OBSERVATIONS DE CHIRURGIE PRATIQUE

Par M. le docteur J. Roux, Chirurgien en chef de la Marine, à Toulon.

Névralgies faciales. — Résection des nerfs. — Procédés nouveaux (1).

u Après avoir étudié tous les procédés connus pour atteindre les branches du trijumeau , je me suis arrêté aux principes suivants ;

» Lorsque , ainsi qu'on le voit à la face , les nerfs sensitifs arrivent à la peau, après avoir traversé des canaux ou des trous osseux , c'est moins le nerf qu'il faut tout d'abord chercher , que le canal qu'il traverse ou le trou par lequel il sort.

» Avant l'emploi des moyens anesthésiques , les chirurgiens pouvaient, se servant de la douleur pour guide , aller directement à la recherche du nerf; mais ils étaient exposés à le confondre avec des filaments de périoste ou des lambeaux d'aponévrose, comme on le voit dans une observation d'A. Bérard.

)) Aujourd'hui, en suivant le précepte que je donne, toute erreur me paraît impossible, car les canaux divers qui recèlent les nerfs et les trous par lesquels ils émergent , ont une situation à peu près invariable, et , dès

(1) C'est à ce même mémoire , reproduit presque en entier dans notre travail , que nous avons emprunté les déductions déjà signalées.

qu'on les a mis à découvert , la douleur n'est plus nécessaire pour diriger les recherches.

» Dans ce but, je propose de pratiquer, toujours en regard de ces canaux ou de ces trous , une incision courbe à concavité le plus souvent supérieure. Comprenant toutes les parties molles jusqu'à l'os, cette incision donnera un lambeau qui, rapidement disséqué de bas en haut et soulevé, permettra de découvrir le nerf dans le canal, après la trépanation, ou à son émergence du trou, de le saisir et de le réséquer. Après la résection, ce lambeau se rabat exactement, et il n'existe qu'une plaie simple à l'abri de la stagnation du pus.

» Dans la formation du lambeau il faudra éviter avec soin d'étendre trop l'incision et d'ouvrir la cavité buccale, ou bien d'entamer les plans fibreux du cou ou celui des paupières. Le traumatisme sera ainsi circonscrit et limité aux parties extérieures de la face.

» La recherche du trou sera rendue facile : 1" par les connaissances anatoniiques ; 2° par l'hémorrhagie de l'artère qui accompagne toujours le nerf; 3° par un stylet boutonné qui y pénétrera ; 4° par quelques filaments nerveux qu'on pourra découvrir dans le voisinage; 5° par la douleur, si le malade n*a pas été élhérisé ou si l'éthérisme n'est pas complet.

» La résection devra être aussi étendue que possible ; et c'est dans ce but , qu'après avoir retranché avec des ciseaux toute la portion du nerf visible en dehors du trou ou dans le canal misa découvert, j'introduis des cautères rougis à blanc, qui le détruisent dans la plus grande étendue possible.

» La résection du nerf par l'instrument tranchant et par le cautèreactuel est donc toujours considérable. Au trou sous-orbitaire , elle n'enlève pas moins de trois centimètres du nerf, tandis que, dans le canal dentaire inférieur, elle en détruit plus de cinq centimètres.

)) Cette circonstance me fait préférer la résection du nerf dentaire inférieur au-dessous et en arrière de la dernière dent molaire , à la résection , en apparence plus simple, du nerf mentonnier.

» D'un autre côté , l'introduction du cautère actuel dans les canaux osseux ne doit-elle pas être de quelque utilité pour les briser , en produire

l'obliléralioii cousécutive, et apporter ainsi des eutraves de plus à la régénération du nerf?

» Après son emploi , il m'est encore arrivé de refouler les extrémités des nerfs à l'aide d'un stvlet boutonné, ou d'un petit tampon de charpie préalablement trempé dans le cbloroforme et facile à retirer à l'aide d'un fil,

n Pour opérer les cautérisations, je me sers de cautères coudés, de 2 à 3 millimètres d'épaisseur, et présentant un renflement, à 3 centimètres de leur pointe, dans la partie coudée.

