EN GÉNÉRAL

'i Disons (l'abord que nous sommes loin d'avoir la prétention d'écrire un article complet sur ce sujet. C'eût été d'ailleurs un ouvra'^e entier à entreprendre, et nous avons trop le sentiment de f otre insuffisance personnelle pour avoir eu un instant cette pensée, aujourd'hui surtout que des hommes d'un mérite incontesté ont publié, sur cette matière, de si remarquables travaux.

» Seulement, placé auprès d'un chirurgien, M. J. Roux, dont les nombreuses opérations sur les deux branches maxillaires du trijumeau ont élé faites presque toutes sous mes yeux, et passant mes journées entières dans un amphithéâtre où les sujets d'expérience ne font pas défaut, j'ai été naturellement porté à réfléchir sur les affections névralgiques trifaciales, à essayer sur le cadavre l'application de mes déductions théoriques, et enfin à livrer en ce moment à la publicité les résultats auxquels je crois être arrivé.

M Ce qui précède doit faire prévoir déjà que j'envisagerai les névralgies à un point de vue exclusivement chirurgical ; il ne peut donc être question ici que de ces affections parvenues à cette période avancée où tous les moyens internes ou médicaux ont complètement échoué.

oDans ces circonstances extrêmes, la chirurgie doit être nécessairement invoquée.

«Nous ne referons pas, à propos de la thérapeutique chirurgicale des névralgies , un historique qu'on rencontre dans presque tous les ouvrages spéciaux. Nous ne reproduirons ni le fait si connu d'André , ni celui plus récent de M. Warren , ni ceux que M. Bérard , M. Bonnet , de Lyon, et quelques autres auteurs ont publiés de nos jours ; ni enfin les observations si intéressantes que M. J. Roux fait paraître en ce moment. Nous dirons seulement que l'impression qui nous est restée de la lecture de toutes les relations rapportées darns les livres et de l'observation directe des fait?, a éJé celle-ci : Incertitude plus ou moins absolue touchant le résultat de ce?

diverses opérations , et conséquemment , impossibilité d'assurer encore aujourd'hui au malade soumis à un moyen violent, la cure radicale.

»La récidive, en effet , a eu lieu à la suite de toutes les méthodes essavées jusqu'à ce jour : cautérisation , section ou résection. Le procédé de M. J. Roux, le plus habilement combiné sans contredit, ne met pas , lui-même, complètement à l'abri de cet accident fâcheux , puisque, dans un cas ( Observation Dau.... ), l'affection s'est reproduite et a exigé une nouvelle opération qui a échoué une seconde fois ; et chez la plupart des malades ( Observations Dau,.,. , Jul... et Cam... ], la sensibilité normale étant complètement revenue, quelques mois après l'opération , dans les parties d'abord paralysées par la résection nerveuse, rien ne prouve que la sensibilité morbide , la névralgie en un mot, ne pourra pas , à une époque donnée et sous l'influence d'une cause quelconque, apparaître de nouveau.

» A quoi peuvent tenir ces récidives ? Évidemment à la reproduction du tissu nerveux entre les deux bouts du nerf réséqué; reproduction que l'histologie nous démontre , en s'appuyant sur le microscope . ce moyen si puissant d'investigation , et que prouvent des faits chirurgicaux déjà nombreux aujourd'hui dans la science. Lisfranc, en effet, se fondant sur ses propres expériences , tant chez l'homme que sur les animaux , et sur celles de Swan et de Michaëlis , est conduit à admettre , dans son Traité récent de médecine opératoire , qu'on ne peut être assuré de l'impossibilité de la formation d'un tissu nerveux intermédiaire aux deux bouts des nerfs réséqués , et partant , du retour des fonctions conductrices du nerf, que dans le cas où on a extirpé 34 à 41 millimètres ( 15 à 18 lignes de ce nerf ).

))Eh bien ! il est incontestable qu'aucune des méthodes chirurgicales proposées jusqu'à ce jour contre la névralgie dentaire inférieure , pas même celle de M. J. Roux, ne produit une perte de substance aussi étendue.

» Pour ce qui a trait à la névralgie sous-orbitaire, le procédé de M. Malgaigne parla section sous-cutanée du nerf dans un point reculé de son ca-

nal , suivie de son extraclion par le trou d'émergence, est celui qui seul réalise les conditions indispensables à une cure certaine.

w Aussi, accordant la supériorité à ce procédé de M. Malgaigne contre la névralgie sous-orbitaire , nous avons cherché à l'élever au rang d'une méthode générale , applicable à tous les nerfs contenus dans des canaux ou des cavités osseuses, qui ne permettent pas de les découvrir dans toutel'élendue qu'il est nécessaire de sacrifier.

» C'est ainsi, qu'après avoir appliqué avec succès, sur le cadavre , la section sous-cutanée suivie de l'arrachement aux deux branches du frontal , opération qu'il suffit d'indiquer pour la faire comprendre , nous avons essayé de transporter cette méthode à la branche dentaire du maxillaire inférieur. On jugera, par la suite de ce travail, si nous avons atteint notre but,

» § III. — Considérations anatomiques.

» Nous pensons qu'il ne sera pas superflu de faire précéder la description de notre Manuel opératoire, de quelques considérations sur le canal dentaire inférieur et sur ses deux orifices.

» Les auteurs d'anatomie, en effet, n'entrevoyant pas l'utilité pratique de détails minutieux sur un sujet pareil , traitent en général fort brièvement ce point de structure du maxillaire inférieur; quant aux ouvrages de pathologie externe, ils s'occupent seulement de la situation du trou raentonnier, et encore n'est-ce, comme nous le verrons, que pour consigner une erreur à ce sujet,

» Aussi, nousn'avonspascrupouvoirnoQs dispenserdeconsacrer une page à ce côté purement anatomique de la question, dans le but d'ajouter quelques faits nouveaux aux descriptions qui existent aujourd'hui, et de rectifier certaines erreurs dues à des observations incomplètes.

A. Trou de pénétration du canal dentaire.

w 1° Situation. — Quelles que soient les différences, d'ailleurs assez considérables, d'étendue et d'inclinaison de la branche maxillaire, le trou dentaire occupe en général le centre de cette partie de l'os. Cette

assertion de M. Cruveilhier ne manque pas d'exactitude , bien que les variétés de position puissent aller parfois jusqu'à 5 millimètres dans les divers sens. Le plus souvent , en effet, l'éloignement du point central es» à peu près insignifiant , 1 à 2 millimètres à peine.

» 2° Direction. — Ce trou est percé obliquement de haut en bas et d'arrière en avant, et se trouve précédé par une gouttière dirigée dans le même sens ; son degré d'obliquité est plus prononcé que celui de la branche maxillaire elle-même, celle-ci se rapprochant davantai-ie de la perpendiculaire. L'axe du trou forme donc avec l'axe de la branche maxillaire un angle très-aigu.

» 3® Dimensions. — 5 à 6 millimètres d'avant en arrière , 3 à 4 millimètres de diamètre transverse.

» 4° Forme. — Un peu aplati de dedans en dehors , ce trou a , par conséquent, une forme ovalaire à grand diamètre antéro-postérieur.

» Mais une disposition qui, relativement à la trépanation de cette partie du maxillaire, devra nous offrir un véritable intérêt, c'est la différence si grande d'épaisseur que présente cet os en avant et en arrière du trou dentaire.

» L'os est, en effet, notablement plus mince en arrière du trou , vers le bord postérieur de la branche , qu'en avant, où les deux lignes maxillaires obliques convergent pour venir former la base de l'apophyse coronoïde ; en ce point, il mesure jusqu'à 1 1 millimètres, tandis qu'en arrière il n'offre jamais que 5à 6 millimètres au plus.

» Remarquons que l'épaisseur de la partie antérieure de la branche maxillaire tient uniquement à la projection en dedans, parles dernières molaires» de la ligne myloïdienne ou oblique interne.

» Le trou dentaire postérieur est ainsi dominé, en avant et en dedans, par cette saillie osseuse constituée par la terminaison delà ligne myloïdienne; tandis que la partie externe et postérieure de la circonférence de ce trou est formée par cette moitié postérieure de la branche maxillaire, qui n'a que 5 à 6 millimètres d'épaiseur.

» C'est à la saillie osseuse antérieure , dépendant de la li^ne mvloïdieoDe, que se rattache encore l'épine qui borde en dedans le trou dentaire, et à laquelle vient se fixer inférieurement la naembrane fibreuse, protectrice des nerfs et des vaisseaux dentaires.

» Nous verrons plus tard , à propos de la trépanation de cette partie de l'os maxillaire, de quelle importance sont ces différences d'épaisseur de la branche montante, en avant et en arrière du trou dentaire.

B. Canal dentaire inférieur.

» lo Situation et direction. — Le canal dentaire qui traverse la plus grande partie de la branche et du corps de l'os maxillaire inférieur, affecte une direction régulièrement curviligne à concavité supérieure.

» Sa situation diffère notablement suivant les âges.

» Sans parler de cette situation chez l'enfant , circonstance indifférente pour le sujet que nous traitons , établissons d'abord que, chez l'adulte , l'intervalle des deux premières grosses molaires est le lieu où le canal se rapproche le plus du bord inférieur de l'os ; là il en est distant , en général, de 7 à 8 millimètres seulement. De ce point il s'élève , mais beaucoup moins en avant qu'en arrière, pour gagner ses deux orifices.

» Chez les vieillards, le canal dentaire, tout en conservant sa situation relative par rapport au bord inférieur de l'os, semble se rapprocher singulièrement du rebord alvéolaire, par l'affaissement considérable de ce rebord après la chute des dents.

Coude du canal dentaire.

» La direction du canal dentaire est, comme nous l'avons dit , fort régulière jusqu'au niveau du trou mentonnier ; mais, en ce point, il se dirige brusquement en dehors , pour venir s'ouvrir, après un court trajet de 4- à 5 millimètres , directement au dehors de l'os.

)) C'est de ce coude que naît, en avant et en dedans, le canal secondaire du rameau incisif.

» M. Cruveilhier a parfaitement décrit cette disposition ; aussi est-on

en droit de s'étonner qu'un auteur moderne, M. Sappej , renouvelant une ancienne erreur d'Hippolyte Cloquet , ait pu dire encore aujourd'hui :

a Ce conduit, arrivé à quelque distance de la ligne médiane, se réwfléchit, pour gagner par un trajet rétrograde la face externe de l'os. »

» Il est facile de constater cependant, que la direction rétrograde de cette partie du canal, existe le plus souvent à peine; et , dans tous les cas, le coude ne s'avançant jamais au-delà de la première pelite molaire , reste toujours à une grande distance de la symphyse.

» 2** Forme et situation. — Plongé au milieu du réseau aréolaire généralement à larges mailles, qui constitue la partie spongieuse de l'os, plus rapproché de la table interne que de l'externe , le canal dentaire est constitué par un cylindre de tissu compacte , très-fragile en dehors, se confondant avec la table interne de l'os en dedans.

«Criblées de trous vasculaires et nerveux, beaucoup plus nombreux vers le trou mentonnier qu'en dehors , ses parois semblent assez souvent se confondre, dans le tiers interne de son trajet, avec le tissu aréolaire environnant; aussi le petit canal incisif, qui, à cause de sa direction, paraît continuer en dedans le canal principal, ne se distingue pas toujours sur une pièce sèche.

M 3' Dimensions . — Quant au diamètre du canal dentaire, on peut l'évaluer à 3 millimètres environ chez l'adulte ; il m'a paru que cette largeur se conservait à peu près exactement la même dans toute l'étendue de ce conduit osseux.

» A propos des dimensions du canal dentaire, nous croyons devoir relever ici une erreur échappée à M. Cruveilhier, erreur qui n'est pas sans importance à notre point de vue particulier. On trouve, en effet, dans VAnatomie descriptive de cet auteur, tom. I, pag. 187, 3"'^ édition, ces mots : « Le canal dentaire se rétrécit considérablement chez le vieillard. »

» La théorie s'acconimoderail sans doute d'un pareil fait ; mais malheureusement nous ne le croyons pas exact. Sur cinq maxillaires de vieil-

lards . complètement privés de dents et à rebords alvéolaires entièrement affaissés , nous avons . en elTef , toujours rencontré le canal dentaire avec ses dimensions normales , peut-être même un peu exaf^érées.

•) Il n'était pas inutile de fixer définitivement la science sur ce fait anatomique, dans l'intérêt de l'opération que nous allons proposer ; car. si le rétrécissement du canal dentaire avec l'âge eût été positif, il aurait pu créer un argument contre l'extraction facile du nerf hors de son canal à cet âge de la vie.

C Trou d'éntersenee.

» 1" Situation. — Nous touchons ici à un point d'anatomie graphique qui doit nous intéresser d'une manière spéciale ; aussi le traiterons-nous avec tout le soin quil mérite à nos yeux.

a. Situation du trou mentonnier relativement à l'os maxillaire.

» Quelle que soit la hauteur du corps de la mâchoire , hauteur trèsvariable , puisqu'elle peut aller de 2 jusqu'à 3 centimètres et demi , le trou mentonnier chez l'adulte est presque toujours placé à peu près exactement au milieu de l'os, à égale distance de ses bords.

» Chez les vieillards privés de dents , l'arcade alvéolaire disparaissant, le trou vient affleurer, pour ainsi dire, ce bord émoussé de l'os maxillaire, et n'en est plus séparé que par 3 millimètres au plus ; tandis qu'il conserve avec le bord inférieur de l'os les mêmes rapports qu'il affectait dans l'âge adulte.

h. Situation de ce trou par rapport aux dents inférieures.

» Il est indispensable que nous précisions ici, d'une manière exacte, la situation relative du trou mentonnier par rapport aux dents.

» Les auteurs d'anatomie descriptive se taisent ou sont fort peu explicites sur ce sujet.

» Bichat ne s'en occupe en aucune façon.

» H. Cloquet place le trou mentonnier immédiatement au-dessous de la deuxième petite molaire ou de la première.

0 M. Cruveilhier le fait s'ouvrir au niveau de la deuxième petite molaire.

o D'un autre côté, on est étonné des erreurs que renferment, à ce propos, nos principaux auteurs classiques de médecine opératoire. MM. Malgaigne *>t Vidal (de Cassis) placent ce trou, chez les adultes . ordinairement au-dessous de la rainure osseuse qui sépare les alvéoles de la dent canine et de la première molaire; M. \3algaigne ajoute qu'il l'a trouvé à quelques millimètres plus en arrière chez les vieillards.

» Des observations portant sur un assez grand nombre de pièces conservées dans notre Musée d'analomie , m'ont amené aux conclusions suivantes ; Sur 68 maxillaires inférieurs, j'ai rencontré ce trou 47 fois, c'est-à-dire, un peu plus de deux fois sur trois , entre la première et la deuxième petite molaire, et 21 fois sous la deuxième petite molaire; jamais, par conséquent en avant de la première molaire.

» Remarquons de plus, sans avoir pourtant la prétention d'en déduire une loi générale , à cause du champ trop étroit de nos observations, que, sur cinq têtes étrangères à la race caucasique, le trou mentonnier s'est constamment trouvé placé sous la deuxième molaire.

» Ces têtes avaient appartenu à deux Polynésiens , un Chinois et deux nègres.

)) Enfin, contrairement encore à l'assertion de quelques auteurs , l'âge ne nous a paru apporter aucun changement dans la situation relative du trou mentonnier par rapport aux dents.

«S" Direction. — L'ouverture mentonnière regarde en général obliquement en arrière et en haut; assez souvent elle s'ouvre directement en dehors.

»3° Forme et dimensions . — Sa forme est le plus ordinairement ovalaire, à grand diamètre anléro-postérieur. Sa circonférence est très -fréquemment comme effacée en haut et en arrière par le passage du nerf.

» Ses dimensions sont très-variables En effet , elles peuvent différer de 2 millim. à 7 millim. ; 3 millim. 1/2 constituent sa largeur ordinaire. Quelquefois cette ouverture est plus étendue d'un côté que de l'autre.

i" Svmbre. — Deux lois nous avous rencontré le trou mentonoier double, Daus ces cas fort rares, on le voit, les deux trous étaient d'un calibre très-inégal: le plus considérable occupait la situation normale; l'autre, beaucoup plus petit et évidemment surnuméraire . était placé à deux ou trois millini. au-dessous.

» Cette anomalie de nombre se remarque aussi pour le trou sous-orbitaire ; elle y est même un peu plus commune. ( Je l'ai observée six fois sur 60 sujets.) Le plus étroit des deux oriflces est toujours ici situé en dedans, par rapport au trou principal.

§ IV. — RÉSECTION DU DENTAIRE INFÉRIECR, ET EXTRACTION HORS DE SON CANAL. DE LA PARTIE EXCISÉE DE CE NERF.

» Cette opération peut s'exécuter en deux points différents de la mâchoire inférieure : 1' dans le corps de l'os: 2*^ dans sa branche montante.

j» Nous allons successivement décrire ces deux procédés *

A. — Réi^ection du nerf dentaire dans Se corps du maiiillaire inférieur, et extraction de toute l'étendue de ee nerf qui correspond à cette partie de la mâchoire.

1*"^ Temps. — Section des parties molles.

«L'insensibilité chloroforraique obtenue, l'opérateur s'assure préalablement des divers points qui doivent le guider pour la formation du lambeau cutané. Il reconnaît le bord antérieur du masseter, puis, il cherche l'intervalle des deux petites molaires inférieures, au-dessous duquel se trouve, eu général , l'orifice du trou mentonnier.

» Armé d'un bistouri droit, il fait alors à la peau une section semilunaire à concavité supérieure, qui, partant du bord antérieur du masseter, immédiatement au-dessous de la gouttière muqueuse alvéolo-jugale , descend presque verticalement d'abord, puis se recourbe assez brusquement pour gagner le niveau de la base de la mâchoire , que cette incision suit jnsqti'au dessous du trou mentonnier. En ce point , l'incision se recourbe

— code nouveau , de manière à circonscrire l'ouverture mentonnière et à venir se terminer dans une direction verticale, à un centimètre en dedans de cet orifice. L'instrument tranchant s'arrêtera à la hauteur du repli mu queux gingivo-labial , sans l'atteindre

» Cette incision doit comprendre toute l'épaisseur des parties molles, et parvenir ainsi d'un seul coup jusqu'à l'os. L'artère faciale est nécessairement divisée eu arrièr e pendant ce premier temps de l'opération. Il ne serait certainement pas impossible d'éviter ce vaisseau ; mais on ne le ferait qu'en portant l'incision plus antérieurement, ce qui forcerait à placer la couronne de trépan dans un point moins reculé, et, diminuant par conséquent la longueur de la partie nerveuse réséquée , pourrait ainsi faire manquer le but de l'opération. D'ailleurs , la lésion de l'artère faciale n'est fâcheuse, qu'en ce sens qu'elle prolonge quelque peu l'opération à cause de l'application obligée de la ligature sur les deux extrémités divisées du vaisseau.

2*^ Temps. — Application de la couronne de trépan ; section du nerf dentaire dans son canal.

Il s'agit maintenant de relever la partie postérieure du lambeau, en séparant exactement les parties molles de l'os, immédiatement au devant du bord antérieur du masseter , dans l'étendue qui convient pour appliquer la couronne de Irépan. La membrane muqueuse buccale doit toujours être ménagée avec le plus grand soin.

Il est bon de ruginer ensuite la surface osseuse , pour la dépouiller de son périoste dans le point où portera l'instrument perforateur.

Quant au lieu précis sur lequel sera placée la couronne, on peut dire qu'elle devra affleurer en arrière le bord antérieur du masseter, et qu'elle sera posée à 5 millimètres seulement au-dessus du bord inférieur de l'os maxillaire. L'intrument attaquera ainsi cet os sur le trajet d'une verticale abaissée de la deuxième grosse molaire , et le diamètre horizontal de la couronne correspondra au canal lui-même, cette couronne devant présenter une étendue de 15 millimètres.

Le trépan une fois convenablement placé, il faut le faire agir à une pro

fondeur suffisante pour découvrir le nerf, tout en évitant de le diviser avec 'a scie. Pour cela, on ne pénétrera pas au-delà de la table externe de l'os, et on fera sauter cette lame compacte au moyen d'un levier approprié , selon le procédé évulsif de M. J. Roux.

» La virole osseuse ainsi détachée, entraîne ordinairement avec elle la paroi externe du canal dentaire , et le nerf se montre à nu comme une traverse blanche dans le fond du trou obtenu par l'action du trépan. Si le canal était encore recouvert par le tissu spongieux de l'os, il serait facile avec un burin ou un petit ciseau froid et un maillet , de parvenir au nerf, en détruisant la paroi mince et fragile du cylindre osseux qui l'enveloppe.

» Quoiqu'il en soit , la branche dentaire mise à nu dans toute l'étendue circonscrite par la couronne, on la soulève légèrement avec une sonde cannelée ûexible, légèrement recourbée à son extrémité, et on la sectionne nettement en travers , dans le point le plus reculé possible.

'> Dès ce moment, le reste de l'opération s'effectuera dans un état d'insensibilité locale complète, et il n'y aura plus d'inconvénient à voir l'anesthésie chloroformique se dissiper, avantage important dans une opération qui demande toujours un temps assez long.

Saisissant alors le nerf avec une pince à disséquer, par son extrémité sectionnée, le chirurgien l'attirera vers lui, et, le maintenant ainsi dans un état de tension légère, il détruira les brides fibreuses, très-faibles d'ailleurs, qui unissent le névrilème à la membrane propre de l'os tout autour de la section antérieure du canal dentaire , de manière à isoler complètement le nerf en ce point.

» Nous ne nous arrêterons pas à l'hémorrliagie provenant de l'artère dentaire ; elle n'a d'autre inconvénient que celui de masquer les parties profondes dans les premiers moments. On en a facilement raison, en établissant pendant quelques instants une compression directe au moyen de petites éponges trempées dans l'eau froide ; l'écoulement s'arrête bientôt et permet de poursuivre l'opération.

S""^ Temps. — Section du nerf mentonnie': .

» Pour recoDDaître le trou mentonnier , on dissèque en avant le lambeau derai-circulaire, comme on vient de le faire en arrière , c'est-à-dire qu'on défaclie, de bas en haut, les parties molles de l'os. Il faut procéder ici avec précaution, pour ne pas s'exposera couper en travers le nerf, au sortir de son canal. D'ailleurs , la découverte d'une seule branche de l'épanouissement nerveux doit suffire pour guider le chirurgien. Ces branches aboutissent toutes à l'orifice qu'il s'agit de trouver.

» Le nerf découvert au point de son émergence, on en poursuit les ramifications . le plus possible, dans l'étendue de 1 centimètre 1/2 environ, et, passant sous elles la pointe du bistouri, on les divise toutes d'un seul coup , en dirigeant contre soi le tranchant de l'instrument.

» Saisissant alors avec une pince à disséquer les extrémités de ces branches nerveuses réunies ainsi en un seul faisceau, et tirant doucement sur elles, de manière à les tendre, on détachera tous les liens fibreux , assez solides en ce point , qui unissent le névrilème au périoste du pourtour du trou mentonnier. Cette partie de l'opération doit être exécutée avec le plus grand soin; il s'agit, en effet, de ménager complètement le névrilème , enveloppe résistante qui seule supportera les tractions qu'on va exercer sur le nerf; et, d'autre pari, il faut pourtant que la pointe du bistour^ divise tous les filaments qui se portent du nerf aux parois de l'ouverture du canal, et qui fourniraient un obstacle assez puissant à l'extraction du cordon nerveux.

)> On pourrait, peut-être, pour plus de sûreté, substituer ici l'extrémité mousse d'une sonde cannelée, à la pointe offensive du bistouri.

4™* Temps. — Extraction du nerf.

Enfin, toutes ces conditions étant remplies et la portion du nerf à réséquer présentant deux bouts libres de 1 centimètre 1|2 de longueur environ, voici comment il convient de s'y prendre pour en opérer l'extraction :

» Le chirurgien saisit successivement avec deux pinces, les deux bouts

du nerf vers leur extrémité tout-à-fait terminale, dans une direction exactement perpendiculaire à leur longueur ; puis, il les enroule comme une corde autour des extrémités serrées de chacune des pinces, en faisant décrire ainsi au nerf un tour complet autour de cet instrument.

>) Tenant alors une pince dans chaque main, l'opérateur tire sur le nerf, en le maintenant tendu, alternativement d'un côté vers l'autre; chacune de ces tractions détache ou déchire quelques-uns des rares éléments fibreux ou des ramuscules nerveux qui unissent le nerf à l'os, jusqu'à ce qu'enfin, toutes ces causes de fixité étant détruites , le nerf se laisse entraîner en masse par l'une des deux ouvertures du canal . le plus crdinairement par l'ouverture mentonnière.

» Dans ce mouvement de translation du nerf, le faisceau de fibres qui est destiné à aller constituer la branche incisive , est relire aussi du canal; seulement, comme il est retenu par sa partie antérieure non divisée, il se sépare du reste du cordon nerveux , pendant que celui-ci chemine d'arrière en avant, et, après l'extraction , il reste isolé, appendu au dehors du trou mentonnier, dans lequel il pénètre par une de ses extrémités. Il suflSt de le sectionner en ce point avec la pointe du bistouri. Inutile d'ajouter que si l'extraction avait lieu exceptionnellement par l'ouverture artificielle du canal, le rameau incisif se déchirerait à une profondeur plus ou moins considérable.

Précautions nécessaires pour empêcher la déchirure du nerf dentaire, pendant

les efforts de traction.

» L'extraction sera ainsi facilement obtenue, si, tout en se conformant aux préceptes établis plus haut, on a encore le soin d'agir par des tractions lentes, quoique suffisamment fortes et toujours sans secousses; si, en outre, on exerce ces tractions, le plus possible suivant la direction normale du canal , de manière à empêcher que les extrémités nerveuses ne se coudent à angle trop prononcé sur les ouvertures osseuses.

» La forme des pinces avec lesquelles on a saisi le nerf, n'est pas même indifférente ici. 11 faudra que ces pinces soient fortes, que leurs mors s'en-

grènent bien exacleaieot, et que leurs extrémités rapprochées représenlent une tige cylindrique , au lieu de figurer une pointe conique. Le nerf, en effet, s'enroulera beaucoup plus exactement sur un cylindre, et la traction portera d'une façon parfaitement égale sur tous les faisceaux du cordon nerveux en même temps.

n Eu résumé, des précautions convenables, de bons instruments et un peu d'habitude suffiront toujours pour empêcher la dilacération du nerf. Nous prononçons sans hésitation une affirmation absolue ; car , dans plus de trente expériences sur le cadavre, toujours nous avons obtenu l'extraction du nerf sans déchirure ; excepté cependant, sur un jeune enfant de douze ans, chez lequel la déchirure eut lieu au niveau du trou mentonnier. Cet accident a tenu, dans ce cas , à la mollesse générale des tissus, encore assez prononcée à cet âge de la vie. Heureusement pour l'avenir de notre procédé, les névralgies, surtout celles à forme rebelle , sont bien rares , si même elles se montrent avant l'époque de la puberté.

5™^ Temps. — Pansement.

» Le lambeau, abandonné à lui-même, s'abaisse par son propre poids, et vient recouvrir comme un opercule les parties profondes.

» Quelques serre-fines assurent le rapprochement entre les lèvres de la plaie. Elles doivent être assez espacées pour que la suppuration qui va s'établir, se fasse aisément jour dans leur intervalle.

» On peut espérer une cicatrisation complète en quinze ou vingt jours, et peut-être même beaucoup plus tôt.

Modilicatioij du procédé précédeiil. — Extraction du nerf par

la bouche.

» Si on avait à opérer sur une femme jeune encore, on pourrait, dans le but de rendre la cicatrice moins étendue et partant moins défectueuse, attaquer le nerf mentonnier et l'extraire par la bouche.

» Dans ce cas, une incision semi-lunaire, commençant au bord antérieur du muscle masseter, à la hauteur déjà indiquée, pour venir aboutir

à 2 centimètres 1|2 seulement en avant de ce point, serait plus que suffisante pour l'application facile de la couronne de trépan.

» Le nerf découvert et sectionné en arrière, il faudrait faire renverser fortement en bas, par un aide, la lèvre inférieure vers la commissure du côté malade, de manière à mettre à découvert le fond de la gouttière gingivo-labiale. On diviserait, ensuite, en travers, dans l'étendue de deux centimètres au moins, la membrane muqueuse, au-dessous de l'intervalle de séparation des deux petites molaires, dans le point où elle se détache de i'os pour se porter sur la lèvre.

» Immédiatement au-dessous de cette membrane, on découvrirait les nombreux filets du mentonnier, et , en poursuivant ces filets de haut en bas, on ne tarderait pas à arriver au trou d'émergence du nerf. On se conduirait alors exactement comme nous l'avons indiqué dans le procédé ordinaire.

B Seulement, on conçoit que, malgré le renversement forcé de la lèvre en bas , il sera toujours impossible de faire manœuvrer dans la bouche les instruments , et particulièrement la pince , avec autant de facilité qu'au dehors. De plus . la situation déclive de la plaie dans la cavité buccale, pourra ne pas être sans inconvénients pendant la période de cicatrisation. Aussi faudra-t-il , toutes les fois qu'on n'y sera pas forcé par des exigences particulières, choisir la large incision extérieure que nous avons décrite plus haut. La difformité qui résulterait de la cicatrice serait du reste fort légère , surtout chez les hommes, où elle serait en grande partie masquée par les poils de la barbe.

B. — Résection du nerf dentaire dans la branche montante dn maxillaire inférieur, et ex^traction de toute l'étendue de ce nerf qui correspond à cette partie de la ntàchoire.

» Circonstances qui peuvent réclamer le choix de ce procédé. — Si les douleurs névralgiques se manifestaient vers la dernière molaire et la partie la plus reculée du rebord gingival, si surtout les élancements douloureux paraissaient remonter très-haut dans la direction de la branche dentaire, le procédé précédemment indiqué serait, sans contredit, in-

suffisant, et il deviendrait indispensable de faire porter la résection sur un point du nerf postérieur à celui que nous avons conseillé plus haut d'attaquer. Dans ce cas, il est vrai, le nerf plus profond exigera, pour être mis à découvert, la section de parties molles plus nombreuses et plus importantes; l'opération sera évidemment plus laborieuse . sinon plus dangereuse ; mais ces motifs ne devront pas suffire pour arrêter le chirurgien . d'autant que l'expérience a déjà prononcé sur ce fait, notre opération n'étant , en définitive, qu'une modification de celle que M. Warren tenta avec un plein succès , en 1828.

l*"" Temps. — Section des parties molles.

)) Incision légèrement oblique en bas et en avant, partant de 1 centimètre au-dessous de l'arcade zygomalique, au niveau de la partie moyenne de l'échancrure sigmoïde, et descendant dans la direction de la branche de la mâchoire, toujours à égale distance des bords antérieur et postérieur de cette lame osseuse. L'instrument tranchant passera ainsi à 2 centimètres 1/2 environ au-devant de la base du tragus. Vers la partie inférieure de la branche maxillaire, l'incision se recourbera en avant, pour venir gagner ainsi le bord inférieur du corps de la mâchoire; puis, continuant sa direction curviligne, elle remontera vers la première grosse molaire , jusqu'à la hauteur du repli gingivo-

labial.

» Cette incision , rectiligne dans la première partie et courbe à concavité supérieure dans sa deuxième moitié, devra comprendre toute l'épaisseur des parties molles jusqu'à l'os. La peau , les artères transverse de la face et faciale , la plupart des branches du nerf facial, le canal de Sténon, et enfin le muscle raasseter, quelques fibres du peaucier et du triangulaire des lèvres seront ainsi divisés du même

coup.

» Les artères seront liées immédiatement et à leurs deux bouts, si la

chose est nécessaire.

2*" Temps. — Application de la couronne de trépan supérieurement; section

du nerf dentaire en arrière.

» Ce temps de l'opération n'est autre chose que la trépanation exécutée, il y a déjà trente ans, par M. Warren.

» Il s'agit, en effet, après avoir fait écarter de chaque côté par des aides la peau et les fibres divisées du masseter, de ruginer l'os sur le point et dans l'étendue convenables, et de placer, à 5 millimètres audessous de l'échancrure sigmoïde et à égale distance des bords antérieur et postérieur de la branche mpntante , une couronne de trépan de 2 centimètres de diamètre , comme celle qu'employa M. Warren. De cette manière, on sera certain de découvrir le nerf avant son entrée dans le canal, ce qui est important pour éviter sîirement sa déchirure par l'action de l'instrument perforateur.

» Le trépan doit ici emporter toute l'épaisseur de l'os; et, comme le nerf est immédiatement appliqué contre lui, il convient d'agir avec beaucoup de précaution, pour ne pas pénétrer trop profondément et ne pas s'exposer ainsi à couper le nerf avec la scie circulaire. Cet inconvénient, toujours fâcheux à cause des douleurs très-vives qu'il pourrait déterminer si l'insensibilité chloroformiqne n'avait pas été obtenue ou avait cessé , serait de plus compromettant pour l'issue de l'opération , si la section du nerf avait lieu en avant et eu bas. La connaissance exacte de la forme et des degrés divers d'épaisseur de l'os à trépaner, pourra seule mettre sûrement à l'abri de cet accident. On se rappelle ce que nous avons dit à ce sujet dans nos considérations préliminaires ; il ne nous reste plus qu'à tirer les conséquences chirurgicales de ces fails anatomiques.

» Lorsque le trépan aura pénétré à 5 millimètres environ, il faudra être très-attentif et retirer souvent la couronne, pour s'assurer, par l'exploration delà rainure circulaire, si l'os est traversé en arrière et en haut. Dès que la virole paraîtra détachée dans les 3/4 supéro-postérieurs de sa circonférence, on devra renoncer au trépan, et , se conformant à la méthode générale de M. J. Roux, on la fera sauter par évulsion.

Si, eo effet, on voulait achever la section osseuse avec la scie circulaire, il faudrait, à cause de l'épaisseur considérable de la base de l'apophyse coronoïde, faire pénétrer l'instrument à 5 ou 6 millimètres de profondeur déplus, et le nerf serait nécessairement compris dans cette section. Ainsi donc, le précepte de M. J, Roux, si utile dans certaines trépanations de la boite osseuse crânienne, trouve encore ici une application Irès-heureuse.

» Au-dessous de l'os , on découvre une membrane très-mince qui n'est autre chose que le périoste ; on le déchire avec la sonde cannelée. On rencontre alors quelques flocons de tissu adipeux mous et presque diffluents qu'on écarte aussi ; puis le nerf, qui parfois même se montre tout d'abord après l'enlèvement delà plaque osseuse.

» La situation, la direction , la forme et la couleur du nerf le fonl aisément reconnaître ; il se présente comme une diagonale blanche , traversant obliquement le fond de la solution de continuité. Aucune ereur n'est donc possible. Il est bon de se souvenir pourtant que le nerf lingual est fort peu distant en ce point du dentaire , surtout supérieurement , où il est presque accolé à son côté interne. Plus bas , il s'en écarte légèrement pour se porter plus en dedans ; aussi , est-ce vers ce point qu'il faut chercher d'abord à isoler le nerf dentaire , pour ne pas s'exposer à le confondre avec le lingual (1).

» Quant à l'artère dentaire inférieure , branche de la maxillaire interne, bien que située au côté externe du nerf, il n'est pourtant pas impossible de l'éviter. D'ailUeurs sa lésion n'aurait pas d'inconvénient sérieux ; M. Warren l'a liée sans aucune difficulté.

0 Le nerf bien reconnu, il s'agit de le sectionner dans le point le plus reculé qu'on peut atteindre.

» Pour cela , après l'avoir suffisamment isolé des parties environnantes,

(1) Cette proximité du lingual nous fait entrevoir en ce moment la possibilité, dans le cas de névralgie, d'ailleurs foi't rare de ce nerf, de l'attaquer par la trépanation de M. Warren. On devrait craindre, il est vrai, de n'obtenir qu'une résection insuffisante, à moins d'augmenter l'étendue de la partie excisée , en exerçant une assez forte traction sur l'extrémité périphérique du nerf , après l'avoir sectionné préalablement en haut et en arrière.

il convient de passer au-dessuus de lui le bec recourbe d'une sonde cannelée flexible, el de le sectionner sur la cannelure de la sonde avec la pointe du bistouri droit, vers les limites postérieures de la circonférence osseuse. Un ténotorae à tranchant concave et à pointe émoussée pourrait avantageusement remplacer la sonde cannelée et le bistouri.

» Ce qu'il y a de vraiment important dans ce temps de l'opération , c'est d'isoler et de sectionner le nerf, en ménageant absolument les parties environnantes nerveuses ou vasculaires qu'il serait imprudent d'atteindre. L'emploi exclusif des instruments mousses, el la connaissance anatomique parfaite de la région, mettront toujours sûrement à l'abri de ces dangers.

3°* TEMPS. — Application de la couronne de trépan inférieur ement. — Section du nerf dentaire en avant.

» Le manuel opératoire est exactement le même que dans le premier procédé; aussi ne reviendrons-nous pas sur sa description.

» La couronne de trépan doit être appliquée sur le même point, c'està-dire au devant du bord antérieur du muscle masseter, et absolument comme s'il s'agissait de la résection du nerf dentaire dans l'épaisseur du corps de la mâchoire inférieure.

» Seulement, on conçoit que la section du nerf, au lieu de se faire sur les limites postérieures de la circonférence osseuse, doit se pratiquer au point diamétralement opposé.

IV^ TEMPS. — Extraction du nerf.

» Nous nous contenterons de dire à ce sujet , pour ne pas nous répéter , que l'extraction du nerf dans la branche de la mâchoire doit se faire de la même manière et avec les mêmes précaution? que nous avons indiquées déjà , à propos de l'extraction du nerf dans le corps de l'os.

» Le nerf est ici , en général , plus facilement retiré par la partie postérieure. Dans tous les cas, l'extraction est aussi facile et aussi sûre que dans notre premier procédé.

» Quant au filet myloïdien , il se déchire dans les efforts de traction qui entraînent le reste du cordon nerveux.

» Rappelons encore qu'il est indispensable d'isoler préalablement les deux extrémités nerveuses au moment de leur pénétration dans le canal osseux , en détruisant les quelques bribes fibreuses qui les unissent aux parties voisines.

V^ TEMPS. — Pansement.

» Rien qui mérite une mention spéciale.

§ V. — Appréciations.

0 1° Les nombreuses trépanations de M. J. Roux, soit pour des cas de carie, soit pour des névralgies trifaciales , démontrent suffisamment l'innocuité à peu près complète de ce genre d'opération. Il est à remarquer que les perforations des os maxillaires en particulier , n'ont jamais été suivies d'aucun accident dans sa pratique.

» Il est vrai que les trépanations de M. J. Roux sur le maxillaire inférieur n'ayant jamais traversé l'os de part en part, nous nous écartons de cette méthode générale , en adoptant , dans notre second procédé, le mode opératoire de M. Warren. Sans nier le degré de gravité plus élevé de ce second procédé, nous ne pensons pas , cependant, qu'il expose à des dangers réels. La théorie nous donne , en effet, le droit de supposer que ce plan fibreux , nommé improprement ligament latéral interne de l'articu. lation temporo-maxillaire , situé au-delà du nerf dentaire , limitera dans ce sens l'inflammation et le cheminement du pus , comme le font en général toutes les toiles aponévrotiques. D'ailleurs , cette opinion est , comme nous l'avons dit plus haut , corroborée par le fait unique que possède la science : après l'opération de M. Warren, la plaie ayant été réunie par première intention , le malade guérit le neuvième jour.

» 2° Ces craintes écartées , quelques personnes se demanderont encore si le résultat lui-même que nous nous proposons par notre procédé, l'extraction du nerf hors de son canal , pourra toujours être obtenu ; si la déchirure des extrémités du cordon nerveux , sous l'effort des tractions

assez puissantes pour l'entraîner au dehors, ne viendra pas compromettre entièrement, dans quelque cas , le succès de l'opération ?

0 Pour répondre à cette objection très-sérieuse, si elle était juste, nous rappellerons que, dans plus de trente essais sur le cadavre, nous n'avons échoué qu'une seule fois, et cela . on le sait déjà, par le fait de conditions tout-à-fait exceptionnelles.

u Que si pourtant, par impossible, le nerf se déchirait à ses deux extrémités, avant qu'on eût pu l'extraire de son canal, il resterait encore au chirurgien un moyen , moins sûr sans doute que l'extraction . mais qui donnerait encore de grandes chances de succès; je veux parler du refoulement.

a Un fil d'argent ou de cuivre blanchi de 2 millimètres de diamètre . flexible et arrondi à sa pointe par l'action delà lime, serait introduit , soit d'arrière en avant . soit d'avant en arrière, suivant le procédé d'extraction mis en usage, dans le canal dentaire; il y pénétrerait à travers l'une des deux ouvertures artificielles de ce canal, obtenues par la couronne de trépan placée en avant du bord antérieur du masseler.

» Ce fil , poussé directement par les doigts de l'opérateur, ou au moven d'une pince qui le saisirait fortement auprès de l'ouverture osseuse, s'engagerait dans le canal et le parcourrait dans toute son étendue.

» Quelques mouvements de va-et-vient , imprimés ensuite à cette tige métallique, suffiraient pour désorganiser complètement le faisceau nerveux contenu.

a Ce procédé , que nous avons nommé Procédé par refoulement , serait , on le comprend, une ressource précieuse pour un chirurgien qui, par une cause quelconque, aurait vu le procédé par arrachement échouer entre ses mains ; car il lui permettrait de compter encore avec assez de certitude sur une cure radicale.

» 3° Enfin , quelques esprits pratiques et qui ne veulent accepter que les faits consacrés par des preuves expérimentales , mettront tout d'abord en suspicion notre procédé et le qualifieront désobligeamment de procédé d'amphithéâtre.

» Nous répondrons à ces hommes un peu sévères dans leur critique ,

que notre opération , essayée seulement encore, il est vrai , sur le cadavre, a pourtant en sa faveur toutes les probabilités qui résultent des expériences histologiques et des faits chirurgicaux, comme nous croyons l'avoir démontré au début de notre travail.

» Sans revenir sur ces deux ordres de preuves , rappelons seulement que si la reproduction de la fibre primitive nerveuse n'est impossible, entre les deux bouts divisés d'un nerf, qu'à la condition d'une perte de substance de 15 à 18 lignes (Lisfranc), notre procédé ne laisse aucune chance de récidive , puisque , dans toutes nos excisions, nous avons constamment obtenu de 20 à 26 lignes de nerf.

» En conséquence , nous croyons être en droit de conclure à l'impossibilité de la récidive après l'opération que nous proposons , certitude que ne donne , comme nous l'avons dit déjà , aucun des procédés mis en usage jusqu'à ce jour dans les névralgies dentaires inférieures.

» Cette certitude n'admet qu'une unique et heureusement assez rare exception : c'est le cas où la cause morbide serait centrale , ou bien située sur un point du nerf placé hors de la portée des agents chirurgicaux.

» Je me hâte pourtant d'ajouter qu'en pareille matière les déductions théoriques les plus probantes sont encore insuffisantes , et qu'il convient d'attendre, avant d'adopter une opinion absolue sur ce sujet , que l'expérience directe ait prononcé en dernier ressort.

» Aussi désirons-nous vivement , non-seulement au point de vue purement scientifique , mais encore et bien plus dans l'intérêt des nombreux malades qui sont tourmentés par cette cruelle affection , que des chirurgiens placés sous ce rapport dans une position plus favorisée que nous , puissent expérimenter notre procédé et juger définitivement de sa valeur curative.

» Quant à la question personnelle que réveille toujours la proposition d'un moyen nouveau, disons, en toute franchise, que nous sommes loin de nous exagérer l'importance de notre mérite , d'autant que nous reconnaissons volontiers n'avoir fait en réalité qu'appliquer au nerf dentaire inférieur le procédé de M. Malgaigne pour l'extraction du sous-orbitaire. Notre innovation consiste uniquement dans la combinaison de la trépana-

— Talion évulsive de M. J. Roux , avec le procédé par arrachement de M. Malgaigne. C'est donc , en définitive , à ces deux professeurs que nous rapporterons tout l'honneur de notre procédé, s'il réussit ; acceptant toute la responsabilité de l'insuccès , s'il est destiné à échouer,

§. VI. — Parallèle entre le procédé de M. J. Roux et le procédé