Aperçu sur le traitement chirurgical des névraligies de la face, et particulièrement de celles des rameaux sous-orbitaire et dentaire inférieur

Comme on le présume d'après le litre de notre opuscule , nous considérons ici les névralgies dont nous nous occupons, sous le point de vue exclusivement chiruri^ical, et quelquMntérèt que nous eussions trouvé à les envisager sous le rapport médical^ nous avons dû y renoncer, cette tâche devant nous entraîner trop loin, et exiger , avec plus de temps , des matériaux plus nombreux que ceux que nous avions pu recueillir, du moins pour pouvoir faire un travail de quelque valeur. Si, depuis assez longtemps, le traitement médical des névralgies est riche de productions écrites et de moyens variés, il n'en est pas de même de la chirurgie Les règles de conduite, les préceptes, les procédés dont le chiruriiien doit se servir . laissaient encore naguère beaucoup à désirer. On trouve éparpillés dans les ouvrages ou dans la presse, des opérations, des conseils, etc., mais la science attend encore un ouvrage où se trouvent groupés les résultats utiles des travaux faits a cet égard. Si les procédés opératoires ont. jusqu'à

ce jour, laissé beaucoup à désirer , la partie philosophique paraît maintenant assez satisfaisante, et nous croyons pouvoir dire ici, qu'un principe émis par Lislranc dans son Précis de médecine opératoire, semble devoir servir de base à une théorie appelée à guider les chirurgiens.

Cet état de choses ne doit nullement étonner; car le traitement chirurgical des névralgies ne date pas d'une époque trèsreculée : les opérations dans des maladies très-mobiles et qui généralement ne compromettent pas l'existence , ont dû naturellement être toujours rares, les médecins et les malades y répugnant également. Cependant, de temps en temps, quelques cas rebelles se sont présentés , et ont fourni à l'observation des faits dont le nombre tend à s'élever. La chirurgie inspire moins d'effroi à notre époque ; ce qui s'explique par l'usage des moyens anesthésiques, et le peu de danger des opérations pratiquées jusqu'à présent.

Dans l'état actuel de cette section de l'art de guérir, notre but a été de rechercher, si, d'après les faits, les expériences et les travaux modernes, on pourrait trouver quelques principes servant de fil conducteur à l'homme de l'art. Nous avons cru devoir attacher une grande valeur aux idées de Lislranc , basées, du reste, sur des expériences et des faits incontescables; et si nous n'avons pas atteint d'autres résultats, nous avons du moins fait connaître les déductions, les préceptes et les procédés nouveaux, appliqués ou proposés par M. Jules Roux pour toutes les névralgies opérables à la face, et ceux de M. Beau, pour le dentaire inférieur.

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des Névralgies de la Face,

DE CELLES DES RMIEAIX SOIS-ORBITAIRE ET DEMAIRE lAFÉRlElR.

Une classe de maladies digne au plus haut degré de la sollicitude du médecin, est celle des névralgies. Atteignant les nerfs et la sensibilité, ces affections, ordinairement intermittentes, parfois périodiques , sont surtout caractérisées par la douleur.

Noire tâche étant restreinte ici au traitement chirurgical de quelques névralgies, et plus spécialement des névralgies sous-orbitaire et dentaire inférieure, nous laisserons de côté les délails relatifs au diagnostic, à la marche, au pronostic de ces maladies; il en sera de même de leur étiologie si intéressante et encore obscure, aussi bien que de ce qui est relatif aux lésions anatomiques, quelquefois ou souvent nulles suivant

les uns, fréquemment évidentes et parfois inappréciables par nos moyens d'investigation, suivant les autres. — Quant au traitement médical, basé, en raison de la difficulté qu'on trouve encore à donner une explication exacte des fonctions du système nerveux , et de l'incertitude qui règne au sujet de la nature et des causes des névralgies , basé, disonsnous sur des données ou des indications parfois vagues, et difficiles à saisir, nous croyons devoir faire connaître brièvement les agents divers qu'il met en usage.

Les névralgies dont nous nous occupons, semblent être devenues plus communes à mesure que la civilisation a progressé. — On le dirait du moins, en voyant combien sont peu explicites, à l'égard de ces maladies, les auteurs anciens. C'est à peine si on en trouve quelques traces dans les œuvres d'Hippocrate ; il n'y a rien de plus concluant dans Galien , Cœlius Aurelianus , Celse , Paul d'.ïlgine , Mercurialis et Rhazès. D'après Pujol, Avicenne signala le premier la douleur, symptôme carastéristique de la névralgie faciale, par ces mots : Homo invenit dolorem in ossibus faciei suœ; il substitua au spasme cynique des Grecs, à la distension ou distorsion de la bouche des Latins, les mots tortures de la face, remarquables par leur exactitude énergique. Non est dubium, ajoute-t-il, quin materia lorturam faciens sit confîrmata in principiis nervorum et lacerlorum faciei. Quelques siècles plus tard, Schenkuis, Vander-Linden , Bartholin , indiquent assez bien la névralgie faciale, mieux décrite ensuite par Wepfer et Hartmann.

Au milieu du XVIll*' siècle, aux moyens mis en usage jusqu'à leur époque, André et Maréchal en ajoutent de nouveaux ; et îci nous rencontrons des opérations pratiquées pour la curation de névralgies faciales rebelles à toutes les médications. — M. Valleix rapporte bien que les Arabes pratiquaient la cautérisation. Mais était-ce une cautérisation révulsive, ou bien détruisant une portion du nerf? Nous n'avons pas eu le loisir de le vérifier.

Depuis, des écrits nombreux et remarquables à divers titres ont non-seulement mieux fait connaître les névralgies dont il est ici question, mais encore signalé des agents thérapeutiques fort nombreux.

Ces ageuls, sur la valeur et l'opportunité desquels nous ne pouvons nous étendre, sont internes ou externes.

On a administré à l'intérieur le sulfate de quinine, les pilules de Méglin, le sous-carbonate de fer, l'opium, les sels de morphine, l'extrait de datura stramonium, la belladone, 1' assa-fœtida, l'acide cyanhydrique, le chlorhydrate de potasse, la ciguë, les préparations mercurielles, la térébenthine, le café, l'arsenic, la salicine et d'autres substances encore.

Les moyens employés extérieurement sont : les vésicatoires simples, arrosés ou saupoudrés de diverses substances médicamenteuses, des emplâtres narcotiques, le cyanure de potassium, le sous-proto-carbonate de plomb, la vératrine , la nicotine , le tabac, la ligature des membres, l'électro-puncture , l'acupuncture, l'aimant, les émissions sanguines, les bains soit liquides soit eu vapeurs, simples ou médicamenteux, tous ces agents, et d'autres encore, administrés de diverses manières.

En réfléchissant à la mobilité ordinaire des névralgies, à leur disparition quelquefois spontanée ou à la suite de moyens peu actifs, on sera porté à penser qu'ici encore la richesse et la multiplicité des moyens sont un indice de leur incertitude.

Quel que soit le degré d'efficacité des moyens médicaux , tant internes qu'externes, ils triomphent dans l'immense majorité des névralgies. Quelques-unes cèdent à des prescriptions hygiéniques , à des changements de lieux ou de conditions d'existence ; d'auîres , après avoir plus ou moins longtemps tourmenté les sujets, diminuent d'intensité, et, après des oscillations plus ou moins nombreuses, disparaissent entièrement. Mais, malgré les ressources multipliées de la médecine, malgré l'éloignement for^ naturel que l'on doit éprouver pour les moyens chirurgicaux , éloio^nement que nous approuvons dans certaines limites , il reste un certain nombre de cas de névralgies faciales invétérées , tellement rebelles qu'elles résistent à tous les moyens médicaux , tellement douloureuses et torturantes, qu'elles rendent la vie insupportable au malade, désolent le médecin et rendent très-précieuse l'intervention de la chirurgie. Il n'est ici question que de ces cas ; car on s'est toujours accordé sur ce point, que la chirurgie

ne doit être invoquée que comme moyen extrême , ultimaralio , et lorsque ia médecine , ayant usé vainement de toutes ses ressources pendant un temps suffisant , les tortures du malade réclament impérieusement l'opération.

Ici trouvent leurs places les détails sur les procédés que la chirurgie met en usage. Mais, avant de les indiquer, nous devons examiner une question dont la solution aura une influence notable sur la manière de faire du chirurgien ; nous voulons parler de la reproduction ou régénération des nerfs, et de quelques circonstances qui s'y rattachent.

Ici , comme dans beaucoup de questions difficiles , nous trouverons , à une époque peu éloignée de la nôtre, une controverse portant sur le retour des fonctions , sur le mode de ce même retour, et sur la régénération des cordons nerveux sectionnés , réséqués ou détruits dans une certaine

étendue.

Vers la fin du dernier siècle, Cruikshank, Fontana, Nanoni, Michaëlis, Haigton, Meyer, et, pendant celui-ci , Swan, Béclard et son élève Descot, Prévost de Genève , Muller , Schwan , Steinrueck , Gunther , Schoen , ont fourni des faits et des documents qui forment un faisceau solide et entraînent la conviction ; — et quelque autorité qu'on doive accorder aux noms deSœmmering, Burdach , Breschet , Dupuytren , opposés à la génération nerveuse on est forcé de reconnaître que la vérité n'est pas ici de leur côté. — Une Thèse de l'année 1842 , due à M. Vergez , alors prosecteur à la Faculté de médecine de Montpellier, nous fournit, par les expériences qu'elle renferme, des éléments pour le sujet qui nous occupe. Ce travail , qui se recommande par le mérite de son auteur , gagne encore en autorité par l'intervention fréquente de professeurs qui souvent ont assisté aux expériences ou les ont vérifiées.

A l'époque où expérimentait M. Vergez, il n'était plus question , ainsi qu'il le dit fort bien , du retour du sentiment et du mouvement dans les parties privées d'innervation parla section de leurs nerfs. La solution de ce problème était complète, et les faits qui la constataient étaient assez nombreux et formaient une chaîne qui remontait jusqu'à Galien. Il s'agissait de savoir de quelle nature était la cicatrice ou la portion du tissu

rétablissant la continuité et, plus ou moins complètement, les fonctions du nerf ? Ce but a été atteint, et les faits sont venus en grand nombre établir, que le tissu de nouvelle formation renferme des fibres nerveuses véritables, propres à rétablir le cours de l'innervation. Les cas d'ailleurs très-peu nombreux où la reproduction nerveuse n'a pas eu lieu, sont des exceptions rares qu'expliqueraient peut-être certaines circonstances de temps ou autres, et qui ne prouvent pas contre la généralité delà règle de la régénération.

La supposition de la réapparition des fonctions par les anastomoses, qui pouvait compter encore quelques rares partisans et qui avait contre elle l'opinion des physiologistes et des anatomistes modernes, tomberait totalement devant quelques faits très-probants de M. Vergez, si elle n'avait été, avant lui, à peu près abandonnée.

Les expériences de M. Vergez sont d'ailleurs d'accord avec ce que l'on rencontre dans les auteurs modernes.

On voit dans V Encyclopédie AUemande , qu'après la section ou l'excision d'une portion de nerf, les bouts se réunissent;il se forme, de chaque côté, des fibres primitives qui marchent à la rencontre les unes des autres, et se confondent ensemble lorsque la distance entre les deux bouts n'est pas trop grande; après laréunion, la fonction se rétablit d'une manière plus ou moins parfaite. — Dans une expérience de Steinrueck, le rétablissement était complet au bout de cinq semaines. — Fontana, Nasse, Gluge ont trouvé souvent la cicatrice informe , celluleuse , et la communication rétablie seulement par quelques fibres nerveuses qui la traversaient. Les fibres courent dans cette substance, entourées de filaments du tissu cellulaire , tantôt parallèles les unes aux autres et tantôt croisées. Suivant Steinrueck, Gunther, Schoeu, elles ont tout-à-fait l'aspect de fibres primitives normales: Nasse les dit un peu plus étroites.

Mandl rapporte les expériences de Nasse, de Gunther et de Schoen, sur des grenouilles et des lapins, et en fait connaîîre les résultats favorables à la reproduction d'une substance nerveuse.

Il est certain , dit Lisfranc, que les nerfs coupés se réunissent, que leur défaut de réunion tient essentiellement à l'écartement assez considérable

des deux bouts , déterminé soit par les mouvements de la partie , soit par une déperdition de substance. Un nerf est-il divisé , une lymphe plastique organisable se forme entre les deux bouts ; autour d'eux et à leur surface , le tissu cellulaire , devenu imperméable , est le siège du même phénomène ; les extrémités nerveuses sont alors agglutinées entre elles et aux parties environnantes ; elles acquièrent plus de consistance avec le tissu cellulaire ambiant et la matière coagulée organisable, et plus de vascularité. Ces derniers phénomènes persistent un certain temps , durant lequel une substance organisée vasculaire réunit les deux bouts nerveux ; plus tard , le tissu cellulaire ne paraît plus compacte ni vasculaire ; le tissu intermédiaire dont la longueur varie , perd graduellement de son volume, de sa rougeur, de sa consistance ; il ressemble au nerf, en remplit les fonctions d'autant plus exactement et plus vite, que l'écarlement était nul entre les deux bouts , comme dans le cas de ligature; un peu considéble, comme dans le cas de section simple ou d'une très-courte excision dans une partie peu mobile. Au contraire, quand l'écartement est considérable , la réunion est nulle, ou bien elle n'a lieu que par un tissu cellulaire qui n'acquiert pas , à une certaine distance de l'extrémité , la structure et les propriétés nerveuses.

Ainsi , la régénération nerveuse est un fait bien établi.

Pour ce qui est du temps nécessaire à cette régénération , en opérant sur la face , dit encore Lisfranc , j'ai souvent été obligé de diviser la septième paire ; et , en général , la myotilité se rétablisssait en 6,8,10 et 15 mois , et rarement plus tard.

Les expériences faites par les nombreux auteurs que nous avons cités établissent, à cet é<yard , que sur les animaux sujets de leurs vivisections la réapparition des fonctions , qui était graduelle . commençait à une époque variable mais beaucoup moins éloignée , et suivait les progrès de la réf'énération matérielle du nerf. Et, à ce propos, nous citerons une observation empruntée à M. Brown-Séquard ( Gaz. méd. , 10 novembre jg49 1 ]\i. Brown-Séquard coupe le nerf sciatique à la partie supérieure de la cuisse ; un mois après , il y avait déjcà un peu de retour de la sensibilité; deux mois après, un peu plus de sensibilité et un peu de mou-

vcment; enÛD , progrès successif, et retour complet des fonctions au bout de onze mois. L'animal fut tué quelques jours après , et MM. Lebert et Brown-Séquard l'ayant examiné , ont trouvé des adhérences des muscles avec le névrilemrae comme seule trace de l'opération ; le lieu de la réunion était très-difficile à reconnaître; on le trouva, parce qu'on se souvenait qu'il était placé au-dessus de la naissance d'une grosse branche. Il n'y existait plus de renflement. On sait que tous les auteurs signalent un renflement, là où les deux bouts du nerf se réunissent; il existait cinq mois après l'opération , et avait disparu lors du dernier examen. Des portions du nerf, à l'endroit de la rejonction , ont été examinées avec soin et dans une étendue suffisante: MM. Lebert et Brown-Séquart y ont reconnu des fibres nerveuses parfaitement normales.

Relativement au temps nécessaire pour la régénération, les expériences de Gunther et Schoen, faites sur des lapins, ont donné pour résultat, que chez ces animaux les fibres primitives se forment au plus tôt en huit semaines.

Dans celles de M. Vergez, sur des chiens, des chats, et des lapins, le retour de la sensibilité et des mouvements a commencé et s'est achevé dans des temps mal déterminés, et variables de 25 à 30 jours à 2 ou 3 mois. Ce n'était pas, d'ailleurs, ce que l'expérimentateur cherchait à constater. Nous remarquons ici, dans les expériences, que tous les nerfs ne sont pas chez un même sujet, placés pour leur reproduction dans des conditions identiques; ainsi, ceux qui se trouvent disposés au voisinage d'une articulation, par exemple, de manière à ce que leurs bouts s'écartent ou soient sujets à des mouvements ou déplacements, se réunissent ou se régénèrent plus lentement.

D'après ce que nous avons vu relativement à l'homme, la reproduction exigerait plus de temps.

Il est donc démontré que les nerfs sectionnés ou réséqués se reproduisent dans la grande majorité des cas , et que la réapparition de leurs fonctions est la conséquence de cette reproduction. Une aulre proposition à établir est celle-ci : Le retour des fonctions doit être précédé de la reproduction nerveuse ; il paraît si naturel d'admettre ce fait ,

qu'il semble qu'où dut le conclure à priori. Mais les preuves ne sont jamais à dédaigner , et nous signalerons ici , que la sensibilité et la myotililé qui reparaissent dans les parties lésées, suivent non-seulement la formation du tissu nerveux nouveau , mais encore sont proportionnelles à la quantité de fibres reproduites , et, bien entendu , à leur degré de perfection. Il y a un malade, sujet d'une de nos observations, M. de V. .., chez lequel le contraire semblerait avoir lieu. Les douleurs ont persisté dans des points où la résection a produit forcément l'insensibilité, et les sensations douloureuses du malade sont, quant au siège, des erreurs comparables à celles qui se produisent quelquefois chez les amputés, et qui tendent à faire conclure que la lésion est, ou bien au niveau du bout du nerf, ou bien sur un point de ce même nerf plus rapproché des centres.

Mais, pour la question dont nous avons à nous occuper ici d'une manière spéciale, ce n'est pas tout que d'avoir établi les propositions que nous venons d'énoncer; il faudrait encore savoir au juste quelle est l'étendue de la résection d'un nerf, qui en empêche la reproduction. Ici, nous sommes obligé d'avouer que la question laisse peut-être encore quelque chose à désirer : dans la plupart des expériences on a en effet fait de simples divisions ou des résections peu étendues. Cependant, M. Vergez , dans son Expérience, numéro 4 , page 38, a enlevé trois centimètres environ du nerf vague droit, sur un chien de haute taille; la vivisection fut faite le 28 juillet 1841 ; le 27 septembre, c'est-à-dire deux mois après, ce nerf étant mis à nu dans une grande étendue, parut continu dans tout son trajet ; deux renflements gangliformes et placés à peu près à la distance de 4 centimètres, indiquaient la portion qui avait été enlevée. Ils étaient réunis par un cordon d'apparence nerveuse ; en excitant tour à tour le nerf au-dessus , au-dessous et au niveau de la cicatrice: toujours l'animal accusa de la douleur. Pour prouver encore mieux jla continuité, une résection nouvelle fut pratiquée au-dessus de la cicatrice, les accidents propres à cette lésion apparurent , l'animal mourut au bout de peu de temps. Le tissu de nouvelle formation examiné avec soin , était réellement nerveux. Ainsi, voilà une régénération dans une étendue de 4 cen-

timètres. Nous croyons devoir indiquer la rélraction des bouls du nerf au moment qui suivit la résection, comme la cause de la différence que l'on pourrait remarquer entre la portion réséquée et l'étendue de la production nouvelle.

Quoique la reproduction ait eu lieu dans des résections de moindre étendue , dans quelques cas d'opérations faites par Lisfranc , nous les citons volontiers , parce qu'ils offrent l'avantage d'avoir été observés sur l'homme. Ainsi, sur M. Baud et sur Marie, que Lisfranc cite à l'occasion d'une opération sur la mâchoire inférieure, en désarticulant d'un côté, Lisfranc sacrifla le nerf lingual dans l'étendue de 2 centim. 7 mill. (1 pouce) chez le premier, et dans celle de 1 centim. 4 mill. (1/2 pouce] chez le second. Tous les deux ont perdu d'abord la faculté gustative de la langue , du côté de Topération , et plus tard elle s'est complètement rétablie. Un malade portait au bras une plaie avec déperdition de substance , le nerf radial paraissait avoir été enlevé dans l'étendue de 41 millim. (1 pouce 1/2). J'incisai , dit Lisfranc, les parties molles; je les disséquai, je donnai au membre une position convenable ; j'appliquai les bouts nerveux presque l'un contre l'autre ; six mois après , la paralysie avait complètement disparu. J'ai cité ce fait, non-seulement parcequ'il prouve la reproduction nerveuse chez l'homme , mais parce qu'il est un des nombreux cas qui montrent chez son auteur l'application ingénieuse des données de la science.

On n'a pas assez rigoureusement indiqué, continue Lisfranc, l'étendue de la déperdition de substance qu'on devait faire éprouver au nerf pour qu'il ne recouvrât jamais ses fonctions. De nouvelles expériences sont nécessaires sur ce point très-important de physiologie expérimentale et de thérapeutique. Et plus loin, se demandant combien il faut exciser de l'étendue du tronc nerveux : «On doit en enlever, dit-il, au moins 34 à 41 millim. (15 à 18 lignes). Les expériences nombreuses que j'ai faites sur les animaux m'ont prouvé qu'en suivant ce principe, le nerf n'avait jamais repris l'usage de ses fonctions, tandis qu'en le transgressant la myotilité et la sensibilité s'étaient quelquefois rétablies. Je laisse aux chirurgiens le soin de méditer ces idées, elles ont servi de base à la propo-