)) Avant de procéder au pansement, j'ai l'habitude de détacher le périoste dans l'étendue de quelques millimètres autour des trous sous-orbilaire et raentonnier, afin d'acquérir l'entière conviction qu'aucun filament nerveux n'a échappé à l'action du fer ou du feu.

» Les hémorrhagies sont peu à craindre dans le genre d'opérations qui nous occupent. On ne divise ordinairement que des artérioles qu'il est facile délier ; et si on est obligé d'inciser l'artère faciale , comme la chose m'est arrivée, elle est si superficielle qu'on peut en opérer la ligature aisément , et la faire même avant de l'avoir coupée. Le sang que donnent les artères qui accompagnent les nerfs dans les canaux , ou à leur sortie des trous, est peu abondant et facile à arrêter.

» Après l'opération , le lambeau appliqué sur la plaie y est maintenu à l'aide de bandelettes de taffetas gommé, ou mieux, avec les très-petites serre-fines de iM. Vidal (de Cassis).

» Les jours suivants, les parties se tuméfient modérément, mais l'inflammation cède après quatre ou cinq jours de l'emploi des cataplasmes émollients. La suppuration s'établit dans la plaie, et la cicatrisation a toujours lieu dans l'espace d'un mois , et plus tôt quand il n'y a pas d'exfoliation osseuse.

» Après les résections du trijumeau, la paralysie du sentiment est constante dans les parties de la face où viennent se distribuer les ramifications terminales de la branche coupée. Ou observe parfois des paralysies partielles du mouvement, qui dépendent de la section de quelques rameaux du nerf facial. Cette double paralysie imprime du côté opéré une physionomie particulière : l'aile du nez , la lèvre supérieure sont abaissées ; le tissu

cellulaire est légèrement infiltré: la cicatrice, <|uelqnefois adhérente, altère encore la ré^njlarilé des (rails et leur symétrie ; mais ces léji^ers désordres se corrigent avec le temps, et . après quelques mois, il ne reste plus que la difformité légère qui lient à la cicatrice elle-même.

» Voici . d'après les principes qiie j'ai indiqués plus haut, les procédés opératoires que j'ai mis en pratique :

Résection du nerf dentaire inférieur dans son canal.

» Incision courbe à concavité supérieure de4 centimètres, correspondant à la face externe de la portion horizontale de l'os maxillaire inférieur, et descendant jusqu'à 4 millimètres au-dessus de la base de l'os. Cette incision parlant du bord antérieur du masseter, en avant de l'artère faciale qu'un aide maintient sous ses doigts , finit près du trou mentonnier.

» Les tissus étant du même coiip divisés jusqu'à l'os, le lambeau est soulevé et détaché à l'aide d'une spatule dans une étendue convenable , sans ouvrir la cavité buccale. On applique ensuite sur l'os, au-dessous de la dernière grosse molaire, une couronne de trépan de 15 millimètres de diamètre , et dès qu'elle l'a entamé dans sa table externe et dans son tissu spongieux seulement . on fait sauter la virole avec une spatule ou un élévaloire. Le sang est abstergé avec des éponges fines; son effusion est arrêtée au besoin avec de l'eau froide , et l'on aperçoit le nerf qu'on reconnaît à sa forme . à sa couleur et à sa direction. On le soulève à l'aide d'une sonde cannelée ; on le résèque avec des ciseaux ou la pointe du bistouri, dans toute l'étendue de la plaie osseuse. Les cautères, engagés ensuite dans les deux bouts du canal , en opèrent la destruction dans la plus grande étendue possible.

» Si, après révulsion de la virole, le canal n'est pas mis à nu, on le découvre aisément , en brisant , avec une spatule , les faibles lames de tissus spongieux qui le recouvrent encore.

» Il arrive quelquefois que le canal dentaire inférieur est double, et que la sonde cannelée parcourt, sans trouver le nerf, le canal vide. Or, comme celui-ci est toujours placé au-dessous de celui qui contient le nerf et qu'il

n'en est séparé que par de nuuces lamelles osseuses, il est un guide excellent pour trouver immédiatement le canal que l'on cherche.

» L'artère dentaire inférieure ne donne jamais qu'une hémorrhagie légère , qu'il est facile d'arrêter parla cautérisation ou par l'introduction dans le canal de quelques filaments de charpie. Ce mo)'en hémostatique est si simple et l'ensemble de l'opération si facile , qu'on pourrait la pratiquer dans les cas d'hémorrhagies rebelles et compromettantes qui suivent l'avulsion d'une grosse molaire inférieure.

Résection du nerf mentonnier.

» Incision courbe à concavité supérieure , descendant jusqu'à 4 millim. au-dessus de la base de la mâchoire, et s'étendant du point de la lèvre qui correspond à la dent canine pour se terminer au point de la joue qui est en regard de la première grosse molaire ; le lambeau soulevé avec une airigne est détaché de l'os avec une spatule et la pointe du bistouri. Le nerf est coupé dans ce temps de l'opération. On le retrouve aisément avec des pinces à la surface du lambeau , et on en résèque avec des ciseaux le Ironc et les branches qu'il fournit. On absterge le sang, dont on arrête, au besoin , l'écoulement à l'aide de ligatures, ou par l'application de l'eau froide. Le trou mentonnier mis à découvert , est reconnaissable au sang que continue à fournir l'artériole qui le traverse , et au tronc nerveux qui le parcourt. On y enfonce, à plusieurs reprises, un cautère incandescent , de manière à atteindre la branche incisive du nerf dentaire inférieur.

)> Le trou mentonnier est quelquefois si petit , qu'il est impossible d'y introduire un cautère suffisamment grand et assez chaud pour le parcourir dans toute son étendue jusqu'au rameau incisif. Dans ce cas , il faut appliquer une couronne de trépan qui le comprenne dans son aire et cautériser le nerf dentaire inférieur avant sa division.

» D'ailleurs , comme je l'ai fait pressentir déjà , je considère ce procédé comme exceptionnel , car il sera toujours préférable de réséquer le nerf après la trépanation, derrière la dernière dent molaire, et de l'attaquer ainsi au-delà de toutes ses branches terminales. En ce point , la cautérisation du nerf sera bien plus étendue qu'à travers le trou mentonnier..

Résection du nerf sous-urbitaire.

» Au-dessous du bord inférieur de l'orbite , on fait une incision qui pénètre jusqu'aux os. Celte incision, commençant et finissant à 3 millimètres au-dessous de ce rebord, circonscrit un lambeau à concavité supérieure dont la base correspondant à la partie moyenne du bord orbilaire, a 25 millimètres d'étendue, tandis que le sommet descend à 2 centimètres du même bord. Ce lambeau, soulevé de bas en haut, est rapidement disséqué, en ayant soin , toutefois, de ne pas prolonger la dissection au-delà de sa base , afin de respecter le plan fibreux de la paupière inférieure.

» Une éponge fine remplit la plaie, et quand , après quelques minutes . le sang est arrêté par la compression directe des surfaces traumatiques , par celle des artères faciales sur. le maxillaire inférieur, au besoin par la ligature d'arlérioles et l'emploi des styptiques, on résèque avec des ciseaux toutes les parties nerveuses , qu'on cherche , qu'on découvre et qu'on saisit avec des pinces à la surface du lambeau; on attaque alors le trou sous-orbitaire qu'on trouve dans un enfoncement qui existe en haut de la fosse canine , entre le maxillaire supérieur et l'os jugal. Le faible écoulement de sang qui en sort , et le tronc coupé du nerf sous-orbitaire en trahissent la présence; l'introduction d'un stylet boutonné dans le canal vient enlever le doute s'il en existait encore. L'opérateur dirige alors dans le canal sous-orbitaire des cautères incandescents qui , pénétrant à 2 centimètres, y détruisent le nerf, et atteignent sûrement la branche dentaire antérieure qui s'en détache à quelques millimètres du trou seulement.

» Quand ce dernier est trop petit pour y introduire un cautère suffisant, on peut l'emporter, ainsi qu'une partie du canal et du nerf qui le parcourt, à l'aide d'une petite couronne de trépan d'un centimètre de diamètre, dirifijée avec précaution dans la direction du plancher de l'orbite.

» Lorsqu'il existe deux trous sous-orbitaires , ce qui est assez rare, il faut redoubler d'attention, et il me paraît prudent d'introduire le cautère dans les deux.

» On se dirigerait (le la même manière si on voulait réséquer les rameaux névralgiques qui arrivent à la face en traversant d'autres trous, les nerfs malaires par exemple.

Résection du nerf sus-orbitaire.

» Incision courbe ici à concavité inférieure , commençant en dedans de la racine du nez, finissant à la partie moyenne de l'arcade sourcilière, et circonscrivant au-dessus du sourcil un lambeau de deux centimètres de hauteur ; disséqué de haut en bas , il permet d'apercevoir le nerf frontal externe, au moment où il traverse le trou ou l'échancrure sus-orbifaire. On en résèque les branches dans toute l'étendue du lambeau , et on en cautérise le tronc avec précaution , dans l'étendtie du trou ou de l'échancrure qu'il parcourt.

Résection des nerfs dentaires supérieurs et postérieurs.

» Le siège profond de ces nerfs dans la cavité buccale , le voisinage d'artères importantes, ne me paraissent pas des conditions qui les placent en dehors des procédés chirurgicaux; quand ils sont le siège et le point de départ de névralgies rebelles et invétérées , je crois qu'on peut les atteindre sans danger. Pour les réséquer avec sûreté dans leurs canaux , on procédera différemment que dans les précédentes résections.

» Il faudra soulever fortement la lèvre supérieure, inciser le repli gingival, trépaner l'antre d'hygmore en dehors de la fosse canine, décoller la gencive et , s'il se peut, la membrane interne du sinus, et enlever le segment de la tubérosité maxillaire où sont creusés les canaux dentaires, avec une emporte-pièce ressemblant à de forts ciseaux mousses , dont chaque branche serait double et écarlée de sa congénère de six millimètres. Ainsi conçue, cette opération me paraît simple et sans danger. J'ai été sur le point de l'accomplir chez une dame où la névralgie avait surtout pour origine les nerfs dentaires supérieurs et postérieurs du côté gauche. L'affection ne pouvait ici être prise pour une oflonlalgie , les grosses dents molaires correspondantes manquant depuis longtemps.

»0n pourrait à la rigueur réséquer par l'intérieur de la bouche les nerfs

meotouriier , sous-orbilaire , et même !c lentaire inférieur; mais ces opéralions deviendraient évidemment plus laborieuses.

»Dans l'intention de rendre la résection du nerf plus étendue, et d'éviter l'application du feu, M. le docteur Beau, chirurgien de 1'"'' classe de la Marine, chef des travaux acatomiques , qui a assisté à la plupart de mes opérations de résection, m'a proposé le procédé suivant, applicable au nerf dentaire inférieur, et fondé sur les données que M. Malgaigne a fait connaître pjur le nerf sous-orbiraire

Résection de la moitié antérieure du nerf dentaire inférieur. — Procédé de M. Beau.

» Incision courbe à concavité supérieure, étendue du bord antérieur du masseler au point de la lèvre correspondant à la dent canine du même côté. Le lambeau disséqué et soulevé , une couronne de trépan est appliquée au dessous de la troisième grosse molaire, et le nerf est coupé comme dans mon procédé.

» Alors il faut chercher le trou mentonnier, saisir le nerf qui eu sort, avec une pince, et tandis qu'une ttutre pince a saisi le bout du nerf dans le fond de l'os trépané, on imprime à cette portion du dentaire inférieur des mouvements de va et vien qui déchirent les rameaux dentaires et permettent de tirer ie nerf au dehors par le trou mentonnier.

Résection de la moitié postérieure du nerf dentaire inférieur.

» A travers une longue incision qui, mesurant d'abord toute la hauteur de la branche maxillaire , se recourbe ensuite au niveau delà base de l'os, pour venir se terminer vers la première grosse molaire, M. Beau place deux couronnes de trépan : une sous l'échancrure sygmoïde , l'autre sous la deuxième grosse molaire.

» Dans le fond de ces deux perforations osseuses, il coupe le nerf, en saisit les bouts avec deux pinces, et le retire définitivement par la perforation supérieure. Comme on le voit, M. