PAR EXTRACTION

» Les points de contact si nonabreux qui existent entre le procédé de M. J. Roux et le nôtre, et l'importance des faits que vient de publier ce chirurgien , nous obligent à essayer d'établir , en terminant , le parallèle entre ces deux modes opératoires.

» La comparaison ne peut, il est vrai, s'appuyer que sur des probabilités, puisque le procédé par extraction n'a pas encore été tenté sur le vivant.

» Quoi qu'il en soit , la discussion nous paraît encore ici renfermée tout entière dans cette seule question : Quel est le procédé qui , en détruisant 15 à 18 lignes du nerf, met ainsi siirement à l'abri delà récidive ?

» Nous ne pensons pas que les procédés de M. J. Roux puissent réaliser une pareille indication. Lorsque en effet , ce chirurgien résèque le nerf en dehors de son trou d'émergence et cautérise le bout radiculaire , en enfonçant l'instrument incandescent dans ce trou , le coude du canal dentaire si rapproché de son ouverture (5 millimètres) , s'oppose à la pénétratration de la tige métallique au-delà de cette faible profondeur. De telle sorte qu'en admettant au-dehors une résection de 1 centimètre , ce qui est la limite extrême oii on puisse être certain de couper tous les rameaux divergents du pinceau nerveux , on n'obtiendra jamais au-delà de 15 millimètres (6 à 7 lignes). On voit que nous sommes bien loin des 15 ou 18 lignes exigées parLisfranc.

» Dans le cas où M. J. Roux emploie simultanément le trépan et la cautérisation, la perte de substance , bien qu'un peu plus considérable , est encore insuffisante pour le résultat qu'on se propose , et de plus , alors . le procédé de ce chirurgien perd le seul avantage réel qu'il offrait sur le nôtre , la rapidité du manuel. Dès l'instant oiî une couronne de trépan doit être appliquée , je ne vois pas pourquoi on ne la placerait pas de ma-

oiere a obtenir par l'extraction, 5 centimètres 1/2 de nerf dans le corps de ja mâchoire, ou 6 centimètres dans la branche maxillaire (21 ou 26 lignes), au lieu d'en détruire seulement 2 centimètres 1/2 à 3 centim. (1 pouce) au plus par la trépaDation combinée à la cautérisation. En effet, en ajoutant aux 15 millimètres de diamètre de la couronne du trépan, 6 à 7 millimètres de chaque côté , profondeur au-delà de laquelle on ne doit pas espérer, en général, pouvoir faire pénétrer le cautère dans le canal, on n'arrive qu'à un total de 27 à 29 millimètres.

» Je dis que le cautère ne pénétrera pas au-delà de 6 à 7 millimètres de chaque côté dans le canal ; c'est là du moins ce que l'expérience m'a prouvé plusieurs fois sur le cadavre, et d'un autre côté, je ne crois pas avoir vu jamais M. J. Roux aller fort au-delà dans les opérations qu'il a pratiquées sur le vivant. Ceci aurait pu , d'ailleurs , être supposé h priori, car il serait bien surprenant qu'une tige aussi molle qu'un fil de fer de 2 millimètres de diamètre, chauffé à blanc, pût enfiler le canal et le suivre dans une grande étendue, sans être arrêtée le plus souvent, soit par les ouvertures si nombreuses dont sont criblées ses parois, soit par «ine fausse direction de l'instrument, soit enfin par le bouchon de parties carbonisées que le cautère refoule devant lui. On n'obtiendra jamais d'une lige incandescente, ce qu'on obtient du fil d'argent lisse et résistant quoique flexible, que nous employons dans notre procédé par refoulement. Les propriétés physiques du fil métallique étant complètement changées par l'élévation de température, on ne peut attendre de son emploi les mêmes résultats. Ajoutons que l'innocuité d'une cautérisation de 2 centimètres de profondeur de chaque côté, dans l'épaisseur de l'os, comme M. J Roux cherche à l'obtenir, est une chose dont il est encore permis de douter.

» Du reste, la suppression de la cautérisation établit encore un autre avantage pour notre procédé ; le fer incandescent étant porté par M. J. Roux sur le bout radiculaire du nerf , à un moment assez avancé de son opération pour que l'insensibilité chloroformique soit alors le plus souvent dissipée, il n'est pas indifférent pour le malade d'être ou non, soustrait aux vives douleurs que détermine celte cautérisation.

» Eofio, si, pour achever ce parallèle, nous invoquons les faits, nous constaterons, sur les six observations de M. J. Roux, un insuccès, une double récidive, et le retour de la sensibilité normale dans la plupart des cas, circonstance culminante qui, pour nous, entraîne nécessairement la possibilité rationnelle du retour de raffection.

» A quoi bon, argumenter sur des millimètres?

» Du moment où la sensibilité a reparu dans les parties siège de la névralgie, chez Dau. . . , Jul . . . , Cam ..., et peut-être aussi chez Gui.. . etSig. . . (consultez le Mémoire de M. J. Roux), on doit rigoureusement en conclure que la résection a été, chez tous ces malades, insuffisante pour empêcher la régénération nerveuse entre les deux bouts divisés. Or, la continuité du nerf étant rétablie, la maladie peut elle-même se reproduire.

» Ce raisonnement me paraît trancher définitivement la question.

» Et d'ailleurs, les guérisons obtenues par M. J. Roux, ne sont pas assez anciennes pour qu'on puisse les considérer :omme radicales; on sait que les névralgies cèdent souvent à divers moyens, pour revenir au bout de plusieurs mois et même une année. C'est ce qui est arrivé une fois ou deux à M. Jul — (Observation N® 2, Mémoire de M. J. Roux), dans le cours de sa longue maladie.

» Notons en outre que l'hiver, cette cause si puissante de névralgie, n'a pas encore exercé sa funeste influence sur les malades opérés par M. J. Roux, du moins depuis l'époque où la régénération nerveuse s'est trahie chez eux par le retour de la sensibilité dans les parties affectées.

» Les résultats cliniques prouvent donc suffisamment, à mon avis, que le procédé de M. J. Roux n'offre pas des garanties complètement rassurantes, et qu'il était dès-lors utile de chercher un moyen curalif plus certain. Quant à l'opération que nous proposons, l'avenir démontrera si elle est destinée à constituer un progrès réel dans ce sens?

C'est avec intention qu'au début de cet écrit nous avons rapporté tous les procédés opératoires , même ceux qui semblent à présent tout-à-fait impuissants , sans les condamner définitivement.

Eu effet , si l'on veut bieu réfléchir que tous ces procédés : sectioo simple exlerae, section sous-cutanée, cautérisation, excision plus ou moins étendue , ont procuré des guérisons, on sera porté à penser que chacun d'eux pourrait trouver son opportunité, à l'aide de certaines conditions ou modifications; et l'on inclinera d'autant plus vers ces idées, qu'on se souviendra que s'il est vrai , que dans presque tous les cas , il y a réunion des bouts nerveux et reproduction plus ou moins parfaite , plus ou moins complète du tronçon réséqué , il doit exister plusieurs moyens , plusieurs voies pour empêcher cette reproduction , qui d'ailleurs, selon quelques personnes, manquerait dans un certain nombre de cas. J'ai signalé plus haut le fait cité par M. Malgaigne , dans son Traité d'opérations, fait dans lequel ce chirurgien ayant détruit , à plusieurs reprises, le tissu inodulaire après une résection du nerf raentonnier,la douleur disparut du trajet périphérique de ce même nerf. Certes nous savons qu'un seul fait ne peut CTuère appuyer une déduction; mais, en attendant, il faut en tenir compte. Il n'y aurait rien de bien surprenant, il serait même assez rationnel de penser que l'incision ou l'excision convenablement pratiquée et suivie d'une suppuration longtemps entretenue, pendant la durée de laquelle le travail de réorganisation serait détruit par le fer ou le caustique , pût amener la guérisou ou l'insensibilité définitive. Cette opinion, qui, il est vrai, n'a pas pour elle la sanction de faits nombreux et probants , acquerrait encore de la force, s'il était exact, comme l'avancent quelques expérimentateurs, que la reproduction nerveuse ne se fit que par le bout supérieur, l'extrémité périphérique subissant des altérations graduelles et progressives, qui, au bout d'un certain temps, la rendraient inapte à reprendre ses fonctions. Que l'on réfléchisse encore à la cicatrisation des nerfs dans les moignons , et l'on verra qu'il faut bien que les bouts se cicatrisent sans reproduire de nouveaux tronçons. Il est bien quelques exceptions où l'on a trouvé des nerfs différents réunis par une anse de nouvelle formation , mais ces cas sont rares.

N'était-ce pas de cette manière encore que la cautérisation , d'après la méthode d'André , réussissait ?

On sait que la paralysie locale de la sensibilité n'est pas rare à la suite

de piqûres de vipère, de scorpion , etc. Nous citerons encore le fait de Gruithuisen qui, s'étant coupé accidentellement le nerf dorsal du pouce, ne recouvra que très-incomplétement la sensibilité des parties auxquelles les rameaux de ce nerf se distribuent , et qui probablement , par suite du modef vicieux de la réunion des fibres, faisait des erreurs de 3 à 5 lignes pour indiquer le point touché , sur une surface de 2 pouces de lon^^ueur sur 3/4 de pouce de largeur. Nous ajouterons , et ceci n'est qu'une opinion , que les mouvements doivent être un auxiliaire utile pour empêcher la reproduction nerveuse.

Nous soumettons ces réflexions aux praticiens, afin qu'ils les apprécient. Quel inconvénient, d'ailleurs, a l'incision simple?Elle est si facile à exécuter et suivie de si peu d'accidents , qu'il est étonnant que, en présence des difficultés que rencontrent les chirurgiens pour trouver le moyen d'enlever une grande étendue du nerf, il est étonnant, dis-je , qu'ils n'aient pas posé en précepte d'en pratiquer la section à plusieurs reprises . à mesure que la maladie reparaîtrait. Effectuée dans l'insensibilité et par un opérateur exercé , cette opération , dans bien des cas , ne dépasserait guère en importance celle de l'avulsion d'une dent. Du reste, Lisfranc, dont l'autorité ne saurait être contestée, incline à débuter par la section simple, du moins dans certains cas. Il a observé lui-même des guérisons par la section ; il ajoute que la réunion n'a pas lieu sur-le-champ, et encore bien moins le rétablissement des fonctions du nerf. Or, pendant cet intervalle, la cause de la névralgie peut disparaître ; le fait d'isoler le nerf du centre par l'opération et de supprimer les douleurs un certain temps , peut contribuer à la guérison ou même suffire à la produire.

Quant à la cautérisation à la manière d'André, nous l'apprécions d'après ce que nous avons déjà dit, dans les cas seulement où elle est combinée avec la section ou mieux avec l'excision.

Nous arrivons ainsi à l'appréciation de la méthode de M. Jules Roux, Il faut reconnaître dans cette méthode, qui combine la résection et la cautérisation, et qui ne recule pas devant l'emploi du trépan pour satisfaire à des données rationnelles , un progrès réel et d'autant plus important, que les résultats ontétéavantageux et que,dansaucun cas, l'initiative

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prudente que ce chirurgien a su prendre n'a été nuisible au malade. Pour apprécier au juste l'iraportance de cette initiative, il faut se représenter l'étal de la science au point de vue dont nous parlons, et la difficulté réelle du sujet.

Pour ce qui est des procédés de mon collègue et ami , le docteur Beau , c'est à la pratique , à l'expérience seule qu'il appartient de prononcer sur leurs avantages et leurs inconvénients ; ils sont ingénieux et constituent pour le moins une ressource à ajouter à celle que la chirurgie possédait déjà. J'ai pu , en les exécutant avec lui sur le cadavre, m'assurer de la possibilité d'enlever, parleur intermédiaire, la longueur du nerf qu'il a signalée. Ces procédés me semblent être moins une combinaison de procédés antérieurs, que des modes caractérisés par la trépanation , l'arrachement et surtout par l'étendue de la résection; car ici l'idée dominante est bien marquée : il s'agit d' enlever une quantilé donnée d'un nerf, telle que la reproduction ne puisse plus avoir lieu. M. Malgaigne , il est vrai, a conseillé d'enlever, par un procédé analogue , une portion du sous-orbitaire , mais je ne sache pas qu'il l'ait exécuté ; et quelle est la méthode , le procédé , dont les éléments ou des traces ne se rencontreraient pas quelque part? Puisque nous en sommes à ce procédé, conseillé par M. Malgaigne, nous dirons que le fond nous en paraît bon et rationnel; mais il nous semble qu'il serait préférable de découvrir d'abord le nerf sous-orbitaire à son émergence , afin de bien connaître la position du trou , et s'en servir pour mieux juger de la position assez variable du canal. Ensuite, les difficultés que nous avons éprouvées à inciser le plancher de l'orbite avec un ténotome,et l'impossibilité de réaliser cette incision dans certains cas où le canal , étant situé un peu plus en dehors, avait en même temps ses parois fort épaisses et résistantes , nous ont porté à employer, au moins dans ces cas, un petit ciseau ayant un peu plus d'un centimètre de largeur, bien tranchant, et qui, introduit par l'incision faite à l'aide du bistouri , à la manière de M. Malgaigne, et placé en travers sur la direction du canal sous-orbitaire, diviserait, à l'aide de quelques coups de maillet , et l'os et le nerf. Nous laissons aux chirurgiens à juger de l'utilité de ces modifications.

Nous aurions bien voulu analyser les observations ; mais !«» temps nous manque pour cela. M. Roux en a tiré, du reste, des déductioDS que nous avons fait connaître.

Quant aux procédés nouveaux , les uns ont été appliques , les autres trouveront leur application ; il appartient à l'expérience seule de décider sur leur valeur réelle, comme nous l'avons déjà dit.

Nous dirons en concluant : V que la chirurgie des névralgies doit prendre dans la science la place qui revient à ses succès et à son degré d'utilité; que ses ressources sont d'autant plus précieuses, qu'elle ne compte ses guérisons que parmi les cas les plus réfracfaires et entièrement rebelles à tous le5 moyens médicaux.

2<* Bien qu'elle puisse guérir sans obtenir une insensibilité définitive , des exemples de ce genre ayant été observés, elle doit tendre à arriver à ce résultat.

3° Plusieurs moyens peuvent probablement conduire à cette fin ; mais, dans l'état actuel de la science , la seule qui offre de rationnelles garanties, consiste dans l'étendue de la résection.

4^ Presque tous les insuccès et les récidives semblent devoir être attribués à l'oubli de cette condition importante.

Nous aurions voulu aborder la question de l'opportunité de l'opération, mais nous n'aurions fait que répéter ce qu'on rencontre dans beaucoup d'écrits, et ce qui aurait besoin d'être discuté avec infiniment d'attention à propos de chaque cas particulier. Nous avons donc dû mettre de côté ce point très-débattu de la question, laissant au médecin, au malade et au chirurgien la solution du problème, en appelant ainsi , pour celte solution, l'intérêt, la conscience et l'intelligence.

En résumé, lorsque la médecine a épuisé toutes ses ressources, la chirurgie en offre encore contre certaines névralgies invétérées et rebelles ; et si , jusqu'à présent , les succès n'ont pas été très-nombreux et ont été quelquefois même contestés, il faut l'attribuer aux difficultés dont est entouré ce sujet. Ouvrir une voie rationnelle , établir des préceptes utiles à la pratique, imaginer et appliquer des procédés nouveaux, sont des choses très-méritoires.

Nous terminerons en regrettant que le temps nous ail manqué pour donner à ce sujet une plus grande extension , et en émettant le vœu qu'une intelligence d'élite , recueillant les faits pratiques et les combinant avec les données de la science et de l'expérimentation, en déduise une série de principes vrais et constituant un corps de doctrine , pour guider le médecin dans le traitement encore quelque peu incertain des névralgies , de manière à éviter aux chirurgiens lé souci de lutter avec la nature à l'aide de procédés plus ou moins ingénieux. En attendant, si l'on veut bien se souvenir de l'état vraiment intolérable de certains malades , de leurs souffrances déchirantes, de leur désespoir, lorsque la médecine est impuissante, on attachera un grand prix aux moyens chirurgicaux presque toujours bienfaisants dans ces cas , où ils sont employés contre le produit le plus détestable de la création, la douleur.