D'' CUVELIER

Hôpital militaire de Strasbourg. — Ce sont les extrémités inférieures qui ont été le plus fréquemment atteintes, puisque, sur un total de 754 blessés, nous en trouvons 304 touchés aux membres pelviens, et nous ne comprenons pas dans cechiffre les plaies des fesses et de la hanche qui ont été classées avec les blessures du bassin.

La mortalité de ces blessures a été de 112, c'est-à-dire de 36,8 0/0, tandis que pour les membres supérieurs elle n'a été que de 16,6 0/0; il n'est pas hors de propos d'ajouter que parmi les 304 blessures des membres inférieurs, nous comptons 18 ablations d'un ou des deux membres par des obus; toutes, moins une, suivies de mort.

HO blessures de la cuisse : 24 par balles, 86 par obus ou par leurs éclats; 42 décès, soit près de 40 0/0.

77 fois les parties molles étaient seules lésées et 33 fois le fémur était fracturé plus ou moins comminutivement.

Les blessures des parties molles par balles se sont toutes terminées heureusement au bout d'un temps plus ou moins long; la durée du traitement était subordonnée à la présence ou à l'absence des corps étrangers dans le trajet de la balle et chez plusieurs de ces blessés le projectile ou des portions de vêtement ont séjourné dans la profondeur des tissus entretenant une suppuration abondante qui ne prenait lin qu'après leur extraction. Le plus souvent cependant, le membre a été traversé de part en part, et cinq fois même les deux cuisses ont été traversées; chez Petit-Prêtre, la balle avait en outre fait séton à la partie moyenne de la verge.

Les suites des plaies des parties molles par des éclats d'obus n'ont pas été aussi favorables qu'après les coups de feu par balle, et sur 55 cas nous enregistrons 14 décès, soit 23,4 0/0; l'étendue quelquefois considérable de la perte de substance, les lésions de vaisseaux et des nerfs qui les accompagnaient, la violence du traumatisme et les complications si fréquentes de ces larges blessures expliquent suflisamment cette différence dans les résultats.

Quand la perte de substance était considérable, les blessés arrivaient difficilement jusqu'à cicatrisation sans accident; c'est ainsi que M. Roy, élève du service de santé, a succombé au tétanos; la même complication nous a enlevé quatre autres blessés et parmi eux je citerai encore le cas suivant :

Bourjon, soldat au 36° de ligne, est blessé, le 19 août, par un obus qui lui laboure toute la face antérieure de la cuisse, le pli inguinal et le quart inférieur de l'abdomen ; cela fait une vaste plaie à bords déchiqués, noirâtre, dans laquelle on reconnaît le muscle couturier et les couches superficielles du triceps qui sont déchirés en lambeaux; l'artère crurale et la veine sont entièrement dénudées dans le triangle de Scarpa; la veine saphène interne est divisée, ainsi que de grosses branches artérielles provenant de la grande musculaire et de la circonflexe iliaque; je fais la ligature de tous ces vaisseaux pour arrêter l'écoulement du sang, et après avoir nettoyé, tant bien que mal, cotte vaste plaie anfraclueuse, je la panse au styrax, recouvert de pkimasseaux de charpie imbibés d'eau alcoolisée ; les parties privées de vie furent rapidement éliminées, et la plaie avait pris une belle teinte rosée, bourgeonnante, lorsque le tétanos vint nous emporter notre blessé le 29 août.

Un autre accident assez commun a été la gangrène qui, huit fois, a été cause de mort dans les plaies des parties molles'de la cuisse; elle était le plus souvent la conséquence directe du traumatisme, et dans le cas suivant elle succéda à la ligature de la fémorale.

Michon, soldat au 21" de ligne, fut blessé le IS septembre à la partie moyenne et interne de la cuisse par un éclat d'obus qui divisa le couturier et l'artère fémorale; hémorrhagie; ligature de l'artère fémorale dans la plaie, gangrène rapide du membre. Mort le 17 septembre.

Chez le nommé Weisser, du 13° bataillon do chasseurs à pied, l'amputation de cuisse, faite le 17 septembre, pour une gangrène du membre consécutive à une plaie des parties molles par obus, sans fracture, fut suivie de mort on quelques heures.

Ces exemples de mort rapide après des amputations faites pour gangrène traumatique sont loin d'être rares, et nous en avons déjà cité quelques cas dans le cours de noire rapport.

C'est que la gangrène traumatique se propage avec une extrême rapidité, et pour peu qu'elle prenne une certaine extension, elle s'accompagne presque infailliblement d'un état adynamique grave qui peut entraîner la mort par lui-même et qui, tout au moins, met le blessé dans l'impossibilité de résister au traumatisme de l'opération. Il ne faut donc pas craindre d'amputer dès qu'on en a reconnu la nécessité, mais il faut le faire avant que la gangrène ait amené des phénomènes généraux graves et sans attendre qu'elle soit limitée. On peut même porter le couteau sur des parties déjà menacées de gangrène, pour peu que la peau ait conservé un reste de chaleiu' et de vitalité; le tissu cellulaire, frappé de mort, s'élimine, la peau résiste et suffit pour assurer la cicatrisation du moignon.

Notons encore à l'occasion de ces plaies, un décès par hémorrhagie artérielle, celui de M. Lacourt, élève du service de santé militaire, dont il a été question plus haut. — J)'' Reeb.

Les fractures du fémur par armes à feu sont des lésions dont l'extrême gravité est bien connue de tous les chirurgiens d'armée ; mais tous ne sont pas d'accord sur le mode de traitement qu'il convient de leur appliquer; les uns, effrayés de la mortalité considérable que donnent les amputations de cuisse, font delà conservation une règle presque absolue; les autres, préoccupés de la longueur et des dangers du traitement par la conservation, ainsi que du peu d'utilité des membres que l'on a réussi à conserver et qui sont souvent une cause de gène permanente, préfèrent d'une manière générale faire d'emblée l'ablation du membre.

L'une et l'autre de ces méthodes trouvent leur application, et en chirurgie pas plus qu'en médecine, on ne peut tracer de règles de conduite absolues. Il est incontestable néanmoins que, lorsque la fracture est simple, sans éclats; que les parties molles ne sont pas désorganisées dans une trop grande étendue, que les vaisseaux et nerfs principaux sont intacts, on doit tenter la conservation, car on fait ainsi courir moins de risque au blessé, surtout si l'hôpital est déjà encoiTibré et infecté, comme cela arrive trop fréquemment dans la chirurgie de guerre; mais il ne faut pas trop perdre de vue non plus que ces blessés peuvent bien rarement se servir du membre qu'on leur a si péniblement conservé, et que presque tous sont condamnés à marcher toute leur vie avec des béquilles. Qui ne se rappelle avoir vu de ces malheureux traîner un membre difforme , raccourci de plusieurs centimètres , fortement incurvé et atrophié, avec les articulations ankylosées et un pied maintenu dans une extension permanente et renversé en dedans? Combien n'est pas préférable le sort de l'amputé qui, lorsqu'il est muni d'un appareil de prothèse bien fait, a du moins la libre jouissance de ses mains !

La question n'est donc pas aussi simple qu'elle le paraît de prime abord et elle se complique d'une foule de considérations qui, ((uoique accessoires en apparence (salubrité des locaux, âge et état social du blessé, etc., etc.), n'en sont pas moins d'une importance capitale et pèsent d'un grand poids dans la décision à intervenir comme dans le résultat final du traitement. Le chirurgien devra, pour chaque cas en particulier, peser scrupuleusement le pour et le contre de l'amputation et de la conservation, il supputera les chances plus oumoins probables de guérison, le but à atteindre étant en définitive la conservation de la vie. C'est pour cette raison que nous pensons que dans un hôpital infecté, comme l'était le nôtre, un chirurgien prudent doit, autant que la nature de la Ijlessure le permet, faire marcher la conservation avant l'amputation pour éviter d'ouvrir de nouvelles voies à l'infection.

Mais il est des fractures qui commandent l'amputation et pour lesquelles on ne peut songer à la conservation, et c'était le cas habituel pendant le siège de Strasbourg. Telles sont les ablations partielles ou totales d'un membre; les fracas des os avec vastes plaies ; les larges

pertes de substance des parties molles avec lésion des artères et des nerfs principaux du membre.

A Strasbourg, nous avons fait six tentatives de conservation et nous n'avons eu que trois décès, tandis que la mortalité générale de nos amputations de cuisse a été de 38 sur 48, soit 81 0/0. Si j'établis ce rapprochement, ce n'est pas que j'attache une grande importance à ces statistiques partielles; la mortalité si considérable de nos amputations, et de celles de cuisse en particulier, tient en effet h des circonstances qu'on ne retrouve pas toujours : l'insalubrité de l'hôpital d'une part et la gravité exceptionnelle de la plupart des blessures, qui ont motivé des amputations faites quelquefois in extremis et sans espoir de succès, comme nous le verrons plus tard.

Voici d'abord les observations succinctes des blessés qui ont conservé leur membre.

Blanc, soldat au 87« de ligne, blessé, le 7 septembre, par un éclat d'obus à la partie moyenne externe de la cuisse gauche, fracture simple du fémur et plaie de petite dimension. Appareil inamovible au mélange solidifiable. Cicatrisation de la plaie le 20 septembre. Levée de l'appareil le 3 novembre. Consolidation avec raccourcissement de quatre centimètres. A notre départ do Strasbourg, ce blessé n'était pas encore en état de faire le long voyage imposé à tous les malades qu'on rapatriait par le grand-duché do Bade et la Suisse.

Stierer, soldat au 87" de ligne, eut la cuisse gauche fracturée, le 4 septembre, par des sacs à terre projetés sur lui par un boulet ; il n'y avait pas de plaie, et la fracture paraissait simple; un appareil dextriné fut appliqué et resta en place jusqu'au 7 novembre, époque à laquelle on constata qu'il n'y avait pas trace de cal ni do consolidation. Ce blessé est resté à l'hôpital à notre départ de Strasbourg.

Aucune des autres fractures que nous avons eues à traiter ne se présentait dans des conditions à permettre la conservation du membre; dans les cas les moins graves, l'amputation immédiate étant nécessitée par le fracas des os et la désorganisation des parties molles. D'autres blessés nous furent apportés presque mourants et dans un tel état de faiblesse que toute opération était, d'un avis unanime, reconnue impraticable; chez quelques-uns enfin l'amputation a été faite pour l'acquit de notre conscience et sans espoir de guérison. Si nous nous (5tions préoccupés des résultats de notre statistique plus que de l'intérêt de nos blessés, nous eussions certes hésité plus d'une fois à entreprendre une opération que tout indiquait devoir se terminer fatalement; mais nous croyons que c'est un devoir rigoureux pour le chirurgien de ne jamais désespérer du salut d'un blessé et d'intervenir activement, quelque faibles que soient les chances de succès, toutes les fois que la blessure, abandonnée à elle-même, doit inévitablement conduire à la mort. Nous ne nous sommes abstenus dans ces cas désespérés que. lorsque nous avions toute raison de craindre que le blessé n'expirât pendant l'opération ; nous nous contentions alors de jeter des ligatures sur les vaisseaux qui pouvaient donner du sang et de ruminer la circulation par les excitants, cherchant ainsi à mettre le blessé en état de supporter le traumatisme de l'amputation.

Nous avons donc eu à pratiquer un certain nombre d'amputations de cuisse dans des conditions bien peu favorables, à ne considérer que l'état du blessé et la gravité de la blessure ; j'en donnerai quelques exemples ci-après ; mais si la plupart de ces opérés ont succombé, nous avons eu aussi la satisfaction d'obtenir quelques succès inespérés : témoin le cas suivant :

Ilumann (Georges), 22 ans, garde mobile du Bas-Rhin, est blessé le 24 août dans l'après-midi, par un obus qui lui fracasse le fémur en nombreux éclats à sa partie moyenne et délruit toutes les parties molles de la face antérieure de la cuisse, depuis le genou jusqu'au quart supérieur. Le cas était des plus graves, et la nécessité d'amputer immédiatement ne pouvait faire doute pour personne, mais la porte de substance était si grande en avant, que les procédés classiques nous auraient conduits à faire la section de l'os près du grand trochanter ; je préférai appliquer dans ce cas le procédé ovalaire, qui me permettait d'utiliser les chairs des parois postérieures et latérales du membre, et scier l'os plus bas ; je pus, en effet, par ce procédé, porter le trait de scie immédiatement au-dessus de la fracture, c'est-^-dirc au tiers supérieur ; et pour mieux recouvrir l'os, je posai quelques points de suture soutenus par des bandelettes de sparadrap

L'hôpital n'était pas encore encombre; aussi la réunion se iit-elle très-régulièrement et l'os resta complètement recouvert.

Aussitôt après la capitulation, je m'ûccui)ai de renvoyer ce blessé dans sa famille pour éviter les accidents infectieux qui étaient si fréquents alors, et auxquels il avait pu échapper jusque-là. Son état général était très-bon, la plaie avait bon aspect et no mesurait plus que cinq centimètres dans le sens vertical, sur un de largeur environ; mais il s'écoulait depuis plusieurs jours une assez grande quantité de pus par un pertuis qui s'était formé à la partie déclive de la plaie. C'était le commencement d'une ostéo-myélits dont je craignais les suites, et il devenait urgent de soustraire notre opéré à l'influence nosocomiale, ce que j'obtins le 8 octobre. J'ai eu plusieurs fois, depuis lors, des nouvelles de Humann, par sa sœur, qui me raconta, qu'après avoir passé quelques semaines dans sa famille, il se fit admettre à l'hôpilal civil de Barr (Bas-Rhin) à cause de la persistance de la suppuration, qui était devenue plus abondante et qui l'avait déjà fortement amaigri.

Le 21 juin 1871, enfin, on fit l'extraction d'un long séquestre que j'ai eu entre les mains et dont la photographie m'a été envoyée par Humann ; il a la forme d'une virole incomplète, et mesure 0™,65 millimètres dans sa plus grande longueur; son extrémité supérieure est frangée irrégulièrement, l'i/iférieure au contraire est plane et constituée par loute la portion du fémur sur laquelle a porté le trait de scie. L'expulsion de ce séquestre lit cesser tous les accidents en quelques jours et Humann reprit rapidement son appétit et son embonpoint. Il est aujourd'hui au dépôt du 4° do ligne, à Châlons-sur-Marne. Le moignon est très-charnu, mais très-court, et on n'a pu encore y adapter un membre artificiel. — On est en droit de se demander si, dans ce cas, il n'eût pas été préférable de faire la résection de l'os nécrosé au lieu d'attendre l'expulsion, pour ainsi dire spontanée, de ce long séquestre et si la guérison n'evit pas été rendue ainsi plus prompte et plus facile.

Dans le cas suivant, la résection a été pratiquée tardivement, il est vrai, et la guérison ne s'est pas fait attendre.

Revol (Jean-Baptiste), 2S ans, caporal au 18' de ligne, a les condyles du fémur brisés comminutivement par un éclat d'obus, le 13 septembre 1870; l'amputation circulaire de la cuisse au tiers inférieur est faite dès l'entrée du blessé à l'hôpital, par M. Poncct. La pourriture d'hôpital, à forme diphthéritiquo, puis ulcéreuse, vint non-seulement entraver la cicatrisation, mais encore déterminer la conicité du moignon et une légère sailHe de l'os. La plaie avait repris un bel aspect rosé, le 20 novembre, époque à laquelle nous le laissâmes entre les mains des médecins prussiens. J'ai revu ce blessé à l'hôpital civil de Strasbourg, le 20 septembre 1871; il nous raconta qu'au mois de janvier, un phlegmon se développa à la partie interne du moignon et fut ouvert par une incision pratiquée dans le triangle de Scarpa. Cette incision donna lieu à une hémorrhagie abondante pour laquelle on dut faire, le soir même, la ligature de la fémorale au-dessous de l'arcade. Arrêt de l'hémorrhagie. ■- Evacué le 10 mai 1871 sur l'hôpital civil, Revol fut admis dans le service de M. le professeur Bœckol, qui pratiqua, le 13 mai, la résection de l'extrémité de l'os nécrosé. Cette opération fut suivie d'une guérison rapide et définitive; et si Revol a prolongé son séjour à l'hôpital, c'est uniquement pour refaire sa constitution altérée par la longue suppuration et les autres accidents qu'il avait eu à supporter.

L'ostéo- myélite s'est présentée chez d'autres amputés de cuisse ; plusieurs ont été évacués sur France portant encore des trajets fistuleux qui donnaient une suppuration abondante, et il est permis de supposer que dans le nombre il en est qui ont eu des portions d'os nécrosées; nous ne pouvons toutefois émettre à ce sujet que des suppositions, ayant perdu ces blessés de vue.

Nous avons dit plus haut que, dans certaines fractures, nous avons jugé à propos de ne pas tenter une opération, soit à cause de l'état de stupeur et d'épuisement du blessé, soit à cause de l'étendue des lésions qui remontaient parfois jusqu'à la racine du membre. C'est ainsi que sur neuf ablations complètes d'une ou des deux cuisses par des obus, deux fois seulement on crut pouvoir faire une amputation régularisatrice, et encore cette tentative ne futelle pas heureuse : le douanier Guscherung avait eu, le 23 aotit les deux membres emportés; il n'arriva à l'hôpital militaire que vingt-sept heures après, déjà épuisé par la perte de sang. M. Poncet crut néanmoins pouvoir tenter l'amputation, mais le blessé succomba entre ses mains. Chez Aïssa-ben-Yahia, du 3" tirailleurs algériens, qui avait, comme le précédent, les deux membres emportés par un obus, M. Poncet fit l'amputation de la cuisse droite et n'osa continuer à cause de Tétat de faiblesse du blessé, qui succomba trois heures après.

Il me reste à donner quelques observations de fractures graves, pour lesquelles nous avons fait des aipputations de cuisse sans grand espoir de succès et qui ont été suivies de mort rapide. Ces observations ont surtout pour but de montrer que les statistiques n'ont pas toute l'importance qu'on leur accorde trop généralement. A moins qu'elles ne portent sur des chiffres élevés et ne comprennent plusieurs séries d'amputations faites dans des conditions différentes, les statistiques ne peuvent servir d'élément d'appréciation pour ou contre l'amputation ; telles qu'elles sont données habituellement, elles n'établissent aucune distinction entre les blessés suivant leur âge, la gravité de leur blessure, leur position sociale, la salubrité des locaux, toutes conditions qui ont cependant la plus grande influence sur le résultat. On ne saurait nier par exemple qu'un blessé qu'on ampute pour une fracture produite par une balle no se trouve dans des conditions relativement beaucoup moins défavorables que celui qui subit la même opération après une ablation partielle ou totale du membre par un boulet ou qui est déjà épuisé par une perle de sang considérable.

M. Combler, ('lève du service de santé militaire, était de service avec son camarade M. Lacourt, à l'ambulance de la porte de Pierre, le 5 septembre, lorsqu'un obus vint faire explosion dans l'intérieur même du poste, vers quatre beures du malin, et les atteindre tous deux aux membres inférieurs. Ils furent d'abord transportés à l'ambulance du château, puis à l'hôpital militaire, où M. Lacourt succomba, presque immédialenicnl après son arrivée, à une hémorrhagic de l'artère crurale. Quant à M. Combler, il était dans la stupeur et très-atfaibli déjà par la perte de sang, qui avait été très-abondante. Il présentait les lésions suivantes : fracture comminuliva du tibia et du fémur droits, brisés en nombreux éclats, désorganisation cl perle de substance des parties molles du membre, remontant jusque vers le tiers moyen de la cuisse; à gauche, vaste plaie conluse et mâchée, occupant une grande partie de la face interne de la cuisse, sans fracture de l'os ; autre plaie déchirée à la partie interne de l'articulation tibio-tarsienne gauche avec hémorrhagic artérielle que j'arrêtai aussitôt par la ligature de la tibialc postérieure derrière la malléole.

La situation de notre intéressant blessé nous parut à tous désespérée et cependant je n'hésitai pas h faire immédiatement l'amputation de la cuisse droite. M. Combler l'avait acceptée avec beaucoup de courage et en reconnaissait lui-même la nécessité; il n'y avait du reste pas un moment à perdre, car le sang continuait a couler abondamment par les nombreux vaisseaux ouverts par le projectile, et différer l'opération, c'était prolonger inutilement les souffrances du blessé et diminuer encore les chances déjà si faibles de succès.

L'amputation terminée, le membre gauche rapidement pansé, le blessé fut transporté dans un lit préalablement chauffé et enveloppé de couvertures, puis on lui administra du thé alcoolisé en vue de ranimer la circulation; la réaction ne put s'établir franchement et M. Combler succomba à 5 heures du soir, l'amputation ayant été faite à 6 heures du matin.

Martin, 2'^ servant au tS" d'artillerie, eut le 10 septembre la jambe gauche emportée par un boulet qui lui fractura en outre comminutivement la jambe et la main droites; il y avait eu perte considérable de sang et grande prostation du blessé. M. Tachard pratiqua néanmoins une double amputation des deux cuisses au tiers inférieur, comme ressource extrême. Mort cinq minutes après l'opération et une heure après la blessure.

Caussidière (Léonard), soldat au il' de ligne, âgé de 23 ans, reçoit le 21 septembre un éclat d'obus qui lui fracture comminutivement le fémur au tiers moyen; héaiorrhagie abondante. Amputation de la cuisse au tiers supérieur, jiar un procédé de nécessité, à lambeaux antérieur et postérieur. — Après l'opération, pâleur de la face, grande agitalion, vomissements, petitesse du pouls. Mort le lendemain 23 septembre.

Marre (Fulcrand), soldat au 87= do ligne, âgé de 22 ans, a le fémur gauche fracturé comminuliveniont au tiers supérieur par un éclat d'obus, le 11 septembre ; deux plaies contuscs communiquant avec le foyer de la fracture. — Amputation de la cuisse au tiers supérieur à lambeau interne de nécessité. Mort le lendemain matin à 8 heures sans que le malade soit sorti un instant de la stupeur dans laquelle il était plongé depuis la blessure.

Teston (Florentin), soldat au IS" de ligne, blessé le 2i septembre par un éclat d'obus qui lui fracture l'extrémité inférieure du fémur en déchirant les parlics molles. A son arrivée à l'hôpital (9 heures du matin) le blessé était inondé de sang, et M. Tachard, dans le service duquel il entra, ht immédiatement la ligature de la fémorale dans la plaie ; l'héraorrhagie, un moment suspendue, ne tarda pas à se reproduire par les branches de la fémorale profonde, et elle fut assez abondante pour traverser en quelques instants le matelas et la paillasse sur lesquels il était couché. L'amputation de la cuisse est faite à une heure de l'après-midi par la méthode circulaire. — Mort le même jour- — D' Reeb.

Civiral, 87' de ligne. Blessé le 9 septembre, mort le 9. Homme fatigue et épuisé. Un éclat d'obus emportant une grande parlie des chairs à la partie antérieure et moyenne de la cuisse, coupant nerfs et artères; une halle au hras droit, avait plonge le blessé dans la stupeur. La ligature de la fémorale fut faite dans la plaie sur les deux bouts divisés. La veine était aussi coupée. La seule opération possible était l'amputation au tiers supérieur. La jambe froide au début parut se récliaufl'er pendant les premiers jours, et pendant 6 jours nous eûmes l'espérance de voir guérir le blessé; mais le IS, la gangrène envahit la plaie elle-même, remontant rapidement à la racine du membre, l'amputation n'était plus possible. — D' PONCET.

Parmi les fractures de cuisse traitées par la conservation, l'unique cas de G;uérison s'est présenté dans les conditions les plus simples d'une fracture avec plaie pénétrante.

Weiss, douanier, homme solidement constitué, est blessé, le d9 septembre, par plusieurs petits éclats d'obus qui pénètrent dans la partie externe de la cuisse droite. L'un d'eux brise le fémur au milieu, en produisant une petite plaie de la largeur d'un centimètre; mais autour du trajet nous constatons une attrition profonde et étendue des muscles réduits en bouillie. Pas d'esquilles. Le membre est placé dans un appareil de Scultet et surveillé au point de vue de la gangrène. Les petites plaies avaient été fermées par des carrés de diachylum superposés. Aucune sujjpuration ne se déclara, un peu de sang corrompu s'écoula dans les premiers jours, mais on put laisser l'appareil plus longtemps et enfin placer un appareil dextriné vers le 3 octobre. Le malade guérit sans autre complication et sans raccourcissement apparent. Nous avons été moins heureux pour le blessé de l'observation suivante :

Rivière, 87° de ligne, blessé, le 14 septembre, par un éclat d'obus à la partie antérieure et moyenne de la cuisse gauche ; le projectile a traversé le membre dans toute son épaisseur et brisé la cuisse en esquilles. Nous en enlevons un certain nombre, volumineuses, mais nous sentons un fragment mesurant au moins huit centimètres, très-adhérent. Nous le laissons en place. La suppuration s'établit en abondance; des pansements réguliers sont établis en changeant le moins souvent possible l'appareil de Scultet qui maintient le membre. Le pus s'écoule facilement et le malade se soutient. Après des alternatives de bien et de mal, la pyohémie se déclara et enleva le blessé le 28 octobre, iplus d'un mois après la blessure.

Les deux autres observations se rapportent à des fractures du tiers supérieur pour lesquelles la désarticulation eût été nécessaire, sans même songer à la résection.

Husson, soldat au 16° d'artillerie, reçoit vers la fin du siège (24 septembre) une balle de mitraille qui, pénétrant entre le grand trochantor et l'épine iliaque est allée sortir au côté interne vers l'ischion. Le doigt dans la plaie reconnaît une grande quantité d'esquilles, et surtout un fragment qui se prolonge plus bas que le petit trochantor. Le débridoment permet l'extraction d'esquilles principales; un tube de drainage établi d'avant en arrière laisse facilement s'écouler le pus. Deux attelles appliquées avec des bandelettes de diachylum mainliennent le membre dans la rectitude ; l'extension est faite au pied du lit et la contre-extension par le poids du corps, la blessure de l'ischion ne permettant pas d'appliquer de lacs en dedans. Les premiers symptômes furent pou inquiétants. La suppuration était abondante, avec issue d'esquilles ; on fit quelques débridements, mais il n'y eut point de phlegmon généralisé. Le blessé se soutint ainsi jusqu'au mois de novembre; il succomba à la résorption purulente. A l'autopsie on trouva le grand trochanter réuni à la tète du fémur par un cal volumineux, mais la fracture vers le petit trochanter était sans travail de suppuration. La fracture du col était donc guérie.

Ali-ben-Abdalah, 3' tirailleurs algériens, reçoit le 16 septembre un énorme éclat d'obus qui, pénétrant par une perte de substance considérable, en avant, à la base de la cuisse, a brisé le fémur, puis est sorti vers le grand trochanter. Cet homme, blessé une première fois à Frœschwdler, était retourné, après guérison, à la citadelle. Il était faible, amaigri; il refusa la désarticulation avec l'obstination particulière aux Arabes, puis il se décida, mais il était trop tard ; l'intlammation gangreneuse envahissait la région en avant et en arrière et déjà le 18 il eût été impossible d'avoir des lambeaux sains et non menacés de gangrène. Cet homme mourut le 22 d'infection putride.

Doll, 87= de ligne, blessé le 28 août, mort le 29. Un énorme éclat d'obus pénétrant au grand trochanter avait brisé le fémur et déchiré les chairs profondément en bas et en dedans. Le malade avait perdu beaucoup de sang, et à son arrivée dans la salle, je pratiquai la ligature de l'iliaque interne. L'hémorrhagie s'arrêta, mais le malade mourut le soir même dans la stupeur.

Nos tentatives de conservation n'ont pas été heureuses et cependant nous croyons qu'avec d'autres conditions hygiéniques elles eussent été couronnées de succès. Nous écartons les I. U

deux cas de Ali-ben-Abdalah et de Doll qui, par la gangrène et la stupeur étaient au-dessus de tout traitement ; mais pour les deux fractures, l'une au trochanter, l'autre à la pai^tie moyenne , les accidents les plus graves avaient été conjurés, la période enflammatoire n'existait plus ; bien nourris^ respirant un bon air, ces malades eussent guéri : l'hôpital était empoisonné, la nourriture mauvaise et insuffisante, ils devaient succomber.

Péraveau, du 87" de ligne, blessé le 48 septembre, mort le 4 octobre. La balle avait traversé la partie interne et supérieure de la cuisse gauche et le scrotum du même côté, faisant ainsi quatre ouvertures. Il n'y eut aucune hémorrhagie ; mais le malade, obligé d'occuper un lit dans l'endroit le plus malsain de la salle, près des fosses d'aisances, subit comme d'autres blessés couchés à cette place, une intoxication générale dont le premier effet fut l'état gangreneux du trajet de la balle, gangrène indolente, grisâtre, sans phlegmon voisin.

Malgré tous les antiseptiques, elle fit des progrès, et le malade mourut de résorption putride. C'est donc par le fait d'une mauvaise condition hygiénique et non par la gravité de la blessure, que mourut cet homme.

X. . . , soldat badois prisonnier, blessé le !i!l août, a eu les deux cuisses traversées à la partie postérieure par une balle. Les ouvertures ont pris, dès le lendemain, un aspect gangreneux qui s'est étendu pendant quelques jours. Les deux cuisses ont fourni une abondante suppuration et on dut pratiquer de larges débridements vers les plaies d'entrée et de sortie.

Malgré tout, cet homme était guéri vers les premiers jours d'octobre. Il a eu pendant longtemps l'abdomen et la partie interne et supérieure des cuisses couverts d'une teinte jaune-grisâtre qui n'était pas celle de l'ecchymose ordinaire, mais celle appelée tabac d'Espagne; ce fait a été déjà constaté à la Société de médecine de Strasbourg, et nous l'avons observé deux ou trois fois.

En regard des tentatives de conservation, nous placerons les amputations de cuisse et de jambe.

Tout d'abord disons que nous n'avons amputé que dans les cas oi^i la moindre chance de conservation était écartée. Les plaies par éclats d'obus réduisent les os en tant de fragments et détruisent les chairs dans une étendue telle, qu'il est souvent impossible de songer à tout autre moyen qu'à l'amputation. Presque toutes nos observations répondent à cette condition.

Doucet, 5"= d'artillerie, fracture comminutivc de l'extrémité supérieure du tibia gauche ; perte énorme des parties molles. Amputation immédiate circulaire au tiers inférieur, le 24 août. Mort le 26 septembre de résorption purulente. La plaie avait la largeur d'une pièce de 5 francs. L'os était tuméfié par l'ostéomyéUte.

Kuntz, 96° de ligne, blessé le 26 aoîit. Fracture comminutive du tibia, près du genou, tentative de conservation, arthrite, fragments mobiles et multiples de l'article ; amputé. Méthode circulaire au tiers inférieur de la cuisse le 31 août, mort le 6 septembre.

Laurière, 16° d'artillerie, artificier. Blessé le 26 août, mort le 27. Jambe gauche emportée par un obus au niveau du genou; jambe droite criblée de contusions et de plaies contuses profondes; plaies contuses à la main droite. Amputé de la cuisse le môme jour au tiers inférieur ; coma, stupeur jusqu'à la mort. Homme âgé, ivrogne, 21 ans de service, gangrène de la jambe droite. Mort le 27 août.

Paulus, 16= d'artillerie, 2» soldat. Fracture comminutive delà jambe gauche par éclat d'obus; blessé le 26 août, amputation de la cuisse 24 heures après, méthode circulaire au tiers inférieur. Mort le 4 septembre dans le délire et la stupeur.

Boucol, 87° de ligne, blessé le 4 septembre d'un coup de feu à la jambe ; esquilles nombreuses, perte de la peau dans une grande étendue. Amputé de la cuisse le jour même au tiers inférieur, méthode circulaire; mort de pyohémie le 16.

Guy, S° d'artillerie, maréchal des logis, blessé le 9 septembre, fracture comminutive de la jambe droite par éclat d'obus. Amputé de la cuisse le même jour. Gangrène de la partie inférieure du lambeau, hémorrhagies multiples, résorption putride; mort le 15 septembre»

Amhed-ben-Taar, 3= tirailleurs, blessé le IS septembre d'un coup de feu simple au mollet droit. Cet homme a voulu d'abord continuer son service et est entré bientôt après à l'hôpital avec une gangrène de la jambe, remontant au niveau du genou. Amputation de la cuisse in extremis, au tiers inférieur, circulaire. Mort subite dans la soirée.

Hervicux, 21° de ligne, blessé le 20 septembre par un éclat d'obus à la partie supérieure et posté-

rieure médiane du mollet; gangi-i^ne de la jambe le lendemain. Amputé de la cuisse le 22 au tiers inférieur, méthode circulaire (oblique eu bas et en dedans). Cet homme était guéri au 27 octobre; transporté à la fin dans une maison particulière. — D' Pon'cet, Strasbourg.

Fracture ti'ès-oblique du fémur par éclat d'obus. — Le 14 août 1870, alors que nous dirigions l'ambulance de Pfaffenhoffen (Bas-Rhin), en qualité de médecin de la Société de secours aux blessés, on vint nous prier, le malin de très-bonne heure, de donner d'urgence des soins à un jeune sous-lieutenant de lurcos dont la vie était mise en danger par une hémorrhagie très-abondante. Cet officier avait été blessé par un éclat d'obus le 6 août, à la bataille de Frœschwiller. Transporté le lendemain chez M. le curé du village d'Ueberach, à une portée de fusil de Pfaffenhoffen, <i environ 4 lieues du champ de bataille, il y reçut les premiers soins du médecin de la localité, M. le docteur Rauch, qui fit, au niveau de la partie inférieure de la fesse droite, l'extraction d'un éclat très-volumineux, et constata l'existence d'une fracture du fémur du même côté accompagnée d'un délabrement considérable des parties molles de la face externe de la cuisse.

Le pronostic de cette blessure parut désespéré à notre confrère ; aussi, surchargé de travail par suite des arrivages incessants de blessés dans le rayon de sa pratique, se contenta-t-il de faire installer le blessé sur un lit, et d'ordonner des pansements fréquemment renouvelés avec une solution d'acide phénique. Aucune tentative de réduction ne fut faite aucun appareil ne fut appliqué. De nombreux médecins attachés à l'armée allemande virent le blessé au moment de leur passage et déclarèrent unanimement que la lésion était au-dessus des ressources de l'art et entraînerait inévitablement une mort prochaine. Tous ceux que la sollicitude de M. le curé, qui ne pouvait se résigner à ces arrêts désespérants de la science, appelait auprès du malheureux blessé, venaient regarder, examiner, puis hochaient la tête, et s'en allaient en disant qu'il n'y avait rien à faire, et qu'il valait mieux le laisser mourir tranquillement que de le soumettre à des tourments inutiles. On se contenta donc de panser plusieurs fois par jour la blessure, et d'entretenir les soins de propreté, en attendant l'échéance fatale.

Dans la nuit du 13 au 14 août survint une hémorrhagie considérable pour laquelle nous fûmes mandé le 14, le matin de très-bonne heure. Nous constatons l'état suivant:

Le blessé est couché dans une chambre au premier étage, bien propre et bien aérée, qu'il occupe tout seul; il est entouré des soins les plus assidus. C'est un jeune homme de 20 ans, blond, de bonne constitution, ayant les apparences extérieures d'une demoiselle, mais d'une énergie morale peu commune. A première vue on distingue les effets d'une perte de sang abondante : la face et les téguments du corps présentent une teinte couleur de cire blanche : leç muqueuses sont complètement décolorées. L'intelligence est intacte. Le pouls radial est extrêmement fréquent, et peut à peine être compté; la plus légère pression du doigt le fait disparaître; on constate un notable degré de refroidissement général. Des cordiaux ont été administrés pour parer aux lipothymies qui survenaient à chaque instant. L'hémorrhagie s'était déclarée dans la nuit et avait été des plus abondantes ; le lit et les pièces de pansement étaient inondés. Il n'y avait pas de temps à perdre. Après avoir rapidement enlevé la charpie imprégnée de sang, qui recouvrait la plaie, voyant que le suintement artériel continuait, nous faisons chloroformer le malade par notre aide d'ambulance, M. Ch. Gross, étudiant en médecine, pendant que nous-même nous comprimons la fémorale au pli de l'aine sur le pubis. Notre but était de lier le tronc artériel, au niveau du triangle de Scarpa. L'anesthésie fut obtenue sans accident. Puis le blessé est transporté avec tous les ménagements convenables sur un lit improvisé par terre, pendant que nous continuons à comprimer l'artère. Cette compression avait suffi pour arrêter l'hémorrhagie, et nous pouvions, provisoirement du moins, renoncer à l'opération de la ligature.

Pendant qu'on renouvelle le lit sali par le sang, nous examinons minutieusement la blessure, tout en faisant maintenir l'anesthésie. La plaie forme un double ovale irrégulier, allongé, très-considérable, occupant la partie externe de la cuisse droite, ayant pour limite inférieure le genou, s'étendant en haut jusqu'au voisinage du grand trochanter, en avant

empiétant légèrement sur la face antérieure du membre. Les bourgeons charnus sont trèspâles, volumineux, irréguliers, ne masquant qu'incomplètement les reliefs musculaires, qui sont à nu. Un peu au-dessous de la partie moyenne de la cuisse se trouve l'ouverture d'entrée du projectile, entourée d'un pont de téguments intacts, qui séparent les deux plaies ci-dessus décrites. A première vue on s'aperçoit d'une énorme déformation de la cuisse, indice d'une fracture du fémur; à la palpation, on sent un fragment pointu immédiatement au-dessous de la peau du côté externe du membre; la position du fragment interne ne peut être appréciée. La tuméfaction du membre est en général peu considérable. Le raccourcissement, exactement mesuré, est de 10 centimètres.

D'un coup de bistouri nous débridons l'ouverture d'entrée de l'éclat, afin de mettre à nu la saillie du fragment et d'en opérer la réduction et au besoin la résection; ainsi que nous l'avions prévu, il était très-pointu et tranchant, circonstance à la faveur de laquelle il s'était fait jour à travers les plans musculaires de la face externe de la cuisse, pour se loger directement sous la peau. C'est probablement ce même fragment qui avait occasionné l'hémorrhagie, en intéressant une artère musculaire d'un certain calibre.

Pour nous assurer de l'état de ses rapports avec le fragment interne, et de la direction des plans de la fracture, nous introduisons à travers l'ouverture d'entrée du projectile le doigt dans la profondeur de la cuisse ; cette exploration révèle les particularités suivantes : la fracture est extrêmement oblique, pour ainsi dire parallèle au canal médullaire de l'os, de sorte qu'on pourrait presque la qualifier de fracture longitudinale ; elle remonte tellement haut vers la racine du membre que nous n'arrivons pas à l'origine de son point de départ, qui doit être très-pi'ès de la région trochantérienne. Le fragment externe était immobilisé dans sa situation anormale par une véritable boutonnière musculaire qu'il s'était créée en se frayant un passage vers les téguments; de plus il était séparé du fragment interne ou inférieur par une épaisse couche de muscles qui s'étaient interposés entre eux. C'était évidemment l'action du muscle psoas qui, s'exerçant sur le fragment externe et supérieur, l'avait porté en avant et en dehors, tandis que le fragment interne, soumis à la traction des muscles adducteurs, avait basculé en arrière et en dedans.

Les dispositions que nous venons de décrire dénotaient une lésion des plus graves qu'on puisse s'imaginer et ne laissaient au chirurgien d'autre alternative que le sacrifice complet du membre par la désarticulation coxo-fémorale, ou la conservation intégrale avec toutes ses chances aléatoires, mais en tout cas avec très-peu d'espoir de succès. Nous adoptâmes néanmoins ce dernier parti pour des raisons que nous indiquerons â la suite de l'observation.

L'anneau musculaire qui embrassait le fragment externe et supérieur fut débridé, et la pointe saillante et acérée qui pouvait devenir le point de départ de nouveaux accidents, entretenir un travail permanent d'irritation, occasionner des douleurs, de l'insomnie, de la fièvre, fut réséquée avec la scie à chaîne dans l'étendue d'un centimètre. Après quoi le blessé fut transporté sur son lit, convenablement renouvelé et refait.

L'extension et la contre-extension étant pratiquées par doux aides de la manière ordinaire, nous procédons à la réduction : le fragment externe est lentement refoulé vers le centre de la cuisse, et mis en rapport avec l'autre fragment après refoulement des masses musculaires qui s'étaient interposées. Celte opération eut le résultat désirable; le membre avait recouvre sa rectitude, et le raccourcissement n'était plus que de 4 centimètres; mais il y avait impossibilité à le diminuer davantage h cause des violentes douleurs accusées par le blessé dans la plaie lorsqu'on voulait aller au delà.

Restait la question de la contention et de l'appareil. L'extension continue nous semblait indiquée; mais il était évident qu'elle ne pouvait être poussée très-loin à cause de la plaie qui devait nécessairement supporter une grande part de l'effort de traction; trop forte, les bourgeons charnus étaient exposés à être tiraillés et déchirés incessamment, nouvelle source de douleurs, d'irritation et d'accidents généraux qui pouvaient la rendre promptement intolérable et ouvrir la porte aux redoutables accidents de la pyohémie. Trop faible, elle man-

quait son but, et n'obviait plus au raccourcissement. C'était I;i une question de mesure, qui nous semblait devoir être le plus avantageusement résolue par la tolérance du blessé luimême. L'extension adoptée en principe, nous avions le choix entre l'extension rectiligne et l'extension dans la position demi-fléchie du membre. Cette dernière nous procurait l'avantage du relâchement musculaire des adducteurs, et surtout du psoas, dont la contraction avait amené le déplacement si considérable du fragment externe. Différentes raisons nous engagèrent cependant ;\ essayer d'abord d'une extension rectiligne; nous aurons l'occasion de revenir sur ce sujet.

Dans le moment, nous n'avions à notre disposition aucun des appareils spéciaux qui servent dans la pratique chirurgicale ^ la contention des fractures obliques du fémur, et il nous fallut improviser. Nous procédâmes ainsi : le cou-de-pied, les malléoles et le talon bien matelassés avec une épaisse couche d'ouate, nous appliquons avec une bande roulée bien souple l'anse de Desault, puis deux cordes sont passées dans les anneaux latéraux de cette anse, soumises ;\ une traction aussi énergique que possible, et nouées autour d'un piton implanté dans le mur, du côté du pied du lit. Voilà pour l'extension.

Pour la contre-extension, nous ordonnons que le blessé reste couché dans une situation tout à fait horizontale, la tête aussi basse que possible, afin d'éviter le glissement du tronc et du bassin vers le pied du lit. De plus un anneau bien matelassé d'ouate est placé autour de la racine du membre, en prenant un point d'appui sur la tubôrosité de l'ischion; dans l'anse de cet anneau, du côté externe, est fixé le plein d'une seconde corde dont les chefs sont noués autour d'un piton solidement implanté dans le mur, du côté de la tête du lit.

Tout le membre est laissé à découvert, afin de pouvoir en surveiller facilement l'état, et les modifications qui pourraient survenir du côté des parties molles et des fragments. La plaie est bien lavée avec de l'eau phéniquée, et débarrassée avec soin des parcelles mortifiées qui par-ci par-lH recouvrent encore les bourgeons charnus; puis on la panse avec une épaisse couche de charpie imbibée d'une solution d'acide phénique.

Le lendemain nous trouvons les liens extensifs et contre-extensifs entièrement relâchés; le blessé n'a pu supporter l'appareil; l'extension le faisait souffrir, disait-il, au cou-de-pied et dans la plaie; l'anneau contre-extenseur, passant en arrière au niveau de la plaie résul-' tant de l'extraction du projectile, était également mal toléré, d'autant plus que des escarres de décubitus, nouvelle complication bien redoutable, étaient en voie de formation.

L'état général était mauvais; le pouls petit, très-fréquent (130), moins filiforme pourtant qu'hier, la peau chaude, l'anémie toujours complète. Un peu de sommeil et d'appétit, langue humide, point de frissons. La déformation de la cuisse est redevenue ce qu'elle était avant l'application de l'appareil : raccourcissement de 10 centimètres, fragment externe dévié en avant et en dehors. Nous tentons l'extension sur un double plan incliné que nous improvisons immédiatement à l'aide de deux planchettes clouées ensemble dans une direction angulaire; l'extension est pratiquée sur le pied encore mieux matelassé qu'hier et les liens en sont fixés à une semelle de bois adaptée h l'appareil; la contre-extension est abandonnée au poids du corps. Quelques lacs maintiennent la direction rectiligne, en fixant la jambe et la cuisse sur les planchettes qui leur correspondent. La plaie est lavée et pansée comme hier. Nous recommandons la plus grande propreté, les soins les plus minutieux, l'aération incessante de l'appartement, qui de plus est désinfecté à l'acide phonique. Le blessé sera soumis à un régime doux et sévère; quelques cuillerées d'un via généreux, de la limonade vineuse pareront à l'indication vitale; un peu d'opium le soir pour assurer le sommeil et pour entretenir un certain degré de resserrement du ventre nécessaire à cause des escarres et de la plaie de la région postérieure.

Cet appareil ne fut pas mieux supporté que le précédent ; dès le surlendemain de son application le blessé se plaignait de douleurs à la région poplitée et au cou-de-pied, telles qu'il fallut y renoncer. Ces parties avaient pourtant été convenablement matelassées.

Pendant quelques jours, nous n'eûmes alors recours qu'à des moyens extrêmement simples, renonçant à l'extension continue, et nous contentant de maintenir autant que possible

la direction rectiligne du membre. Dans cet intervalle, l'état général du blessé s'améliorait légèrement; le pouls, toujours fréquent, se relevait, l'appétit se développait, la langue restait nette et humide, le sommeil se maintenait assez bien, grâce à l'opium ; la plaie n'avait pas mauvais aspect, bien que les bourgeons en fussent toujours pâles, la suppuration n'était pas trop abondante, sans odeur; la douleur était supportable; il y avait, en un mot, un ensemble de circonstances qui permettaient d'avoir une lueur d'espoir. Les escarres de décubitus faisaient ombre au tableau ; il y en avait deux qui s'étaient notablement agrandies, placées juste sur la ligne médiane du plan postérieur du corps, vers la région sacro-coccygienne. Nous les faisons frictionner fréquemment avec une pommade au nitrate d'argent au quinzième; une pièce carrée, de toile de caoutchouc très-souple est glissée sous le siège qui repose en outre sur un coussin annulaire élastique, rempli alternativement d'air ou d'eau froide. Nous recommandons à l'entourage de redoubler de minutie dans la surveillance des soins de propreté. Le régime est rendu plus réparateur, plus franchement tonique.

Sur ces entrefaites arrive dans la localité un confrère bavarois, le D"" S , qui nous

exprime le désir de voir le malade avec nous. D'après le récit que nous lui avions fait de la situation, il pense qu'il convient de tenter de nouveau l'extension continue ; le plan qu'il propose, consiste à mettre le membre dans une gouttière de fer-blanc bien matelassée, les lacs extensifs seraient fixés sur les parties latérales d'une bottine de plâtre, et passeraient dans la rainure d'une petite poulie implantée sur le montant du lit; l'extension serait graduée à 'aide d'un poids attaché à l'extrémité de la corde d'extension; le poids du corps ferait, seul la contre-extension. Ce plan de traitement proposé par notre confrère allemand nous parut rationnel, et nous consentons à l'essayer.

Le malade préalablement anesthésié par le chloroforme, on appUque la bottine plâtrée, en ayant soin de garnir toutes les parties d'une très-épaisse couche d'ouate, un demi-anneau formé par un morceau de bande très-solide est fixé entre les différentes couches de l'appareil de plâtre, et devra recevoir dans son plein la corde extensive après dessiccation complète du bandage. La poulie est adaptée au montant du lit.

Après ces préparatifs préliminaires, notre confrère examine avec soin la fracture. Quelle n'est pas notre surprise, lorsque nous l'entendons, cet examen achevé, dire qu'on fait fausse route en tentant la conservation du membre, qui, à' ses yeux, est impossible, et nous proposer, comme seule voie de salut pour le blessé, la désarticulation coxo-fémorale immédiatement pratiquée I Les principales raisons de notre confrère à l'appui de sa manière de voir sont l'étendue «le la plaie des parties molles, la direction presque verticale de la fracture, qui a pour ainsi dire fendu le fémur dans le sens de la longueur, et remonte très-haut vers la racine du membre, l'abondance et la longue durée de la suppuration qui achèveront, de ruiner une organisation déjà profondément délabrée par l'hémorrhagie, la difficulté extrême de la consolidation dans ces conditions, les escarres de décubitus, les chances presque inévitables de pyohémie. Sans méconnaître l'importance, la justesse et la valeur relatives de quelquesuns des arguments invoqués par le médecin allemand, nous croyons cependant devoir nous opposer à l'opération, en faisant valoir la jeunesse du blessé, sa bonne constitution, son énergie morale si remarquable, les excellentes conditions hygiéniques dans lesquelles il est placé, loin de toute influence nosocomiale, les soins intelligents et dévoués qu'on lui prodigue chaque jour, l'état relativement favorable de la situation locale et générale, la bonne apparence de la plaie, la modération et la quahté de la suppuration, l'absence d'œdèmeet de. gonfle ment, l'amélioration progressive, bien que lente de l'état général, la conservation de l'appétit et du sommeil, l'humidité de la langue, l'intégrité des organes et des fonctions digestifs, le peu d'intensité de la fièvre, l'absence de frissons et d'autres symptômes caractéristiques de l'infection purulente ou putride, la gravité extraordinaire bien connue du traumatisme résultant de la désarticulation de la cuisse, l'impossibilité de se rendre assez rapidement maître de l'hémorrhagie provenant des artères postérieures, branches terminales de l'ischiatique et de la fessiers, inaccessibles à la compression à cause de leur origine anatomique, le danger extrême, en raison de ces circonstances, de voir succomber sous le couteau le blessé, encore profondément anémié par l'hémorrhagie des jours précédents, et dont la moindre goutte de

sang devait être soigneusement ménagée. Nous ajoutions à ces arguments l'ébranlement nerveux et les congestions viscérales, si redoutables à la suite d'une opération retranchant brusquement de l'organisme wi volume équivalant au sixième de la masse totale, sans compter . que l'abondance de la suppuration et par suite les chances d'épuisement et de pyohémie ne s'en trouveraient guère diminuées.

A ces arguments notre confrère répondait par d'autres, amsi résumés : son expérience des choses chirurgicales, la rapidité de la manœuvre opératoire, la simplification de la plaie débarrassée de l'épine osseuse, véritable source de suppuration, point de départ toujours redoutable de pyohémie, la possibilité d'opérer presque à sec, en liant au préalable le tronc de la fémorale à l'aine, et en comprimant l'aorte abdominale pour obvier aux périls provenant de l'hypogastrique.

Ces raisons n'étaient pas toutes mauvaises, car ici, comme dans tous les cas difficiles de la pratique chirurgicale, il n'y avait rien d'absolu, et le pour et le contre pouvaient être défendus par des arguments également plausibles ; il fallait, pour choisir, le tact d'un maître, fondé sur une immense expérience.

Dans ces conditions, notre illustre et vénéré maître, M. le professeur Sédillot, qui, heureusement, se trouvait à proximité, aux ambulances de Haguenau, fut invité à se joindre h nous, et à trancher la question en faveur de l'un ou l'autre contradicteur. Nous eûmes la satisfaction de voir le célèbre chirurgien incliner franchement vers les idées de conservation, en se basant sur les mêmes raisons que nous avions fait valoir, et d'annoncer cette bonne nouvelle, à notre blessé qui s'était déjà stoïquement résigné au cruel sacrifice qu'on lui demandait.

Nous pratiquâmes alors l'extension continue à l'aide de la corde, de la poulie et d'un poids convenable. Ce nouveau mode d'extension ne fut pas mieux supporté que les précédents : dès le lendemain le blessé se plaignait vivement d'une douleur insupportable au talon et au cou-de-pied, qui l'avait empêché de dormir. Section de la gouttière plâtrée pour augmenter l'épaisseur du coussinet d'ouate, application sous le talon d'une vessie contenant de l'eau trèsfroide fréquemment renouvelée, relâchement de la force extensive, diminution du poids attaché à la corde, toutes ces mesures furent inutiles, et au bout de trois jours force fut de renoncer à ce nouvel appareil.

Nous fîmes alors fabriquer une boîte de Baudens, et nous appliquâmes dans toute sa rigueur l'appareil de ce célèbre chirurgien militaire. Entre autres avantages, il nous procurait la facilité de multiplier les points d'appui de la force extensive, de diviser, de répartir sur différents points du membre son action, et peut-être de la rendre de cette façon tolérable pour le blessé.

L'anneau contre -extenseur fut laissé de côté, le soin de la contre-extension, abandonné au seul poids du corps; les lacs extensifs furent fixés au nombre de six, deux sur les parties latérales d'une molletière plâtrée, deux sur les parties latérales d'une bottine également plâtrée, et deux sous la plante du même appareil. De cette manière l'extension fut parfaitement supportée, à la condition toutefois qu'on ne voulût pas obtenir un allongement trop considérable • il fallait se résigner à un raccourcissement de 4 centimètres, sous peine de provoquer dans la plaie des douleurs intolérables, résultant du tiraillement et de la déchirure des bourgeons charnus. Pour obvier au déplacement du fragment externe, qui avait toujours de la tendance à se porter en dehors, et à saillir entre les bourgeons, le plein d'une bande fut placé sur ce fragment, ou plutôt sur la charpie qui servait au pansement de la plaie, les deux chefs passant en avant et en arrière de la cuisse, s'engageant dans deux ouvertures de la paroi latérale opposée de la boite, puis se réfléchissant sous son plancher pour être noués définitivement sur une des ouvertures de la paroi latérale correspondant à la jjlessure. Dans l'intérêt des soins de propreté, tous les coussins furent recouverts de taffetas ciré, afin d'en empêcher l'imbibition par le pus, et de permettre des lavages journaliers avec de l'eau phéniquée. Le pansement avec la charpie trempée dans une solution d'acide phénique, le coussin percé insufflé d'air, et la toile de caoutchouc sous la région sacro-lombaire furent maintenus. Du vin de quinquina

ferrugineux, un bon régime réparateur, quelques pilules opiacées pour le soir, afin d'assurer le sommeil et de maintenir un léger degré de constipation, telles furent les prescriptions mises en usage.

Sous l'influence de ces divers moyens combinés, les choses marchèrent à souhait : la plaie, prit rapidement un aspect magnifique, au point d'être la plus belle parmi toutes celles qui, dans le même moment, étaient confiées à nos soins ; l'os se recouvrit de bourgeons charnus qui en masquèrent définitivement la saillie; en même temps l'état général s'améliorait à vue d'œil ; le teint reprit un aspect rosé, les chairs devinrent plus fermes, le pouls se releva, l'appétit et le sommeil ne laissèrent rien à désirer, en un mot tout faisait prévoir la solution favorable d'un cas qui, à l'origine, avait paru désespéré à bien des médecins.

Dans les premiers jours de septembre, notre blessé, qui n'éprouvait plus aucune souffrance, mangeait et dormait, fredonnait des refrains, lisait des journaux, fumait sa cigarette comme s'il ne s'était jamais mieux porté; lui qui, il y a moins d'un mois, avait consenti sans murmurer à la plus terrible des mutilations, si elle était jugée nécessaire, ne manifestait à présent qu'une crainte, celle de ne plus pouvoir servir son pays après sa guérison.

Le 7 septembre les plaies du décubitus et celle qu'on avait faite pour extraire l'éclat d'obus étaient définitivement cicatrisées. Par contre il s'était formé vers le milieu de la cuisse un abcès assez volumineux qui dut être ouvert sans entraver un seul instant la marche vers la guérison.

Le 11 du même mois, la situation générale et locale était telle que la guérison ne nous paraissait plus qu'une affaire de temps et de patience, et que nous pûmes quitter sans aucune préoccupation l'ambulance de Pfaffenhoiïen, laissant le blessé aux soins intelligents et dévoués de M. le docteur Rauch et de M. Gross, notre aide, qui habitait non loin de là, et qui, désirant faire de ce' cas remarquable le sujet de sa dissertation inaugurale, nous promit de le revoir régulièrement une fois par semaine.

Depuis ce moment nous avons reçu plusieurs fois de ses nouvelles, et l'année ne s'était pas écoulée que le blessé marchait, ne conservant plus qu'une petite fistule et ayant une cuisse parfaitement droite et solide, mais raccourcie de 3 à 4 centimètres. — Raeis, Pfaff'enhoffen.

Réflexions. — En résumé, fracture très-oblique du fémur, remontant Irès-haut vers la racine du membre, au point que le doigt profondément plongé dans la cuisse ne peut en atteindre les limites supérieures, plaie énorme occupant l'espace situé entre le genou et la région du grand trochanter, communiquant largement avec le foyer de la fracture, lésions produites toutes les deux par une même cause vulnérante, le choc d'un énorme éclat d'c bus, et jugées par plusieurs confrères comme étant complètement au-dessus des ressources de l'art. Comme conséquences de ces idées d'un pessimisme décourageant, abandon du blessé, pendant un septénaire entier, aux seules ressources de la nature, sans qu'on songe même à faire la réductionou à mettre un appareil; hémorrhagie le huitième jour, conduisant le malheureux aux portes du tombeau, résultant de la déchirure d'une artère par la pointe du fragment externe qui a traversé les muscles pour se loger sous la peau. A partirde ce moment, et à l'occasion de cet accident,^ soins sérieux et journaliers que nous avons la satisfaction de voir couronnés d'un succès inattendu, mais bien fait pour nous dédommager de toutes nos peines. Tels sont, en peu de mots, les principaux traits de cette observation que notre cher maître, M. le professeur Sôdillot, n'a pas hésité d'appeler un des plus beaux cas de chirurgie conservatrice qui se puissent rencontrer.

Divers enseignements découlent des faits que nous venons de résumer. D'abord le chirurgien, véritablement digne de ce nom, ne doit jamais désespérer du salut d'un malade et se conduire, même dans les cas qui apparemment présentent le moins de ressources, comme si les blessés pouvaient et devaient guérir. Certes, il est loin de notre pensée de vouloir incriminer la conduite des honorables confrères qui ont vu le blessé avant nous : les lésions étaient d'une gravité véritablement exceptionnelle, autorisant les plus sombres pronostics; de plus les traditions de la chirurgie sur ce sujet n'étaient pas de nature à les encourager beaucoup ;

enfin il ne faut ]ia» oublier l'encombrement énorme de blessés, et la nécessite pour les médecins do se multiplier pour ainsi dire dans les premiers jours qui suivirent une bataille aussi sanglante que celle de Frœschwiller. Et cependant par quelles phases cruelles de douleurs et d'insomnies notre blessé a-t-il dû passer pendant huit jours avec une cuisse fracturée, sans réduction et sans appareil contentif? Si l'on avait fait la réduction, si, k l'aide d'un appareil convenable, on avait cherché ;i maintenir les fragments dans une direclion satisfaisante, il est certain, ou du moins très-probable, que l'hémorrhagie qui faillit enlever le malade et nécessita notre intervention n'aurait pas eu lieu. Il faut réellement admirer la puissance des forces conservatrices de la nature, qui se manifeste jusque dans les circonstances les plus désespérées.

Au commencement de l'observation nous avons dit que nous reviendrions sur les raisons qui, dès notre première visite, nous avaient fait pencher en faveur de la conservation. Ces motifs ont déjà été en grande partie exposés, lorsqu'il s'est agi de discuter l'opinion et les arguments de notre confrère bavarois, le D'' S...., qui avait franchement conseillé la désarticulation de la cuisse, et, joignant l'exemple au précepte, voulait incontinent avoir recours h. cette grave mutilation. Nous n'y reviendrons que pour dire qu'au moment où nous fûmes appelé pour la première fois auprès du blessé, l'hémorrhagie profuse qui avait porté une atteinte radicale aux forces de la vie nous parut une contre-indication encore plus absolue que huit jours après, lors de notre discussion avec le médecin allemand et alors que la nature commençait déjà manifestement à réparer ses pertes.

L'amputation coxo-fémorale pour lésions traumatiques est une opération qui ne compte pour ainsi dire que des revers , nous sommes néanmoins d'avis, malgré les résultats désespérants que fournissent les statistiques, que, comme dernière et unique ressource, il ne faudrait pas hésiter d'y avoir recours. Peut-être, sur le champ de bataille, ou quelques heures après la blessure, l'eussions-nous pratiquée, car, en principe, nous sommes partisan des amputations primitives pour peu que les indications soient formelles. Nous ne voulons même pas arguer du résultat tuial, qui eût donné fort même à l'amputation primitive, puisque le blessé a guéri sans mutilation, car nous savons fort bien qu'en chirurgie, comme en toute chose, il est dangereux d'ériger les faits exceptionnels en règles générales, et qu'avec le système de la conservation quand même fondé sur une base aussi fragile, on s'exposei'ait h de fréquents mécomptes.

Nous avons ensuite le droit et le devoir de nous demander s'il n'existerait pas certaines raisons qui ont pu influer puissamment sur le résultat exceptionnellement heureux que nous avons obtenu. Nous pensons que la bonne constitution du malade, son énergie morale, les excellentes conditions hygiéniques au milieu desquelles le blessé était placé, l'air de la campagne, l'isolement, l'absence de toute influence nosocomiale, les soins assidus et intelligents, l'entretien d'une propreté minutieuse, une diète sagement réglée constituent des facteurs trèsimportants pour la solution de la question posée.

Nous nous sommes demandé aussi si l'hémorrhagie abondante qui avait failli perdre notre blessé, n'a pas joué un rôle dans la terminaison favorable que nous avons pu enregistrer, question scabreuse que nous posons avec un point d'interrogation, mais en tout cas hypothèse qu'il serait téméraire de qualifier d'absurde et en faveur de laquelle les partisans de la médication antiphlogistique, peut-être trop honnie de nos jours, ne manqueraient pas de trouver et de faire valoir des arguments.

Les escharres de décubitus ont été une complication bien gênante et bien redoutable ; on a vu par quels moyens nous sommes arrivé à l'écarter.

Plusieurs appareils ont été essayés; la boîte de Baudens a été seule supportée, grâce à la multiplication des points d'appui des forces extensives.

Du jour où notre blessé a été mis dans cet appareil véritablement excellent, la situation générale et locale est devenue complètement satisfaisante ; huit jours après, la guérison pouvait être considérée comme infiniment probable, sinon certaine.

Plusieurs modifications de détail ont dû être apportées à la constitution de l'appareil : ]. 55

nous avons supprimé l'anneau contre-extenseur qui portait sur les plaies de la région postérieure, et nous avons abandonné la contre-extension au seul poids du corps, couché trèshorizontalement, la tète très-basse. Le mélange solidifiant de Baudens a été remplacé par le plâtre; nous nous sommes servi d'une bottine et d'une genouillère plâtrée pour fixer les lacs extenseurs. L'appareil de Baudens a quatre lacs extenseurs, dont deux tirent au-dessous du genou, de chaque côté, et deux prennent un point d'appui sur la plante du pied; nous y avons ajouté deux lacs tirant de chaque côté de la cheville, au-dessus des régions malléolaires. Enfin tous les coussins servant de remplissage h la boîte ont été garnis de taffetas ciré pour éviter l'imbibition par le pus, et les conséquences fâcheuses au point de vue de l'odeur et de la propreté qui pouvaient en être le résultat, et pour permettre de les soumettre à des lotions journalières d'eau phéniquée.

Ces détails peuvent paraître trop minutieux ; mais nous croyons, avec les maîtres, qu'en chirurgie les plus petites choses ont leur importance; quand il s'agit du bien-être d'un malade, aucun détail n'est à dédaigner.

Il ne suffit pas d'être un brillant opérateur, il faut être surtout un vrai praticien, auquel rien de ce qui peut assurer le succès de l'opération ne saurait échapper.

Lycée de Metz. — Le nombre des blessures de la cuisse s'élève à 63, dont 4 seulement par éclats d'obus et 8 avec fractures comminutives du fémur; les blessés de cette dernière catégorie ont tous succombé par suite d'infection purulente à l'exception de deux : le sergentmajor Vallot, du 26", et le soldat Briet du 98«, qui étaient en voie de guérison lorsqu'ils ont quitté l'ambulance.

Malgré l'extraction de toutes les esquilles, la coaptation des fragments et le soin de simplifier autant que possible la fracture, la suppuration abondante épuisait les blessés, et au bout d'un temps qui a varié de trois semaines îideux mois ils étaient emportés par la pyohémie.

Aucune amputation de cuisse n'ayant réussi à Metz, je n'ai pas h regretter de n'avoir point recouru à cette opération qui vouait fatalement nos blessés à la mort.

Les moyens de contention des fractures de cuisse nous ont manqué. Il n'y avait pas de gouttières, et nous n'avons pu trouver dans la ville d'ouvriers capables d'en fabriquer; les feuilles de zinc manquaient aussi ; le plâtre ne nous a pas réussi; nous avons fait usage d'une longue attelle externe dont l'emploi avait été préconisé par M. le D^ Isnard, ancien médecin en chef de l'hôpital militaire de Metz, et qui nous a rendu de grands services.

C'est l'attelle do Desault que l'on construit assez longue pour dépasser de 5 centimètres la crête iliaque et la plante du pied. — D' Bertrand.

M. Ehrmann m'avait fait remarquer un mode de pansement usité à Metz pour les fractures de la cuisse; il consiste dans l'application d'une seule attelle externe, large de 6 centimètres, en bois dur, percée de trous à ses deux extrémités, assez longue pour dépasser le pied de 20 à 2S centimètres, et s'élevant de 20 centimètres environ au-dessus du bord supérieur de la crête iliaque. L'extension est faite par une cravate qui entoure les malléoles et dont les chefs sont roulés, tordus et nattés de manière à éviter tout échappement du pied, et fixés dans un des trous de l'attelle avec une forte ficelle double; une cheville de bois est passée dans l'anse de cette corde, et peut la tordre au besoin pour augmenter l'extension.

Une autre cravate embrasse la cuisse dans le pli fessier et crural ; ses chefs tordus et nattés vont se fixer dans un des trous les plus élevés de l'attelle, de la même manière que les lacs d'extension, enfin quelques tours de bande en huit de chiffres enveloppent et fixent le genou à la partie correspondante de l'attelle.

Le Df Isnard qui, le premier, a réduit à l'application méthodique de cette simple attelle le traitement complet jusqu'à guérison de toutes les fractures de cuisse, pense que l'avantage de ce mode de pansement consiste â obtenir la résolution musculaire mieux que partout autre procédé et sans danger, puisque l'on a toujours sous les yeux le membre découvert et les moyens d'action.

La rédaction se fait pour ainsi dire cVelle-nième et la guérison s'obtient sans raccourcissement. Le Df Ehrmann, pour éviter l'échappement de la cravate qui fixe le bas de la jambe avait l'habitude d'entourer le pied d'un bandage à entorse de Baudens. — D'' Cuvelier.

Lésion du nerf sciatique pojilité externe. — Névralgie consécutive — Injections de morphine. — Guérison. — B..., des mobilisés de Nantes, blessé le 11 janvier, à Champagne, a eu la cuisse droite traversée par une balle, à 10 centimètres à peu près au-dessus du genou, et en arrière du fémur. Au moment où il est frappé, B... éprouve une douleur fulgurante exirômemcnt vive dans la jambe et le pied. Il ne peut se relever et est transporté dans une maison où on lui fait un pansement simple (charpie sèche et simple bande). Un peu revenu à lui, ce blessé, qui est fort intelligent, s'aperçoil, dès le jour même, que le côté externe de sa jambe et la face dorsale du pied sont complètement insensibles, tandis que la face interne de la jambe et la plante du pied ont conservé leur sensibilité normale.

Cette anesthésîe persiste les jours suivants pendant que la plaie, qui est des plus simples, marche rapidement vers la guérison. Au bout d'une quinzaine de jours, quand la cicatrice commençait à se faire, B... éprouve quelques douleurs, quelques élancements dans la partie anesthésiéc. Ces phénomènes, d'abord passagers, se reproduisent chaque jour plus souvent et deviennent d'autant plus pénibles que l'état de la plaie semble être plus satisfaisant, jusqu'fi ce qu'enfin une douleur persistante occupe tout le côté externe de la jambe et du pied, et ne laisse au blessé aucun moment de repos. Rien à noter du côté du mouvement.

B... est évacué en cet état à Changé, le 1" février. Nous lui donnons aussitôt un lavement fortement laudanisé et chloroformisé, qui ne calme que fort peu les phénomènes douloureux. Le 10, une injection hypodermique, au moyen do la seringue de Pravaz, de 1 centigramme de chlorhydrate de morphine amène un soulagement presque immédiat. Son effet persiste jusqu'au 15 mars; ce jour-là les douleurs reparaissent, mais sont cependant beaucoup moins vives. Nouvelle injection de 2 centigrammes après laquelle les douleurs ne reparaissent plus. B... remarque toutefois que la sensibilité n'est pas aussi nette sur la face externe que sur la face interne de sa jambe. La plaie est complètement cicatrisée. Tous les mouvements du pied et de la jambe étaient libres. — D"' Démons, ambulance girondine.

Fracture de cnisse. — Consolidation. — N..., du 22° mobiles, est blessé au Tertre, commune de Changé, le 11 janvier, par une balle qui lui traverse la cuisse gauche. 11 est transporté par ses camarades dans une ferme voisine, où un chirurgien constate une fracture du fémur et la maintient au moyen de deux attelles improvisées et d'une simple bande. N... reste sans nouveaux soins pendant six jours, après lesquels il est transporté à l'ambulance.

Là, on constate que la balle, entrée à quelques centimètres au-dessous du grand trochanter par la partie externe et postérieure de la cuisse, est venue se loger immédiatement sous la peau delà face interne, après avoir brisé le fémur. La balle est extraite au moyen d'une petite incision. Le membre est douloureux et tumétlé par suite de la compression exercée par l'appareil, que l'on remplace par un pansement à la charpie sèche et un simple bandage roulé; la cuisse et la jambe sont maintenues par des coussins.

Le 20 janvier, ce gonflement ayant en grande partie disparu, on applique un appareil de Scultet, en ayant soin de recouvrir les deux plaies d'un épais gâteau de charpie pour recueillir la suppuration; celle-ci est peu abondante et de bonne nature. L'application de cet appareil procure un soulagement très-marqué; le blessé n'accuse presque plus de douleur, il est pansé tous les deux ou trois jours, suivant l'abondance de la suppuration. II mange et dort à merveille.

Le 9 février, en présence de cet état des plus satisfaisants, nous remplaçons l'appareil de Scullet par un appareil plâtré dans lequel deux fenêtres sont ménagées au niveau des deux plaies. Celles-ci commencent, du reste, à se rétrécir; l'écoulement de pus a beaucoup diminué, il n'y a presque plus de douleur, elles manœuvres nécessaires pour l'application de l'appareil permettent de constater un commencement de consolidation très-manifeste. Les mouvements ne sont plus possibles que dans un seul sens et encore sont-ils fort limités.

Tout va pour le mieux jusque vers le 23 février. A cette époque, le blessé a un peu de fièvre, quelques frissons; la cuisse devient très-douloureuse, la jambe et le pied se tuméfient; la suppuration, qui avait beaucoup diminué, est revenue plus abondante. Nous enlevons l'appareil plâtré et nous reconnaissons l'existence d'un phlegmon limité autour de la fracture. Il y a une fluctuation évidente à la partie moyenne et externe de la cuisse ; une large incision donne issue à une vaste collection purulente. L'appareil plâtré est remplacé par une gouttière en toile métallique (charpie sèche). Dès le lendemain, nous constatons une amélioration notable; le membre a repris un volume normal, plus de fièvre, l'appétit et le sommeil reviennent. La suppuration diminue les jours suivants, et l'état local était excellent

436 • . BLESSURES DE GUEKHE.

quand, dans les premiers jours de mars, le blessé est pris d'accès do fièvre intermittente. Nous lui donnons aussitôt du sulfale de quinine, mais ce médicament lui fatigue beaucoup l'estomac. Nous avons recours alors à d'autres préparations de quinquina dont l'action trouble bien la fièvre, change les heures des accès, en diminue la durée, mais la fièvre n'avait pas encore complètement disparu quand nous évacuâmes N... au Mans, le 16 mars.

A cette époque, la consolidation était à peu près complète, un cal très- volumineux englobait les fragments de l'os fracturé, et le trou d'entrée de la balle était cicatrisé; les deux incisions ne donnaient plus issue qu'à quelques gouttes de pus. — D' Djîmons, ambulance girondine.

Fracture de cuisse. — Guérison. — Y..., du 62' de marche, tombe le 11 janvier sur le champ de bataille de Changé, une balle l'a atteint à la cuisse gauche. Il ne peut se relever et reste trois heures sur la neige ; sous l'influence du froid, l'hémorrhagie, d'abord abondante, cesse complètement. Vers le soir, les Prussiens le ramassent et le transportent dans une ferme où ils le laissent six jours sans traitement et presque sans nourriture. Cependant, ce jeune soldat est un Alsacien qui parle fort bien la langue allemande et se fait facilement comprendre des reitres qui l'entourent. Il est enfin conduit, au bout de ces six jours, à l'ambulance de la mairie de Changé, où un médecin prussien l'examine et lui applique pour tout pansement quelques brins de charpie sèche maintenue par deux bandelettes de toile-dieu.

Le lendemain, nous prenons possession de l'ambulance et nous constatons que Y... a eu la cuisse gauche traversée à sa partie moyenne, de dehors en dedans, par une balle qui a fracassé le fémur. Le membre inférieur tout entier est le siège d'un gonflement considérable; la .suppuration commence à s'établir ; il souffre beaucoup, mais il supporte ses souffrances avec un courage héroïque. Nous appliquons un appareil deScultet, après avoir pratiqué une extension méthodique du membre de façon à réduire le plus complètement possible les fragments nombreux que l'on sent crépiter au moindre mouvement.

Dès le surlendemain, amélioration notable. Y... ne souft're presque plus; le membre a considérablement diminué, il faut réappliquer l'appareil. La suppuration étant assez abondante, nous garnissons chaque plaie d'un épais tampon de charpie, mais nous ne changeons ce pansement que tous les quatre jours.

Même régime jusqu'au 28 février. Ce jour-là, la suppuration ayant déjà beaucoup diminué, nous remplaçons l'appareil de Scultet par un appareil plâtré dans lequel deux fenêtres sont ménagées au niveau des plaies. Pendant cette application, nous constatons qu'il y a un commencement de consolidation. On ne sent plus de crépitation, les mouvements sont très-limités dans tous les sens; le cal se présente sous forme d'une tumeur ovoïde de près de 15 centimètres dans son long diamètre vertical (pansement tous les deux jours avec de la charpie sèche). La suppuration est beaucoup plus abondante par la plaie externe, qui est l'orifice d'entrée, que par la plaie interne; celle-ci est un peu obstruée parles bourgeons charnus, qu'on réprime avec le nitrate d'argent. Cependant, il se forme au-dessous une collection purulente ; une incision pare bientôt à ce petit accident, et rien ne vient plus entraver la guérison de Y..., dont l'état général est excellent.

Le 7 mars, nous enlevons l'appareil plâtré, la consolidation est complète, le blessé peut mouvoir son membre dans tous les sens. Le cal est très-volumineux et très-solide, la plaie interne est complètement fermée depuis quelques jours, l'externe ne donne que quelques gouttes de pus. Le 16 mars, le blessé peut être évacué sur le Mans, assis dans une des voitures de l'ambulance. — D' Démons, ambulance girondine.

Fracture de la cuisse; luxation et nécrose de la tête du fémur. — Extractiom. — Guérison. — Bonnet, 2° zouaves : balle au haut de la cuisse droite, fracture du fémur; balle non extraite. Au mois de février, il existait une double fistule, par laquelle s'écoulait une grande quantité de pus fétide. L'une des ouvertures était l'ouverture d'entrée de la balle, l'autre provenait d'un abcès. La cuisse était notablement déformée, raccourcie, les mouvements de la jambe impossibles. En imprimant à la cuisse des mouvements de latéralité, on entendait des craquements très-distincts. Il parut évident que la suppuration était entretenue par un séquestre, et l'extraction en fut décidée le 13 février.

Une longue incision sur le côté externe de la cuisse me permit de pénétrer jusque dans le foyer; mais l'os qui formait le séquestre ne put être extrait par M. le D' Welcker, qu'après de longs efforts, et après que l'ouverture eût été agrandie dans tous les sens. L'os ainsi extrait était la tête du fémur, luxée et logée dans le trou ovale. Séparée de l'os par une cassure nette, qui allait obliquement du petit trochanter au rebord de la tête, elle était complètement nécrosée; il n'existait plus de vestiges ni du périoste, ni du cartilage d'encroûtement, ni du ligament interarticulaire. Sur la cassure il n'y avait aucune trace du projectile. La partie inférieure du fémur, déjetée en dehors, était emeloppée d'un tissu dégénéré, d'apparence lardacée, dans lequel sans doute le projectile est enclavé.

Bonnet raconte qu'il fut blessé pendant que, s'appuyant sur la jambe atteinte, le corps porté en

GUERHii DE 1870-1871. 437

avant, il cherchait à soutenir un camarade. On peut donc admettre que hi fracture et la luxation se sont produites en même temps, et non que la luxation ait 6[é conséculive îi la suppuration.

L'opération dura plus d'une heure et demie; quelques artérioles durent être liées; le hlessé fut constamment tenu sous riniUience du chloroforme.

13 février. Suppuration abondante, très-fétide. Irrigations. Fièvre presque nulle. — 22 février. La plaie a bon aspect; toute la partie intérieure a guéri par première intention : pas de lièvre. — 3 mars. Un peu do diphthérile sur la plaie : teinture de brome qui dissipe rapidement les accidents. — 1" avril. Depuis quelques jours le blessé a des frissons, des vomissements, face grippée, teinte ictérique. Il se forme une tumeur près de l'ombiiic (abcès ?). — 17 avril. L'abcès près de l'ombilic est ouvert d'un coup de bistouri; il s'en écoule une grande quantité de pus fétide.

A partir de ce jour la guérison marche à grands pas. Bientôt Bonnet peut se lever et sortir, appuyé sur des béquilles. La plaie, qui suppurait encore un peu, linil par se former ; et au moment de son départ, on pouvait le considérer comme entièrement guéri.

A celte époque, la jambe droite était raccourcie de plus de 8 centimètres; aucun mouvement de ilexion n'était possible, mais la jambe offrait assez de résistance pour que Bonnet pût s'appuyer sur elle. On sent dans la cuisse, sur le côté externe, une tige osseuse, résistante, qui va jusqu'au rebord de l'os iliaque, auquel elle parait soudée. Se formera-t-il là une fausse articulation qui, plus tard, puisse permettre quelques mouvements de la cuisse ? Il ne parait pas téméraire de l'espérer.

Quoi qu'il en soit, celte opération, 'très-analogue à une résection de la tète du fémur, a donné des résultats tout à fait inespérés : faite tardivement, elle n'a été suivie d'aucune réaction intlaniuiatoire, et, malgré la production d'un abcès considérable dans la paroi abdoniinale, elle a eu les suites les plus heureuses. — D' CiinisTi.\N, Bischwillcr.

Plaie de la cuisse communiquant afvec le rectum. — Le nommé D..., âgé do vingt-quatre ans, artilleur au i' régiment, fut grièvement blessé à Colombey le jour de la bataille de Borny (14 août 1870). Il avait reçu un éclat d'obus qui avait broyé la jambe droite à la partie supérieure, en même temps qu'un fragment l'atteignait à la partie moyenne de la cuisse, du même côté, et pénétrait, ainsi qu'on le verra plus loin, jusque dans le rectum. Le surlendemain de la bataille, 16 août, M. Liégeois pratiqua l'amputation de la cuisse au tiers inférieur, par la méthode à lambeaux, et pendant quelque temps, l'état du blessé donna quelque espoir.

Le jour même de la blessure, il y avait eu, par la plaie de la cuisse, une sortie de matières stercorales, et cet accident eut lieu depuis tous les jours. L'évacuation n'était pas très-abondante chaque fois, mais elle avait lieu régulièrement deux ou trois fois par jour, et surtout chaque matin, au moment du pansement. Pour laver complètement le trajet hstuleux, nous introduisions la canule d'un elysopompe, tantôt dans l'anus, tantôt dans la plaie de la cuisse, et l'eau sortait facilement par les deux orifices. Dans les premiers jours de septembre, l'état du moignon était satisfaisant, malgré la formation d'une fusée purulente à la face postérieure de la cuisse, quand le malade fut pris d'une diarrhée véritablement incoercible. Il succomba le IS septembre, dans un état de maigreur et d'épuisement complet. Quelques jours avant sa mort, il avait rendu par l'anus le petit fragment d'obus qui avait pénétré par la cuisse.

L'autopsie put être faite, au moins en partie, et voici ce qu'elle nous révéla. Le projectile avait suivi un trajet oblique commençant à la partie moyenne de la face interne de la cuisse et se dirigeant vers la symphyse, avait fracturé, en passant, la branche ascendante de l'ischion, pénétré dans le petit bassin, et perforé le rectum, à 4 centimètres de l'orifice anal. La paroi de l'intestin présentait une ouverture olivaire d'un centimètre environ de hauteur. 11 nous fut impossible de pousser plus loin nos recherches, et le cadavre fut enlevé sans que nous ayons pu vérifier si la plaie du rectum n'avait pas été le point de départ d'une recto-cohtc dont la diarrhée incoercible aurait été la conséquence. — D' Laugier, ambulance n° 1, Metz.

Dire (Alexis), du 2' train d'artillerie. Entré le 18 septembre au Palais de l'Industrie; évacué à l'ambulance 174, rue Saint- Jlaur ; sorti le 2 janvier 1871. Eclat d'obus dans la cuisse gauche, à son tiers supérieur, u)i peu en arrière de l'artère fémorale ; abcès au-dessous du pli de la fesse, déterminé par la présence du projectile resté ignoré dans la profondeur des tissus ; tétanos le huitième jour de la blessure. Extraction du projectile (pesant oo grammes) ; cataplasmes; injections iodo-tanniques; tétanos, 20 jours de durée; chloral, 8 grammes par 24 heures; sulfate de quinine; sudorifîques. — Guérison.

Farges (Jean), du 126' de ligne, né à Carnac (Corrèze) le 2 avril 1849. Balle dans le grand trochanter gauche ; fracture ; ostéo-périostite ; décollement considérable à la face antérieure et externe de la cuisse, vêtements dans la plaie. Recherche infructueuse de la balle; extraction d'esquilles mobiles et de morceaux de drap; drainage, injections iodo-tanniques; compression méthodique. — Marche depuis trois mois; claudication. — D'" Boinet.

Blessures du genou.

Les plaies pénétrantes du genou, avec lésion des condyles du fémur, des tubérosités du tibia ou seulement des surfaces articulaires sont, malgré leur bénignité apparente, des cas d'amputation immédiate. Les complications sont tellement latentes, insidieuses dans leur marche, malgré leur gravité, que la temporisation est trop souvent fatale. Ainsi, soit la résection, soit l'amputation qui me paraît toujours à préférer, il ne faut pas hésiter. Lorsque^ l'exploration destinée h préciser le diagnostic différentiel d'une lésion articulaire de celle qui n'est que péri-articulaire, ne peut donner de certitude, on peut seulement alors tenter la conservation.

Eu l'absence de toute pénétration, de nombreuses observations nous ont prouvé, qu'à la suite de lésions péri-articulaires les dangers étaient imminents ; la cavité articulaire du genou était prise progressivement d'inflammation et de suppuration par suite de la suppuration contiguë des trajets parcourus par les projectiles. Cette inflammation par contiguïté s'est plusieurs fois déclarée après 18, 20 et 25 jours de traitement, alors que l'état du blessé permettait de concevoir de grandes espérances. L'étranglement de la région et l'élimination des parties ligamenteuses escharrifères ont été l'occasion de cette funeste complication, en même temps que l'impatience du blessé, et sa confiance l'encourageait à tenter quelques mouvements. L'immo])ililé du genou pendant le traitement d'une lésion articulaire doit être de suite exigée et maintenue pendant 25 à 30 jours, et jusqu'à ce qu'aucun accident ne soit plus à redouter. C'est à la suite d'une blessure péri-articulaire du genou gauche que le général Decaen a succombé après 16 jours d'un traitement qui donnait la plus grande sécurité. Il n'observa pas complètement l'immobilité qui lui était recommandée. — D^ Cuvelier, Metz.

L'extrême gravité des plaies pénétrantes du genou n'est contestée par personne, et j'ai entendu beaucoup de chirurgiens expérimentés professer que l'amputation de la cuisse était généralement indiquée. — Cette opinion est trop absolue; dans certains cas la guérison peut survenir sans opération. Ainsi, sur 19 plaies pénétrantes du genou, il y a eu ;

Conservés 9 Guéris. 3 Morts. 6

Amputés de cuisse 8 — 3 — ô

Réséqués 2 — » — 2

Houdmon, 3° zouaves. Balle dans le genou droit, entrée par le creux poplité et restée dans l'articulation. On sent distinctement au côté interne de la rotide un corps dur qui ne saurait être que la balle, ou un fragment d'os détaché et entraîné par le projectile. Aucune réaction inflammatoire. La plaie d'entrée guérit dès les premiers jours sans suppuration. Le membre est mis dans un appareil plâtré, remplacé quelque temps après par un appareil au silicate de potasse. Houdmon quitta l'ambulance au mois de février ; la jambe droite est atrophiée, le pied retombe en avant, le genou est ankylosé, mais la guérison est telle qu'on pouvait l'espérer.

Jaeger, 8° cuirassiers. Ce blessé avait au côté externe du genou gauche une petite plaie arrondie, par laquelle il affirmait qu'une balle avait pénétré dans l'articulation et s'y trouvait encore. Pas de gonflement, ni de douleur ; réaction presque nulle ; mouvements du genou tout à fait impossibles. Je me bornai pendant les premiers jours k le maintenir au repos absolu, avec applications froides sur le genou. Je le perdis de vue et j'appris qu'au bout d'une quinzaine de jours, il fut emmené prisonnier en Allemagne. Je l'ai revu ici le 3 mars, revenant de captivité. Il m'apprit que le 20 septembre, à l'hôpital de Breslau, on lui avait fait l'extraction de la balle, qui se trouvait logée au côté interne du genou, audessous du condyle ; la cicatrice de l'opération était bien visible et la guérison était parfaite. Jaeger marchait sans canne, et il fallait être prévenu pour voir qu'il boitait légèrement. Quant au projectile, c'était une balle cylindrique en fer. — D' Christian, Bischwiller.

Hôpital ?nilitaire de Strasbourg. — Pour ne pas multiplier outre mesure les divisions du rapport, j'ai réuni, aux blessures du genou, 6 blessures du creux poplité, quoique, en réalité, aucune d'elles n'ait intéressé les extrémités articulaires, ni ouvert la synoviale. 3 ont guéri sans accident sérieux et n'ont entraîné qu'une fois la flexion permanente de la jambe par rétraction des fléchisseurs; les trois autres ont au contraire été suivis d'accidents divers et graves. Un de ces blessés, Erhart, du 18« de ligne, blessé le il septembre, par un éclat d'obus

au cvoux poplité. a eu un phlegmon diffus de lajambe et a succombé le 3 octobre, àla résorption purulenle; un autre, Évillon avait eu l'artère poplitée coupée par le projectile et a succombé à l'amputation de la cuisse nécessitée par une gangrène du membre, consécutive à la ligature de l'artère; le dernier enfin, dont l'observation suit, nous a présenté un cas intéressant d'anévrysme traumatique guéri par la compression digitale.

M. Morono, général de brigade, reçut le 23 août, à la citadelle, deux pelils éclats d'obus qui pénétrèrent, l'un h la partie externe du bras au-dessous de l'insertion deltoïdienne : l'autre îi la partie externe du creux poplité du même côté, vers l'insertion du jumeau externe. Les deux plaies produites par ces projectiles étaient de petite dimension, et n'avaient donné qu'un écoulement de sang insignifiant ; elles n'avaient pas atteint les os et paraissaient toutes deux sans gravité: La cicatrisation, en eiïet, ne se fît pas attendre, au moins pour la plaie du jarret; celle du bras mit un peu plus de temps à guérir à cause de la présence dans les tissus, d'un petit fragment d'obus et d'une rondelle de drap et de flanelle. Le l'' septembre, mon attention fut éveillée par la présence, au côté externe du creux poplité, d'une tumeur bien circonscrite, pulsatile, ayant la forme et le volume d'un gros œuf de poule. Cette tumeur olïrait un mouvement d'expansion très-appréciable, non-seulement au toucher, mais encore à la vue. Ses battements, isochrones à ceux du pouls, cessaient lorsqu'on comprimait l'artère crurale sur le pubis; enfin on y constatait par le sthétoscope un bruit de souffle un peu râpeux. Le diagnostic n'offrait donc aucune difficulté quant h la nature de la tumeur; c'était bien un anévrysme traumatique, il ne pouvait y avoir d'hésitation que sur le point d'origine de la poche anévrysmale et encore toutes les probabilités étaient-elles pour une lésion de l'artère jumelle externe. Malgré l'accroissement rapide de la tumeur, je me décidai <i essayer la compression digitale qui fut faite avec beaucoup de soin et d'intelligence par les élèves du service. Commencée le 3 septembre k M heures du matin, elle fut continuée sans interruption jusqu'au lendemain matin 7 heures, c'est-à-dire pendant vingt heures consécutives ; dès la veille au soir l'affaissement de la tumeur était déjà très-appréciable et les battements avaient presque entièrement cessé. On reprit la compression à 11 heures du matin, le 4, et on la conduisit jusqu'à 5 heures du soir. Nouvelle diminution de la tumeur, persistance des pulsations. Le 5 septembre, la compression fut faite de midi à i heures du soir ; le 6, de midi à 2 heures ; la tumeur était réduite alors à un petit noyau dur, de la grosseur d'une noisette ; elle ne donnait plus depuis la veille aucun indice de battements, ni de bruit de souffle; je ne crus donc pas nécessaire de continuer la compression ; le 29 septembre, le général Moreno quittait l'hôpital ne ressentant plus qu'un peu de gêne dans les mouvements du membre.

Les blessures proprement dites du genou comprennent 14 plaies ou contusions sans fracture, ni pénétration, deux pénétrations sans lésions osseuses, 10 fractures articulaires. Les 1-4 blessures péri-articulaires n'ont pas été exemptes de complications et dans la plupart des cas nous avons eu à combattre une inflammation plus ou moins violente de l'articulation et des tissus avoisinants avec ses conséquences habituelles; engorgement de l'articulation, hydarthrose, phlegmon circonscrit ou diffus et parfois pénétration consécutive dans la séreuse articulaire. Nous donnons ci-après quelques observations de ces blessures.

Belkassem-ben-SUman, du 3° tirailleurs algériens, entré le 24 septembre dans le service de M. Tachard, avait reçu le môme jour un coup de feu au bord interne de la rotule ; à la suite de cette blessure sur\"int un phlegmon diffus de la jambe ; l'inflammation s'étendit rapidement à la synoviale, des fusées purulentes se développèrent dans la cuisse et nécessitèrent des débridements multiples; l'amputation du membre reconnue nécessaire fut d'abord obstinément refusée par le blessé ; acceptée enfin le 8 octobre, elle fut pratiquée au tiers moyen de la cuisse, par un procédé à lambeaux antérieur et postérieur. La section des chairs porta sur des tissus déjà envahis par la suppuration. Mort le 11 octobre. A l'autopsie du membre, on constata une érosion du condyle interne du fémur sans éclats et une synovite purulente.

Schmidt, garde mobile, blessé le 18 septembre par des éclats d'obus au tarse et au genou droits, entra dans le même service avec une plaie confuse sur la face antérieure de la rotule, et un gonflement assez considérable de l'articulation tibio-fémorale, qui firent croire tout d'abord à une plaie pénétrante du genou et à la nécessité de l'amputation de la cuisse. Un examen plus attentif fit reconnaître que la bourse séreuse pré-rotulienne était seule ouverte, et à l'amputation du membre on substitua l'incision cruciale de la poche. Les accidents se calmèrent après cette petite opération, mais la guérison n'était pas encore obtenue à notre départ de Strasbourg où nous avons laissé ce blessé avec une plaie de bon aspect et bourgeonnant activement.

Maxant, du 2= zouaves, fut blessé le 6 août à Frœschwiller, par une balle qui pénétra au bord

externe du creux poplité et alla sortir au bord supérieur de la rotule vers son côté interne. Traité d'abord au grand séminaire où on lui appliqua un appareil plàlré, il fut évacué le 17 août sur l'hôpital, militaire à cause de son indocilité, disait le billet d'évacuation. Après des accidents inflammatoires d'intensité médiocre et une hydarthrose modérée, ce blessé guérit sans ankylose et ne conservant qu'un peu de roideur dans les mouvements du genou.

Dans ce cas, le diagnostic est resté douteux et si nous l'avons classé dans les blessures non pénétrantes du genou, c'est à cause du faible développement des accidents inflammatoires et de la rapidité de la guérison, et cependant on a peine à s'expliquer que la synoviale n'ait pas été ouverte par le projectile dans le trajet oblique qu'il a parcouru.

Hamon-ben-Saad, du 3' tirailleurs algériens. Blessé le 6 septembre, par une balle au bord supérieur de la rotule gauche, entré à l'hôpital militaire le 8 septembre, venant par évacuation d'une ambulance de la ville. Une seule ouverture, pas de projectile. Arthrite subaigué du genou, épanchement synovial considérable, fomentations froides alcoolisées. Appareil inamovible, pointes de feu. Teinture d'iode en badigeonnage. Engorgement chronique de l'articulation. Laissé à l'hôpital de Strasbourg sans amélioration bien sensible le 20 novembre.

Les deux plaies pénétrantes du genou sans fracture que nous avons reçues ont été produites, l'une, par un éclat d'obus, l'autre par une balle; elles ont été toutes deux suivies de mort, la première, après amputation immédiate de la cuisse, la seconde après tentative de conservation.

Fruhauff (Frédéric), 22 ans, garde mobile, a été atteint le 12 septembre au soir par un fort éclat d'obus qui lui a labouré la face interne du membre inférieur- droit, dilacéré profondément les parties molles depuis la partie moyenne de la cuisse jusqu'au tiers inférieur de la jambe et ouvert largement l'articulation du genou ; le condyle interne du fémur était dénudé, contus, mais ne présentait pas de solution do continuité. Le 13 septembre au matin, je pratiquai l'amputation do la cuisse au tiers moyen par un procédé de nécessité h lambeau externe. Mort le 17 septembre.

Faure, du 81' de ligne, reçut, le 3 septembre, un coup de feu qui ouvrit le cul--de-sac supérieur do la cavité synoviale du genou au-dessus de la rotule sans fracturer les os. Tentative de conservation. Arthrite suppurée, phlegmon diffus de la cuisse. Mort le IH septembre.

Les dix fractures articulaires du genou que nous avons eues ont été produites trois fois seulement par des balles et sept fois par des éclats d'obus ; dans aucun cas, la gravité des lésions ne pouvait laisser de doute sur la nécessité de l'amputation immédiate, ainsi que le prouvent les observations suivantes; une fois seulement, on crut pouvoir faire la résection, mais la tentative n'a pas été heureuse et je crois que cette opération doit être rejetée complètement de la chirurgie d'armée, à moins qu'on ne se trouve dans des conditions exceptionnelles de salubrité et de stabilité.

Baslier, âgé de 26 ans, clairon au 18° do ligne, a été atteint le 17 août 1870 par une balle qui a fracturé comminuiivement l'extrémité supérieure du tibia et pénétré dans l'articulation du genou. Une hémorrhagie abondante et l'étendue de la lésion me mirent dans l'obligalion de faire immédiatement l'amputation de la cuisse au tiers inférieur par la méthode circulaire. L'hôpital n'étant pas encore encombré, la cicatrisation se fit très-régulièrement et le blessé se croyait déjà guéri, lorsque dans les premiers jours de septembre, le moignon devint douloureux, œdémateux, et une incision pratiquée à la partie interne donna issue à une assez grande quantité de pus bien lié. Les jours suivants, la suppuration continua à s'écouler très-abondamment, au point d'imbiber toutes les pièces du pansement qu'on renouvelait matin et soir. Je fis faire alors des injections alcoolisées dans le foyer et j'appliquai journellement des pointes de feu sur le moignon; sous l'intlucnco de ce traitement, le gonflement disparut, la suppuration diminua notablement, mais elle ne se tarit pas, et le 18 octobre, j'évacuai Baslier sur France malgré la persistance de la suppuration. J'ignore ce qu'est devenu ce blessé, mais un de ses camarades de voyage m'a affirmé plus tard qu'il est resté quelque temps chez une dame charitable de Saint-Louis, près Bàle, et qu'il fut évacué ensuite sur Lyon, en très-bon élat de santé.

Schlegel, âgé de 20 ans, soldat au 87' de ligne, a eu le genou gauche fracassé par un éclat d'obus le 23 août. Amputation immédiate de la cuisse au tiers inférieur. Cicatrisation régulière et, à dater du 10 septembre, Schlegel se promène journellement dans la salle avec des béf|uilles. Le 24 septembre, ponction d'un abcès avec le bistouri à la face externe du moignon. Rentré dans ses foyers le 9 octobre

la cicatrisation de la plaie d'amputation étant très-avancée et l'abcès continuant encore à donner une certaine quantité de pus. J'ai appris que ce blessé a eu divers accidents ultérieurs sur la nature desquels je n'ai pu être fixé et qu'il a rejoint finalement le dépôt de son corps après guérison complète.

Kehrôs, âgé de 26 ans, pontonnier au -16= d'artillerie, a été frappé au genou gauche par un éclat d'obus le 27 août au soir. — Fracture en éclats du cor.dylo externe du fémur avec pénétration dans l'article et vaste plaie déchirée qui remonte à la face postérieure de la cuisse jusqu'à son tiers supérieur ; la plaie vers sa partie supérieure était peu profonde, ne dépassant pas la couche musculaire superficielle et je crus qu'il y avait tout avantage à faire l'ampuiation au tiers moyen, en conservant dans le moignon une plaie étendue, il est vrai, mais superficielle ; si j'avais voulu porter le couteau au delà des limites de la plaie, j'aurais été conduit à scier l'os au quart supérieur. Je fis donc l'amputation au tiers moyen avec un lambeau interne que je pus tailler ausbi grand qu'il le fallait. Les jilaies avaient un très-bon aspect et le lambeau s'était accolé dans une grande partie de son étendue, lorsque, le 7 septembre, le malade fut pris de trismus; le lendemain 8, se déclara une liémorrhagie abondante que j'arrêtai parla ligature de la crurale sous l'arcade. Mort le 10, troisième jour du tétanos, malgré les injections hypodermiques de morphine à haute dose et les bains de vapeur.

Cannelle, âgé de 2i ans, du 36° de ligne, blessé le 6 septembre au soir par un éclat d'obus ; fracture comniinutive de l'extrémité supérieure du tibia avec plaie communiquant largement avec l'articulation du genou. Amputation circulaire de la cuisse le 7 septembre. Mort le 18 septembre de résorption purulente.

Gauthier (Adrien), cavalier au 2' régiment du train d'artillerie, blessé, le 14 septembre au soir, par des éclats d'obus, est apporté à l'hôpital militaire dans un état de stupeur et de demi-coma occasionné par des blessures multiples qui laissent peu d'espoir de guérison : fracture comniinutive du genou et du cou-de-pied droits ; fracture de l'os malaire et de l'apophyse orbitaire externe, destruction de l'œil droit ; ces fractures sont accompagnées de larges plaies contuses déchirées; il existe encore d'autres plaies et contusions avec ecchymose au pied gauche, à la verge et à l'œil gauche.— Blalgré la gravité et la multiplicité do ces lésions, je ne crois pas devoir rester inactif et je fais l'amputation de la cuisse droite au tiers inférieur, plutôt pour débarrasser le blessé d'un membre dans lequel chaque inouvement retentit douloureusement, qu'en vue d'obtenir une guérison qui restait bien problématique. — Mort le lendemain 16 septembre.

Ywin, âgé de 24 ans, du 2!» de ligne, est atteint, le 23 septembre, par des éclats d'obus qui lui broient le genou gauche et le coude droit. Apporté immédiatement à l'hôpital militaire, il est amputé de la cuisse gauche et du bras droit, par M. Claudot, médecin aide-major; le soir même il est pris de délire violent qui continue les jours suivants et qu'on parvient à arrêter par des injections hypodermiques répétées d'hydrochlorate de morphine ; la pourriture d'hôpital se déclare dans les deux plaies d'amputation et est enrayée dans sa marche, le 3 octobre, par des applications répétées de perchlorure de fer. Le blessé succombe, le 6 octobre, à l'infection purulente.

Yaldeyron (Jean), âgé de 23 ans, conducteur au 2" régiment du train d'artillerie, a le genou gauche fracassé par un éclat d'obus, le 20 septembre. — Amputé, le même jour par M. Poncet, au tiers inférieur et par le procédé à lambeau antérieur. Mort cinq heures après l'opération dans un déhre nerveux aigu.

Wolff (Michel), 23 ans, garde mobile, a le genou 'gauche fracturé comminutivemeat par un obus, le 26 septembre. — Amputé le même jour par M. Poncet avec un lambeau antérieur de nécessité. Gangrène d'une partie du lambeau. Mort le 1" octobre.

Delattre (Amédée), ouvrier au 16" artillerie, âgé de 26 ans, reçut, le 22 septembre, une balle qui pénétra au milieu de la rotule droite et alla sortir au milieu du creux poplilé, fracturant la rotule et le fémur en éclats. La nécessité de l'amputation n'était pas discutable et elle élait d'autant plus urgente qu'il y avait une hémorrhagie artérielle assez abondante ; je la pratiquai immédiatement par la méthode circulaire légèrement modifiée, c'est-à-dire, qu'au lieu de faire l'incision perpendiculaire à l'axe du membre, je divisai la peau et les muscles suivant une ligne fortement oblique, descendant au côté interne du membre à trois travers de doigt plus bas que sur le côté externe. J'avais été amené à faire cette modification par la rétraction toujours si énergique en dedans, et qui, dans le procédé circulaire, entraine presque fatalement la conicité du moignon. Le résultat immédiat fut très-beau, mais nous étions alors au plus fort de la période infectieuse, et les lambeaux, loin de s'agglutiner, furent envahis par la pourriture d'hôpital dans sa forme la plus grave; ils devinrent douloureux, œdématiés, puis infiltrés de pus séreux, grisâtre, à odeur spéciale, qu'on en exprimait par la pression et qui s'en écoulait spontanément ; criblé en outre d'une foule de petits foyers purulents remplis de pus crémeux, bien lié; la surface de la plaie était couverte par une pulpe grisâtre, très-adhérente. Les cautérisations au porsulfate de

fer et au fer rouge, appliqué énergiquement, n'apportèrent aucune modification'dansrétat des lambeaux, et leur morlificalion partielle d'une part, leur transformation pulpeuse et l'ulcération de l'autre, mirent rapidement l'os à nu dans une étendue de 4 à S centimètres. Delattre, miné par les souffrances et la fièvre, succomba le S octobre, 13 jours après la blessure et l'amputation.

Pour terminer ce que nous avons à dire des blessures du genou, je donnerai encore l'observation succincte de la seule fracture articulaire qui ait été traitée par la résection fémorofibiale.

Moulen (Antoine), âgé de 27 ans, du 87° de ligne, est entré, le 20 septembre, à l'hôpital militaire, peu d'instants après avoir été atteint au genou droit par un éclat d'obus.

L'examen du membre fit reconnaître une fracture verticale de la rotule et du condyle interne du fémur, compliquée de plaie articulaire de petite dimension. Le médecin traitant, M. l'aide-major Claudot, crut à la possibilit é de conserver le membre par la résection, quoique les conditions hygiéniques do l'hôpital me parussent peu favorables à une pareille opération; il fit en conséquence une incision cruciale sur la rotule, enleva cet os et scia ensuite l'extrémité condylienne du fémur et de la surface articulaire du tibia ; les os rapprochés furent maintenus en contact au moyen d'une attelle postérieure, tout en ménageant une issue facile au pus et à la sérosité. Les cinq premiers jours, tout alla bien; la plaie avait bon aspect, la su ppuration était de bonne nature et la réaction fébrile très-modérée. Le 25 septembre, survint un violent frisson suivi de chaleur, et le soir même, le blessé fut pris de délire nerveux à la suite duquel il tom ba dans un profond affaissement et un état semi-comateux ; la plaie avait pris en même temps un aspect grisâtre, sanieux. — Mort le l'^'' octobre, dix jours après l'opération, cinq jours après le début des accidents infectieux.

Les observations qui précèdent ont caractérisé d'une manière assez complète les conditions fâcheuses dans lesquelles se présentaient un grand nombre des blessés du siège de Strasbourg, tant sous le rapport de la gravité de leurs blessures, qu'au point de vue de l'insalubrité des locaux dans lesquels ils subissaient des opérations déjà graves par elles-mêmes. — D^ Reeb.

Evillion, soldat au 21« de ligne, blessé le 23 août d'un coup de feu traversant le creux poplité gauche en séton près de l'os. Il eut sur le coup une hémorrhagie assez abondante que le médecin de tranchée arrêta par l'introduction d'un tampon de perchlorure de fer dans les deux ouvertures. Le malade resta couché, le membre immobililisé entre des attelles et pendant les premiers jours la plaie marcha simplement. Deux hémorrhagies abondantes survinrent; nous avions éloigné l'idée d'une section delà poplilée, car le blessé avait passé deux ou trois jours sans perle de sang, alors qu'aucune ligature n'avait été pratiquée. Nous fîmes la ligature h. l'anneau; aucun signe de gangrène ne se manifesta et l'hémorrhagie s'arrêta.

Cet homme était délicat, affaibli par ses premières pertes de sang assez abondantes. Les ouvertures du séton ne se cicatrisaient pas, et malgré l'immobilité absolue du membre, il se formait une suppuration sanieuse dans le creux poplité ; de petites hémorrhagies se firent de nouveau le 4 et le 5 septembre. Le malade s'affaiblissait de plus en plus, la compression était établie aussi exactement que possible le long de la fémorale. Mais le 9, une hémorrhagie considérable se fit par les deux ouvertures du séton. On ne pouvait plus attendre : une opération était nécessaire. Il fallait ouvrir le creux poplité et aller à la recherche de l'artère lésée. Nous trouvâmes une suppuration sanio-putride du creux poplité, et au milieu l'artère poplilée elle-même coupée complètement ; une ligature fut faite sur chacune des extrémités. Les parois de la veine nous parurent déjà épaissies et la veine elle-même garnie de caillots. Le membre fut réchauffé entre des bouteilles d'eau chaude, mais, dès le soir, la jambe présentait une teinte brune, verdâtre; le lendemain, la gangrène en occupait la moitié. L'amputation de cuisse fut faite à la partie moyenne; le malade mourut deux jours après dans le délire de l'anémie. La plaie ne suppurait plus. Cet homme mourut pendant la visite, me disant à son dernier moment : « Je sens que c'est fini, mais je donne avecjilaisir ma vie pour la France ; j'ai fait mon devoir, je meurs content. » Il s'éteignit en prononçant ces mots.

Faury, 9° cuirassiers, reçoit, le 12 septembre, un éclat d'obus au bord interne du ligament rotulien, à trois travers de doigt au-dessous de la rotule. Nous ne cherchons pas à nous assurer de la déchirure de la capsule. Le genou fut immobilisé dans une gouttière, arrosé d'eau froide et nous eûmes le bonheur de voir les bourgeons s'établir sans accident. Le malade guéri, était évacué le 1" octobre.

Faur, 87° de ligne, blessé le 3 septembre, meurt le 17. Coup de feu : balle ronde traversant le genou au-dessous du tendon droit antérieur, juste au niveau de la rotule, sans lésion de l'os. Pronoslic grave, immobilisation absolue ; malgré tout, fusées purulentes dans la cuisse. Mort de pyohémie 14 jours après la blessure. — D' Poncet, Strasbourg.

Glaudet (Stéphane), 3« chasseurs, né à Ghautrans (Doubs) le 9 octobre '1846/Séton par balle à deux travers de doigt au-dessus de la rotule gauche, et sortie dans le creux poplité ; trajet direct, roctiligne, à travers le fémur, dans le tissu spongieux, entre les condyles, sans lésion des gros troncs vasculaires ou nerveux : écoulement considérable do sang pendant douze heures ; arthrite. — Iminobilisation de l'articulation dans une gouttière; liquide iodo-tanniquc sur les plaies d'entrée et de sortie; large vésicatoire sur le genou ; suppuration à peine appréciable à l'orifice des plaies. — Guérison. — D' Boinet, Cours-la- Reine.,

Genou. — Désarticulation. — Mort. — D..., garde mobile, 23 ans, fracture comminutive du tibia au tiers supérieur (intégrité du péroné), combat de Bagneux, 13 octobre. — Le 14, désarticulation du genou, par le D' Gosselin.

Deux jours après, rougeur érysipélateuse du lambeau antérieur. Fièvre, ballonnemînt du ventre, diarrhée, taches ombrées sur l'abdomen et les cuisses. Même état pendant quelques jours, puis amélioration marquée.

Cependant la bourse synoviale du cul-de-sac des extenseurs s'est remplie de pus et un vaste clapier remonte jusqu'à la partie interne de la cuisse. Large incision^ drainage.

■15 novembre. Les cartilages des condyles sont tombés, l'os a bourgeonné, la cicatrisation réunit presque sur tous les points les deux lambeaux. Le foyer purulent au-dessus de l'articulation n'existe plus. Malheureusement, malgré les toniques et les précautions les plus grandes, de profondes escarres ont entamé le sacrum , et le blessé s'épuise de jour en jour et meurt le 3 décembre, après avoir présenté les sj-mptômes de l'infection lente. — D' Job, ambulance Rothschild.

Blessures de la jambe.

Hôpital militaire de Strasbourg, Ho blessures de jambes, 12 par balles, 103 par éclats d'obus ont domié 42 décès, soit 36,5 0/0, presque autant que les blessures de la cuisse.

Les plaies des parties molles, au nombre de o4, n'ont présenté aucune particularité propre à la région, sauf une blessure de la tibiale postérieure derrière la malléole et une de la tibiale antérieure à la partie moyenne de la jambe, traitées, l'une parla ligature à distance, la seconde par la ligature directe. Nous avons eu du reste là, comme ailleurs, toutes les variétés de blessures par balles et surtout par éclats d'obus et toute la série de complications qu'elles entraînent à leur suite; phlegmon diffus, érysipèle, fusées purulentes, gangrène, etc., et malgré l'absence de lésions osseuses, nous avons dû faire trois fois l'amputation de la cuisse; cette grave opération fut nécessitée, une fois par l'étendue considérable de la perte de substance des parties molles, et deux fois par la gangrène du membre. Deux de ces amputés ont succombé; le troisième,

Hervieux, du 21° de ligne, et dont nous avons déjà parlé, a guéri après avoir eu une pourriture d'hôpital grave qui a entraîné la conicité du moignon.

Deux autres hommes, atteints de plaies des parties molles ont succombé, l'un par épuisement et l'autre par résorption purulente.

Les fractures ont été très-fréquentes et toutes, sauf trois, ont été produites par des éclats d'obus, c'est-à-dire que presque toujours elles se présentaient avec une gravité exceptionnelle et que nous avons eu rarement l'occasion de faire de la conservation. Dans la majorité des cas les deux os étaient broyés ou fracturés en éclats, et l'étendue des plaies des parties molles ajoutait encore à la gravité de la lésion. L'amputation, dans ces cas, était la seule ressource et elle était pratiquée le plus bas possible ;'il fallut néanmoins recourir souvent à l'amputation de la cuisse, soit parce que la fracture remontait jusque dans les condyles du tibia, soit parce qu'il ne restait pas de parties molles suffisantes pour une amputation de jambe.

Quatre blessés avaient les deux jambes littéralement broyées par de gros projectiles et à leur arrivée à Thôpital ils étaient dans un tel état de faiblesse que toute opération fut jugée impraticable. — Neuf fois enfin, on nous apporta des blessés avec ablation complète d'une jambe par obus ; un de ces hommes, déjà épuisé par la perte de sang (Muller, garde mobile), n'était pas en état de subir une amputation, et on dut se contenter de lier la fémorale pour

arrêter l'hémorrhagie ; il succomba néanmoins peu de temps après j les sept autres furent amputés immédiatement, 6 de la cuisse, 2 de la jambe ; 1 seul survécut à ce double et violent traumatisme.

Défalcation faite des neuf ablations de jambe par obus, il nous reste o2 fractures; 36 complètes, 8 du tibia seul, 8 du péroné, le tibia restant intact ; 7 fractures simples et sans gravi'é ont guéri sans amputation; 40 plus graves ont exigé l'amputation, soit immédiate, soit consécutive ; et o non opérables ont été suivies de mort rapide.

Nous avons en définitive pratiqué pour les blessures de jambe les opérations suivantes : 24 amputations de cuisse qui n'ont donné que 5 guérisons et 27 amputations de jambe pour lesquelles nous comptons 12 guérisons et 15 morts. Je dois dire ici cependant, que, pour les amputations de cuisse, nous nous sommes avant tout préoccupés de faire la section de l'os le plus bas possible et que, dans ce but, nous avons souvent donné la préférence à la méthode à lambeaux, qui nous permettait d'utiliser des parties molles restées saines et qu'il eût fallu sacrifier par la méthode circulaire.

Quand nous pratiquons l'amputation de cuisse par la méthode circulaire, nous avons l'habitude de faire la section des parties molles suivant une ligne oblique en bas et en dedans, de mnnière à corriger l'effet de la rétraction si énergique des muscles demi-tendineux, demimembraneux et couturier. Si l'on fait la section suivant un plan perpendiculaire à l'axe du membre, la rétraction de ces muscles est assez forte pour entraîner la peau et laisser encore à la partie interne du moigon une dépression profonde mal disposée pour la réunion et dans laquelle se cachent des branches vasculaires dont la ligature est parfois assez pénible.

Quant h l'amputation de jambe au lieu d'élection, c'est à la méthode circulaire que nous avons eu recours dans la majorité des cas, et quoique nous n'ayons jamais négligé d'abattre par un trait de scie la pointe anguleuse du tibia, nous avons vuassez fréquemment l'extrémité de l'os perforer la peau et être frappée de nécrose. C'est là un petit accident de peu d'importance en somme, puisqu'il n'entrave en rien la marche de la cicatrisation et je n'en fais mention que parce que la plupart des auteurs classiques prétendent que l'ablation de l'angle antérieur du tibia met à l'abri de cet inconvénient; pour moi, je crois que le meilleur moyen de l'éviter consiste dans la réunion oblique de la plaie.

Lanternier, 87" de ligne, a reçu le 4 septembre plusieurs éclats d'obus au bras, à l'avant-bras gauche et à la face antérieure de la jambe droite. Ce dernier éclat a creusé un sillon profond au tiers intérieur de la face antéro-interne du libia, sans cependant fracturer l'os dans toute son épaisseur. Pansement au styraXj sans appareil. — Sorti guéri le S octobre.

Fleckinger, du 87" de ligne, est frappé le 13 septembre à la partie moyenne de la jambe droite par un éclat d'obus; fracture complète de la jambe sans plaie. Appareil de Scultet suivi d'un appareil dextriné; consolidation sans difformité. Rentré dans ses foyers fin octobre.

Malii ben Mahi, tirailleur algérien, blessé le 12 septembre par un éclat d'obus qui lui a fracturé comminutivement le péroné à deux travers de doigt au-dessus de la malléole. Extraction de plusieurs esquilles; pas d'appareil, le tibia reste intact faisant office d'attelle. Sorti guéri le 12 octobre.

Helm, du 3« de ligne, a reçu le 6 août, à Frœschwiller, une balle qui a pénétré au-dessus de la malléole externe, a fracturé comminutivement le péroné et est allée sortir au bord interne du tendon d'Achille, sans toucher le tibia. Extraction d'esquilles, pas d'appareil. Sorti guéri le 1"^ octobre.

Laurent (Benoit) du 99' de ligne, âgé de 28 ans, blessé le 28 août par un éclat d'obus; vaste plaie à la partie supérieure externe de la jambe droite communiquant avec l'articulation péronéo-libiale supérieure; fracture comminutive du péroné au tiers supérieur. Amputation circulaire immédiate de la cuisse droite; ostéo-myélite consécutive combattue par la cautérisation ponctuée. Évacué sur France le 19 octobre, la suppuration n'étant pas encore complètement tarie.

Palangié, maréchal des logis au 1" égimeut du train d'artillerie, est blessé le 7 septembre par un éclat d'obus qui a fracturé comminutivement le péroné à sa partie inférieure; une plaie conluse communique avec le foyer de la fracture ; elle a été pansée sur le terrain même et remplie de cliarpie imbibée de perchlorure de fer, en vue sans doute d'arrêter une hémorrhagie. Le lendemain au soir, la gangrène envaliit le membre et remonte rapidement jusqu'au genou. Amputation circulaire de la cuisse au tiers inférieur. Mort le 2b septembre par pyohémie.

N'est-ce pas h l'application du perchlorure de fer qu'il faut attribuer, ici, l'apparition de la gangrène? Je réponds sans hésitation par ratlîrniative et les faits dont j'ai été témoin n'ont laissé aucun doute dans mon esprit sur les conséquences fâcheuses qu'entraîne l'introduction de ce caustique dans des plaies anfractueuses et déjà violemment confuses ; je ne conteste pas pour cela l'influence des autres causes, telles que la viciation de l'air par l'encombrement, l'attrition violente des parties par le projectile; mais, plus ces causes agissent avec puissance, plus aussi on doit être réservé dans l'emploi de ce caustique liquide, qui s'infiltre dans les tissus et éteint le peu de vitalité qu'ils ont pu conserver.

MuIIer (Jean-Baptiste), du 96» de ligne, âgé de 21 ans, blessé le 2 septembre par un éclat d'obus. Fracture longitudinale du tibia au tiers inférieur, pénétrant dans l'articulation tibio-tarsienne. Amputalion circulaire de la jambe au lieu d'élection. Sorti guéri le 8 octobre.

Haussart (Joseph), Agé de 22 ans, pontonnier au 10° d'artillerie, a été blessé le 20 septembre par im éclat d'obus qui a produit les lésions suivantes : fracture comminulivc de l'extrémité supérieure du péroné gauche; vaste plaie occupant toute la moitié supérieure et postéro-externe du membre ; section des jumeaux et du soléaire : hémorrhagie. — .\mputation circulaire immédiate de la cuisse gauche au tiers inférieur, nécessitée plus par la perte de substance des parties molles dont on ne pouvait espérer la réparation, que par la fracture du péroné. Le 24, hémorrhagie artérielle arrêtée par la ligature de la fémorale au moyen d'une incision pratiquée à la face interne du moignon, dont les bords étaient déjà en partie agglutinés. Le 23, violent frisson suivi du délire aigu, qui se prolonge jusqu'à la mort, le 29 septemljre.

C'est encore là uu exemple de ces hémorrhagies pyohémiques dont nous avons parlé plus haut.

Bach (Charles), 23 ans, garde mobile du Bas-Rhin, est blessé le 18 septembre par uu éclat d'obus. Fracture comminutive de l'extrémité supérieure du tibia avec plaie étendue à la face interne et supérieure du membre. Amputation de la cuisse au quart inférieur, avec incision oblique. Pourriture d'hôpital à forme dipbihéritique, puis ulcéreuse, s'étendant sur toute la surface de la plaie, décollant l'extrémité du fémur, disséquant les muscles dont les interstices sont criblés de petits foyers purulents à contenu liquide, grisâtre, d'une odeur sui generis. Frissons répétés. Mort le G octobre.

Obcrlé (Bernard), du 87' de ligne, âgé de 22 ans, reçut le 20 septembre un coup de feu qui fit séton à la partie antérieure et supérieure do la jambe gauclie et creusa un sillon dans la crête du tibia; l'amputation circulaire de la cuisse, devenue nécessaire par les progrès de l'intlammation qui gagne tous les tissus péri-articulaires, est pratiquée le 1" octobre. On reconnaît à l'autopsie du membre que la capsule synoviale n'avait pas encore été ouverte. Cet amputé a été renvoyé dans sa famille, le 10 octobre, ayant déjà eu quelques frissons. J'ignore ce qu'il est devenu.

Warrot, 24. ans, du 87' de ligne, est frappé le 2 septembre, par un éclat d'obus à la partie externe de la jambe gauche; il n'y avait pas de plaie extérieure, mais un épanchemcnt sanguin considérable qui nécessita un large débridement; on reconnut ainsi une fracture du péroné et une violente attrition des muscles. La question d'amputation posée par le médecin traitant, fut résolue négativement par une consultation; la gangrène envahit le membre et le 10 septembre l'amputation de la cuisse au tiers inférieur fut pratiquée; la gangrène continuant ses progrès, emporte le blessé le 14 septembre.

Heinzler (Joseph), 21 ans, du 96" de ligne, a eu, le 27 août, la jambe gauche fracassée au tiers supérieur par un éclat d'obus. Je pratique immédiatement l'amputation circulaire de la cuisse au tiers inférieur. Le 14 septembre, la cicatrisation est déjà très-avancée, mais la plaie est envahie par la pourriture d'hôpital qui est arrêtée rapidement par doux ou trois cautérisations avec le persulfate de fer. Le 7 octobre, Heinzler rentre dans ses foyers, il a rejoint plus tard son régiment à Versailles. J'ai eu l'occasion de le voir plusieurs fois depuis, il marchait avec beaucoup d'aisance au moyen d'uu cuissard que lui a fait M. Elser^ l'habile coutelier de Strasbourg.

Coui, du 36' de ligne, âgé de 32 ans ; fracture comminutive de la jambe gauche au liers moyen avec plaie par éclat d'obus, le 24 août. Amputation circulaire de la jambe au lieu d'élection par M. Recb. Réunion oblique de la plaie. Guérison rapide sans que l'angle du tibia ait perforé la manchette. Evacué sur France par le premier convoi le 19 octobre.

Chabalier (Louis), du 18* de ligne, âgé de 23 ans, a eu le 14 août 1870, la jambe gauche fracturée par une balle au tiers inférieur. Il fut traité d'abord à l'ambulance du Grand Séminaire, où M. Hergott tenta la conservation. L'indocilité peu commune du blessé provoqua son évacuation sur l'hôpital militaire, le 27 août, 13' jour après la blessure ; je voulus essayer encore de conserver le membre, que je plaçai, à cet effet, dans un appareil de gutta-pcrcha, muni de fenêtres en regard des plaies; mais tous les moyens mis en œuvre pour maintenir l'immobilité échouèrent par l'indocilité du blessé; il ne pouvait

garder, pendant une heure la même posilion et no cessait, sous le moindre prétexte, d'enlever les liens de son appareil. Une inflammation vive avec tendance gangreneuse, due autant à ces mouvements désordonnés qu'à la constitution médicale du moment rendit bientôt l'amputation nécessaire; elle fut pratiquée, le 8 septembre, au lieu d'élection, et le couteau porta sur des tissus déjà infiltrés de pus et de sérosité dans toute la circonférence du membre. Comme je l'avais prévu, cela n'entrava pas le travail de cicatrisation qui se fit normalement et sans accident, et la guérison était complète dès les premiers jours d'octobre. Le blessé cependant refusait de se lever et se plaignait de douleurs dans le genou droit, côté opposé à l'amputation; ces douleurs devinrent assez vives pour le mettre dans l'impossibilité de profiter des évacuations successives faites sur France et je dus le laisser aux soins des médecins allemands. Au mois de septembre 1871 je le retrouvai à l'hôpital civil, dans les salles de M. Bœckel, avec une coxalgie du côté droit arrivée à une période très-avancée ; il y avait une déformation considérable de la hanche, avec déviation et raccourcissement du membre, qui rendait la station debout complètement impossible.

Henriot (Eugène), maréchal des logis chef au 2' régiment du train d'artillerie, est apporté à l'hôpital militaire le 7 septembre, atteint de fracture comminutive de la jambe gauche au tiers moyen, avec perte de substance des parties molles de la face externe du membre par éclat d'obus; il existe encore une autre plaie contuse à la jambe droite. M. Tachard, médecin traitant, fait immédiatement l'amputation de la jambe par un procédé de nécessité à lambeau interne. Le 23 septembre, 18° jour, chute spontanée de la hgature suivie d'iiémorrhagie qui s'arrête seule et sans l'intervention du médecin de garde. Le 26, nouvelle hémorrhagie plus abondante, pour laquelle M. Tachard pratique, à 4 heures du soir, la ligature de la fémorale au sommet du triangle de Scarpa. Frissons répétés. Mort le 9 octobre de pyohémie.

Tallot, pontonnier au 16° d'artillerie, a eu, le 22 septembre 1870, la jambe droite fracassée à la partie inférieure par un éclat d'obus. Le même jour, amputation circulaire de la jambe, au tiers moyen, par M. Poucet. La plaie d'amputation resta blafarde et se cicatrisa ditficilement. Deux collections purulentes se développèrent dans le moignon et furent ouvertes par le bistouri, l'une près de la crête du tibia, l'autre vers l'extrémité du moignon. L'amputé, miné par une fièvre lente, dépérissait et se décourageait, et il devint nécessaire de le soustraire à l'influence infectieuse des salles ; on le plaça à demeure sous une des tentes dressées dans une cour de l'hôpital et, le 27 octobre, j'obtins l'autorisation de le faire transporter dans l'établissement des sœurs de Nioderbronn, oîi il se remit promptement. Après notre départ de Strasbourg ; Tallot reçut les soins de M. le professeur Bœckel qui, le 28 mars 1871, lui enleva avec la gouge et le maillet, un long séquestre invaginé du tibia. Je revis ce blessé, le 23 mai suivant ; il était guéri, bien portant et passant ses journées entières dans un fauteuil ; la cavité creusée dans le tibia était couverte de bourgeons charnus et tout annonçait une guérison prochaine. J'ai appris depuis que Tallot avait quitté Strasbourg, après guérison, pour rejoindre son corps.

Valette (Benjamin), âgé de 26 ans, du 87* de ligne, a eu, le 2 septembre, la jambe broyée par un obus; M. Bresson, médecin aide-major, qui se trouvait de service près de là, pratiqua d'urgence l'amputation circulaire de la jambe au lieu d'élection, à cause d'une hémorrhagie inquiétante, puis il fît transporter le blessé à l'hôpital. Réunion transversale de la plaie par des points de suture ; manchette longue et bien matelassée; la pointe du tibia vint néanmoins perforer la peau, et la portion d'os mise à nu se nécrosa dans une épaisseur d'un à deux millimètres et fut éhminée plus tard. — Guérison parfaite. Evacué sur France, le 19 octobre.

Desplanques (Félix), âgé de -i6 ans, du 13° bataillon do chasseurs, a eu la jambe emportée par un obus, le 23 août. Je lui pratiquai, le même jour, l'amputation circulaire de la cuisse au tiers inférieur. La cicatrisation était en bonne voie, l'amputé mangeait de bon appétit la portion d'aliments avec vin, lorsque le 3 septembre, 9° jour après l'amputation, il succomba en quelques minutes à une hémorrhagie subite de la crurale ; le médecin de garde arriva trop tard et ne put que constater le décès.

Heintz, garde mobile du Bas-Rhin. Ablation de la jambe droite, par un éclat d'obus, le 2 septembre, au tiers inférieur. Amputation circulaire de la jambe au lieu d'élection, par M. Poncet. — Rentré dans ses foyers, le 18 octobre, presque entièrement guéri. — D' Reeb.

Guber, du 87° de ligne, reçoit, le 19 septembre, une balle au côté interne de' la jambe, entre le tendon d'Achille et le calcanéum, près de la malléole. La balle traversa la jambe sans briser les os. L'hémorrhagie, abondante sur le coup, fut arrêtée sur le terrain par des tampons de perchlorurc de fer. A l'hôpital, prévenu de cet accident, on laissa le pansement tomber de lui-même, sous l'irrigation d'eau froide renouvelée pendant la journée. Le soir une hémorrhagie abondante se déclara ; l'état de la plaie, fortement cautérisée par le perchlorurc do fer, rendait la recherche^de l'artère diiïicile ; ne pouvant agir localement, nous nous hâtâmes de faire la ligature de la tibiale postérieure au tiers moyen (procédé de Lisfranc). L'hémorrhagie s'arrêta et ne reparut plus. Aucune menace de gangrène ne survint, et le malade, guéri, fut évacué sur la France après la capitulation.

Legros, S° d'artillerie, homme profondément anémique, ancien ouvrier cordonnier, rappelé. Blessé le 6 septembre, d'un éclat d'ohus, brisant simplement les os de la jambe au tiers inférieur ; la perte de substance des parties molles, après l'extraction du projectile et des fragments, était de la largeur de 4 centimètres sur 6 de long. Pas d'esquilles libres. Appareil de Scultet. Suppuration considérable, puis appareil dextriné. La consolidation était sensible au 20 octobre, et la plaie bourgeonnait avec vi'^ueur marchant à la cicatrisation rapidement.

Le 28, hémorrhagies successives en nappe; le régime des blessés devenait de plus en plus défectueux ; nous perdions tous nos malades de pyohémie. Un abcès se forma au côté interne sous les muscles de la patte d'oie : ce fut le signal d'une suppuration par diffusion de toute la cuisse et le malade, en somme, guéri de la fracture de jambe qui s'était consolidée, succomba à la pyohémie du phlegmon de la cuisse.

Goûtai, du 48'^ de ligne. Blessé, le 28 août, par un éclat d'obus au côté interne de la lubérosité tibiale gauche, Hémorrhagio artérielle abondante, arrêtée sur le lieu de la blessure avec du perchlorure de fer. De là, impossibilité de reconnaître les détails do la blessure. Quelques jours après, on voit une perte de substance à la crête du tibia et une fracture du péroné dont la tête est visible au fond de la blessure. Un appareil immobilisa le genou et la suppuration s'établit franchement en donnant naissance à des bourgeons charnus. Mais par une fâcheuse circonstance, l'articulation péronéo-tibiale communique avec celle du genou. Une arthrite aiguë suppuréc se complique de phlegmon de la cuisse et la mort arrive par la pyohémie, le 21 septembre.

Helm, 3" de ligne. Blessé, le 6 août à Frcschwillor, d'un coup de feu, à un centimètre au-dessus de l'extrémité inférieure du péroné gauche. La balle a réduit la malléole en esquilles et contourné le tibia en passant en avant du tendon d'Achille pour sortir à son côté interne. Extraction d'esquilles multiples, appareil inamovible à fenêtre, pas d'hémorrhagie. Les symptômes d'arihrite furent modérés ; pendant les premières semaines, la plaie bourgeonna vigoureusement et le malade, Alsacien, rentrait chez lui, le 1" octobre, tout à fait guéri, marchant sur la jambe gauche comme sur l'autre.

Ces cinq observations forment tout notre bilan pour les tentatives de conservation que nous avons indiquées. Dans les plaies du genou, même dans leur plus grande simplicité au début du siège, la mort est survenue rapidement. Une seule fracture dejambe s'était consolidée, il survint une petite complication purulente dans les gaines^ des muscles de la patte d'oie. Ce fut la cause d'une infection purulente rapide. Une seule fracture du péroné, à l'extrémité inférieure ouvrant l'article, a pu guérir dès les premiers jours de la défense (6 août). — Dr Po>xET, Strasbourg.

Notes sur quelques .\5iput.\tions de l.v jambe.

Hôpital militaire de Strasbourg. — Wiedenkeller, du 18= de ligne, âgé de 20 ans, blessé le 21 septembre, par un éclat d'obus ; écrasement du calcanéum et plaie contuse remontant jusqu'au tiers moyen de la jambe. Le 22, amputation circulaire de la jambe gauche au lieu d'élection. Mort le 18 octobre par pyohémie.

Laurent, du 87° de ligne, âgé de 20 ans, blessé, le 12 septembre, par des éclats d'obus. Fracture des 2'= et S» métatarsiens droits avec plaie; seconde plaie contuse, simple, à la jambe gauche. Tentative de conservation. Phlegmon du pied, fusées purulentes. Amputation consécutive de la jambe droite au lieu d'élection, le 20 septembre, 7" jour après la blessure. Mort le ,23 septembre.

Les résultats de nos amputations sus-malléolaircs ont été fort peu encourageants puisque sur huit opérés, nous n'en avons guéri que deux. Déjà on avait remarqué que cette amputation avait donné, en Orient, une mortalité plus grande que l'amputation au lieu d'élection et, comme elle a souvent des résultats définitifs déplorables au point de vue de l'aptitude à la marche, on la rejette d'une façon absolue de la chirurgie d'armée et on la réserve pour les cas exceptionnels oit la position sociale des opérés ne leur impose ni marche ni travail. Je m'associe pleinement à cette manière de voir, et, généralement je donne la préférence à l'amputation au lieu d'élection, qui met l'opéré dans les conditions les plus favorables pour la marche.

On peut en dire tout autant de l'amputation de Pyrogoff, qui, plus encore que l'amputation sus-maliéolaire, devrait être rejetée de la chirurgie de guerre ; elle exige, en effet, poiir

sa guérison, un temps considérable et une immobilité que ne comportent pas les exigences du service médical en campagne et elle expose de plus, par la longue durée du traitement, à tous les accidents infectieux si fréquents dans les hôpitaux encombrés de blessés.

Amputation sus-mdlUolaire. — Thuelin (François), 23 ans, du 87" de ligne, apporté à 8 lieures du soir, le 16 septembre à l'iiôpital militaire, le pied gauclie fracassé par un obus. Hémorrhagie. Amputation sus-malléolaire immédiate, procédé Lenoir. Pourriture d'hôpital guérie par le persulfate de fer. Résorption purulente, injections hypodermiques de sulfate de quinine. Mort le 9 octobre.

Robin, du IS» de ligne, âgé de 26 ans. Ecrasement du calcanéum et de l'astragale avec destruction des parties molles du talon par éclat d'obus, le 5 septembre. Amputation sus-malléolaire immédiate- Mort le 1"' octobre par résorption purulente, bien que la plaie eût conservé son aspect normal et fût presque entièrement cicatrisée. Quelques jours avant sa mort, il avait été pris de frissons et d'ictère et à l'autopsie on a trouvé comme lésions prédominantes une hypertrophie de la rate et une double pleurésie purulente.

Rassat (Jean), du 87" de ligne, âgé do 24 ans, a eu le calcanéum broyé et toute la face plantaire profondément déchirée par un éclat d'obus le 16 septembre. Le jour même, amputation sus-malléolaire, procédé Lenoir, par M. Tachard. La cicatrisation de la plaie d'amputation- était complète le 8 octobre, mais l'état général était fort peu satisfaisant ; fièvre lente, inappétence, insomnie, amaigrissement progressif. Mort le 2 novembre. A l'autopsie, on trouva des abcès dans le foie et le poumon.

Barge (Joseph), du 87» de ligne, 22 ans, a eu le 24 septembre le pied droit et le bras gauche fracassés par des éclats d'obus. Double amputation immédiate du bras gauche au col chirurgical et susmalléolaire de la jambe droite. Après l'opération, délire aigu que l'on parvient à calmer parla morphine. Gangrène partielle des lambeaux du bras et du pied. Sueurs profuses. Mort le 30 septembre, six jours après l'amputation.

Dumont, du 21° do ligne, âgé de 25 ans, a eu, le 8' septembre, le pied gauche broyé par un obus Amputation sus-malléolaire immédiate ; guérison. Evacué le 19 octobre sur Bâle, où il a séjourné jusqu'au 21 novembre, époque à laquelle j'ai revu ce blessé bien portant et guéri. — D' Reeb.

Observations sommaibes sur quelques amputations de jambe a l'hôpital militaire

DE Strasbourg.

Heintz,,garde mobile, 2' soldat, a la jambe droite emportée par un éclat d'obus le 2 septembre. Amputation immédiate au lieu d'élection. Gangrène d'une portion de la manchette, stupeur, délire nerveux au début, puis la scène change et la cicatrisation d'abord entravée se fait régulièrement. Guéri le 12 octobre. Laurent, 87° de ligne. Blessé le 12 septembre par un éclat d'obus brisant avec plaie pénétrante les 3% 4« et S' métatarsiens droits. Délire nerveux. Insoumission complète à toute espèce de pansement. Le 18, phlegmon du pied, fusées purulentes en arrière. Gangrène localisée au pied. Amputé le 20 au lieu d'élection. Le malade enlève les pansements, s'appuie sur son moignon. Résorption juitridc, mort le 23. Je n'avais jamais rencontré d'exemple aussi curieux de délire des opérés. Cet homme était assez tranquille les premiers jours ; il laissait faire son pansement, promettait d'être sage, demandait très-nettement ce qu'il voulait ; puis quelques instants après, en cachette, brisait liens, bandes, attelles, jetant tout au vent. Il en fut ainsi jusqu'au dernier jour sans qu'on ait pu même avec la camisole de force, obtenir l'immobilité. Si c'est là du délire, il ne portait que sur ce point limité : son pansement à défaire. En dehors de ce point, il était parfaitement raisonnable ; car notons qu'il dissimulait avec soin tous ses mouvements devant les infirmiers.

Ncehrig, garde mobile. Blessé le 12 septembre par un éclat d'obus au-dessus des malléoles. La jambj estréduite en esquilles. Amimtation au lieu d'élection immédiate, circulaire. Mort d'infection purulente le 6 octobre, après avoir donné l'espérance d'une guérison rapide.

Tallot, 16" d'artillerie. Blessé le 22 septembre par un éclat d'obus emportant la jambe droite. Homme d'une gaieté remarquable, toujours content. Amputation circulaire immédiate un pou au-dessous du lieu d'élection. Pas d'accidents, sinon un peu de pourriture d'hôpital vers la fin du siège. Guérison achevée en ville ; un long séquestre a été extrait de la plaie.

Chaboy, 16" d'artillerie. Blessé le 8 septembre par un éclatd'obus qui traverse la cuisse gauche sans briser l'os, et d'un éclat qui brise la jambe droite. Amputation immédiate circulaire au lieu d'élection. Mort le lendemain dans la stupeur.

Zwilker, 18° de ligne. Blessé le 26 septembre par un éclat d'obus brisant la jambe en enlevant toutes les parties molles du côté interne et moyen. Amputation de Sédillot, immédiate. Gangrène de tout le ambeau deux jours après. Mort le 1" octobre.

Parisy, du 18° du ligne. Blesse le JO septembre ; éclats d'obus, fracture simple à la jambe gauche cl fracture compliquée à la jambe droite. Amputation le même jour du côté droit, par lambeau externe de nécessité, hémorrhagie, résorption putride. Mort le 13 septembre.

Il nous reste à examiner les amputations du tiers inférieur. Elles ne nous ont donné aucun succès. Quatre amputations, quatre morts.

Weidmann, du i" chasseurs à pied. Blessé le 24 août d'un éclat d'obus ouvrant l'articulation tibio. tarsienne. Tentative de conservation, phlegmon de tout le pied, frottement dans toutes les articulations tarsiennes, suppuration plantaire, amputation de jambe au tiers inférieur. Procédé Lenoir modifié le 6 septembre. Mort de pyohémie, le 3 octobre.

Gaspard, 13» d'artillerie. Blessé le 12 septembre, éclat d'obus, brisant les malléoles et l'astragale. Amputation immédiate au tiers inléiieur. Mort de résorption purulente le 4 octobre.

Feuillard, 87' de ligne, fourrier. Blessé le 16 septembre, éclat d'obus réduisant le pied en bouillie. Amputé immédiatement le 46 au tiers inférieur. Pourriture d'hôpital, moral affecté par la reddition de la place. Le malade est mis en plein air, sous la tente ouverte largement; la pourriture continue malgré tous les moyens usités en pareil cas. Mort le 28 octobre.

Kaiser, 87' de ligne, blessé le 6 septembre. Fracture de la partie inférieure du bras par éclat d'obus détachant presque complètement le membre. Amputé du bras droit ; fracture de jambe aux malléoles, plaie pénétrante, esquilles longues et multiples. Amputation sus-malléolaire. Les deux amputations furent faites le même jour. Le malade a toujours eu jusqu'à la mort une demi-stupeur, quelquefois du délire. Résorption purulente. Mort le 19 septembre.

Fracture de la jambe. — Resection. — Guérison. — M..., du 37° de marche, étant en tirailleur le 11 janvier, en avant de Changé, est frappé, vers deux heures après-midi, par une balle à la partie supérieure delà jambe gauche. 11 tombe, ne peut plus se relever, et est immédiatement transporté dans une maison voisine. Une hémorrhagie abondante se produit et s'arrête presque spontanément. A dix heures du soir, les chirurgiens prussiens appliquent un tampon de charpie maintenu par un simple bandage roulé. L'hémorrhagie continue, mais est beaucoup moins considérable.

Le 14, un chirurgien français voit le blessé et défait cet appareil, reconnaît une fracture des deux os de la jambe, et n'ayant rien autre sous la main, maintient le membre au moyen de deux piquets de tente transformés pour la circonstance en attelles.

M..., qui jusque-là avait horriblement souffert, se Trouve immédiatement soulagé. Il est transporté à l'ambulance de Changé. Le 17, il est vu par les chirurgiens prussiens, qui remplacent les bâtons de tente par des attelles véritables, appuyées sur des rouleaux de paille et faisant office de coussin. Ceux-ci sont supprimés le lendemain par un infirmier prussien à l'esprit novateur, de telle sorte que les attelles en bois reposent directement sur le membre.

Le 19, nous voyons le blessé, qui nous dit éprouver, depuis vingt-quatre heures, des souffrances horribles. La jambe est dans un état déplorable; elle est tuméfiée, les téguments sont violacés et semblent devoir tomber en gangrène ; l'œdème a même gagné la cuisse, qui est notablement plus volumineuse que celle de droite. Dans l'aine se trouvent plusieurs ganglions très-tuméfiés et fort douloureux. L'examen du membre fait reconnaître une fracture comminutive du tibia et du péroné. La balle a atteint le premier de ces deux os sur sa face interne, à sa partie supérieure, à 5 centimètres environ au-dessous du plateau ; elle n'est pas sortie. Au moindre contact, on entend et on sent une crépitation trèsforte qui indique la présence de nombreux fragments, dont on peut, du moins pour quelques-uns, apprécier la forme.

Une amputation do cuisse parait à peu près inévitable; cependant, à part la faiblesse amenée par les souffrances atroces qu'il vient de subir, l'état général du malade est assez satisfaisant ; il nous parait convenable d'attendre un peu, afin de laisser disparaître les complications dues à un pansement intempestif. Le membre est placé dans une gouttière.

Le lendemain, état général excellent. Pas de fièvre ; le malade a dormi ; la cuisse et la jambe ont diminué de volume, la tendance au sphacèle ne paraît persister que sur une petite étendue et au point correspondant à la fracture. Devant ces modifications, nous renonçons à l'amputation de la cuisse et nous procédons à une resection. Une incision de 12 centimètres est pratiquée sur la face interne du tibia : une douzaine d'esquilles, dont de très-volumineuses, sont enlevées. La fracture s'est surtout étendue par en bas; le plateau est sain, le bout inférieur seul nécessite un coup de scie. La balle divisée en deux est découverte à la partie inférieure du creux poplité ; il est difficile de l'extraire par la plaie antérieure. Nous faisons une incision à la partie postérieure, et nous en profitons pour passer un drain. Le membre est replacé dans une gouttière. (Pansement à la charpie sèche.)

Les jours suivants, état des plus satisfaisants. Le 23, la gouttière est remplacée par un appareil I. 57

plâtré portantune large fenôtre aniérieure et une petite fenêtre postérieure Dès ce monient, la blessure tend à la guérison. Pas de lièvre. La diarrhée, qui s'était montrée vers le 2S, cède rapidement à une médication appropriée. Le membre tout entier diminue de volume, la suppuration est abondante et de bonne nature, la plaie se couvre de bourgeons du plus bel aspect qu'il faut l'éprimcr avec le nitrate d'argent.

Le 14 février, l'extrémité du bout inférieur du tibia tombe, ce qui porte k environ 10 centimètres !a longueur suivant laquelle cet os a été complètement réséqué. Dès lors rien à nQfer, la cicatrisation se fait peu à peu, le drain est supprimé.

Le 10 mars, on enlève l'appareil plâtré devenu un peu trop large, et nous conslatons qu'il y a une consolidation déjà assez avancée pour ne permettre que de très-légers mouvements dans le foyer de la fracture.

Le membre est placé dans une gouttière en fil de fer, et le blessé, qui a repris ses forces et son embonpoint est évacué sur le Mans, le 21 mars, en très-bonne voie de guérison. — D' Debioks, ambulance girondine.

^ Plaie par éclat d'obus au mollet. — Guérison. — J^apeyre, né à Sauveterrc, département de l'Aveyron, 20 ans, blessé le 15 janvier.

Il présente au mollet gauche une première et vaste plaie de 12 centimètres de largeur sur 22 centimètres de hauteur, située à la partie postéro-externe de la jambe, et une deuxième plaie de 6 centimètres de largeur sur 7 centimètres de hauteur, située à la partie antéro-externe de la même jambe. Les bords de la plaie postéro-externe sont noirâtres, sales, la plaie a une teinte blafarde. Les tissus sont contus, sans vitalité. Il est difficile de distinguer, quelles sont les parties qui vont se détacher, se mortifier et quelles sont celles qui pourront être conservées.

Il n'y a pas eu d'hémorrhagie importante, l'état général est bon, une large communication existe entre les deux plaies, et en pratiquant une irrigation pour laver la plaie dans toutes ses anfractuosités, le liquide passe avec la plus grande facilité d'une plaie à l'autre. Il n'existe pas de fracture, le tibia et le péroné ont été complètement épargnés.

Ces deux plaies ont été produites par un ou plusieurs éclats d'obus, la force de projection était telle, que les éclats ont traversé la jambe sans s'arrêter.

Nous tenions la conservation, malgré l'énorme étendue de la plaie. Tous les jours des irrigations sont faites avec l'eau phéniquée, et les plaies sont pansées à la charpie imbibée avec l'eau phéniquée ou avec l'alcool.

D'énormes lambeaux de peau, de tissus cellulaire et musculaire se détachent peu à peu, et alors on voit apparaître des plaies roses, qui deviennent un peu saignantes sous l'injection.

Vers le septième ou huitième jour, les grands lambeaux de tissus se sont détachés, et les plaies deviennent roses et bourgeonnantes, elles suppurent abondamment et le 19 janvier le blessé est évacué sur Audincourt, d'où il sort guéri, le 20 avril. — D'' Brlel (Léon), ambulance du Bourbonnais.

Paradis (Jean), i' zouaves, entré au Grand-Hàtel le 1" décembre 1870, évacué à l'ambulance du Cours-la-Reine, sorti le 26 mai. Séton à la partie moyenne de la jambe droite; fracture comminutive des deux os ; esquilles nombreuses; abcès; forte saillie du fragment inférieur du tibia hors de la plaie; suppuration. Extraction d'esquilles mobiles, de morceaux de vêtement et d'un morceau de la balle ; gouttière; immobilité; liquide iodo-tannique ; ouvertures d'abcès; érysipèlo; badigeonnage avec teinture d'iode; appareil dcxtriné le 3 mars. — Marche avec des béquilles. — D'' Boiket.

Haguenau. — Bagari (Jules), du 1" bataillon de chasseurs, entre, le 8 août, à l'ambulance de M"' Schmitt, avec une plaie de la jambe gauche, produite par une balle qui a traversé la jambe d'avant en arrière en fracturant le tibia. On tente la conservation; mais vers le 18 août la jambe se tuméfie davantage; la suppuration, très- abondante, devient^fétide, la plaie blafarde. Le 19 août, on pratique l'amputation au tiers supérieur; le tibia est brisé en plusieurs fragments, et le péroné est également fracturé. Pas d'accident jusque dans les premiers jours de septembre; alors le moignon, qui était resté gros, tendu et luisant, devient le siège de douleurs lancinantes vives, surtout à la partie supérieure où la fluctuation fait reconnaître la présence d'un abcès.

6 septembre. — Ouverture de l'abcès et écoulement d'une assez grande quantité de pus. 15 septembre. — L'abcès donne encore toujours du pus, mais le moignon devient mou ; la plaie, qui était excessivement grande, commence à diminuer. Du 15 septembre au 16 octobre, il n'y a pas d'autre accident qu'un peu d'embarras gastrique, qui est combattu avec succès par un purgatif. Le 16 octobre, la plaie a encore 4 centimètres de large, a bon aspect ; le moignon a repris le volume ordinaire de la jambe ; mais à la partie antérieure, là où nous avions un abcès, il paraît toujours y avoir une petite collection de pus. Pointes de feu.

Du 16 octobre au 23 novembre, le malade va de mieux en mieux, mais lentement. A la date du 2 décembre, il y a encore une plaie comme une pièce de 2 francs, qui est enfin cicatrisée le 28 décembre.

Gherrior (Jean-Joseph-Augustin), âgé de 2S ans, sergent au 2° régiment do tirailleurs, entre le 10 août 1870. Il a autour de la jambe droite un appareil plâtré, formé de deux gouttières. En enlevant cet app.ireil, nous constatons une fracture des deux os de la jambe, produite par une balle qui est entrée à la partie moyenne et antérieure du tibia et qui est ressortie à la cheville du côté externe. On applique des compresses glacées, mais la jambe, déjà enflée, se tumétie davantage, la plaie d'entrée et surtout la plaie de sortie prennent mauvais aspect; une suppuration abondante et fétide s'écoule par les deux oritices.

Le 13 août, amputation au tiers supérieur par le procédé circulaire avec une raquette interne.

Les jours suivants pas d'accident.

Le 10 septembre, accès de fièvre; nous constatons la présence d'un petit abcès à la partie antérieure du tibia ; nous l'ouvrons ; la plaie est encore très-grande ; mais belle, le moignon gros, un peu tendu.

A partir de ce moment la cicatrisation marche rapidement.

Le () octobre, la plaie a encore 3 centimètres de longueur sur 1 centimètre et demi de largeur.

Le 31 octobre, le malade est tout à fait guéri.

Petit (Amédée), âgé de 25 ans, du 93' de ligne, entre le 10 août 1870. Il a une fracture de l'extrémité inférieure du tibia droit, produite par une balle; la fracture va jusque dans l'intérieur de l'articulation.— Le 13 août, nous pratiquons l'amputation au tiers inférieur par le procédé circulaire avec une raquette dorsale et nous transportons le malade dans une autre salle. Le soir de l'opération, le malade, qui parait très-anémié, est pris sans cause connue, sans présence de fièvre, d'un délire furieux, pendant lequel nous avons de la peine à le retenir au lit. — Opium à haute dose et vin. Le lendemain, le malade délire toujours, veut se lever, défait le pansement, ne veut pas manger ; même traitement; on lui fait prendre des bouillons. Le 18, nous transportons encore le malade dans une autre salle; il délire encore, mais beaucoup moins; il a un peu plus d'appétit. On continue le traitement. Le 24, le malade est encore transporté dans une nouvelle salle; il ne délire plus, mais est très-pàle, trèsanémié. On insiste beaucoup sur une alimentation reconstituante. Le 30 et le 31 août au soir, deux petits accès de fièvre, coupés par la quinine. A partir de ce moment il n'y a plus d'accidents ; le malade prend peu à peu de l'embonpoint et des couleurs, et au fur et à masure son intelligence devient plus lucide ; il n'est plus question de délire. Le 31 octobre, le malade est guéri. — D' Feltz, Haguenau.

Les blessures des pieds et étrangères au feu de l'ennemi atteignent le nombre de 37 ; 13 œdèiues, 8 plaies contuses, 16 entorses.

Ces œdèmes des extrémités inférieures existaient sur des hommes vigoureux et non anémiques (zouaves, tirailleurs algériens) débarqués à Ma rseille et arrivés en cheiuin de fer, directement, à Strasbourg. Les guêtres en cuir ou en drap , les moletières étaient accusées par ces hommes qui avaient bien au début ressenti une do uleur assez vive, mais paresse ou ignorance, ils avaient négligé de délacer les cordons. La station prolongée assise, la trépidation du chemin de fer, sont les causes de toutes ces affections.

L'œdème commençant aux orteils s'élevait avec des niveaux interrompus jusqu'au bord supérieur de la guêtre, marquée par une dépression circulaire ; puis il s'étendait uniformément jusqu'au genou. La trace des cordons, des œillets, des rebords du cuir restait imprimée sur la peau pendant plusieurs jours.

Dans plusieurs cas, ce n'était plus de l'œdème simple, la compression avait déterminé des ecchymoses sous-cutanées dans les points en relief, ecchymoses noires, pointillées comme du purpura et subissant la régression ordinaire.

Nous avons trouvé aussi des bulles pleines de sérosité sanguinolente, et enfin des escharres noires, sèches, superficielles, numulaires.

Le repos pendant 4 ou S jours a suffi pour rétablir ces homiues, mais ils n'ont pu rejoindre leur régiment.

Treize entorses appartieiment aux mêmes bataillons. Elles s'accompagnaient de cet œdème qui crée une prédisposition k la déchirure des téguments. Toutes ces entorses étaient, du reste, légères.

Il suffirait d'attirer l'attention des hommes sur les accidents consécutifs à la station assise

prolongée dans les chemins de fer, quand les chaussures sont conservées, pour éviter la perte d'un assez grand nombre de soldats isolés pour longtemps de leur corps. — Poncet, Strasbourg.

« Les médecins prussiens nous ont affirmé que toutes ces lésions des pieds sont inconnues dans l'armée prussienne, où l'état de la chaussure est l'objet d'une surveillance des plus minutieuses. » D' ViAUD, Grand-Marais.

Blessures de la région tibio-tarsienne et du pied.

Hôpital militaire de Strasbourg. — Nous n'avons eu que dix blessures bornées à la région tibio-tarsienne, quatre des parties molles et sans gravité ; six qui ont plus ou moins intéressé les extrémités articulaires. Sur les six fractures articulaires, deux moins graves ont été menées k guérison sans amputation, et les quatre autres ont exigé les opérations suivantes : deux amputations consécutives de la jambe au lieu d'élection, toutes deux suivies de mort; une amputation immédiate du tiers inférieur guérie et une amputation sus-malléolaire consécutive suivie de mort.

Voici celles de ces observations qui ont présenté quelque particularité.

Marchai (Cliarles), âgé de 27 ans, caporal au 87° de ligne, entré à l'hôpital militaire le 12 septembre avec un séton par éclat d'obus à la cuisse gauche et un coup de feu sur le cou-de-pied droit vers le milieu de l'espace intermalléolaire. Une seule ouverture, le membre est placé sur une attelle coudée et soumis à des irrigations continues. Arthrite suppurée. Amputation de la jambe au lieu d'élection, le 17 septembre par M. Reeb. Pourriture d'hôpital et gangrène d'une grande partie de la manchette. Mort par résorption putride le 26 septembre. A l'autopsie du membre, nous avons trouvé une fracture du scaphoïde et de l'astragale, et la balle enclavée dans la tête de cet os.

M. Gerbaut, sous-lieutenant au 87° de ligne, blessé le 6 septembre par un éclat d'obus à la malléole interne. Plaie et fracture articulaire ; tentative de conservation par l'immobilisation et les irrigations continues. Le lendemain 7, délire alcoolique aigu qu'on ne parvient à dominer que le 6° jour, par l'opium à haute dose et les injections hypodermiques d'hydrochlorate de morphine. Inflammation gangreneuse delà plaie et arthrite suppurée. Amputation sus-malléolaire le -13 septembre par M. Reeb. Pourriture d'hôpital à forme diphtliéritique combattue avec succès par le persulfate de fer. Le 20 septembre, au soirj violent frisson. Le sulfate de quinine, à la dose d'un gramme par jour, n'arrête pas le progrès de la résorption purulente qui emporte ce blessé le 30 septembre.

Gally (Paul), âgé de 22 ans, soldat au 87° de ligne. Fracture comminutive de l'articulation tibio. taivsienne -avec plaie par éclat d'obus le 5 septembre. Trois heures après, ampulation de la jambe au tiers inférieur par M. Claudot. Inflammation vive du moignon. Ostéomyélite bourgeonnante. Cautérisation actuelle. Guérison. Evacué sur France le 19 octobre.

Weidmann, soldat au 13° bataillon de chasseurs à pied, blessé le 2-4 aoiit par des éclats d'obus. Plaie contuse à la hanche droite et fracture de la malléole interne avec plaie articulaire. Tentative de conservation. Arthrite suppurée. Amputation circulaire de la jambe au lieu d'élection le 7 septembre, M" jour, par M. Poncet. Mort le 3 octobre par pyohémie. — D'' Reeb.

Haguenmi. — Barck-Mohammed, âgé de 23 ans, soldat au 3° régiment de tirailleurs algériens, entre le 8 août, à l'ambulance de M"« Schmitt. Il a eu les deux malléoles brisées et l'articulation tibio-tarsienne gauche ouverte par une balle. Le 11 août, amputation circulaire. Il ne présente jamais aucune sorte d'accident, mange toujours avec appétit, ne se plaint jamais, mais la cicatrisation avance lentement. Le 6 octobre, la plaie a encore i centimètres de côté. A partir de ce moment elle ne tend presque plus à se fermer, et reste dans le même état à peu près jusqu'au 10 décembre, époque à laquelle se détache un petit fragment du tibia nécrosé ; puis la cicatrisation avance, et le 6 janvier 1871 le malade est tout à fait guéri. — D' Feltz, Haguenau.

Luxation du l" métartasien par coup de feu. — Rey, du 87° de ligne, a reçu le 17 septembre un éclat d'obus à la partie interne et antérieure de la plante du pied. Le gonflement considérable du pied a fait d'abord méconnaître la lésion et ce n'est que plus tard que l'on reconnut une luxation incomplète et en haut de l'extrémité postérieure du 1°"' métatarsien ; toutes les tentatives faites pour réduire cette luxation restèrent sans résultat. — D' Reeb.

Un mobile alsacien avait reçu un éclat d'obus sur le dos du pied. Les orteils étaient restés intacts, mais la région pédieuse ne présentait qu'une excavation dont les parties molles étaient dilacérées. Les

articulations tarsiennes et tarso-métatarsiennes étaient ouvertes et les os broyés en partie. Nous n'hésitâmes pas à juger qu"il s'agissait d'une amputatiou', soit tibio-larsienne, soit plutôt sus-malléolairo. Mais le malade y était peu disposé, et il nous pria d'attendre, ce que nous fîmes d'autant plus volontiers qu'il avait peu de lièvre, qu'il paraissait supporter sa lésion, et qu'il n'y avait pas péril en la demeure. Nous bourrâmes cette large fosse de charpie imbibée d'eau phéniquée, et nous alimentâmes bien le malade. Au bout de quelques jours, contre notre attente, la plaie se nettoya, l'aspect en devint meilleur, des esquilles se détachèrent, une bonne suppuration s'établit ; la fièvre n'augmenla pas, le bourgeonnement se lit franchement, et nous pûmes espérer conserver le pied à ce malade, L'amélioration continua sans interruption, et quelques jours avant notre départ ce soldat, désireux de rentrer dans son pays, dont il était peu éloigné, put partir sur un chariot d'évacuation avec d'autres blessés en voie de guérison. On peut conjecturer que la suppuration a dû persister encore longtemps, que les os nécrosés ont dû se séparer lentement, et que la guérison complète a dû demander encore un temps assez long ; mais l'état du blessé, lors de son départ, nous permet d'affirmer aussi que, à moins d'accidents que rien ne faisait prévoir, il a dû conserver son pied, plus ou moins déformé sans doute.

Il va sans dire que nous n'avons pas toujours été aussi heureux, soit parce que l'étendue des plaies et la nature des tissus lésés rendaient les réparations difficiles et les suppurations trop abondantes, soit parce que l'état général du blessé mettait obstacle aux eftbrls de la nature, soit à cause des complications sérieuses qui étaient dues au siège de la lésion. — D' Sabatier, ambulance du Midi.

Fracture de l'astragale. — Résection. — M..., du 62" de marche, reçoit le 10 janvier, à Changé, une balle qui lui traverse le pied droit, de dedans en dehors, un peu en avant de l'articulation tibiotarsienne. Il enroule lui-même une bande autour de sa blessure, et arrête ainsi l'hémorrhagie, puis il se traîne jusqu'à une maison voisine abandonnée. Des médecins prussiens viennent le voir vers le soir et lui font un pansement simple (charpie et eau fraîche). Ce pansement est laissé en place pendant six jours, au bout desquels le blessé, transporté dans une maison du bourg, est pansé par les habitants avec du linge cératé. Enfin, le 20, il est apporté par nos soins à rambulancc.

Nous constatons l'état suivant : la balle, entrée à la partie interne, presque immédiatement en avant de la malléole, a traversé le pied horizontalement, en passant sous les tendons des extenseurs, et est sortie à la partie externe, en avant de la malléole. La plaie interne est petite, nette; la plaie externe est plus large, et on y voit faire saillie un fragment osseux assez volumineux. Le pied et la jambe ne présentent qu'un léger gonflement, l'articulation tibio-tarsienne n'est ni tuméfiée, ni douloureuse ; en avant de la plaie la pression ne détermine qu'une douleur fort supportable. Tous ces symptômes, joints à la direction de la plaie, nous font diagnostiquer une fracture de l'astragale, dont la partie antérieure seule a dû être enlevée par la balle, qui s'est creusé une gouttière dans l'os. La suppuration, de bonne nature, s'écoule librement par les deux plaies ; il n'y a pas de phénomène inquiétant . nous nous décidons pour l'expectation. (Pansement à la charpie sèche; bandage de l'étrier soigneusement appliqué pour immobiliser le pied. Ce pansement est renouvelé tous les deux jours.)

Le 1" février, le blessé nous dit qu'il a beaucoup souffert depuis deux jours; nous trouvons, en effet, un phlegmon au pied; la rougeur et la tuméfaction sont surtout considérables à la partie externe. Trois incisions sont aussitôt pratiquées : les deux premières, longues de 10 centimètres, l'une sur la face dorsale, l'autre sur la face externe du pied, donnant issue à une grande quantité de pus; la troisième agrandit la plaie externe et permet d'en retirer un gros fragment osseux et plusieurs petites esquilles. Le doigt introduit dans cette plaie fait reconnaître l'exactitude du diagnostic. La balle a creusé en gouttière la partie antérieure de l'astragale sans pénétrer dans les articulations voisines. Le pied devait être au moment où il a été frappé, dans l'extension forcée ; mais c'est ce sur quoi le blessé ne peut rien affirmer. (Pansement à la charpie sèche.) Dès le lendemain, il y a une amélioration sensible : le pied est dégonflé au bout de quatre ou cinq jours, la suppuration diminue; le pansement n'est plus fait que tous les deux jours.

Le 10, le blessé accuse do nouvelles souffrances, dont il n'a pas voulu parler de peur des coups de bistouri. Nous trouvons un second phlegmon qui occupe toute la partie interne du pied et le tiers inférieur et interne de la jambe. L'articulation tibio-tarsienne est tuméfiée et douloureuse ; nous craignons un moment qu'il y ait arthrite, soit que le pus eût fusé dans l'article, soit que l'astragale fût fissuré. L'amputation paraît inévitable ; cependant, nous voulons essayer encore un nouvel effort en faveur de la conservation, et nous pratiquons deux nouvelles incisions, l'une de 8 centimètres, le long des os métatarsiens ; la seconde, de -12 centimètres, en arrière de la malléole interne, suivant le trajet de la tibiale postérieure. Il s'écoule une grande quantité de pus. (Pansement à la charpie sèche.) Le malade, qui depuis deux jours éprouvait de très-vives douleurs et avait une fièvre continue, se trouve aussitôt soulagé. La fièvre tombe, le gonflement et la rougeur disparaissent : quaranle-huit heures après, tout danger avait disparu.

Dès lors, -rien ne vient plus entraver la guérison de cette singulière blessure. Les six larges plaies sont comblées en quelques jours par des bourgeons charnus, les incisions se referment rapidement, l'état général se relève, et le malade quitte l'ambulance le 4 mars, complètement guéri. — D' Demohs, ambulance girondine.

Hôpital militaire de Strasbourg. — Les blessures du pied par balles et éclats d'obus se présentent dans des conditions patiiologiques extrêmement variables, et en raison du grand nombi'e d'os et d'articidations qui constituent le squelette du pied, elles peuvent donner l'occasion de pratiquer des opérations partielles très-nombreuses et susceptibles de varier avec chaque cas particulier. Comme nous ne faisons que rendre compte de ce que nous avons vu et fait à Strasbourg, nous n'avons pas à discuter ici l'utilité, plus ou moins contestée, de quelques-unes de ces opérations; nous n'avons pas eu du reste l'occasion de revoir la plupart de nos opérés, quelque temps après leur guérison et nous ne savons pas jusqu'à quel point la marche a été gênée par les opérations qu'ils ont subies. — Je donnerai plus loin la relation des diverses opérations que nous avons pratiquées sur le pied ; mais auparavant je dois noter comme particularité, des plaies des parties molles, un cas de tétanos mortel au cinquième jour à la suite d'une plaie contuse du pied droit par éclat d'obus. Chez deux autres blessés (Fresneau, du 3° tirailleurs et Bordes, sergent-fourrier au 87° de ligne), atteints de plaie par obus à la face plantaire, j'ai dû pratiquer un large et profond débridement qui a mis rapidement fin aux accidents inflammatoires qui s'étaient développés avec intensité. Quant aux fractures, trois seulement ont guéri sans opérations.

Mornand, du IG" d'artillerie, entré le 8 septembre pour fracture des 3° et 4° métatarsiens par un obus, sans plaie. Sorti guéri le 3 octobre.

Haffner, garde mobile, entré le \" septembre avec un séton à la plante du pied et fracture du 1" métatarsien par éclat d'obus. Sorti le 26 septembre.

Bcaudesson, soldat au IS" de ligne, entré le 18 septembre, fracture des dernières phalanges des 2» et 3" orteils et plaie des parties molles des 1" et 4" orteils par éclat d'obus. Extraction des esquilles. Sorti guéri le '19 octobre.

Les autres fractures ont donné lieu aux opérations suivantes :

1° Une désarticulation d'une phalange du l""" orteil. Guérison.

2» Une désarticulation des 2" et 3" orteils. Guérison.

3° Une désarticulation du 4« orteil et amputation dans la continuité du métatarsien corl'espondant. Guérison probable.

4° Une désarticulation du !"■ métatarsien et du 2° orteil. Guérison.

5" Une désarticulation des 1"'' et 2" métatarsiens avec résection d'une portion du !«'■ cunéiforme. Guérison.

6° Une désarticulation du §° métatarsien avec le cuboïde. Mort.

70 Une résection des 4 derniers métatarsiens fracturés. Guérison.

8° Une amputation de Pyrogoff. Mort.

9" Cinq amputations sus-malléolaires. 4 morts. lO» Deux amputations de la jambe au lieu d'élection. 2 morts. — D"' Reeb.

Blessures du pied. — Conservation. — Salin, 13° bataillon de chasseurs, blessé le 29 août par un éclat d'obus qui ouvre l'articulation tibio-tarsienne et celle du cuboïde avec le calcanéum. Appareil inamovible immédiat, parfaitement supporté. Eau froide. Pas d'accidents. Guérison complète le 10 octobre.

North, 87« de ligne, blessé le 5 septembre par un éclat d'obus au niveau de la facette antérieure du calcanéum, ouverture visible de l'articulation calcanéo-astragalienne et cuboïdicnne. Appareil inamovible après l'extraction d'esquilles venant du calcanéum. Part guéri dans les premiers jours d'octobre.

Suelzer, garde mobile, blessé le 6 septembre par un éclat d'obus qui enlève les parties molles de toute la plante du pied, depuis la tête du 1" métatarsien jusqu'au talon. Destruction du calcanéum abrasé en partie. Ilémorrhagic pour laquelle est faite la ligature de la tibiale postérieure derrière la malléole. Guérison complète et des plus simples.

Hoffncr, garde mobile, blessé le 3 septembre par un éclat d'obus k la plante du pied, brisant le 1" métatarsien, sans esquilles, mais avec dénudation du trait do la fracture. Plaie contuse à l'avant-bras droit par éclat d'obus. Appareil inamovible avec fenêtre interne. Le blessé fut évacué le 16 septembre; la consolidation élait faite.

Prefta, garde mobile, blessé le 20 septembre par un éclat d'obus à la plante du pied au niveau de l'articulation de la première phalange du gros orteil droit. Les tendons sont à nu. Phlegmon du dos du pied. Accidents sérieux, de résorption purulente. Il part h peu près complètement guéri chez ses parents le 3 octobre, avec une ankylose de la première phalange. — D'' Poncet, Strasbourg.

Amputations de métatarsiens. — Motte (Henry),- du 87» de ligne, 23 ans, entré à l'hôpital militaire . le 22 septembre. Fracture du -4° métatarsien et des phalanges de l'orteil correspondant (pied gauche) par coup de feu. Amputation immédiate du 4" métatarsien dans la continuité et de l'orteil correspondant par M. Poncet; fusées purulentes sur le dos du pied. N'était pas encore guéri à notre départ de Strasbourg.

Jarrot, 23 ans, du 4"= cuirassiers, blessé le 18 septembre, par un éclat d'obus; fracture du 1" métatarsien et écrasement du 2" orteil du pied droit avec plaie contuse. Désarticulation du 1" métatarsien et du 2' orteil, procédé ovalaire, le 19 septembre. Gangrène du lambeau cutané le 21 septembre. Guérison. Evacué sur France le 16 novembre.

Decloitre, 22 ans, du 87* de ligne, a reçu le 16 août une balle qui est entrée au bord interne et antérieur du 1" cunéiforme pour sortir entre le 2" et le 3» orteil. Fracture comminutive des 1" et 2° métatarsiens, et fracture antéro-postérieure du i" cunéiforme. Le môme jour, désarticulation par le procédé ovalaire modifié, des 1" et 2" métatarsiens et résection du fragment interne du l*' cunéiforme. Gangrène partielle du lambeau dorsal, phlegmons consécutifs sur le dos du pied et au tiers inférieur de la jambe, ouverts les 3 et 7 septembre. Guérison le Ib octobre. Evacué sur France le 19 octobre.

Walter, âgé de 27 ans, pontonnier, au 16° d'artillerie. Ecrasement du bord externe du pied droit par éclat de bombe le 18 septembre. Le lendemain, M. Tachard désarticule le S' métatarsien et le cuboïde, fracturés tous deux, et il lie ensuite la tibiale postérieure derrière la malléole pour arrêter riiémorrhagie qui continuait après la ligature dans la plaie de toutes les artérioles. Mort par résorption putride le 3 octobre. A l'autopsie, on trouva du pus dans les articulations métatarse-tarsiennes, médiotarsiennes et jusque dans l'articulation tibio-tarsienne.

Falk (Jean), garde mobile; le 22 septembre, fracture comminutive des quatre derniers métatarsiens, avec plaie par éclat d'obus. Le lendemain, M. Poncet régularise la plaie en enlevant toutes les esquilles libres et réséquant les extrémités anguleuses. Sorti guéri le 15 octobre. — D' Reeb.

Amputation de Pyrogojf. — Larger (Eugène), 27 ans, maître ouvrier au 16° d'artillerie, a eu, le 22 septembre, la partie antérieure du pied presque entièrement détachée par un obus au niveau des atticulations tarso---tarsienncs. M. Poncet pratique immédiatement l'amputation de Pyrogoff. Gangrène du moignon gagnant rapidement toute la jambe. Le 29 septembre, amputation circulaire de la cuisse par M. Poncet. Mort le 8 octobre. — D'' Eeeb.

Amputation d'orteils. — Bricker, soldat au 87° do ligne. Ecrasement du gros orteil par une bombe, le 16 septembre. Amputation de la phalange unguéale du gros orteil droit. Guérison.

Gauthier (François), soldat au 87° de ligne, 30 ans, blessé le 6 septembre par éclat d'obus. Fracture comminutive avec plaie des 2° et 3" orteils du pied gauche ; désarticulation immédiate des deux orteils par la méthode ovalaire. Fusées purulentes sur le dos du pied et abcès à la plante du pied, ouvert le 8 octobre. Guérison. Evacué sur France, le 19 octobre, marchant sans ditTiculté. —

D' RiEB.

Veyrinc, 96" de ligne. Balle en selon au côté externe du pied gauche. Cette blessure, d'apparence peu grave les premiers jours, se compliqua d'un phlegmon ditïïis. Le D'' Forron lit alors une incision, et pratiqua l'extraction de toutes les esquilles. A partir de ce moment, la plaie sembla marcher rapidement vers la cicatrisation, quand apparurent des accès de fièvre : frissons, chaleur, sueurs profuses; troubles de la digestion (diarrhée, vomissements) ; anémie profonde. Les derniers jours, pleurésie. Veyrinc succomba le 8 octobre. A l'autopsie, on trouva un épanchement séro-purulent énorme dans la plèvre droite, et dans le foie un abcès enkysté du volume d'une petite orange. — D' Chirtian, Bischwiller.

ÎS'ous avons été frappé de la bénignité relative que nous ont présentée les blessures par armes à feu des articulations tibio-tarsiennes et des articulations du pied.

Nous EYons recueilli les observations de 14 plaies des articulations du pied. Un cas de plaie de l'articulation tibio-tarsienne, compliquée de fracture de l'cxtrémilé inférieure du tibia.

a été suivi de mort par résorption purulente. Sur les ■14 plaies des articulations et des os du pied, nous n'avons opéré que quatre fois : trois opérations de Pyrogoff, une désarticulation par le procédé de Chopart. Un cas de désarticulation de Syme et un de Chopart nous ont été amenés du champ de bataille. Sur les 6 opérations du pied, 1 ont entraîné la mort. — DfJoESSEL, Haguenau.

Bohic (Jean- Marie), i' zouaves Séton du métatarse gauche, oblique de dedans en dehors; fracture comminutive des trois derniers métatarsiens ; section de l'artère pédieuse ; suppuration abondante. Extraction des esquilles mobiles ; ligature de la pédieuse dans la plaie; pansement iodo-tannique; cataplasmes ; incisions d'abcès ; contre-ouvertures. — Sorti marchant bien.

Janvier (Paul), mobile du Nord. Selon de 7 centimètres au-dessous de la malléole interne du pied gauche; lésion du tibia; fusées puiulcnles dans toute la jambe et la plante du pied; tlôvre typhoïde; bronchite généralisée; pourriture d'hôpital; léger épanchement pleurétique à droite. Pansement simple au début; liquide iodo-tannique ; onguent styrax ; teinture d'iode contre la pourriture d'hôpital; incisions; contre-ouvertures; drainage: potions alcoolisées; émollientes; loocks. — Marche depuis longtemps ; état général très- bon.

Goureau (Jean), "iS" de ligne. Palais de l'Industrie, le 30 septembre 1870. Pied traversé par une balle, entrée au niveau de l'extrémité antérieure du 5» métatarsien et sortie à la partie postérieure de la face interne du calcanéum, avec fracture comminutive des os du tarse et du métatarse; gonflement énorme du pied, de la jambe; lymphangite; sortie de nombreuses esquilles; suppuration profonde. Cataplasmes; badigeonnages avec la teinture d'iode; extraction d'esquilles nombreuses; drainage; injections iodées. — Guérison. Le pied n'est pas déformé ; les trajets fistuleux sont fermés : il marche depuis longtemps avec des béquilles, puis avec une canne. — D' Boinet.

COJIPLICÀTIONS DES BLESSLRES DE GUERRE

Les plaies par armes à feu, et surtout les blessures par éclats d'obus, empruntent leur gravité à Tétendue des désordres produits immédiatement et directement par le projectile (plaies des parties molles, des vaisseaux et des nerfs, fracas des os) ; elles s'accompagnent en outre assez souvent d'accidents divers, qui ajoutent beaucoup à leur gravité première et augmentent dans une forte proportion le chilïre des décès ; les uns, comme la gangrène, l'hémorrhagie, sont encore le résultat direct, mais non toujours immédiat, de la blessure; les autres, comme la pourriture d'hôpital, la pyohémie, naissent dans des conditions particulières qu'il serait au pouvoir du chirurgien de modifier heureusement, par des mesures préventives surtout et bien connues de tous, c'est-à-dire par la dissémination aussi large que possible des blessés. — D'' Reeb, Strasbourg.

Avant l'arrivée des blessés dans les hôpitaux de Metz, ces divers établissements contenaient un assez grand nombre de malades atteints d'affections diverses causées par l'abus des fruits et des boissons pendant les chaleurs autant que par les fatigues de la guerre. Vers le milieu d'août, dès que les blessés de Borny et de Gravelotte furent évacués sur Metz, les fiévreux et les blessés ont dû être placés dans les mêmes locaux les uns à côté des autres. Le grand nombre de blessés, la précipitation de chacun dans la répartition même dans les hôpitaux bien dirigés, ne permirent pas de séparation cependant si indispensable. Les émanations des dyssentériques, des hommes atteints de fièvre typhoïde en traitement sont, en général, le point de départ des maladies infectieuses, et lorsque l'encombrement vient encore ajouter son influence toxique, l'infection putride, la résorption purulente, la pourriture d'hôpital sont toujours à redouter.

Ces complications, qui surviennent même à l'occasion de blessures légères, n'ont rencontré que trop d'occasions d'éclore dans ce milieu encombré de fiévreux et de blessés.

Dans les premiers temps, les amputés et les grands blessés succombèrent par suite d'infection purulente. — D' Cuvelier, médecin en chef de l'armée du Rhin.

Pour les administrateurs, l'infection est invisible sur les murs, les planches des salles, les toiles, et le sol des ambulances; elle existe cependant après un certain temps, pour le médecin exercé qui sait parfaitement la reconnaître surtout par ses effets.

A Strasbourg, comme dans les autres villes bombardées, le besoin impérieux de mettre les blessés à l'abri des projectiles lancés sur la place a dû faire renoncer aux règles de l'hygiène au profit d'une fausse sécurité, mais l'air vicié des salles et l'encombrement ont été bien plus funestes. Quelle sécurité ! Aussi le médecin en chef, D'' Reeb, faisait-il, malgré le danger des obus et des bombes, placer pendant plusieurs heures dans les cours de l'hôpital, les blessés qui ne pouvaient pas marcher.

Stupeur. — Hôpital militaire de Strasbourg. — Deux complications immédiates des blessures nous ont para surtout rendre les plaies par obus éminemment dangereuses et mortelles; ce sont : la stupeur et les hémorrhagies.

La stupeur, qu'il est plus facile de décrire que de définir, accompagne les plaies par les gros projectiles, par les éclats volumineux ou ceux même qui ne dépassent pas S à 6 centimètres; jointe le plus souvent à des désordres osseux, mais aussi à l'ablation de vastes parties molles, elle complique rarement les plaies avec fractures par les balles rondes de mitraille, ou coniques et ovalaires des fusils; produite par les éclats d'un grand diamètre, elle arrive même dans les blessures des extrémités des membres, à la jambe, aux malléoles, beaucoup moins souvent à l'avant-bras. Pour les petits éclats, les désordres osseux doivent

être rapprochés du tronc, et d'une manière générale la stupeur existe plus fréquemment après les blessures de la cuisse qu'après celles du bras. A son maximum, après l'ablation des deux cuisses, elle diminue d'intensité, jusqu'aux malléoles où elle cesse; au ventre, à la poitrine il est assez difficile de la distinguer des autres lésions concomitantes; à la tète, elle se confond avec la commotion. Mais encore existe-t-il de grandes différences individuelles inexplicables, et les mêmes causes ne produisent pas toujours les mêmes effets.

On admet généralement la stupeur locale et la stupeur générale. Tout en acceptant cette division qui facilite l'étude, il faut convenir qu'il est bien difficile de trouver la stupeur générale sans ébranlement local, et probablement il n'y a là qu'une différence d'intensité du même phénomène.

Un homme atteint par un éclat volumineux ayant les deux cuisses enlevées ou broyées, tombe foudroyé, anéanti : on dirait que toute la somme de mouvement du projectile, transmise au corps, ébranle l'organisme qui s'arrête subitement. Le blessé exhale une odeur forte de chair broyée, mélangée de sueur et de sang, particulière à l'homme. Les vêtements déchirés, lacérés, sont couverts de terre et mouillés parl'hémorrhagie abondante h l'instant même de la blessure. Le visage est d'une pâleur mortelle, les traits sont crispés, immobiles, les yeux fermés ou hagards, fixes, terreux ; la salive souille la barbe. La poitrine est froide, ou recouverte comme les tempes d'une sueur visqueuse. Les membres sont dans la résolution la plus complète, insensibles et sans chaleur. Le pouls est petit, lent, filiforme. Le malade a perdu toute connaissance. On rencontre rarement l'émission involontaire des urines ou des matières fécales. C'est rimage de l'agonie ou de la mort.

Entre ce degré le plus élevé et la stupeur locale (que nous croyons être le degré le plus léger), on peut en trouver beaucoup d'autres intermédiaires suivant la gravité, la durée de tel ou tel symptôme. C'est ainsi que le coma peut disparaître quand on excite vigoureusement le blessé ou qu''on l'appelle par son nom, puis il reprend immédiatement. La respiration, au lieu d'être peu sensible, peut se faire bruyante par le mouvement des lèvres qui flottent à chaque respiration. Le malade, sans être immobile, peut, sous une excitation vive, s'agiter, crier, inconscient de sa blessure, et redevenir aussitôt après un corps inerte.

La stupeur locale est caractérisée par l'insensibilité de la blessure et le refroidissement du membre. L'hémorrhagie a cessé : les chairs sont déchirées à différente hauteur, les muscles, isolés de leur gaîne, flottent au milieu des esquilles et sur l'os saillant. On ne voit plus comme dans les amputations la fibre musculaire se rétracter sous la plus légère excitation ; les chairs sont pâles, inertes, insensibles. Tout d'abord, ce sont les seuls symptômes à combattre, et si à cet état ne se joint pas la stupeur générale, il est assez difficile de les connaître isolément dès les premiers instants de la blessure. Plus tard on voit les phénomènes de réaction, de gangrène inflammatoire et décomposition rapide des tisssus et des liquides.

Lastupeur générale peut durer de une à deux heures jusqu'à vingt-quatres heures. Elle se termine par la mort ou le retour à la vie. Dans le premier cas, le blessé ne sort pas de cet état d'anéantissement où il a été plongé par le traumatisme ; la respiration s'élève de temps en temps, le pouls peut pendant quelques heures, par un traitement stimulant, reprendre un peu d'ampleur, mais le sommeil continue. Qu'on appelle à haute voix le malade, il lèvera la paupière, remuera les lèvres, puis s'endormira de nouveau. Ces alternatives dépassent rarement 24 heures; c'est l'extrême limite que nous avons observée, et si ces premières heures peuvent être traversées, si aucune autre complication ne se produit, la stupeur disparaît. — Entouré de sources de chaleur; eau chaude, briques brûlantes, couvertures; réchauffé à l'intérieur par des infusions chaudes aromatiques, fortement alcoolisées, l'homme frappé de stupeur commence après quelques heures de sommeil à ouvrir les yeux, à se plaindre, demande à boire, puis se rendort profondément. C'est après ces alternatives de sommeil, interrompu par la soif et la douleur, que se manifeste le retour des grandes fonctions : la respiration s'élargit, le pouls se relève et enfin l'homme revient complètement à lui.

La stupeur locale est suivie moins facilement dans son évolution; il est impossible de voir le moment où elle cesse pour être remplacée par un phénomène plus terrible encore, la

gangrène inflammatoire : aussi est-ce sur la stupeur générale qu'il faut se guider, parce que le membre broyé se réchautïe, dit-on, et reprend sa vie locale en même temps que les fonctions cérébrales reparaissent.

Le pronostic de la stupeur locale ou générale est de la plus haute gravité. Avec la prédominance de l'artillerie dans les combats actuels, cette complication tend ;\ devenir trèsfréquente et elle jouera désormais le plus grand rôle dans la chirurgie d'armée. Pendant le siège de Strasbourg, nous n'hésitions pas i\ lui attribuer une grande part dans nos décès.

La stupeur constitue la contre-indication la plus formelle à toute intervention chirurgicale immédiate ; et si dans les autres blessures par coup de feu non compliquées d'ébranlement nerveux, l'opération doit se faire le plus tôt possible, dans la chirurgie d'obus le précepte contraire est applicable dans toute sa rigueur; il faut opérer le plus tard possible.

Alla-ben-Yala en fournit une preuve frappante. Ce tirailleur, apporté le 28 août k l'hôpital, avait la cuisse droite emportée par un obus et la jambe gauche broyée; il fut pansé et ranimé par tous les excitants à notre disposition. Le lendemain, les souffrances étaient telles qu'il demanda lui-même l'opération; le pouls était encore petit, filiforme; on attendit jusqu'à trois heures de l'après-midi, et quand il fut amené à la salle d'opération la stupeur avait complètement disparu depuis le matin,

Le chloroforme administré avec grand soin produisit l'excitation habituelle. La cuisse et la jambe - furent amputées; on avait pris les plus grandes précautions pour éviter toute perte de sang, et celle-ci fut en effet réduite au minimum. Malgré tout, le réveil du chloroforme fut à peine accentué; cet homme resta dans un état d'affaissement complet et mourut deux heures après l'opération. Pour nous, le traumatisme nouveau ramona la stupeur à laquelle succomba l'opéré malgré une attente de 24 heures, quand l'état général paraissait commander l'opération.

Les faits de ce genre ont été malhem^eusement trop nombreux dans notre service :

Nous citerons des hommes dont nous avons déjà parlé, Guscherung : mort le jour de l'opération qui eut lieu 24 heures après la blessure; Chaboy, ayant les deux jambes brisées, opéré, dans le moment où la stupeur avait disparu, le jour même et mourant le lendemain dans le coma, Yaldayrau, amputé de la cuisse pour une fracture comminutive du genou, mort le lendemain dans le délire et la stupeur; Lafaye, désarticulé après fracture par obus du moignon del'épaule; blessé le 20 septembre, opéré le 21 ; Stupeur avant l'opération. — Après: stupeur et délire, etc. etc.

Cependant il faut opérer, régulariser le membre emporté I Nous avons parlé de la stupeur générale, et il nous faut aussi compter avec la stupeur locale : elle est aussi grave, et si on ne la laisse pas disparaître bien plus complètement encore, les lambeaux se gangrèneront, les manchettes tomberont.

Il nous paraît que dans ces deux conditions, la fièvre est le meilleur signe indiquant la vitalité des tissus, et c'est elle que nous attendrons, à son début, pour pratiquer une opération quelconque après la stupeur, La seule objection à faire h ce précepte, c'est le danger de ne pas pouvoir modérer localement l'inflammation et de s'exposer à une gangrène envahissant rapidement les tissus près du tronc; si le chirurgien peut voir les malades plusieurs fois par jour, il peut connaître exactement l'instant où commence la fièvre et ne pas laisser arriver le gonflement au point ou il détermine la mort des tissus. Le thermomètre ne peut-il pas donner les indications les plus précises? La fièvre accélérant la rapidité du sang, amène l'élimination des parties mortes k toutjamais et laisse plus de sécurité àl'opérateur pour ne pas comprendre dans le lambeau ou la manchette des parties secrètement sphacélées.

La réaction dans les parties amène toujours un débridement, une hémorrhagie déplétive qui s'opposeront à la gangrène par le fait du traumatisme.

Nous avons guéri ainsi un de nos amputés de cuisse opéré au début de la période inflammatoire : c'est le nommé Hervieu.

Moins que jamais nous croyons à l'urgence des amputations pratiquées sur le champ de bataille. Pour les plaies d'obus avec stupeur il n'y a aucuu doute : l'opération immédiate, c'est la mort; les amputations doivent être plutôt presque médiates que primitives,— D^ Poncet Strasbourg.

Hémokrhagies primitives. — Hôpital militaire de Strasbourg. — Depuis quelques années l'attention est attirée sur la fréquence des hémorrhagies après les blessures de guerre : l'idée qui faisait regarder l'écoulement de sang comme rare dans les déchirures artérielles ou veineuses a été, ajuste titre, délaissée: aussi nous avons été étonné de voir, dans la séance de l'Académie du 14 juin 1871, un chirurgien distingué, présenter cinq cas de blessures de grosses artères par projectiles de guerre, cas dans lesquels il n'avait pas observé d'hémorrhagie. Dans ces cinq observations, l'hémostase s'est faite, dit le professeur de Lariboisière, par un caillot débordant encore les tuniques coupées ras, non effilées, ni rétractées. Ces faits sont complètement d'accord avec ce que nous avons vu à Strasbourg; seulement ce chirurgien n'a pas vu, ni su, si ces malades avaient primitivement perdu beaucoup de sang; pour nous la chose n'est pas douteuse et le caillot n'a pu se former que par la circonstance du liquide accumulé dans les anfractuosités de la plaie ou des vêtements; l'impulsion cardiaque a diminué avec l'hémorragie et alors la coagulation obturatrice a pu se faire. C'est toujours ainsi que les hémorrhagies s'arrêtent sur le champ de bataille. Pour nous, ces cinq observations sont des exemples d'hémorrhagies primitives; elles nous servent encore à affirmer que ces hémorrhagies sont la règle après les blessures par éclats d'obus. Elles constituent avec la stupeur, et peut-être avant celle-ci, la cause principale, immédiate ou secondaire, de la mort dans les blessures des membres.

Nous rapportons cet accident à la conformation tranchante des éclats d'obus. Les fragments aigus de la fonte coupent les vaisseaux nettement, et la rétraction de la tunique moyenne, l'allongement en spirale de la tunique externe ne se produisant pas, le sang s'écoule librement; si la ligature n'est pas faite sur-le-champ, la mort survient; si ce n'est pas la mort immédiate, il en résulte tout au moins un état de faiblesse et d'anémie, complication la plus terrible de la stupeur, préparation la plus fatale pour la pyohémie.

Nous n'avons rien à ajouter à la description classique de ces hémorrhagies primitives; tout ce qu'on a dit sur leur fréquence à la fin d'un siège où les hommes sont fatigués, pendant la période de pyohémie dont elles sont l'avant-coureur, a été contrôlé par tous les chirurgiens ; et ces faits rappelés dans les dernières discussions académiques sont passés depuis longtemps dans la pratique des blessures de guerre. Les préceptes de Guthrie, d'Anel ou de Hunter ont été successivement employés et les indications en sont aujourd'hui tracées. — Cependant il est une sorte d'hémorrhagie qui, au siège de Strasbourg, nous a surtout inquiété dans les plaies d'obus. Malgré nos recherches nous n'avons lien trouvé à ce sujet dans les auteurs : nous voulons parler des hémorrhagies capillaii^es osseuses. On a bien signalé les pertes de sang provenant de l'altération de l'économie, mais celles dont nous voulons parler sont le plus souvent primitives et indépendantes de l'état général. Voici du reste ce qu'en dit M. Legouest : « C'est surtout à la suite des opérations qu'on les observe, « ou à la suite de larges plaies par gros projectiles ou éclats de projectiles creux. » C'est bien par les éclats d'obus, à la suite de large traumatisme, mais dans les lésions du tissu osseux, spongieux, que nous les avons rencontrées; ce sont, en résumé, des hémorrhagies médullaires. Dans les diaphyses, on peut obturer le canal par un tampon de cire ou de perchlorure de fer; mais aux extrémités du tibia, aux condyles du fémur, ces hémorrhagies ont résisté solivent à tous les agents hémostatiques : perchlorure de fer, compression locale, fer rouge, etc. On arrête en un point, puis sous la coagulation superficielle, on voit sourdre la goutte de sang, indice de l'écoulement non interrompu. La ligature est impossible : pour la tète du tibia, par exemple, il faudrait lier la poplitée, mais le sang reviendrait aussitôt à l'artère nourricière, etc.

Si la plaie est grave et si elle offre peu de chance de guérison, l'amputation se présente comme le seul moyen d'arrêter cette hémorrhagie. Dans ces conditions, nous demandons ce que doit faire le chirurgien si le malade est dans la stupeur ? Et ce n'est pas à plaisir que nous réunissons les difficultés. Nous nous sommes trouvé, dès le début du siège, plusieurs fois dans cette alternative, parce que les hommes, derrière les remparts, étaient surtout touchés à la cuisse et au genou. Voici ce que nous croyons pouvoir conclure des faits que nous avons observés : le blessé étant dans la stupeur depuis moins de 24 heures, se réveille; si on ampute,

pour arrêter une hémorrhagie du tissu spongieux des os, le malade reste dans le sommeil chloi'oformique et succombe. D'un autre côté, la stupeur existant avec une plaie du tissu osseux, si vous n'avez pas arrêté cette petite hémorrhagie lente, mais grave h cause de l'extrême faiblesse du blessé, la mort arrive sans l'amputation, par l'aggravation des phénomènes de stupeur et de refroidissement. — D"" Poncet, Strasbourg.

Hôpital militaire de Strasbourg. — L'hémorrhagie est, de tous les accidents qui accompagnent les blessures de guerre, un de ceux qui compromettent le plus directement et le plus rapidement l'existence des blessés; qu'elle soit primitive ou secondaire, trop souvent elle se termine par la moi't avant que le chirurgien ait eu le temps d'intervenir.

Les hémorrhagies primitives sont bien moins rares qu'on ne veut bien le dire, même l\ la suite des coups de feu par halles, et nous en avons observé un certain nombre pour notre part; mais il faut reconnaître que c'est surtout à la suite des blessures par éclats d'obus qu'elles ont été fréquentes. Dans certains cas, l'hémorrhagie provenait d'une petite branche artérielle et les divers moyens hémostatiques pouvaient alors être employés utilement; mais on ne saurait trop s'élever contre la tendance de quelques jeunes médecins à bourrer les plaies d'armes ;\ feu de tampons de charpie imbibés de perchlorure de fer en vue d'arrêter une hémorrhagie. Il n'est pas, ;\ nos yeux, de pire moyen pour les plaies profondes et sinueuses, comme le sont la plupart des sétons par balle et même par de petits éclats d'obus, et mieux vaut cent fois fendre hardiment la plaie et aller k la recherche du vaisseau qui donne le sang et le lier dans la plaie même; et, si cela est impossible, mieux vaut encore faire la compression ou la ligature de l'artère. Nous nous sommes, quant à nous, opposé de tout notre pouvoir à ce qu'on fit usage, dans nos salles, de perchlorure de fer pour arrêter une hémorrhagie primitive ou secondaire; nous lui préférons, dans tous les cas, le persulfate de fer qui est moins caustique, quoique d'une action coagulante au moins égale et encore le proscrivons-nous aussi d'une manière absolue dans toute plaie profonde, le réservant pour les plaies à ciel ouvert et pour les hémorrhagies capillaires.

Quand une artôre d'un certain calibre était lésée, l'écoulement du sang était plus abondant, plus rapide et les blessés ne nous arrivaient alors que déjà épuisés par la perte de sang et dans un état de faiblesse tel que toute opération n'eût fait que précipiter le dénoûment.

C'est dans ces conditions que nous avons reçu à l'hôpital militaire, M. Lacourt, élève de l'école de service de santé militaire, qui venait d'être blessé à son poste de la porte de Pierre (5 septembre) par des éclats d'obus. Il avait les parties molles des deux cuisses déchirées, du pli de l'aine jusqu'au genou, et quand il arriva dans mon service, ce ne fut que pour y rendre le dernier soupir. En examinant la blessure, pour me rendre compte dos causes de la mort, je reconnus que les os étaient intacts, mais l'artère fémorale gauche avait été incomplètement divisée et l'hémorrhagie avait été assez abondante pendant le trajet qu'on lui avait fait parcourir pour qu'il nous arrivât exsangue et agonisant.

Nous avons eu des cas enfin où tout un groupe de branches artérielles profondes était lésé et dans ce cas la ligature était impossible et les autres moyens hémostatiques inefficaces.

Voici quelques observations succinctes d'hémorrhagies primitives qui rentrent dans les conditions ci-dessus :

Gruber, du 87" de ligne, reçoit, le 19 septembre, une balle sphérique de shrapnell qui pénètre entre le tendon d'Achille et le calcanéum du côté interne du pied ; liémorrhagic primitive, ligature de l'artère tibiale postérieure au tiers moyen. Sorti guéri le 13 octobre.

Sultzer, garde mobile, est blessé, le 6 septembre, par un éclat d'obus qui déchire les parties molles de la plante du pied, depuis le talon jusqu'au niveau du 1" métatarsien; dénudation du calcanéum; hémorrhagie. Ligature de la tibiale postérieure derrière la malléole interne. Sorti guéri le 13 octobre.

Tisserand, caporal au 87"= de ligne, blessé, le 12 septembre, par un éclat d'obus, présente les lésions suivantes : plaie à la partie moyenne et externe de la jambe gauclie, fraclure comminutive du péroné, intégrité du tibia, hémorrhagie primitive que n'avaient arrêtée, ni la compression, ni le tampon imbibé de perchlorure de fer dont on avait bourré la plaie avant d'envoyer ce blessé à Phôpital. Je pra-

tique immédiatcmcnl la ligature do la tibialc antérieure dans la plaie, opération rendue longue et pénible par le perchlorure de fer qui avait confondu tous les tissus dans un magma noirâtre. J'extrais ensuite trois longues esquilles du péroné, et après avoir bien nettoyé la plaie et reconnu que l'hémorrhagie était arrêtée, je fais reporter le blessé dans son lit. Le lendemam, la gangrène se dessine sur le pied et gagne ensuite rapidement toute la jambe. Amputation de la jambe au-dessus du lieu d'élection, le iS septembre; délire nerveux, aigu, jusqu'au 20 septembre, jour de la mort.

Clotlel, H° chasseurs, a, le 18 seplcmbrc, les deux fesses littéralement emportées par un obus; hémorrhagie abondante par les branches terminales des fessières et ischiatiques. Mort dans la nuit, le 19 septembre.

Angst, maréchal des logis au 16° d'artillerie, est frappé, le 8 septembre, par un éclat d'obus à la région cervicale antérieure droite. Lésion de la carotide primitive, hémorrhagie abondante qui s'arrête un instant pendant une syncope du blessé. Apporté à l'hôpital militaire, il y succombe presque immédiatement pondant que je tentais la ligature de l'artère.

Hémorrhagies secondaires. ■ — Les liémorrhagics secondaires n'ont pas été moins fréquentes que les primilives et provenaient, soit d'une arlèrc déjà lésée précédemment, soit du moignon d'un amputé, soit d'un coup de feu par balle ou par éclat d'obus. Nous nous sommes déjà suffisamment expliqué sur la valeur diagnostique de la gravité des hémorrhagies secondaires considérées dans leur rapport avec la résorption purulente ; nous n'avons donc plus h. revenir sur cette question. Nous nous contenterons de dire que deux fois des hémorrhagies par l'artère fémorale, à la suite d'amputation de cuisse, furent si subites et si abondantes qu'elles entraînèrent la mort avant l'arrivée du médecin de garde; quatre fois on put faire à temps la ligature et arrêter la perte de sang, mais le résultat final fut le même: les blessés moururent de pyohémie au lieu de succomber à l'hémorrhagie. Nous avons vu aussi quatre hémorrhagies consécutives par une artôre intercostale, arrivées le 7", 16°, 18" et 41" jour après la blessure; ces hémorrhagies, compliquées de plaies pénétrantes de poitrine, ont été mortelles toutes les quatre.

Dans le cas suivant, l'hémorrhagie a nécessité deux ligatures qui ont été suivies de gangrène du membre.

Evillion, au 21" de ligne, et dont nous avons déj;\ parlé, reçoit, le 22 août, un coup de feu au milieu du creux poplité. Celte blessure est suivie, le 3 septembre, d'une hémorrhagie considérable pour laquelle M. Poucet pratique le jour mémo la ligature de la fémorale à l'annoau ; l'hémorrhagie se reproduisant le lendonuiin légère et le surlendemain assez abondante, M. Poncet se décide, le 6 septembre, à inciser le creux poplilé pour lier l'artère dans la plaie ; il trouve la poplilée détruite dans une partie de son étendue et jette un fd au-dessus et au-dessous de la solution de continuité. Arrêt immédiat et définitif do l'hémorrhagie, mais le membre est frappé de gangrène et l'amputation de cuisse est pratiquée le 12 septembre. Mort le lendemain 13 seplcmbrc.

L'observation suivante est un exemple d'hémorrhagie secondaire de la carolide primitive h la suite d'un coup de feu chez un blessé apporté tardivement h l'hôpital.

Ilochrvellekcr (Henri), garde mobile. Coup do feu à la face lo 20 septembre 1870; la balle entrée en dehors do la narine droite avait fracturé le maxillaire supérieur et enlevé une dent du môme côté, traversé la langue cl était allée se perdre dans le côté gauche du cou. Trailé à l'ambulance de la loge maçonnique, il y eut de nombreuses hémorrhagies qui le jetèrent dans une profonde anémie. Le l-i octobre, il fut évacué sur l'hôpital militaire ; il était alors dans un état de faiblesse extrême et d'une pâleur livide; les hémorrhagies se renouvelant conlinuollomont cl le sang venant visiblement de la paroi gauche du pharynx, M. Poncet fit, le 16 octobre, la ligature de la carotide primitive et de ses deux divisions. L'hémorrhagie -fut arrêtée, mais le blessé fut pris le lendemain d'hémiplégie et d'aphasie et il succomba lo20 octobre. — D' Reeb.

Michon, 21° de ligne, blessé, le 15 septembre, par un éclat d'obus, k la partie médiane interne de la cuisse. Le couturier est coupé, la gaînc dos vaisseaux et les vaisseaux eux-mêmes divisés. Il n'y avait pas ou d'hémorrhagie primitive; mais le second jour, le 16, je fus obligé de faire la ligature des deux bouts de l'artère dans la plaie. Celle-ci fut prise de gangrène, et le lendemain, au-dessus de la ligature supérieure une hémorrhagie foudroyante enlevait le malade en quelques minutes, dans la nuit. — D' Poncet.

Lazaret belge. — Nous avons eu un cas d'hcniorrhagie foudroyante chez un lieutenantcolonel du 360 de ligne, qui avait subi la ligature de l'artère carotide. L'artère s'est ouverte à l'endroit même de la ligature, au-dessus de la clavicule.

Ce colonel, entré îi l'ambulance le 11 octobre 1870, avait une fracture de la mâchoire inférieure, côté droit, avec lésion profonde de la glande parotide. Recueilli par l'ambulance anglaise, il eut par la bouche des hémorrhagies qu'on ne put arrêter. On pratiqua la ligature de la carotide un peu au-dessous de la plaie. L'hémorrhagie se renouvela; seconde linalure de la carotide immédiatement au-dessus delà clavicule. La plaie se cicatrisa, mais incomplètement. Il existait encore deux points fistulcus, l'un supérieur communiquant avec la bouche l'autre inférieur aboutissant à la ligature susclaviculaire. 4 novembre, accès de fièvre. Vers minuit, hémorrhagie foudroyante par le point fistuleux inférieur. — D>" Bougabd, lazaret, Belgique.

Ambulance du Midi. — Nous avons pu observer un certain nombre de cas d'héniorrhagies retardées ou d' hémorrhagies secondaires, dont quelques-unes ont donné lieu i\ des observations de quelque intérêt. Je vais les rapporter ici.

Un soldat reçut au combat de Ladon un coup de feu qui, ayant atteint le maxillaire inférieur audevant du muscle masséter gauche, avait fracturé cet os, avait traversé ensuite la région sus-hyoïdienne obliquement de haut en bas et de gauche à droite, et était venu sortir au niveau du bord supérieur de la moitié droite du cartilage thyroïde. Nous relevâmes le blessé au moment oii il venait d'élrc frappé, et nous constatâmes une légère hémorrhagie qui s'écoulait par la bouche. La voix avait entièrement disparu. Des lotions et un pansement à Feau froide suffirent pour arrêter cette hémorrliagie; une fronde fut placée, et le malade, transporté dans notre ambulance do Bellegarde, y fut soigné sans nouvel incident pendant les deux premiers jours.

Le troisième jour, le blessé rendit en crachant une quantité notable de sang. On prescrivit des gargarismcs froids et astringents, soit avec de l'eau vinaigrée, soit avec une solution légère de perchlorure de fer, et la perle de sang s'arrêta. Le quatrième jour, je fus appelé auprès du malade, qui venait de présenter une hémorrliagie bien plus abondante, dont l'écoulement se faisait également par la bouche : il avait déj;\ rendu phis de 500 grammes de saag environ. Mais ce qui me frappa surtout chez lui, ce fut la dyspnée qui, déjà prononcée quand j'arrivai auprès do lui, augmenta si rapidement que je songeai aussitôt à la nécessité de pratiquer la tracliéotomie. On eut à peine le temps très-court de chercher les instruments, que le malade faisait quelques inspirations convulsivos et ne donnait plus signe de vie. Je fis néanmoins l'opération, j'ouvris la trachée très-rapidement, j'introduisis une canule et je pratiquai la respiration artificielle et l'insufflation directe. Tout fut inutile, et la vie ne reparut point.

Les phénomènes présentés par ce blessé avaient naturellement éveillé dans notre esprit la pensée que l'artère laryngée supérieure droite avait été atteinte, et que, l'hémorrhagie se produisant au niveau de la glotte, lésée probablement aussi et incapable de se clore complètement, le sang avait pénétré dans la trachée et les bronclies, et avait déterminé les phénomènes d'asphyxie qui avaient emporté le malade.

L'autopsie faite le lendemain confirma pleinement ce diagnostic, en nous présentant le bord supérieur droit du cartilage thyroïde, la membrane hyo-thyroïdicnnc et les cordes vocales de ce côté déchirés, déchiquetés, entourés de détritus et de caillots sanguins. La trachée et les bronches étaient également obstrués par des caillots.

Si nous avions pu faire la trachéotomie avant que l'obstruction ftit accomplie, nous eussions eu sans doute quelques chances de succès dont il ne faudi-ait pourtant pas exagérer la valeur. La présence de la canule aurait eu le double avantage de permettre la respiration et de fermer la ti-achée à l'entrée du sang. Nous aui-ions ]m alors agir sur la partie supérieure du larynx à l'aide de topiques astringents portés avec un tampon ou une éponge fixés à une tige flexible. Mais si l'hémon-hagie avait persisté, ce qui est probable, il cilt fallu recourir à la ligature de la thyroïdienne supérieure qui donne naissance h la laryngée supérieure. Cette opération, à cause des nombreuses anastomoses artérielles des vaisseaux de la région, aurait exigé, pour procurer une hémoslasie complète, d'être accompagnée de la ligature, non-seulement de la thyroïdienne supérieure gauche, mais encore des deux thyroïdiennes inférieures. Il n'était pas permis d'ailleurs de songer à chercher l'artôre laryngée dans la

plaie, et d'en tenter la ligature directe. Outre en effet que ce vaisseau est d'un petit calibre et par conséquent d'une recherche très-difficile, la position de la blessure permettait de penser sûrement que le vaisseau avait dû être rompu au voisinage de son origine sur la thyroïdienne, et par conséquent dans un point où il était illusoire et irrationnel de tenter une ligature. Cette dernière circonstance même permettrait d'expliquer la facilité avec laquelle les hémorrhagies se sont reproduites.

Voici un autre exemple d'hémorrhagie consécutive à une lésion de l'appareil respiratoire.

Nous amenâmes de Ladon à Bellegarde un soldat prussien qui avait reçu une balle sur la face antérieure du côté gauche du thorax, au niveau de l'intervalle qui sépare la troisième de la quatrième côte. Le projectile avait traversé le thorax d'avant en arrière, et était sorti sur la face postérieure en dedans du bord spinal de l'omoplate. Le poumon avait été traversé; le malade avait craché du sang encore trois jours après avoir reçu sa blessure; la dyspnée était assez prononcée : il n'y avait pas d'emphysème. On trouvait une matité considérable à la percussion dans tout ce côté du thorax; on n'entendait pas le murmure respiratoire. Le malade avait une fièvre vive, de l'anxiété, de la toux. La plaie antérieure fournissait un écoulement séro-purulent d'une médiocre abondance ; la plaie postérieure suppurait légèrement. La dyspnée et l'anxiété faisaient des progrès, quand, deux jours après son entrée h l'ambulance, ce blessé fut pris brusquement, à la suite d'cftbrts de toux, d'un écoulement très-abondant par la plaie antérieure. Cet écoulement, qui augmentait avec les efforts d'expiration, était composé de sérosité fortement sanguinolente. Il sortit ainsi un demi-litre de liquide au moins. Des sinapismes furent mis aux extrémités inférieures et dus applications froides au niveau de la plaie : l'écoulement s'arrêta, et le blessé se trouva relativement soulagé.

Il respirait plus librement. Mais la dyspnée reparut bientôt, et le lendemain il survint encore brusquement un écoulement analogue à celui de la veille. Cependant l'état général s'aggravait, les forces disparaissaient rapidement; et quand nous quittâmes le blessé, peu de jours après, nous ne gardions aucun espoir pour la conservation de sa vie. Nous n'avons pas su ce qu'il était devenu.

Cette intermittence d'évacuation de la cavité pleurale avait attiré notre attention sur ce cas de lésion thoracique. Le liquide fourni par la plaie n'était pas formé de sang pur; mais il y a lieu de penser qu'il était constitué par de la sérosité pleurale à laquelle s'était mêlée une forte proportion de sang. Quelle était l'origine de ce sang? Provenait-il des vaisseaux mêmes du poumon ou des vaisseaux intercostaux ? C'est à cette dernière opinion que nous nous sommes rangé, quoique nous ne puissons pas douter que le poumon lui-même ait été lésé. Notre conviction s'appuie sur cette circonstance que lescrachats sanguinolents qui avaient existé au début avaient disparu, ce qui n'aurait très-probablement pas eu lieu si le poumon eût fourni lui-même le sang de l'épanchement. Je suis donc porté à penser que l'artère intercostale, ou l'une de ses branches, ou une branche de la mammaire interne, devaient avoir été lésées. Enfin, pour expliquer ces intermittences si coiriplètes d'écoulement du liquide pleural, il est naturel de croire que des adhérences récentes, formées au niveau de la plaie entre la plèvre pariétale et le poumon, avaient dû céder, tant à l'accroissement rapide de l'épanchement séro-sanguin qu'aux mouvements brusques provoqués par les efforts de toux ou d'expiration. Ce qui vient à l'appui de cette explication, c'est que la blessure, depuis le moment où nous l'avons vue pour la première fois jusqu'à l'apparition subite de cet écoulement séro-sanguiu, n'était accompagnée d'aucune trace d'emphysème et ne présentait, pendant les mouvements respiratoires, aucune variation notable dans l'écoulement purulent. Celui-ci semblait naître là d'une plaie tout à fait superficielle et sans communication avec le soufflet thoracique.

Quant à la possibilité de l'action chirurgicale, elle était bien restreinte. Le D' Leenhardt, dans le service duquel était le malade, avait appliqué sur la plaie un pansement simple, e^ songeait à soutenir les forces du malade et à combattre la toux. J'ai dit ce qui avait été fait pour arrêter l'écoulement. Pour en prévenir le retour, on aurait pu penser à une ligature si le diagnostic n'eût pas été entouré d'obscurité, et si surtout l'état général du malade, dont le pouls était à la fois très-fréquent et filiforme, la peau chaude et la maigreur extrême, avait permis d'espérer quelque chose d'une opération.

GUEHRE DE 1870-1871. 465

Nous avons observé ;i l'Isle-sur-le-Doubs deux cas d'hémorrhagies l'etardées à la suite de blessures du membre inférieur.

Un soldat avait reçu un éclat d'obus au niveau do la partie antiîrieuie et supérieure de la jambe droite. La plaie était étroite, profonde, et pénétrait dans l'intervalle du tibia et du péroné^ au niveau des parties supérieures des muscles tibial aniérieur et exienscur commun des orteils. Il n'y avait qu'un oriiico, elle projeclilo avait été déjà retiré de la plaie. Il n'y avait pas eu d'hémorrhagie notable avanl l'arrivée du malade, et quand nous le vîmes pour la première fois nous considérâmes son état comme peu sérieux. La plaie fut pansée avec de la charpie imbibée d'eau phéniquée.

Vers le dixième jour de la blessure, nous fûmes appelé auprès du blessé pour une hémorrliagie abondante. Le D' Leenhardt bourra la plaie de charpie imbibée d'une solution de perchlorure de fer, et appliqua un bandage circulaire compressif ; l'écoulement de sang s'arrêta, mais non sans avoir rougi les linges à pansement. L'hémorrhagie ne s'élait pas reproduite. Au bout de quelques jours, sur les instances du malade, que cette compression fatiguait, nous enlevâmes les bandes et la charpie, et nous appliquâmes un pansement simple à l'eau phéniquée. Le surlendemain, l'hémorrhagie reparut avec violence, et nous eûmes beaucoup de peine à l'arrêter avec le perchlorure et la compression exercée sur Li plaie- même ;i l'aide d'un bandage circulaire, et sur l'arlùrc fémorale avec un tourniquet de Jean-Louis Petit.

L'hémorrhagie ne se reproduisit pas, mais il y eut du gonflement de la jambe et du pied ; et quelques jours après, ces parties, qui étaient devenues le siège d'une tension considérable, présentèrent des phénomènes graves. Elles prirent une teinte livide, ccchymotique même sur certains points, et devinrent froides et très-douloureuses. Nous eûmes beau enlever le bandage circulaire, craignant qu'il n'eût occasionné une interruption fâcheuse de la circulation veineuse : les phénomènes locaux, loin de se modifier, s'aggravèrent. Du reste, l'état général du blessé était parfaitement en harmonie avec ces signes de débilité locale : le pouls était très-petit et fréquent, la température de la peau était faible, les forces avaient disparu, du délire était survenu ; et, quand nous nous demandâmes s'il n'y aurait pas lieu d'amputer le membre, nous fûmes détourné de cette entreprise par la situation déplorable des forces du blessé. Celui-ci mourut peu de jours après, avec une jambe Irès-tuméfiée, verdàtre sur certains points, ecchymosée sur d'autres.

Ce malade a été pour nous le sujet de réflexions sérieuses. Nous nous sommes demandé si notre conduite avait été toujours rationnelle et s'il n'y aurait pas eu moyen d'être plus heureux.

Lors de la première hémorrhagie, il était très-sage de penser à une application de perchlorure de fer : la forme elle-même de la plaie, étroite et profonde, rendait cette application facile et en assurait le succès. Mais quand nous vîmes l'hémorrhagie se renouveler si facilement et si abondamment, nous sulîisait-il de renouveler ce pansement qui, s'il arrêtait l'écoulement à l'extérieur, pouvait avoir et a eu en réalité pour effet d'accumuler le sang épanché dans des poches formées dans les interstices musculaires, dans les gaines des muscles et des artères, et de provoquer un état gangreneux du membre "? C'est là ce i[ue nous nous demandons. Que pouvions-nous faire? Ou pratiquer la ligature de l'artère blessée, ou celle de la fémorale, ou amputer la cuisse au lieu d'élection, c'est-à-dire aussi bas que possible. La ligature de l'artère tibiale antérieure, qui était très-probablement le siège de l'hémorrhagie, n'était guère praticable, soit à cause de la profondeur du vaisseau à ce niveau, soit à cause de la difficulté extrême qu'il y eut eu à le trouver dans cette plaie irréguhère et altérée par le perchlorure. D'ailleurs, nous pouvions nous demander si l'artère n'était pas ouverte au voisinage du point où elle traverse le ligament interosseux, et où par conséquent elle n'est pas susceptible d'être liée. Pour ces motifs, nous n'avons pas songé à la ligature de la tibiale dans la plaie.

Pour la ligature de la fémorale, les mêmes motifs d'abstention n'existaient pas. Mais comme une première fois le perchlorure, aidé de la compression, avait conjuré les accidents, nous crûmes devoir éviter au blessé une opération aussi grave, et nous en tenir aux moyens employés déjà si etiîcacement. Nous le crûmes d'autant plus que le blessé était très-aft'aibli parles fatigues, et que nous redoutions les conséquences de la ligature d'un gros vaisseau. Il y avait pourtant alors quelques chances pour le succès de l'opération. Quand au conti-aire nous reconnûmes l'état si compromis du membre inférieur, il était trop tard pour songer à I. 39

466 BLESSUUES DU GUEHUE.

une ligalLirc. La gangrène du membre en aurait été fatalement la conséquence. L'amputation seule élait possible, mais l'état général nous la défendait. Nous nous trouvâmes donc désarmé, pour avoir hésité et n'avoir pas pris une résolution énergique quand il en était encore temps.

Le second blessé qui nous a présenté des hémorrhagies sérieuses des artères du membre inférieur avait reçu une blessure à la région crurale, à 4 ou 5 centimètres au-dessous du ligament de Poupart et au niveau du bord interne du muscle couturier. Cette plaie étroite, profonde, irrcgulière, causée par une balle qui était sortie par la face postérieure de la cuisse, donna lieu à plusieurs hémorrhagies retardées, qui ne furent pas très-abondantes, grâce aux applications de perchlorure et à la compression artérielle.

Pensant que l'hémorrhagie provenait d'une blessure de l'artère fémorale ou de la fémorale profonde près de son origine, nous nous demandâmes s'il n'y avait pas lieu de pratiquer une ligature; et nous avions pris la résolution de lier l'iliaque externe, quand nous renonçâmes à cette opération, en considération de la faiblesse extrême du malade et de la gravité de l'état général.

Le malade, atteint d'une diarrhée incessante qui avait ruiné ses forces, mourut en effet dans la journée, et sans qu'une nouvelle hémorrhagie fût survenue.

Ce blessé était resté peu de jours dans l'ambulance. Arrivé après avoir essuyé sans doute des pertes considérables de sang, il était déjà très-affaibh. Une ligature faite ce jour-là eût peut-être permis de conserver ses jours ; mais surchargé de travail, en présence d'un nom- )3re beaucoup trop considérable de cas graves et pressants, nous songeâmes d'autant moins à cette opération que nous ignorions qu'il y eût là une source opiniâtre d'hémorrhagie; et quand cela nous fut démontré, il était déjà trop tard.

Ces deux faits, qui se présentèrent simultanément à notre observation, éveillèrent en nous cette réflexion : qu'on tarde toujours trop à employer pour les hémorrhagies qui se renouvellent les moyens radicaux de la ligature, et même l'amputation quand la ligature est impossible ou contre-indiquée. — D'' Sabatier, ambulance du Midi.

Haguenau. — Les hémorrhagies sont l'un des accidents les plus graves et les plus émouvants qui se présentent dans la pratique des plaies de guerre. Généralement on n'a que des hémorrhagies secondaires à combattre, non que les hémorrhagies primitives soient en réalitéaussi rares qu'on a bien voulu le dire, mais parce qu'elles n'arrivent pas d'ordinaire à l'observation du médecin. Si une grosse artère est ouverte, la perte de sang entraine le plus souvent la mort dans l'espace de quelques minutes, et la victime est jetée dans la fosse commune avec des centaines d'autres, sans qu'on s'enquière des causes de la mort. Si l'artère atteinte est de moindre calibre, ou si sa déchirure est incomplète, une syncope bienfaisante met un terme à l'écoulement sanguin. Ce fait reste ignoré à l'ambulance, oi^i la blessure est considérée comme une plaie simple, jusqu'à ce qu'une hémorrhagie secondaire vienne révéler la lésion vasculaire.

Il faut donc se garder d'appliquer aux blessures par armes à feu la théorie des plaies contuses, d'après laquelle les artères déchirées ne saignent pas, par suite du recoquillement de leurs tuniques internes et de la torsion de leur tunique externe; cela n'est vrai que pour les déchirures par élongation. Mais quand une artère est atteinte en plein par une balle, elle ste comporte comme si elle était divisée par un instrument tranchant.

On ne peut guère constater ces détails dans la bagarre des combats ; mais quelques observations faites en temps de paix en fournissent la preuve. Ainsi, l'un des premiers accidents occasionnés par le fusil Chassepot eut heu à Lyon, il y a deux ou trois ans, pendant la vérification des armes. Un fusil couché sur une table partit par suite d'une maladresse, et atteignit un sous-officier au ph de l'aine, exactement au niveau de l'artère fémorale; le blessé périt par hémorrhagie avant qu'on pût lui porter secours. Il existe d'autres exemples de ce genre.

Néanmoins, on doit reconnaître que la plupart des hémorrhagies primitives mortelles, produites par des balles, proviennent de lésions des organes internes, et qu'aux membres les

arlîiros d'un certain volume sonl raremenl déchiri'es on Iravors, puisqu'elles fuient le plus souvent devant les corps étrangers.

Il n'en est plus de même pour les blessures par gros projectiles. Les boulets pleins d'autrefois broyaient les membres ou les emportaient sans héraorrhagie primitive notable.

Les fragments d'obus, au contraire, par leurs bords tranchants et déchiquetés, coupent les vaisseaux sans mettre obstacle ;i la perte de sang. Aussi la plupart des blesses qu'on apportait aux ambulances de Strasbourg, avec une lésion d'une artère un peu importante, arrivaient-ils presque exsangues, malgré le faible trajet à parcourir. Un certain nombre d'entre eux étaient tellement bas, qu'on ne pouvait plus songer h les opérer, ou le chirurgien était obligé de le faire dans des conditions déplorables. D'autres, présentant des fractures susceptibles de guérison, durent être amputés ;\ cause d'hémorrhagies concomitantes.

Il serait inutile d'en rapporter des exemples qui n'ont été que trop nombreux pendant le siège de Strasbourg, et l'on aura, sans doute, fait des observations analogues dans les autres villes bombardées.

Je ne citerai qu'un cas, pris parmi ces nombreux accidents par obus qui se présentent encore chaquesemaine, et qui sont dus à l'imprudence avec laquelle les gens du peuple manient ceux de ces projectiles dangereux qui sont tombés sur notre ville sans éclater.

Blessure de la jambe par éclat (V obus ; fracture du. péroné; héinorrhagie primitive; ligature des artères tibiale postérieure et péroniére. Gangrène de la jambe'; amputation d a cuisse ; mort par hémorrhagie consécutive. — Aloys Schœffer, âgé de 19 ans, garçon lîrasseur à Schiltiglioim, est apporir h l'iiùpilal de Strasbourg, dans la soirée du 3 novembre 1870, pour une blessure par éclat d'obus.

Quelques lieurcs auparavant, il était occupé avec doux de ses camarades à décharger un obus. AprÈs l'avoir vidé aux deux tiers, ils ont la malheureuse idée d'y jeter un charbon ardent pour brûler le reste de poudre. L'obus éclate, et l'un des imprudents est tué sur le coup ; le second a le liaut du bras broyé, de façon à nécessiter la désarticulation de l'humérus ; il guérit de sa mutilation sans accidents. Enfin, Schœtïer a la jambe gauche traversée par un fragment. Il peut encore faire quelques pas, en perdant beaucoup de sang, et l'hémorrhagie n'est pas complètement arrêtée quand on l'apporte à l'hôpital en même temps que son camarade.

En l'examinant peu de temps après son arrivée, on constate à la partie postérieure de la jambe, juste au-dessous du mollet, une plaie déchiquetée, h bords noircis, de la grandeur d'un écu de S francs. C'est l'ouverture d'entrée du projectile, qui est ressorti en avant à la même hauteur, par le milieu de l'espace inlerosseux. Des deux côtés des lambeaux musculaires et aponévrotiqucs font hernie à travers les plaies, dont la postérieure laisse échapper un filet de sang vermeil. Le tibia est intact ; mais le doigt introduit dans l'ouverture postérieure y rencontre des fragments du péroné.

Le blessé, d'une forte constitution, est anémique, mais parfaitement à lui et explique la manière dont l'accident s'est produit.

En présence de l'intégrité du tibia, je me décide pour la conservation du membre ; mais il faut arrêter l'hémorrhagie, qui est évidemment de nature artérielle. Les trois artères principales de la jambe se trouvant toutes sur le trajet du projectile, il est impossible de savoir laquelle est blessée. Un instant j'eus l'idée de lier l'artère fémorale; mais ayant plus de conilance dans la ligature directe, je me décide à débrider la plaie postérieure pour chercher la source du sang, pendant qu'un aide fait la compression au pli de l'aine. Arrivé entre la couche des muscles superficiels et profonds de la jambe, je constate que l'artère tibiale postérieure est déchirée. Le bout supérieur est rempli par un caillot. J'y applique un fil pour plus de précaution ; le bout inférieur, qui donne un jet de sang faible mais continu, est lié également. Néanmoins l'hémorrhagie continue ; je me dirige alors plus en dehors vers l'artère péroniére, qui est également atteinte et dont je lie les doux bouts. Le nerf tibial, qui sépare les deux vaisseaux, n'est plus représenté que par quelques filaments de tissu connectif. A ce moment il vient encore un petit lilet de sang de la partie profonde du trajet dans la direction du ligament interosseux, ce qui faii craindre que l'artère tibiale antérieure ne soit également lésée. Cependant, après avoir débridé l'ouverture antérieure, je puis écarter les muscles et m'assurer de l'intégrité de ce vaisseau, qui bat sous le doigt. Une petite éponge imbibée d'alcool, placée au fond de la plaie derrière le tibia, acliove d'arrêter toute hémorrhagie. Après avoir enlevé quelques fragments mobiles du péroné, le membre est placé dans une boito de Baudens et recouvert par une couche de ouate, sans aucune constriction qui pourrait gêner la circulation du sang, déjà si compromise. — 4 novembre. Il n'y a plus eu d'iiémorrliagio, quoique le malade ait été très-agité toute la nuit. Le pied blessé s'est très-liion récliaullV: : il esl même plus chaud que celui

du côlé oppose'. C'est un signe de mauvais augure, puisque cola indique que la circulation se fait par les capillaires. — S novembre. Le pronostic commence dOj;\ h se vérifier : le pied gauche est sensiblement plus froid que le droit, et le malade y ressent des fourmillements douloureux. Le tampon placé dans la profondeur est retiré sans hémorrliagie. Pansement désinfectant au sultite de soude. — 6 novembre. Le pied gaucho est froid et prend une tcinle bleuâtre; crépilalion emphysémaleuse. Affaissement du malade. Température, 39°,4. Pouls, -108. — 7 novembre. La gangrène est manifeste dans la moitié inférieure de la jambe; une infiltration s'étend jusqu'au genou. On se décide, comme dernière ressource, à une amputation de cnisse qui ne présente rien de particulier, si ce n'est une consistance poisseuse du sang. — 8 novembre. Grande agitation du malade, vomissemcnis fréquents. Température, 37°,6 la matin, 39'>,8 le soir. Le pouls faiblit et devient Irès-fréqucnt. Vin chaud. Glace. — 9 novembre. Même état. Température, SS^S. Dans la soirée le malade s'atïaisse subitement et, quand on arrive, on le trouve baigné do sang. 11 expire quelques instants plus tard.

A l'autopsio on constate que la ligature de la fémorale a complètement coupi' l'artère, qui ne renferme aucune trace de caillot.

En présence de celte terminai.son funeste, on peut regretter de n'avoir pas pratiqué l'amputation immédiate du membre; mais non d'avoir préféré la ligature directe à la ligature éloignée. Cette dernière n'aurait sans doute pas prévenu le résultat fatal. Quant h l'amputation, je l'ai rejelée au début à cause de l'intégrité du tibia.

Si les hémorrhagies primitives sont rarement observées, en raison des circonstances que nous avons signalées plus haut, il n'en est plus de même des hémorrhagies consécutives. Cependant :\ blessures égales, leur fréquence varie beaucoup selon l'état sanitaire des ambulances. Plus la pyohémie et la pourriture d'hôpital y prédominent, plus aussi les hémorrhagies seront fréquentes et plus elles seront difficiles îi combattre. Par suite d'un état ulcéreux, des plaies, l'extrénnité des artères blessées est corrodée et le caillot oblitérateur se dissout. En même temps le sang perd de sa plasticité et, lorsqu'un fil est appliqué sur l'artère, il ne se forme pas de bouchon fibrineux, ou celui-ci reste incomplet et ne contracte pas d'adhérence avec la tunique interne. Cette circonstance est donc extrêmement défavorable pour l'hémostase, quel que soit le moyen qu'on adopte. Même la ligature du tronc de l'artère, à une certaine distance an-dessus de la plaie, ne donne qu'un réjùt momentané, à moins qu'os ne parvienne dans cet intervalle k modifier l'état général du blessé, sinon l'hémorrhagie se reproduit à l'endroit même où l'artère a été liée dans la continuité.

A Haguenau, vers la tin d'août, je fus appelé au milieu do la nuit, dans une maison particulière auprès d'un lieutenant d'artillerie qui avait été amputé do la cuisse, par un de mes collègues, une dizaine de jours auparavant. Le blessé était irès-afl'aibli, anxieux, en proie à une fièvre intense ; déjh la veille il avait eu une petite perte de sang qu'on avait arrêtée par tamponnement. Le moignon était douloureux, couvert d'une couche grisâtre, et fournissait une sanie mince. 11 fallut recourir à l'auesthésie pour pouvoir l'examiner convenablement. On constata alors que le sang provenait de l'artère du nerf sciatiquc. Deux fois je saisis le point qui fournissait le sang, mais chaque fois les tissus se déchirèrent sous l'étreinte de la pince. Voyant que la compression au pli de l'aine suspendait l'hémorrhagie, je liai la fémorale, séance tenante, au-dessous du ligament de Fallope. Un léger suintement qui continuait fut arrêté par un tampon au perchlorure. Le blessé .succomba huit jours plus tard à la pyohémie, sans renouvellement de la perte de sang.

Dans l'observation suivante, l'hémorrhagie m'a paru produite également par l'action corrosive du pus sur le caillot artériel. Elle a été arrêtée avec succès par la ligature directe.

Blessure, par obus, de la tibiale jiosiérieure. Abcès profond de la jambe ; hémorrhayie secondaire. Ligature de la tibiale. Guérison. — Schamborn (Léonard), càgé de 62 ans, cordonnier de son état, fut blessé pendant le bombardement de Strasbourg. Il était installé avec toute sa famille dans une chambre basse, au rez-de-chaussée, donnant sur le quai Sainl-Tliomas. Los fenêtres étaient fermées par des volets pleins et garnis de matelas. Le 26 août 'J870, un obus de 12, lancé par une batterie volante, traversa ce blindage incomplet et vint éclater au milieu de la famille. Un petit enfant de 2 ans fut tué sur le coup ; la fille et le gendre de Schœnborn reçurent des blessures assez graves aux pieds. Lui-même eut la jambe gauche fracassée et fut en outre atteint à la jambe droite. Transporté à l'hôpital civil, M. le professeur Rigaud lui pratiqua immédiatement l'amputation du côté gauche : à l'autre jambe un éclat

d'obus avait écorné la crête du tibia et pénétré dans l'espace inlerosscnx. Quelques jours plus lard il se forma un abcès dans le mollet et l'on y passa un tube de drainage.

A la tîn de septembre, quand IM. Rigaud me remet son service, le malade se trouve dans l'élal suivant : il est p;\le, amaigri: en proie îi une lièvre inlense, causée par une vaste colloction purulente développée dans le mollet droit et qui no se vide pas par le lubc de drainage. La crèle du libia est îi nu un peu au-dessus du milieu de la jambe el en voie de nécrose. La plaie du projectile, qui pénètre i^i côté de ce point dans l'espace inlerosscu.x, a fourni la veille une hémorrbagie. Celle-ci s'est renouvelée dans la nuit et a nécessité un bandage compressif serré. Quant >\ la plaie d'amputation de la jambe gauche, elle est pâle et flasque, mais du reste en bon état.

Le l" octobre, au moment de la visite, il n'y a plus d'écoulement de sang, mais on ne peut laisser le blessé sous le coup d'une troisième hémorrhagie qui l'empoi'tei'a infaillililemcnt. Je songe un instant .'i la ligature de la fémorale, étant dans l'ineertiludc sur l'artère lésée. Cependant les probabilités sont pour la blessure de la tibiale postérieure, d'après le trajet de la plaie, et comme il faut de toute façon fendre le mollet pour ouvrir la collection de pus, je me décide à faire une tentative rie ligature sur place.

En conséquence, une incision de JO. centimètres divise les tissus vers le tiers supérieur de la jambe, îi deux travers de doigt en dedans du libia, et ouvre le foyer purulent qui se trouve eutn» la couche des muscles superficiels et profonds do la jambe.

Après avoir bien abslergé la cavité, on découvre un point sui' le trajet de l'artère tibiale qui fournit du sang rutilant. Le vaisseau est dénudé et lié au-dessus et au dessous de ce point. Toute hémorrbagie cesse aussitôt. La plaie est maintenue béante pour assurer l'écoulement du pus et soumise à des pansements répétés au sulfite de soude. Régime tonique. Sous l'intluence de ce traitement les forces se relèvent et la vaste plaie du mollet se comble de bourgeons de bonne nature.

Cependant vers la fin d'octobre il survient un nouvel arrêt dans la guérison. Le malade perd l'appétit et a de la diarrhée. On l'engage l'i rentrer chez lui pour le soustraire à l'influence nosocomiale. Il a de la peine a se relever, mais à la fin de décembre j'ai la satisfaction de constater que la guérison est à peu près complète des deux côtés et que l'état général est excellent. En janvier 1871 il commence à marcher avec l'aide de béquilles, en appuyant sur la jambe droite qu'on a pu conserver.

Yoilît donc deux exemples d'hémorrhagies, ai'i'ètées primitivement par un fil ou un thronibus et qui reparaissent sous l'action eorrosive d'un pus de mauvaise qualité qui détruit le travail d'oblitération commencé.

Ces hémorrhagies pourraient être dites septicohémiques ; d'autres se produisent par action mécanique. Ce sont les secousses d'un transport trop rude, ou une impulsion cardiaque exagérée par suite d'émotion ou de fièvre qui détachent le caillot oblitérateur. D'aulres fois une esquille en voie d'élimination ulcère une artère, ou le stylet trop zélé d'un aide inexpérimenté dérange le travail d'oblitération. C'est probablement à l'une de ces dernières causes qu'est due l'hémorrbagie dans l'observation suivante :

Un zouave d'une forte constitution fut atteint à la bataille de AVœrth par deux balles qui frappèrent la partie moyenne de chacun des tibias. Il en résulta une fracture comminutive des deux jambes. On lui appliqua dans la journée deux appareils plâtrés, fenêtres au niveau des plaies, et il fut évacué à Haguenau k l'ambulance de l'école des Frères. Peu de gonflement et de réaction les premiers jours malgré le transport. Plus tard il fallut élargir les plaies cutanées et extraire de nombreuses esquilles ; mais la suppuration restade bonne nature et tout semblait promettre la guérison de cette double lésion si grave, quand, vers ta fin d'août, il- se déclara à la jambe droite des hémorrhagies, qui se laissèrent chaque fois arrêter par un tamponnement modéré, mais qui se répétèrent plusieurs jours de suite et aflaiblirent le blessé au point que je jugeai prudent de l'amputer. JMalheureusement le membre amputé fut jeté sans que j'aie pu m'assurer de la cause véritable de l'hémorrbagie. Cet homme guérit parfaitement de son amputation et de son autre fracture comminutive, et en janvier 1871, je le vis passer h Strasbourg en bonne santé, pour rejoindre le dépôt de son régiment.

Il faut avouer cependant que les inlluences mécaniques que je viens de citer, causent rarement à elles seules des hémorrhagies, quant la nature de la plaie artérielle n'y prédispose pas. Si une artère, même du volume de l'humérale ou peut-être de la fémorale, est divisée co.m- PLÉTEMENT cn travcrs, l'hémorrbagie primitive emporte souvent le malade; mais si elle est arrêtée, soit par une syncope, soit par un pansement approprié, il ne survient plus d'hémor-

rhagies consécutives tanl que les conditions sanitaires restent bonnes. Le travail de cicatrisation de l'artère, préparé par la formation d'un thrombus et la rétraction des parois vasculaires, s'achève sans encombre.

Il n'en est plus de même quand une artère, même beaucoup plus petite, est divisée INCOMPLÈTEMENT OU daus le voisiïiage immédiat d'une forte collatérale. Une blessure de ce genre entraîne presque forcément à sa suite l'hémorrhagie secondaire, quelque bonnes que soient les autres conditions. Dans les cas les plus favorables, il est vrai, la plaie des parties molles se cicatrise, mais il se produit un anévrisme ; encore cette terminaison est-elle rare.

Ces conséquences des plaies artérielles incomplètes ont été parfaitement étudiées par les chirurgiens du commencement de ce siècle et leurs recherches sont trop connues pour que je les rappelle ici ; mais tout en les connaissant on en tient, en général, peu compte dans la pratique. Et cependant elles ont une importance majeure; en effet si les lésions de l'arcade palmaire donnent lieu à des hémorrhagies si rebelles, c'est que les plaies de ce vaisseau se trouvent presque fatalement à côté d'une collatérale, vu le grand nombre de branches qui en naissent. D'un autre côté, toutes les hémorrhagies à répétition que j'ai vues succéder à la blessure accidentelle d'une artère radiale ou cubitale, coïncidaient avec une division incomplète de ces vaisseaux.

Les hémorrhagies de ce genre commencent ordinairement dès les premiers jours après la Ijlessure; par des bandages compressifs, ou le tamponnement au perchlorure, on les suspend momentanément, mais, comme la cicatrisation définitive de l'artère n'est pas possible dans ces conditions, la perte de sang reprend. La ligature éloignée aussi n'apporte qu'un secours temporaire, à moins de provoquer l'oblitération complète de tout le tube artériel depuis la ligature jusqu'à l'endroit blessé. Or, on sait que ce n'est pas le cas ordinaire et qu'au bout de quelques jours la circulation se rétablit le plus souvent dans le vaisseau au-dessous du point lié. Cet espace de temps eût été suffisant pour la cicatrisation d'une artère divisée compléteteraent en travers, mais non d'une artère simplement entamée.

Ces considérations s'appliquent également aux plaies par armes h feu, quoique les balles entament rarement une artère comme le ferait un instrument tranchant. Par contre en les frôlant, elles les contusionnent et provoquent la nécrose d'une portion de la paroi. A la chute de l'escarre, le cylindre artériel se trouve entamé et nous nous trouvons en présence d'une plaie artérielle incomplète avec toutes ses conséquences graves. C'est ordinairement du 8« au 12" jour que l'escarre commence à se détacher, et c'est aussi à ce moment que les hémorrhagies provenant de cette cause se déclarent presque épidémiquement dans les ambulances.

Ordinairement une ou deux petites hémorrhagies prémonitoires précèdent le moment critique ; sans doute l'escarre se détache d'abord en un point très-limité qui fournit la petite quantité de sang.

A Haguenau, dix jours après la bataille de Woertli, j'ai eu à lier deux artères blessées de cette manière.

Fracture de romoiJlate par balle. Lésion de ïartère scapulaire commune. Anévrisme faux, hémorrhagies. Ligature de l'artère au fond de la tumeur. Guérison.. — Laurent (Lafon), du 2° régiment de zouaves, reçoit le 6 août 1870 une balle qui pénètre vers le milieu du moignon de l'épaule gauche et sort à côté de l'épine de la 11° ou 12» vertèbre dorsale.

L'humérus est intact ; le doigt introduit dans l'ouverture d'entrée ne constate pas de fracture ; aucun signe de lésion thoracique. Compresse d'eau fraîche.

La suppuration devient bientôt très-abondante et vers le 12 août elle est mêlée d'un peu de sang, en même temps que la partie postérieure de l'épaule devient le siège d'un gonflement considérable. Première hémorrhagie légère par les deux trous de balle, le 14 août. Elle est arrêtée par le D'' Strauss, qui dirige alors l'ambulance, au moyen du tamponnement ; mais elle se répète plusieurs fois dans la journée du '1 S août. Le lendemain, 16 août, M. Strauss me prie devoir le blessé, qui est déjà très-alïaibli et qu'on ne peut laisser plus longtemps dans cet état. Je constate h la partie postérieure de l'épaule un gonflement diffus, élastique, qui présente le volume d'une tête d'enfant à terme et est animé d'un mouvement d'expansion isochrone an pouls. Les battements sont faibles, mais cependant indubitables. Bruit

cuEuuE Dii 1870-1 871. 471

de sourilc lointain. 11 csl évidcnl que nous avons all'aire à un ancvrisrac Taux, diffus, do la scapulairc commune ou d'une do ses l.iranclies, a. en juger d'après le siège de la lumeur, et je me décide à Fopcrer par l'incision directe.

A cet effet le malade est ancsthésié et couché sur le côté sain ; puis je pratique sur la partie la plus saillante de la tumeur une incision de 10-12 centimètres dans la direction du bord postérieur du deltoïde. Je tombe dans une vaste cavité remplie en partie de caillots stratifiés et en partie d'un mélange de sang et de pus. Au fond un vaisseau assez volumineux fournit du sang rutilant. L'index gauche, introduit de toute sa longueur dans la plaie, le comprime contre le bord axillairo de l'omoplate, qu'on trouve fracture à ce niveau, avec des bords Irès-trancliants. La vraie difficulté consiste k passer un iil autour de l'artère à cette profondeur, surtout sans instrument approprié. Je fais monter une aiguille à suture courbe par sa pointe dans un porle-aiguille, et le chas muni d'un 111 me sert à passer une ligature au-dessus et au-dessous du point lésé, que j'ai dégagé préalablement avec la sonde cannelée. Aussitôt la soie serrée, l'hémorrhagie s'arrèle. La plaie est mollement remplie de charpie et le bras fixé sur un coussin contre le thorax.

Dès le lendemain le pansement l'ut régulièrement renouvelé matin et soir, et la guérison de cette vaste plaie marcha sans encombre, avec éliminations de quelques esquilles. A la fin de septembre, quand je quittai Haguenau, toutes les plaies étaient fermées, et le malade commençait à se servir de son bras ; l'articulation scapulo-humérale était tout à fait libre.

Il n'est pas a])solument certain que chez ce blessé l'hémorrhagie ait été la suite d'une contusion artérielle ; le vaisseau a peut-être été blessé par les fragments tranchants de l'omoplate que j'ai constatés pendant l'opération. Dans l'observation suivante, au contraire, la contusion est hors de doute.

AnéBrisme faux de la brachicde 'pur blessure de balle. Hémorrhacjies. Ligature des deux boiUs de l'artère. Guérison. — Claude Ancey, du 36" régimeul do ligne, natif de la Haute-Savoie, reçut à la bataille de Wœrth une balle qui pénétra vers le milieu du bras gauche, au bord interne du biceps, et sortit à la partie postérieure du membre sans lésion d'os, ni de nerfs; hémorrhagie primitive insignifiante.

Il fut reçu à Haguenau dans une maison particulière, où M. Arnaud, chirurgien-major, atteint luimême à Wissembourg d'un double séton de balle au bras et à la poitrine, lui donna des soins.

Le 13 août, première hémorrhagie qui fut arrêtée par tamponnement.

Le 16 août, à 7 heures du soir, nouvelle perte formidable de sang. On court en toute hâte à la pension, où nous dînions, pour appeler du secours. Je me transporte auprès du blessé avec mon collègue, leD"' Blum, quoiqu'on nous assure que nous arriverons trop tard. Nous le trouvons exsangue, en syncope. M. Arnaud, malgré ses deux blessures, comprimait l'artère humérale, et son dévoueinent a certainement sauvé la vie à ce soldat.

Entre les deux ouvertures de la balle, sur le trajet de l'artère humérale, il existe une tumeur sanguine considérable, qui, jointe à la violence de l'hémorrhagie, indique la nature de la lésion. Je me mets immédiatement en demeure de lier l'artère sur place, malgré un éclairage artificiel assez incomplet. Les téguments sont divisés en long sur le trajet du vaisseau ; puis j'enlève les coagulums rouges, au milieu desquels se trouve une coque fibrineuse, blanchâtre, en forme de nid d'hirondelle, du volume d'une noisette. C'est la poche de l'anévrisme faux, qui avait assez de consistance sans pouvoir être enlevée et conservée dans de l'alcool. En faisant alors lâcher la compression, je trouve facilement le bout supérieur de l'artère, qui est serré dans un iil. Mais le bout inférieur continue à donner, et, pour pouvoir le saisir, je suis obligé de rechercher d'abord le nerf médian, derrière lequel je parviens à découvrir et à isoler l'artère. En soulevant légèrement -les deux ligatures, j'achève de diviser la bandelette du vaisseau qui est restée intacte. La plaie est pansée à plat et, après quelques jours de forte suppuralion, elle guérit rapidement sans nouveaux accidents.

En résumé, les observations que j'ai pu faire pendant cette guerre, quoique assez restreintes par leur nombre, m'ont confirmi? dans l'idée que, dans les hémorrgagies traumatiques, il fallait chercher avec persévérance à lier les deux bouts de l'artère dans la plaie. La ligature du vaisseau dans la continuité, entre la plaie et le cœur, ne doit être considérée que comme un pis-aller. Cependant beaucoup de chirurgiens la pratiquent de préférence, parce qu'elle constitue une opération brillante qu'on peut exécuter rapidement et sûrement avec des connaissances anatomiques précises. Mais, si le but immédiat est facilement atteint, le

but final, c'est-k-dire l'hémostase, ne l'est d'ordinaire que pour une courte durée. Après un temps qui varie de quelques heures à quelques jours, l'hémorrhagie reparaît dans la plaie et l'on est bien heureux encore s'il ne s'en joint pas une seconde au niveau do la ligature.

On reproche à la ligature directe dans la plaie d'être difficile et chanceuse; on n'est jamais sûr, dit-on, do trouver l'artère qui fournit le sang et l'on a fait alors des délabrements inutiles qui aggravent la situation du blessé. Il y a du vrai dans ces objections, mais il ne faut pas s'en exagérer la portée. Des incisions nécessaires, quelque larges qu'on les suppose, si elles agrandissent la plaie, ont par contre l'avantage de débrider un membre gonflé et infiltré de pus et de sang; sous ce rapport, elles simplifient même la situation. Le plus souvent on trouvera l'ouverture du vaisseau, si l'on ne craint pas d'élargir suffisamment la plaie. Dans toutes les opérations que j'ai entreprises, j'y ai réussi quoique l'éclairage et le nombre d'aides fussent souvent insuffisants. Mais, même si on ne trouvait pas le vaisseau, le tamponnement serait bien plus efficace dans la )3laie débridée, puisqu'il arriverait plus sûrement sur l'orifice vasculaire.

De plus la ligature directe, si elle réussit, est bien plus sûre au point de vue de l'hémos. tase définitive. Il faut la pratiquer avec une certaine prédilection; sinon les incertitudes de l'opération font reculer le chirurgien et, à chaque nouvelle hémorrhagie, il trouve des prétextes pour recourir à la ligature éloignée. — D' Boeckel, Haguenau.

Erysu'èle. — Lycée de Metz. — L'érysipèle est venu compliquer les plaies chez neuf de nos blessés; trois fois il a pris la forme phlegmoneuse et a donné lieu à de vastes suppura lions qui ont mis en danger la vie des malades.

Péan, du 97' de ligne; l'érysipôle a arrêté la consolidalion déjà avancée d'une fracture comminutive de la jambe gauche, a donné lieu à de nombreux abcès et s'est étendu sur le tronc.

Louchet, du 3' grenadiers, atteint aussi de fracture du libia, a eu d'énormes suppurations par suite de phlegmons qui ont détruit la peau de la jambe et du pied dans presque toute l'étendue du membre.

Pérès, blessé à la main, a eu un érysipèle de tout le bras gauche avec abcès axillaire, puis le mal s'est porté au pied droit et y a déterminé un phlegmon considérable.

L'érysipôle aux membres a toujours été arrêté par l'application d'une étroite bandelette d'emplâtre vésicatoire qui a opposé une barrière infranchissable à l'inflannuation, à la condition d'entourer entièrement le membre. Les malades se sont aussi bien trouvés de l'emploi de l'éthérolé de camphre et de tannin.

L'érysipèle s'est surtout manisfesté dans un dortoir du petit lycée, dont j'ai signalé les mauvaises conditions d'aération et d'hygiène, et il a atteint de préférence les blessés atteints à la jambe ou à la cuisse, qui, ne pouvant quitter leurs lits, étaient obligés de rester plus longtemps que leurs camarades dans l'air malsain de la salle. Ce dortoir a eu pour son compte, ;\ lui seul, six cas d'érysipèlc grave. Je noterai encore que cette complication n'est survenue qu'à la fin du blocus et à partir du 15 octobre.

Il en a été à peu près de même de la pourriture d'hôpital dont j'ai eu à traiter une dizaine de cas; la forme pulpeuse ou diphthérite a toujours prédominé. Chez un seul blessé, j'ai eu à combattre la forme ulcéreuse hémorrhagique ; ce qui m'a le mieux réussi est la solution de perchlorure de fer; le camphre en poudre ne m'a donné aucun résultat, tandis que les pansements à l'alcool camphré ont souvent suffi à ranimer les plaies et le bourgeonnement. Sur dix cas de pourriture d'hôpital, sept se sont manifestés dans les dortoirs du petit lycée.

GaiNGrène. — Hôpital militaire de Strasbourg . — Elle a été très-fréquente dans les divers services et elle tenait à des causes variées; tantôt elle était la conséquence de la section complète de l'artère principale d'un membie par un projectile ; nous en avons donné deux exemples remarquables, à l'occasion des blessures de l'épaule; tantôt elle succédait à la ligature d'une artère faite dans la plaie même ou entre celle-ci et le cœur en vue d'arrêter une hémorrhagie primitive ou secondaire, c'est le cas des nommés Tisserand, Evillon et

Miclion. Dans d'autres cas, et cela a été observé uniquement à la suite de blessures par éclats d'obus, la contusion avait été assez violente pour détruire toute vitalité, non- seulement dans le point touché, mais encore dans un rayon assez large et avait amené des gangrènes étendues et jusqu'au sphacèle d'un membre entier. Vingt-sept fois nous avons vu la gangrène se développer dans ces conditions. Je citerai entre autres les cas suivants :

Kuhn, garde mobile, blessé le 7 septembre par des éclats d'obus, entre le même jour à l'hôpital militaire avec une plaie au bras gauche et une autre k la fesse droite; cette dernière large et profonde a divisé le grand fessier dans toute sou épaisseur; hémorrhagie légère qui s'arrête spontanément. Dès le lendemain, la gangrène envahit toute la fesse, gagne la partie supérieure de la cuisse et ne s'arrête dans sa marche qu'à la mort du blessé, le 9 septembre, 3 jours après la blessure.

Scholt, du 87» de ligne, est frappé le 24 septembre par un éclat d'obus à la partie supérieure externe de la cuisse. Pas de lésion artérielle ni osseuse; gangrène du membre. Moi't le 2 octobre.

Lecadct, 21 ans, soldat au 87* de ligne, a, le 2? septembre, la jambe gauche fracturée par un fort éclat d'obus. Les dimensions très-restreintes de la plaie permettent de tenter la conservation du membre, mais, avant même l'application d'un appareil contentif, on voit apparaître la gangrène qui s'empare de toute la jambe et remonte en 27 heures jusqu'au tiers inférieur de la cuisse, surtout vers la partie interne. L'amputation de la cuisse est faite au tiers moyen, le 30 septembre, dans des conditions déplorables et comme ressource extrême, le trajet de la saphène étant déjà dessiné sur la peau par une ligne violacée qui remonte jusqu'au pli de l'aine. Mort le 20 octobre.

Palangié, 24 ans, maréchal des logis au i" régiment du train d'artillerie, blessé le 7 septembre par un éclat d'obus, qui fracture le péroné au tiers inférieur et produit une petite plaie Pronostic favorable et cependant dès le lendemain, 8 septembre, la gangrène envahit toute la jambe et s'étend même jusqu'à la cuisse. Amputation de cuisse au tiers moyen, le 9 septembre. Mort le 24 septembre par septicémie.

Sarrat, 13" bataillon de chasseurs à pied, blessé le 24 septembre par un éclat d'obus; large selon ayant dénudé le paquet vasculairo au triangle de Scarpa ; déchirure du scrotum et des deux tuniques vaginales, hernie double des tubes séminifères. Gangrène du scrotum qui gagne tout le membre inférieur. Mort le 3 octobre.

On voit, d'après les exemples ci-dessus, que nous aurions pu multiplier, avec quelle rapidité la gangrène se développe et les conséquences graves qu'elle entraîne, alors que l'étendue apparente des lésions premières ne laissait pas prévoir d'aussi graves désordres.

Dans d'autres circonstances nous avons reçu des hommes qui présentaient une simple contusion du tronc avec érosion du derme produite par un éclat d'obus et, dès le lendemain, on voyait apparaître chez eux une large plaque gangreneuse qui s'étendait plus en profondeur qu'en surface^, et il est arrivé plusieurs fois qu'à la chute de l'escarre il y avait large communication avec la cavité thoracique ou abdominale.

Brinckmann, 2* conducteur au 20" d'artillerie, blessé le 2 septembre par un éclat d'obus à la région thoracique postérieure; simple érosion du derme qui a une teinte rougeàtre; dès le lendemain, escarre noirâtre qui se détaclie le 12 septembre, en laissant une large communication de la cavité pleurale avec l'air. Pyothorax. Mort le 13 septembre.

Berthelet, 2° conducteur au 20° d'artillerie, est atteint le 2 septembre par plusieurs éclats d'obus à l'occiput, à l'avant-bras gauche et à la partie postérieure de la poitrine. — A l'avant-bras, la plaie, qui était de petite dimension, s'accompagne d'un phlegmon diffus et de fusées purulentes qui nécessitent de larges débridemenls. Tout allait bien de ce côté et à l'occiput lorsque l'escarre située entre les deux omoplates se détache le 18 septembre, et laisse une large plaie pénétrante qui se complique, le 20, d'une abondante hémorrhagie intercostale. Mort le 21 septembre.

Poirier, maréchal des logis au 16' d'artillerie, reçoit le 7 septembre un éclat d'obus à la région ombilicale. Contusion violente sans plaie. Dès le lendemain le point contus est le siège d'un gonflement qui prend rapidement des proportions considérables, s'accompagne d'emphysème et de gangrène de toute l'épaisseur de la paroi abdominale. Anus contre nature conséculif. Mort le 22 septembre.

.MuUer, garde mobile, entré le 24 août pour contusion violente de l'hypochondrc gauche par éclat d'obus : la marche fut la même. Gonflement emphysémateux, escarre, anus contre nalure. et mort le '1" septembre.

En résumé, vingl-sepl cas de gangrène d'une partie ou de la totaliLé d'un membre. 4 par pnrsnilede lésion artérielle, 3 par suite de la ligature d'une artère (fémorale, poplitée et tibiale antérieure), 17 par suite de la violence de la contusion, 3 enfin consécutives à des amputations. Ces gangrènes ont nécessité quatre fois l'amputation de la cuisse, trois fois l'amputation de la jambe, deux désarticulations scapulo-humérales, une résection de la tête de l'humérus. Elles ont été 24 fois suivies de mort. — Dr Reeb.

CoBPS ÉTRANGERS. — Ambulcince du Midi.-~~ Parmi les complications des plaies que nous avons pu observer, se trouvent quelques cas intéressants dont je désire rapporter l'observation. On sait qu'une des complications les plus fréquentes des plaies par armes à feu c'est la présence de projectiles ou de corps étrangers, tels que vêtements, boulons, fragments de pierre entraînés par le projectile. Nous avons été frappés du nombre, relativement assez grand, des cas où il était difficile et quelquefois même impossible, dans les premiers jours de la blessure, de trouver et d'extraire le projectile. La longueur du trajet qu'il a parcouru, la profondeur du point oti il s'est logé, rendent cette recherche difficile ; de plus, les saillies osseuses, les plans musculaires et aponévrotiques impriment souvent au projectile une voie sinueuse et des changements brusques de direction. J'ai déjà cité quelques faits qui présentaient des conditions semblables.

Quand les membres sont atteints presque parallèlement à leur axe, les balles les labourent intérieurement dans une longueur variable suivant le niveau de l'orifice d'entrée, et suivant l'acuïté de l'angle formé par l'axe du membre et la direction de la trajectoire du projectile. J'ai vu un mobilisé du Rhône atteint par une balle sur la face antérieure de la cuisse, un peu au-dessus de l'articulation du genou. La balle, qui l'avait frappé tandis que, faisant face îi l'ennemi, il avait la cuisse fléchie sur le bassin, avait parcouru d'avant en arrière toute la longueur du segment, et était venue se loger dans la région pelvi-trochantérienne, en arrière du grand trochanter. Elle avait rencontré le fémur, avait contourné sa face externe arrondie en s'aplatissant et se recourbant en forme de croissant, et d'antérieure au fémur était devenue postérieure. La forme aplatie de la balle, sa profondeur en même temps que sa distance du point de départ, nous empêchèrent de la découvrir pendant les premiers jours qui suivirent la blessure. Quand la suppuration s'établit partout et qu'une collection de pus fut formée en arrière du grand trochanter, nous éprouvâmes à la fois la fluctuation et l'impression d'un vide dans lequel les tissus avaient perdu de leur consistance, et où la peau cédait facilement à la pression des doigts. Nous fîmes là une large incision dans le but de favoriser l'écoulement du pus, et dans l'espoir d'y rencontrer le projectile. Cet espoir ne fut pas déçu en effet, et la poche une fois vidée, le doigt introduit par l'incision toucha un corps dur, aplati, poli, appliqué contre les parois de l'abcès, et encore solidement retenu par des brides membraneuses qu'il fallut rompre avec l'ongle pour le détacher.

Il resta là un long et vaste trajet fistuleux, presque aussi long que le fémur et fournissant une quantité énorme de pus. Des tubes de drainage furent placés, des injections répétées furent faites, tantôt avec l'eau phéniquée, tantôt. avec l'alcool camphré; un bandage compressif fut soigneusement appliqué pour vider les foyers, et un régime tonique (vin de quinquina, viande, etc.) fut ordonné ; malgré cela, la suppuration continua d'être très-abondante, le trajet fistuleux ne fit aucun progrès vers la guérison; le malade maigrit, la fièvre s'alluma, et nous pûmes craindre une issue malheureuse. Cette persistance dans l'abondance de la suppuration et le retard dans l'apparition des phénomènes de réparation n'avaient pas lieu de nous étonner, car il n'était pas permis de douter que le fémur n'eût été fortement contus et même écorné par le projectile, et qu'il n'y eût un travail d'élimination osseuse, travail toujours long et sérieux dans ces profondeurs. Grâce au traitement tonique et aux soins trèsassidus qui furent donnés, l'état général s'améliora, et lors de notre départ, c'est-à-dire un mois environ après la date de la blessure, on pouvait espérer une guérison, malgré la persistance des accidents locaux. Cette espérance m'a été confirmée le 3 avril, c'est-à-dire deux mois après, par le D'' Pernod, de l'IslesUr-le-Doubs. Ce confrère m'apprend qu'il a pu extraire une esquille, que depuis lors la suppuration diminue beaucoup, et que l'embonpoint semble vouloir reparaître. — D'' Sabaïier, ambulance du Midi.

tiUEuRiî DE 1870-1871. 4T5

Délire nerveux. — Hôpital militaire de Strasbourg. — Dans la deuKièmc quinzaine de scpleinbrc, nous ôtions alors en pleine période infcclieusc, la canonnade était continuelle et prenait îi certains moments, le soir surtout, des proportions véritablement effrayantes ; les malades et blessés étaient tenus constamment en éveil et par le bruit sinistre des obus qui tombaient journellement sur l'hôpilal militaire et par la lueur des incendies qui menaçaient de se propager de l'arsenal à l'hôpital. Des cas de délire aigu se déclarèrent alors en assez grand nombre chez les fiévreux, comme chez les blessés, et on nota chez la plupart une grande excitation des sentiments affectifs ; dans les salles de chirurgie, des aniputés se dressaient sur leurs moignons, arrachaient les pièces de pansement et les ligatures, voulaient ;\ tout prix aller retrouver leur mère où leur père et finissaient par succomber dans une agitation incroyable, mêlée de pleurs et de plaintes; d'autres, en plus petit nombre, lançaient des imprécations contre les Prussiens, demandaient des fusils pour les tuer tous, ou faisaient des commandements militaires.

Comment s'étonner encore, après tout ce que nous venons de dire, que nous ayons eu une aussi forte mortalité chez nos blessés et nos opérés, et quelle conclusion doit-on tirer de la statistique déplorable que nous pouvons donner ? Nulle au point de vue de la blessure ou de l'opération en elle-même et dégagée de toutes les conditions de milieu, cette statistique prouverait une fois de plus que les résultats, dans la chirurgie de guerre, sont en rapport cons tant avec le degré de salubrité des locaux dans lesquels on place les blessés et les opérés. Il est temps que cette vérité, proclamée par tous les chirurgiens et que l'on aurait cru devoir s'imposer à tout le monde après les expériences si concluantes des guerres de Crimée, d'Italie et d'Amérique; il est temps, dis-je, qu'elle serve entin de ligne de conduite pour l'avenir et qu'on change du tout au tout le système suivi jusqu'à ce jour. La dissémination des blessés, voilà ce qu'il faut obtenir à tout prix, et c'est moins difficile qu'on ne pense ; il suffit de le vouloir, et l'autorité militaire est assez puissamment armée en temps de guerre pour imposer aux particuliers l'obligation de donner asile à ceux qui ont versé leur sang pour la patrie.

Chaque fois qu'on réunira un certain nombre de blessés et surtout d'opérés dans un même établissement, on aura beau aérer, désinfecter par le chlorure de chaux et l'acide phénique, on verra fatalement apparaître au bout de quelques jours tout ce triste cortège de maladies infectieuses qui décourage les chirurgiens les plus habiles et prélève de si nombreuses victimes.

Eparpillez au contraire vos opérés et blessés dans des habitations particulières, par groupes de 10, '15, 20 au plus; disposez de tous les moyens de transport, voitures, chemins de fer pour les envoyer au loin, et vous obtiendrez des résultats inespérés, quelque inhabile qu'aurait pu être l'opérateur.

Comme beaucoup de nos camarades, j'ai suivi des colonnes expéditionnaires en Algérie, et, comme eux, j'ai vu les blessures et les amputations guérir avec la plus grande facilité, malgré les conditions défavorables de couchage, de transport, de nourriture et souvent de température. A quoi tient cette différence dans les résultats, si ce n'est au degré de pureté de l'atmosphère qui entoure les blessés? — D"' Reeb.

Le délire nerveux a joué un rôle si important dans toutes les blessures de guerre, qu'on aurait pu croire, pendant certains moments, à une véritable épidémie; et de fait elle aurait eu sa période d'augmen t vers la fin du mois d'août et les premiers jours de seplembi'o ; son point culminant au moment de la reddition de la place et sa phase de déclin pendant le mois d'octobre. Du 25 au 30 septembre presque tous nos blessés (150 environ) présentaient ces symptômes nerveux : on eût dit d'une salle d'aliénés. Pendant la nuit du 19 septembre, le feu détruisait l'arsenal, séparé de nos salles par l'étroit canal de Vaubanj à minuit, un pluie de flammèches et d'étincelles couvrait l'hôpital, la clarté de l'incendie illuminait les lits des malades, plus vivement qu'en plein midi; un coup de vent et nous étions enveloppés dans les flammes. Les obus nombreux éclataient sur l'arsenal, entretenant l'encendie, tuant, blessant ceux qui portaient secours, et pénétraient jusqu'au centre de l'hôpital où ils atteignaient les malades incapables de se mouvoir. La terreur s'empara des blessés , malgré toutes les assu-

rances d'un secours organisé cl ccrlaiii; nos amputés se levèrent, les l'raclurés agilaienl leur appareil, le délire devint général. Il fallut assister chaque blessé, aller de l'un à l'autre et rétablir le calme chez ces malheureux qui, après avoir écîàappé à la mort, au moment d'une blessure, d'une opération, la voyaient encore h côté d'eux plus atroce que jamais. Les uns étaient hallucinés, menaçaient l'ennemi; les autres, au contraire, tranquilles en apparence, suivaient d'un regard inquiet et terrifié les progrès du feu, le trajet des obus. Le lendemain, quand le danger imminent était éloigné, le délire éclatait chez les plus calmes de la veille et les troubles cérébraux étaient suivis de gangrène complète des moignons et des lambeaux, du frisson initial de la i)yohémie et de morts subites. C'est le 28 septembre et dans les jours suivants que nous avons eu la mortalité la plus forte. — D'' Poncet, Strasbourg.

Tétanos. — Hôpital militaire de Strasbourg. — Le tétanos est aussi venu prélever sa bonne part de victimes parmi nos blessés, et son apparition a coïncidé, d'une façon remarquable, avec l'abaissement de température et les pluies du commencement de septembre ; et, s'il faut en croire les renseignements qui m'ont été donnés sur le service médical de l'armée assiégeante, il en aurait été de même dans leurs ambulances de Hœnheim et de Brumath près Strasbourg.

Nous avons eu 12 cas, dont 10 mortels. Le traitement a consisté généralement dans l'usage des stimulants, des bains de vapeur et des injections hypodermiques d'hydrochlorate de morphine ; mais la mort a été la règle commune et elle est survenue du ^'^ au 5° jour ; une fois le chloral administré à la dose de 6 grammes par jour a paru relarder la mort, qui n'est arrivée cjue le 7^ jour.

Les deux seuls cas suivis de guérison étaient des cas à marche lente, et n'ont, du reste, pas été traités différemment que les autres.

M. Roy, élève de l'école de santé mililaire, avait été blessé le 24 août par un éclat d'olnis qui lui avait labonré toute la partie interne de la cuisse et du tiers supérieur de la jambe gauche ; la plaie trèsétendue fut pansée au styrax et elle était couverte de bourgeons charnus de belle couleur, lorsque, te 13° jour du traitement, M. Roy l'ut pris de trismus ; traité immédiatement par les bains de vapeur et les injections hypodermiques d'hydrochlorate de morphine à haute dose, il éprouva un soulagement trèsréel en même temps qu'il était couvert d'une transpiration abondante ; l'amélioration fut de courte durée et la mort arriva le H septembre, S jours après le début du trismus. — D' Reeb.

X..., blessé le 5 septembre par un petit éclat d'obus à la cuisse : lésion superficielle et rapidement guérie en 10 jours, sans laisser aucune induration, ni corps étranger dans l'intérieur des tissus. Le 18 septembre, trismus et roideur de la nuque. Le malade fut traité par les bains de vapeur et le sulfate de quinine à haute dose : 2, 3 grammes. Le mal n'augmenta pas, mais resta longtemps à cette période jusqu'au 15 octobre. Le blessé, guéri, fut évacué.

Chevalier, 13° bataillon de chasseurs à pied, blessé le 3 septembre par un éclat d'obus qui, remontant à la partie postérieure de la cuisse, avait décollé la peau dans toute la longueur du membre et sur toute la surface postérieure. Perte énorme de substance. Suppuration considérable. Le 18 presque en môme temps que le blessé de l'observation précédente, en face duquel il s'était couché, Chevalier est pris de trismus, de roideur de la nuque et de difficulté d'avaler. Bains de vapeur, sulfate de quinine, injections hypodermiques, 10 centigrammes. Le mal reste dans cet état et n'envahit pas les muscles du tronc ni des membres, mais il persiste jusqu'au 2 octobre avec la même intensité. La cicatrisation se ht lentement et au 27 octobre elle était loin d'être complète. Le tétanos était guéri ; notre collègue M. Tachard vit la plaie se fermer et le malade put rentrer en France. — D'' Poncet, Strasbourg.

Ambulance du Midi. — Un Belge, fort et vigoureux, engagé volontaire dans les zouaves, avait été atteint sur la face externe de la cuisse droite par un éclat d'obus qui avait fait une plaie n'intéressant que les parties molles. Cette plaie, assez profonde, elliptique, avait son grand axe parallèle h. l'axe du membre, et présentait environ 7 centimètres en largeur sur 12 de longueur. Elle s'était recouverte de bourgeons charnus et marchait rapidement vers la cicatrisation, lorsque vers le vingtième jour le malade se plaignit de trismus. Les dents étaient serrées et leur écartement ne pouvait dépasser 1 et quelquefois 2 millimètres. Les muscles de la nuque étaient un peu contractés et douloureux, mais moins que ceux des maxillaires. La plaie continuait à avoir un bel aspect. Elle était badigeonnée avec la solution

de nitrate d'argent au 30", et recouverte de charpie au glycérolé d'amidon. Je fis couvrir le malade et lui fis donner des infusions cliaudes, de manière à provoquer la transpiration ; je prescrivis, do plus, une potion avec 5 grammes de chloral h prendre dans les vingt-quatre heures, et je fis le soir une injection hypodermique avec 8 gouttes d'une solution concentrée de chlorhydrate de morphine.

Dès le lendemain, les symptômes s'amendèrent; ils continuèrent pendant quelques jours, en présentant îi divers intervalles un peu d'exaceibation, et ils finirent par disparaître entièrement. La médication au chloral fut continuée tout le temps. Vers la fin de cette atteinte tétanique il apparut, îi la face postérieure du bras droit, immédiatement au-dessus de l'articulation du coude, une douleur très-vive à la pression, avec rougeur et gonflement. Ces derniers symptômes s'accrurent, s'étendirent et me firent craindre un phlegmon du bras : ils étaient accompagnés de chaleur et de fréquence dans le pouls. Des frictions furent faites avec l'onguent mercuriel belladone, et des cataplasmes furent employés d'une manière permanente. Sous l'influence de cette médication le mal se modéra; mais quand nous partîmes de risle-sur-le-Doubs, le malade n'était pas encore guéri et tout semblait faire craindre la formation d'un îibcès. — D^ Sabatier, ambulance du Midi.

Lycée de Metz. — Le tétanos s'est manifesté cinq fois :

Le premier cas s'est présenté chez Raviiiel, du 23" de ligne, dont l'épaule avait été entièrement broyée par un obus. Il s'est borné à du Irismus et à quelques secousses musculaires survenues deux jours avant la mort de ce blessé, qui a survécu huit jours à sa blessure.

Le deuxième s'est montré chez le sergent Suffize du 32» de ligne ; ce sous-otticier avait eu le médius Rt l'annulaire de la main droite amputés après un coup de feu ; le 8= jour parut une hémorrhagie légère; le soir, les',mouvemenls de la mâchoire étaient difficiles; la nuit, des secousses tétaniques envahirent les muscles des mollets et les extenseurs des bras, en même temps que survenait de la rigidité à la nuque. L'opium à haute dose et les inspirations de chloroforme semblaient avoir amélioré l'état du blessé, les contractions étaient -séparées par de plus longs intervalles, lorsque le i' jour il mourut après une contraction générale subite qui envahit tous les muscles de la poitrine.

Greissern, du 84% avait eu un coup de feu à l'épaule droite avec fracture ; la plaie allait à merveille lorsque le 12.' jour il fut pris de lièvre, de roideur dans la mâchoire et de contraction permanente des tléchisseurs du cou du côté droit. 11 prend i grammes de chloral ; le lendemain, douleurs vives dans le col, quelques secousses dans tout le côté droit, le chloral est porté à six grammes; la nuit est tranquille, le malade dort et sue abondamment; le 31 août, secousses vives, douleurs excessives, contraction de tous les muscles du tronc à droite, pleurostotonos porté k sa limite extrême ; je donne 8 grammes de chloral; sommeil; un peu d'ivresse; la diaphorèse est activée par des boissons chaudes et des couvertures de laine ; de nombreux sudamina couvrent la peau. Le 1" septembre, il y a une amélioration notable; les douleurs et les secousses ont disparu, le pleurostotonos a bien diminué, la bouche s'ouvre, mais cet état d'amélioration ne persista malheureusement point et le malade succomba le S septembre. Le tétanos avait duré 8 jours.

Mugnier, du 12» de ligne, avait eu la malléole interne brisée d'un coup de feu avec ouverture de farticulation tibio-tarsienne; il fut pris de trismus le 10" jour, puis de roideur de la nuque et secousses convulsives contre lesquelles le chloral à haute dose et le chloroforme en inspirations no produisirent pas grand effet; la mort survint après S jours.

Oberst, sergent-major du A3^, avait été blessé par des éclats d'obus qui lui avaient fait une large blessure des parties molles, à la partie externe du genou gauche et au poignet droit ; il fut pris de trismus et de contracture des membres inférieurs et des muscles des gouttières vertébrales; l'affection sembla prendre tout d'abord une marche chronique, le trismus resta assez limité pour permettre un écart d'un centimètre entre les mâchoires; les contractures, modérées, quoique permanentes, surtout en arrière du tronc, ne présentèrent pas de fréquentes exacerbations. Le blessé conserva cette marche lente du début, et il guérit enfin après 2o jours. Chez lui, le chloral produisit un excellent effet en ce sens que lorsqu'on cessait son administration, le malade sentait la roideur musculaire et le trismus reparaître. Il n'y eut aucun trouble gastrique à la suite de cette administration prolongée.

Malgré l'insuccès de ce médicament dans les deux premiers cas, je n'hésite pas à lui reconnaître une qualité précieuse, c'est de calmer les souft'rances du malade et de diminuer la fréquence des secousses tétaniques. — D' Bertba.\d.

Metz. Ambulance du Saulcy. — La morlalité est elfrayante. Les hommes y sont arrives déjà contaminés par la pourriture d'hôpital ; et le froid, qui se fait sentir surtout pendant la nuit, est cause d'une sorte d'épidémie de tétanos qui enlève très-rapidement beaucoup de nos blesses opérés ou non. D"' D'Expers, médecin principal.

Ambulance de l'esplanade. Sur six téLaniques, un seul a guéri par l'administration du chloral à haute dose. Le tétanos était complet, aigu, avec toutes les apparences de la plus grande gravité. — D' Leplat, médecin principal.

Dans les cas de tétanos guéris par l'emploi du chloral à haute dose (8 grammes par jour), on fait remarquer qu'il faut en môme temps provoquer une diaphorèse abondante par tous les moyens possibles.

D'autres parlent de bons résultats obtenus à l'aide de l'opium à haute dose (1 S centigrammes, extrait gommeux, plus une pilule de 5 centigrammes du même extrait toutes les heures). — D'' BouRDEiLLETTB, ambulancc n° 7 de la réorganisation de Bruxelles.

Pourriture d'hôpital. — Hôpital militaire de Strasbourg. — Deux autres complications, la pourriture d'hôpital et la pyohémie, presque aussi meurtrières que le tétanos, et inconnues dans nos salles jusque vers le 10 septembre, vinrent à partir de cette époque cruellement sévir sur nos blessés et changer du tout au tout les résultats de nos opérations.

Nous avions alors déjà plus de 700 malades, et ce chiiîre n'a fait que croître jusqu'à la fin du siège; or, c'est un fait indiscutable aujourd'hui et accepté par tous les chirurgiens que la pyohémie et sa fidèle compagne, la pourriture d'hôpital, naissent de l'encombrement et de l'intoxication nosocomiale qui en est la conséquence. A Strasbourg, cette règle s'est vérifiée une fois de plus, malgré toutes les précautions que nous avions pu prendre. Dans tous les services de chirurgie, les accidents infectieux ont fait apparition à la même époque, c'est-à-dire vers le iO septembre. Jusque-là, tout avait marché à souhait et nous étions soutenu dans notre pénible tâche d'opérateur par les succès les plus encourageants. Du jour au lendemain, pour ainsi dire, la scène changea complètement et on avait à peine signalé un cas de pourriture ou de pyohémie dans un service, qu'on en voyait dans tous les autres.

La pourriture d'hôpital s'est présentée à notre observation à tous ses degrés d'intensité, depuis la forme diphthéritique simple jusqu'à la forme ulcéreuse et gangreneuse; dans le principe, nous n'avions à combattre que la forme diphthéritique qui cédait assez facilement aux cautérisations avec le persulfate de fer (hydrolé hémostatique de Moncel) et j'ai eu fréquemment l'occasion de rendre les élèves du service témoins des résultats favorables obtenus par cet agent chimique; plus tard, la couche grisâtre, pultacée, qui recouvrait les plaies était plus épaisse, plus tenace ; les pourtours de la plaie s'engorgeaient, devenaient pâteux, douloureux ; le tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire s'infiltrait de pus, et le moignon était promptement transformé en un véritable tissu spongieux, duquel s'écoulait spontanément et par la pression une grande quantité de pus séreux grisâtre qui imbibait rapidement toutes les pièces du pansement. Il était rare alors qu'on pût encore enrayer le mal ; persulfate de fer, perchlorure, acide nitrique, nitrate d'argent, cautère actuel, tout échouait; le jus de citron seul a paru jouir encore d'une certaine efficacité, comme l'observation suivante en fait foi ; malheureusement les citrons ont fait défaut dans la place et nous n'avons pu poursuivre nos essais de jus de citron.

N^alla (Anloino), du 87« de ligne, âgé de 27 ans, reçut le 2 septembre une balle qui lui fractura comminiUivement lu janibc droite au tiers moyen ; transporté dans une ambulance de la ville on chercha à lui conserver le membre, qui fut, à cet effet, placé dans une boite de Baudens ; mais comme on avait négligé de le maintenir dans l'immobilité au moyen de lacs convenablement disposés, il se développa une intlammation vive de tout le membre, suivie de fusées purulentes, et on nous l'évacua dans cet état sur Thôpilal militaire, le 16 septembre, 14 jours après la blessure. L'amputation était la seule ressource; elle fut proposée au blessé et pratiquée le jour même de l'entrée k l'hôpital. La pourriture d'hôpital se déclare dès le premier pansement et envahit rapidement toute la plaie et le tissu cellulaire sous-cutané; une portion de la manchette se gangrène, et l'escarre, en se détachant, laisse une boutonnière un peu plus grande qu'une pièce de cinq francs; larges applications de persulfate de fer qui ne modifient l'état

de la plaie que d'une façon incomplète; le moignon s'empâte, s'infiltre de pus qu'on lait sortir comme d'une Oponge par la pression ; on t'ait alors plusieurs applications profondes de cautère actuel, des injections îi l'acide phénique au '100° dans les foyers purulents, le tout en vain. J'eus recours enfin au jus de citron, et deux jours après déj;"! on voyait le fond de la plaie îi nu ; d'un rouge vif d'abord, elle se couvrit rapidement de bourgeons charnus de bonne nature. A partir de ce moment, l'appétit revint ainsi que le sommeil, et peu après l'embonpoint et la gaieté. A mon départ de Strasbourg, le 21 novembre, Yialla était en bonne voie de guérison. — D' Reeb.

Belgique. (Ambulance de la plaine des manœuvres). — Dans notre ambulance, le mal débutait violemment, la pourriture s'étendait avec une rapidité effrayante, en surface et en profondeur, détruisant les cicatrices déjà formées, la peau, le tissu cellulaire, les tendons, les muscles, et tout cela au milieu d'un cortège formidable de désordres généraux.

Le blessé, l'amputé dont les plaies étaient presque déjà cicatrisées, éprouvaient du malaise, de l'anorexie, de l'insomnie; la plaie présentait une sensibilité inaccoutumée, uu aspect grisâtre à bords livides, elle s'ulcérait, s'excavait, un ichor fétide et tenace la recouvrait; tous ces symptômes acquéraient en quelques jours une grande intensité. Une fièvre ardente se déclarait bientôt; frissons, chaleur, sueurs profuses, agitation extrême, céphalalgie atroce, délire; vomissements continuels, soif ardente, coUques, douleurs gastralgiques, puis diarrhée colliquative avec sensibilité exagérée des plaies. Après deux ou trois jours d'horribles souffrances, cette sorte de tempête s'apaisait insensiblement, la pourriture s'arrêtait, la plaie se détergeait, les phénomènes généraux diminuaient et s'effaçaient, l'appétit revenait et le malade entrait en convalescence. Traitetmnt. — On emploie le fer rouge, le perchlorure de fer ; ces moyers douloureux ont échoué. Ce qui nous a le mieux réussi, c'est le jus de citron sur des gâteaux de charpie deux ou trois fois par jour. Un mélange de poudre de quinquina, de charbon et de camphre, injections de jus de citron avec le pulvérisateur. Vin de Bordeaux, à volonté, vin de quinquina, consommés, jus de viande, vin chaud, viandes rôties, jambon, en un mot le régime le plus Ionique. Nous n'avons pas perdu de malades do la pourriture. Contre l'élément douleur, nous avons employé le chloral, le chloroforme, Féther, le camphre, le laudanum, mais rien ne nous a aussi bien réussi que l'extrait gommeux d'opium en pilides. — D'' Bongard, ambulance de la plaine de manœuvres, Belgique.

Parmi les complications des plaies, nous signalerons surtout la pourriture d'hôpital, parce qu'elle a fait d'affreux ravages chez les blessés en général, notamment chez les amputés. Dès qu'on fut obhgé d'entasser les malades, en quelque sorte côte à côte, dès qu'on fut réduit à la dure extrémité de mêler les fiévreux aux blessés, on vit surgir cette funeste complication. Dès lors, on ne sauva presque plus un amputé, et il vint un moment où, malgré les indications les plus précises, on n'amputa plus.

On sait que certaines affections ont pour agent de transmission le médecin lui-même, soit par ses vêtements, soit par les instruments et autres objets dont il fait usage près des malades. La pince, qui sert à détacher les pièces d'un pansement, si elle n'est pas nettoyée avec soin, l'éponge destinée à laver la plaie, les mains même, sont autant de voies de transmission des agents infectieux. Cette cause d'infection est puissante et exige des précautions infinies dans les pansements successifs de plaies dont quelques-unes présentent des caractères de mauvaise nature. Il est à peine besoin, aujourd'hui, d'appeler l'attention du médecin sur ce point important; tous le connaissent et rarement ils négligent les soins que la prudence réclame. Mais les femmes, les infirmiers et ceux appelés à faire des pansements, comprennentils ces cruelles évenlualités ? — D^ Grellois, Metz.

Le D^ Couanne, de Nantes, d'après des expériences faites à i'Hôtel-Dieu de cette ville, préconise l'essence de térébenthine sur des gâteaux de charpie, comme un moyen de combattre la pourriture d'hôpital.

PyoHÉJUE. — Hôpital militaire de Strasbourg . — Nous avons constaté 44 cas de pyohémie dont 30 après amputation ou résection et 14 à la suite de larges plaies, principalement du cuir chevelu ; tous ont été mortels. Trois fois il y a eu ictère très-prononcé, et à l'aulopsie on a trouvé des abcès métastatiques dans le foie ; dans les autres cas, on a trouvé des collections

480 BLESSURES DE fiUERRE.

purnlenles dans les plèvres, les articulations et les poumons. Comme traitement, on a essayé le sulfate de quinine à haute dose, soit par la bouche, soit par la méthode hypodermique^ mais sans le moindre succès.

Nous n'avions pas tardé h être frappé de la coïncidence fréquente de la pyohémie et des hémorrhagies secondaires, et l'observation des faits qui nous sont passés sous les yeux nous avait conduit h cette conclusion que les hémorrhagies tardives et le frisson sont, au point de vue du diagnostic de la résorption purulente, deux signes de valeur égale. La pyohémie et les hémorrhagies ont, en effet, marché de pair dans nos salles et plus l'une est devenue fréquente, plus nombreuses aussi ont été les secondes. Quand nous voyions une hémorrhagie se déclarer subitement à la suite d'une amputation, sans que rien semblât l'expliquer, nous pouvions annoncer presque à coup sûr que le blessé était sous le coup de la résorption purulente et qu'il serait pris le jour même ou le lendemain d'un frisson violent, et l'événement nous donnait trop souvent raison. Deux cas pouvaient se présenter alors : ou la pyohémie suivait sa marche habituelle, ou l'hémorrhagie, en se renouvelant, emportait le blessé avant que la pyohémie eût eu le temps de produire tous ses effets ; car ces hémorrhagies, qu'on pourrait appeler pyohémiques, et qui me paraissent dues à un défaut de plasticité de sang, ont pour caractère particulier de se renouveler avec la plus grande faciliié et de défier les moyens hémostatiques les plus radicaux. Le caillot, qui devrait mettre obstacle à l'écoulement du sang, semble perdre, sous l'influence de l'intoxication pyohémique, sa consistance première, et au lieu de se transformer en bouchon fibrineux, solide et adhérent aux parois de l'artère, il se désagrège et livre passage à l'ondée sanguine; cela est tellement vrai que l'on voit dans certains cas le sang s'écouler à la fois des vaisseaux capillaires aussi bien que des branches artéi'ielles sur lesquelles on avait jeté un fil. Les ligatures que l'on fait dans ces conditions restent le plus souvent inefficaces comme tous les autres moyens hémostatiques.

Les deux observations suivantes viennent h l'appui de ce qui précède.

Moser, garde mobile du Bas-lîliiii, a le 2-4 août le coude gauche et la jambe droite fracturés comminuLivement par des éclats d'obus; l'étendue des désordres rendait une double amputation indispensable, et le 23 août, M. Tachard pratiqua l'amputation du bras gauche au tiers moyen et de la jambe droite au lieu d'élection par la méthode circulaire. Tout marche i-égulièrement vers la guérison, et ie 18 septembre la plaie du bras ne mesurait plus que cinq millimètres de diamètre et colle de la jambe deux centimètres environ lorsqu'ime hémorrhagie de l'iiumérale se déclare sans cause appréciable, le 24° jour après ropération; on avait déjà alors tout lieu de croire que pareil accident ne serait plus à craindre. L'artère humérale est liée au-dessus de la plaie; l'hémorrhagie s'arrête d'abord, puis elle reparaît le lendemain sous forme de suintement abondant qu'on arrête définitivement par la compression faite sur le trajet de l'artère au-dessus -du point oîi elle avait été liée. Le même soir, frisson violent qui se répèlo le lendemain; la plaie de la jambe devient blafarde et laisse à son tour suinter une assez grande quantité de sang qui imbibe rapidement le pansement et qu'on arrête par la simple compression. Mort de pyohémie le 27 septembre.

C'est encore là une des nombreuses victimes de l'encombrement, et il n'est pas douteux pour nous que ce blessé eût guéri si nous avions pu le changer de milieu et le soustraire aux influences nosocomiales qui étaient alors en pleine activité .

Eslien (l'icrre), âgé de 27 ans, clairon au 87° de ligne, est blessé le 6 septembre par un éclat d'oljus qui t'ait un large séton sous le deltoïde et fracture comminutivemont l'extrémité supérieure ilo l'humérus gaucho. Il y avait, en avant et en arrière du moignon de l'épaule, deux vastes plaies ovalaires qui ne laissaient subsister entre elles qu'un pont formé par la peau et une mince couche du deltoïde. Il y avait peu à compter sur la vitalité de ces tissus fortement contus, et M. Tachard pratiqua la désarticulation scapulo-humérale par un procédé de nécessité, empruntant son lambeau à la partie interne du bras. Le résultat fut d'abord très-favorable et la cicatrisation était déjà bien avancée un mois après, lorsque le 6 octobre survint dans le moignon une hémorrhagie qui se renouvelle avec force deux jours après et jette le blessé dans un profond état d'affaissement; ligature do Faxillaire sous la clavicule ; le soir même, violent frisson, nouvelle hémorrhagie le 14. Mort de pyoliémie le 17 octobre. — D'' Reeb.

Martot, o6" de ligne, blessé le 7 septembre par un éclat d'obus au |5ariétal droit. L"os est à nu, mais sans fracture : la plaie est petite et l'absence de tout symptôme cérébral fait porter un pronostic

GUEBRE DE 1870-1871. 484

favorable. C'était à la tiii du siège, nos salles étîueiil. empoisonnées par la pyohémie. Cet homme mourut d'infectioa purulente, avec teinte icicriquo cl les symptômes do rencéphalilc, le 28 septembre (jour de la capitulation). — D' Poncet, Strasbourg.

Lycée de Metz. — L'infection purulente est celle des complications des blessures qui s'est présentée le plus fréquemment. Vingt-neuf blessés ont succombé h la pyohémie; vingt-neuf avaient été atteints. Plusieurs malades, il est vrai, ont eu dans le cours de leur maladie des accès de fièvre intermittente, avec frissons bien caractérisés. Je n'ose affirmer sur ce seul caractère la présence de la pyohémie; mais chaque fois que chez un blessé en cours de suppuration il y a eu d'abord inappétence et signes d'embarras gastrique, puis frisson violent suivi de sueurs abondantes, que ce frisson s'est répété, soit quotidiennement, soit deux fois dans les vingt-quatre heures, que la plaie a fourni une moins grande quantité de pus, que le bourgeonnement s'est arrêté pour faire place îi une sorte de diphthérite, que l'odeur habituelle de la plaie est devenue plus fétide, et qu'enfm il est survenu une teinte ictérique des conjonctives, de la diarrhée, l'infection purulente a été complète et le malade voué à une mort inévitable qui arrivait avec les manifestations d'abcès métastatiques. Il n'entre pas dans le cadre de ce travail d'étudier sous toutes les faces la question de la pyohémie; je crois que l'infection s'opère de bien des manières et qu'il ne faut pas limiter le mode de contagion à l'influence des lieux contaminés qu'occupent les blessés. Chacun d'eux peut porter en luimême le germe contagieux, et l'on voit journellement mourir de pyohémie des malades isolés placés dans les meilleures conditions hygiéniques. Le mode de transport du pus contaminé dans les viscères varie aussi; dans certains cas, les recherches les plus attentives sur les vaisseaux qui de la plaie aboutissent aux viscères abcédés ne révèlent pas la moindre trace d'altération, ils n'ont été que des conduits inertes dans lesquels le pus a circulé avec le sang. Ailleurs, au contraire, le vaisseau s'est enflammé, il y a eu phlébite, suppuration, et c'est la veine elle-même qui a donné le pus contaminateur; dans d'autres circonstances, on voit de

vastes collections purulentes se former soudainement dans la plèvre, les articulations

dans les muscles même; le malade, comme disait Trousseau, acquiert une aptitude toute particulière à faire du pus. Ce qu'il y a de malheureusement certain, c'est la mort k peu près inévitable du blessé atteint d'infection purulente confirmée. — D' Bertrand.

1 A notre lazaret de la plaine des manœuvres, aucun blessé ne l'a contractée. Deux blessés en étaient affectés à leur entrée, ils sont morts ; mais tous ceux qui ne l'avaient pas à leur arrivée en ont été préservés. » — D'' Bongard.

Le docteur Sabatier, chirurgien en chef de l'ambulance du Midi, cite l'essai qu'ilafaitdu traitement de la fièvre traumatique suraigué et de l'infection purulente par la quinine à haute dose. « A nos opérés et aux blessés chez lesquels la température et le pouls s'élevaient trop, nous avons, suivant les indications du professeur Binz, administré de fortes doses de quinine. Le comité de Bàle nous avait envoyé de petits flacons renfermant chacun une solution de deux grammes de chlorhydrate de quinine dans 30 grammes d'eau. Nous en administrions un ou deux aux blessés chez lesquels nous avions à redouter l'infection purulente, et nous avons pu observer les bons effets de ce traiteiiient. Malgré des doses aussi élevées, nous n'avons eu à constater chez aucun de ceux qui en usaient les signes d'irritation et d'intolérance de l'estomac que provoque souvent le sulfate de quinine, de telle sorte que nous croyons devoir recommander le choix de ce sel de quinine, surtout dans les cas où de hautes doses sont indiquées. »

DE l'oSTBO.MYÉLITE CONSÉCUTIVE AUX PI.AIES l'AR ARMES A FEU.

Malgré les nombreux travau>;. modernes sur les plaies par armes à feu et leurs complications, l'histoire de l'ostéomyélite reste encore enveloppée d'une grande obscurité. On connaît bien un certain nombre d'autopsies de cas très-graves ayant entraîné la mort ou la désarticulation; on sait que beaucoup d'infections purulentes des amputés ont pour point de départ des ostéomyélites et des ostéophlébites, mais on ignore presque complètement les symptômes et la marche clinique de cette affection, si ce n'est pour certaines formes suppuratives aiguës qui attaquent des os entiers. Alors c'est l'étranglement qui donne lieu aux symptômes. Mais. I. 61

après des amputations, l'inflammation de la moelle, tant qu'elle reste bornée à l'intérieur du cylindre osseux, se développe souvent sans aucun signe patent, et on ne la reconnaît que lorsqu'elle a produit une nécrose ou une conicité du moignon.

Je ne suis pas en mesure de combler cette lacune pour le moment; mais, d'après mes observations de cette dernière année, je crois nécessaire d'établir un certain nombre de catégories d'ostéomyélites, pour fixer les idées et faciliter les études ultérieures sur ce sujet.

Les quatre catégories que je propose d'établir sont :

1» h' ostéomy éVite suppurée aiguë; ^0 Y oi>téomyéY)te suppurée chronique; 3" l'ostéomyélite nécrosique; 4° l'osléomyélite que je aommeva.ï granuleuse à défaut de meilleure dénomination.

Quand je parle d'ostéomyélite suppurée, il s'agit naturellement de fonte purulente de la moelle osseuse; car toutes les formes d'ostéomyélite, même la forme granuleuse, s'accompagnent d'ordinaire de suppuration entre la face profonde des muscles et le périoste. Je me sers à dessein de cette périphrase, car c'est en réalité le tissu connectif intermusculaire qui paraît être le siège de la suppuration, et non le périoste lui-même. Ce dernier, au contraire, est dans un état d'hyperplasie ostéogénique; tandis que sa face externe est baignée de pus, sa face interne est épaissie, gélatiniforme, et dépose à la surface de l'os des ostéophytes mamelonnés d'autant plus épais que le mal est plus ancien. Ce n'est que dans Tostéomyélite suppurée aiguë que le périoste est d'ordinaire décollé de l'os par une couche de pus ou de sanie qui a pu sourdre du canal médullaire à travers les canalicules de Havers. Par contre, dans les ostéonjyélites granuleuses, il est fort difficile d'expliquer la relation qui existe entre le travail pathologique du canal médullaire et la suppuration de la face externe du périoste.

Ces diiîérenles formes que je cherche à établir pour les ostéomyélites consécutives aux plaies par armes à feu, se retrouvent toutes dans les ostéomyélites spontanées; mais je ne m'occuperai pas de ces dernières.

I. Ostéomyélite suppurée aiguë . — C'est la forme la plus connue et la plus grave, celle qu'on diagnostique le mieux, ou plutôt le moins mal, parce qu'elle donne lieu à des symptômes assez tranchés. On l'observe moins souvent à la suite d'amputations ou de fractures complètes, mais plutôt après de simples contusions des os ou des fissures. Comme toutes les complications des plaies, elle se développe surtout dans les ambulances encombrées, où régnent les érysipèles et les infections purulentes. Ces conditions se trouvaient réunies au plus haut degré dans notre malheureuse cité, vers la fin du siège, alors qu'il fallait blinder toutes les ouvertures des salles pour se mettre à l'abri des projectiles, et que le barrage de la rivière avait transformé celle-ci en un cloaque infect.

II. Ostéomyélite suppurée chronique. — La forme chronique de l'ostéomyélite suppurée n'a pas encore, été signalée, à ma connaissance, à la suite de blessures par armes de guerre. La condition principale de la chronicité est sans doute l'établissement précoce d'une fistule qui devient une soupape de sûreté et neutralise les effets délétères du pus enfermé à haute pression dans le canal médullaire.

m. Ostéomyélite nécrosique. — Si l'on voulait tenir compte de toutes les petites nécroses survenant à la suite des amputations et ne remontant qu'à 1 ou 2 centimètres de haut, l'ostéomyélite nécrosique serait très-commune. Il est, par contre, assez rare de retirer d'un moignon un séquestre de 8 et 10 centimètres de longueur, et plus encore. Billroth, dans son compte rendu des ambulances de Wissembourg, dit qu'il n'en a jamais observé, vu que ses blessés atteints d'ostéomyélite sont tous morts avant d'arriver à la période de nécrose.

IV. Ostéomyélite granuleuse. — Sous ce titre, je range certains états pathologiques qui me paraissent être la conséquence directe de l'inflammation de la moelle osseuse, quoique les lésions les plus palpables siègent plutôt dans le tissu compacte de l'os que dans la moelle. Il serait peut-être plus exact, au point de vue anatomo-pathologique, d'appeler cette affection une ostéite granuleuse; mais en tenant compte de son origine, il me semble plus naturel de la ranger parmi les ostéomyélites. — D^ Boeckel, ambulances de Haguenau et de Strasbourg.

Le travail intéressant du docteur Bœckel se trouve dans la Gazette médicale àe. Strasbourg, 1" mars 1872.