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sition que je viens d'établir ; je l'ai appliquée à l'homme vivant, elle m'a réussi. »

M. Malgaigne rapporte un cas où on excisa environ 4 centimètres du nerf sciatique. La guérison fut prompte , toute douleur avait disparu ; il y avait , à la place , paralysie de la jambe et du pied , avec un sentiment depesanteur et de fourmillement, et une sensibilité obtuse à la face interne de la jambe. La plaie avait été réunie par première intention , et la jambe mise dans l'extension ( ce qui avait dû éloigner l'un de l'autre les deux bouts du nerf).

A propos des limites du pouvoir régénérateur, M. Vergez reconnaît qu'on est dans l'impossibilité de les établir d'après les observations à lui connues ; et il ajoute qu'il ne serait pas étonnant qu'on rencontrât chez l'homme des régénérations de 8 à 10 centimètres , et même plus ( Thèse citée ^ p. 45). Cette opinion paraît s'éloigner de la vérité. Il est, du reste, regrettable que l'idée ne soit pas venue à M. Vergez, de diriger dans le sens dont il est ici question , une partie de ses expériences.

Nous voyons qu'ici et pour la solution que nous cherchons, les données certaines nous manquent pour les résections qui iraient au delà de 4 centimètres ; nous avons bien , il est vrai, l'autorité imposante de Lisfrauc, que ce grand chirurgien appuie sur des faits de sa pratique, mais, même venant de Lisfranc, une opinion gagne à s'étayer de preuves suffisantes.

Swan a observé la reproduction nerveuse , chez un cheval, après la résection de 25 mill. (11 lignes) du tronc nerveux ; Michaëlis, après une résection de 27 mill. (1 pouce), et le nerf se régénéra, lors même qu'on ne réunit pas par première intention , et qu'on remplit la plaie de charpie enduite de cérat ou appliquée sur une compresse fenêtrée.

On conçoit l'importance des détails dans lesquels nous venons d'entrer, pour le choix d'une méthode dans le traitement chirurgical des névralgies dont nous nous occupons. Voyons maintenant quelles sont les autres considérations qui doivent servir de base à ce traitement.

11 faut d'abord admettre que la névralgie à guérir a son siège dans les rameaux et fascicules nerveux périphériques , répandus aux lieux mêmes où existent les douleurs , et qu'on peut atteindre ces rameaux sur un

point plus voisin des centres, de manière à obtenir la guérison en produisant l'insensibilité. La physiologie , les vivisections, les opérations ellesmêmes, viennent appuyer cette proposition dans l'immense majorité des cas. Nous n'ignorons pas qu'on peut signaler des exceptions, qui pour ne pas détruire la règle, n'en doivent pas moins être mises en ligne de compte.

Un autre fait à prendre en considération , est l'étendue et la gravité des lésions de fonctions à produire ; or , l'expérience a jusqu'à présent démontré, qu'à part les cicatrices , les accidents étaient peu nombreux et légers ; aucune résection de l'ordre de celles dont nous traitons n'ayant entraîné de résultat réellement fâcheux.

Ce qui serait infiniment utile au chirurgien , ce serait de connaître un moyen d'empêcher le retour de la sensibilité dans la partie, puisque ce retour est à peu près constamment le précurseur du retour des douleurs. Or, l'art est ici destructeur, et il a le dessous contre la nature conservatrice, créatrice , reproductrice. Il faut connaître les voies et moyens de cette nature et tâcher de la mettre du côté du chirurgien. Les faits nous manquent encore pour cela.

Nous avons cherché avec soin, dans les nombreuses expériences que nous avons examinées quelles pouvaient être les circonstances qui influaient sur la non reproduction et du nerf et de ses fonctions? nous devons dire que nous n'avons pas trouvé de raisons suffisantes pour asseoir et fonder solidement une opinion, en dehors de celle déjà émise au sujet de l'étendue de la résection.

Ainsi, pour M. Vergez, dans son Expérience N° 9 , il enlève deux centimètres du nerf scialique sur un jeune chat, le 9 juin 1841, et quatre mois après on n'observait aucune trace de rétablissement fonctionnel. A l'autopsie, les deux extrémités divisées étaient déformées, adhérentes aux parties voisines, et sans aucun rapport de continuité entre elles. Ceci milite en faveur de l'étendue delà résection,

Trouve-t-on quelque chose d'intéressant sous ce rapport chez les autres expérimentateurs, chez les raicrographes les altérations que subissent l'un ou l'autre des bouts du nerf divisé ou réséqué pourraient-elles mettre

sur la voie d'un moyen propre à empêcher la régénération? Nasse dit que le changement de la partie isolée des centres nerveux consiste en une dissolution des fibres primitives nerveuses. Elles perdent d'abord leur forme cylindrique, et des lignes transversales se présentent à leur surface , de sorte qu'elles paraissent divisées en petits fragments cylindriques irréguliers. Ces lignes sont l'effet du plissement du tuyau élémentaire. Peu à peu des gouttelettes huileuses se forment dans l'intérieur des nerfs; plusieurs se réunissent , les contours sont beaucoup moins marqués. Il dit que cette décomposition des fibres avait lieu en huit semaines chez la grenouille , et il attribue à ce fait la non réapparition de la

fonction.

Gunther et Schoen disent qu'à la fin de la première semaine, les fibres n'ont plus leur aspect normal; leur contenu paraît granuleux, comme on le rencontre peu après la mort; à quinze jours, cette altération est plus prononcée et persiste jusqu'à la sixième ou huitième semaine. Alors, si la régénération a lieu, les fibres reprennent avec leur irritabilité, leur structure normale; en cas contraire, l'altération de structure avance toujours ; elles sont aplaties et en forme de rubans; elles oni perdu leur transparence, et le contenu semble avoir disparu.

Il V a peu de temps , M. Waller a présenté des travaux dans lesquels il indique les changements qui s'opèrent dans le bout du nerf séparé des centres. Selon lui, après 4 ou 5 jours, en été, on observe dans la substance intra-tubulaire une solution de continuité , des divisions transversales ; après 10 jours , en été, les tuyaux nerveux ne renferment plus que des noyaux sphériques ou oblongs, troublés par le mélange des deux substances dont la matière intra-tubulaire se compose à l'état normal. Dans une troisième période , cette matière est convertie en granules noirs, ayant des propriétés chimiques différentes de la substance normale; car ils résistent complètement à l'action des acides et des alcalis. A partir de ce moment , les changements qui se produisent consistent dans l'élimination lente de ces globules noirs. — ^ Les expériences de M. Waller lui ont fait établir que la reproduction du nerf ne se fait pas seulement dans la cicatrice, mais jusque dans les ramifications terminales.

Les chirurgiens onl-ils tenté quelques moyens: de placer quelques corps étrangers, par exemple, soit dans les trous, soit en dehors d'eux entre les bouts divisés? Quels effets produirait un cône de cire ou d'une autro substance plus solide , introduit après la cautérisation dans les trous sous-orbitaire ou mentonnier? L'expérience pourrait être facilement pratiquée sur les animaux , et nous fixer sur ce point.

Que conclure de tout cela pour le sujet qui nous occupe? Qu'en attendant de nouvelles expériences, la condition de non reproduction est actuellement celle indiquée par Lisfranc ; quoiqu'il soit probable qu'il en existe quelque autre encore inconnue, mais réelle; puisque, comme nous le verrons plus tard, la condition d'étendue n'a pas été la seule à être suivie de guérison dans bien des cas.

Pourvu de ces données, passons maintenant aux procédés qui ont été employés ; ce sont :

La section ou incision , La cautérisation , La résection.

La section simple des nerfs, conseillée par Maréchal , Louis, de Vallon, Boyer, M. Roux, Van-Wy et par Guérin, expose plus que tout autre procédé à la récidive , en raison de la facilité de la réunion des bouts divisés ; cependant, des faits rapportés par Van-Wy et par Guérin, militent en sa faveur ; M. Valleix a rassemblé trois cas, dans lesquels elle fut faite, et bien que rien ne démontre qu'on ail bien atteint et divisé complètement les rameaux nerveux qu'on voulait sectionner, le procédé employé paraissant fort défectueux , la guérison fut prompte et solide dans deux cas; dans l'autre on n'obtint aucun effet avantageux.

La section sous-cutanée, comme la pratique M. Bonnet, ne paraît guère présenter plus de garantie de réussite ; l'explication donnée par ce praticien au sujet de la non reproduction du tissu nerveux, par l'influence du sang épanché entre les deux bouts divisés, est loin d'être satisfaisante pour les esprits exacts. On aimerait autant qu'il invoquât de nombreuses guérisons par son procédé.

On a proposé de pratiquer !a section simple du nerf , et de cautériser

ensuite le bout inférieur. Lisfranc trouve préférable de le réséquer, et il ajoute : «M. Malgaigne s'est demandé si, en disséquant l'une et au besoin les deux extrémités d'un nerf divisé , et en les repliant, ou n'assurerait pas le succès. Je préfère la résection. M. Malgaigne avance aussi qu'en plaçant un petit lambeau de chair saignante entre les deux bouts, on pourrait peut-être obtenir la guérison. Mais ce lambeau peut se mortifier , se déplacer; il exige du temps et occasionne des douleurs. Ce moyen doit être rejeté. »

L'idée de renversement, non pas des deux bouts du nerf, à cause des douleurs qu'occasionnerait presque toujours celui du bout supérieur ; mais le renversement borné au bout inférieur , sans être adopté à priori , pourrait bien mériter qu'on l'essayât sur les animaux. Cette manière de faire serait, on le comprend, difficilement applicable aux névralgies que nous avons en vue ici.

L'incision simple, déjà rejetée par beaucoup de chirurgiens, entr'autres par Vieillard, qui se fondait sur cinq cas, dont deux appartenaient à Dehaen, ayant été tentée infructueusement par des opérateurs plus modernes, a été à-peu-près abandonnée de nos jours.

La cautérisation profonde à l'aide des caustiques , telle que la pratiquait André, a produit des résultats heureux ; on pourrait supposer qu'André avait en quelque sorte deviné tous les faits que les expériences nous ont appris après lui. On serait du moins porté à le penser, en voyant comment il procédait. Il commençait par appliquer sur le point douloureux un fragment de potasse caustique , de manière à produire une escharre ; puis, il incisait cette escharre, et, soit à l'aide de caustiques liquides, soit même avec le cautère actuel, il pénétrait chaque jour plus profondément, jusqu'à ce qu'il arrivât à l'os et sur les filets nerveux malades dont il opérait la destruction ; ensuite , à l'aide d'un pansement approprié , il entretenait la suppuration pendant fort longtemps, persuadé que lorsque la cicatrice se formait trop tôt , cela nuisait à la guérison. Il est vrai qu'il donne ici une explication un peu étrange : La cicatrice formée trop tôt devait, selon lui, comprimer l'extrémité du nerf malade, ou empêcher l'écoulement de l'humeur ner-

taie. Quoi qu'il eu soit , deux fois la cicatrisation avant eu lieu au bout d'un mois, les douleurs ne tardèrent pas à revenir, et il crut devoir recourir à une nouvelle opération.

Dans un cas de névralgie du nerf dentaire inférieur, André alla jusqu'à découvrir le nerf dans le canal dentaire, à l'aide du trépan, afin de porter le caustique sur le tronc nerveux lui-même. Ce cas et l'observation sont consignés au long dans l'ouvrage de M. Valleix.

Dans les circonstances où opéra André, la maladie était excessivement violente et les accès insupportables. Elle datait de 10 à 15 ans, et les malades étaient dans l'impossibilité de vaquer à leurs occupations. Il y avait deux cas de névralgie sous-orbitaire , el deux de névralgie dentaire inférieure; c'est dans ces deux derniers cas que la cautérisation a eu l'effet le plus prompt et le plus durable.

Ce moyen très-douloureux , exigeant un temps fort long et étant ou plutôt ayant été d'une application quelque peu incertaine, laissant d'ailleurs une cicatrice apparente et désagréable, est mainlenaot à peu près inusité , du moins employé isolément.

Nous ne ferons que citer, quoique M. Bellingeri l'ait vu suivi de succès, le procédé de Paletta, consistant à combiner l'incision et la cautérisation, en divisant le nerf avec une lame de fer tranchante et chauffée à blanc.

Un autre mode de cautérisation est pratiqué par M. Jobert (de Laraballe), de manière à passer rapidement l'instrument sur le trajet des rameaux nerveux malades. L'un des auteurs du Compendium dit lui avoir vu obtenir, et avoir lui-même obtenu, ainsi, la guérison de névralgies trèsintenses; ce moyen, plus effrayant que douloureux, ne laisse après lui que des cicatrices presque imperceptibles. M. Valleix, depuis la publication de son ouvrage, paraît avoir accordé une très-grande confiance à cette cautérisation transcurrente très-légèrement appliquée. Ce moyen, qui lui a réussi dans des cas très-rebelles et qu'il considère comme presque infaillible, a procuré du soulagement à l'un des sujets de nos observations, résultat qu'on ne pouvait obtenir par nul autre agent. Mais on voit qu'il

s'agit, ici, plutôt d'une révulsion, que d'une opération chirurgicale, réelle et sanglante.

Excision ou résection. — Quelque vrais que soient les principes , il est de l'essence de la science de ne procéder que par tâtonnements et paressais successifs, sans s'en rapporter absolument à ces mêmes principes; aussi les résections ou excisions ont été faites de diverses manières et dans une étendue variable. Du reste, il ne suffisait pas de savoir qu'il serait avantageux de réséquer de 15 à 18 lignes du rameau sous-orbitaire ou dentaire inférieur; il fallait encore trouver des procédés qui pussent' sans accidents, permettre d'atteindre ce résultat. M. Bérard, pratiquant en 1835 deux résections portant l'une sur le sous-orbitaire, l'autre sur le mentonnier, se contenta d'exciser à peu près quatre lignes du premier et deux à trois lignes du second. Le 10 août de la même année, il présentait à l'Académie, Anne Marguerite Roux , sujet de la première opération et alors guérie. Son procédé opératoire consista en une incision en

T. Procédé de M.Warren. — Sur un malade auquel on avait sans succès pratiqué la section du nerf facial, M. Warren fit la résection du dentaire inférieur , avant son entrée dans le canal dentaire. Le procédé est décrit par M. Malgaigne ainsi qu'il suit : Une incision s'étendant de l'échancrure sigmoïde au bord inférieur de l'os maxillaire inférieur, mit à découvert la glande parotide ; puis , en disséquant avec soin cette dernière, et incisant quelques fibres du masseter , l'opérateur arriva à l'os, sur lequel il appliqua une couronne de trépan de 20 à 25 millimètres au-dessous de l'échancrure sigmoïde , et à égale distance des bords antérieur et postérieur de l'os. Lorsque les deux tables eurent été enlevées , l'une avec le levier et la seconde avec des pinces, le nerf se trouva à nu avec l'artère et la veine, au point où ils pénètrent dans le canal dentaire. On souleva le nerf avec une sonde, et on en enleva une longueur de 12 millimètres, comprenant l'origine delà branche myloïdienne. L'artère fut liée sans difficulté; la faciale transverse l'avait été dès le début de l'opération. La plaie fut réunie par première intention , et le malade guérit le neuvième jour.

M. Malgaigne rapporte qu'en pratiquant une fois la résection du nerf rnentonnier, il eut l'idée , pour empêcher mieux encore la récidive, de mettre obstacle à la réunion en divisant à plusieurs reprises la membrane inodulaire au fond de la plaie, selon la méthode de M. Amussat. La névralgie, guérie en ce point, se transporta ailleurs. Nous citons ce fait, qui nous paraît important à cause de la disparition des douleurs sur les ladicules périphériques , par suite probablement de la destruction réitérée du produit de réunion.

Dans ce cas, dit il , les douleurs semblaient remonter si loin, que je craignais fort d'être obligé de couper le nerf dentaire avant son entrée dans le canal; j'avoue qu'alors les procédés de M. Warren et celui proposé par M. Velpeau me parurent bien rigoureux !

Pour le sous orbitaire, le même auteur indique trois procédés, dont le dernier a cela Je remarquable , que divisant le sous-orbitaire dans son canal, en même temps que le plancher de l'orbite, il perpaet ensuite d'arracher par l'extérieur une assez grande étendue du nerf. Voici comment il le décrit; D'abord avec un ténotome solide, je pénètre le long du plancher de l'orbile, dans la direction du canal qui aboutit au trou sous-orbitaire , et arrivé à deux centimètres de profondeur, je coupe en travers le plancher de l'orbite qui est mince et oppose peu de résistance; et ainsi se trouvent coupés le canal et le nerf lui-même. Alors, une simple incision transversale à un centimètre au-dessous du rebord orbitaire, suffit pour mettre le nerf à nu ; on le saisit avec des pinces et on l'arrache hors de son canal, ce qui se fait sans douleur, attendu la section préalable. J'avais d'abord voulu profiter de l'incision extérieure pour détîoller le périoste du plancher orbitaire et mettre le nerf à nu avant de le couper, mais sa section isolée et sous-cutanée me paraît de beaucoup ()référable.

Proeédéis de ]fl. Jules Roux , ehirurgien en ehef de la marine .

à Toulon.

M. J. Roux a pratiqué , dans ces derniers temps , onze résections nerveuses dans des cas de névralgies faciales invétérées et rebelles à tous les

moyens jusqu'alors employés ; ce sont des faits précieux el dont la science, qui n'est pas richeen ce genre, doit profiter. Aussi, nous allons faire connaître les observations que nous tenons de l'obligeance de M. J. Roux , et nous les ferons suivre des déductions, des règles et des procédés nouveaux proposés par l'auteur , et dont le plus grand nombre ont été heureusement appliqués par lui.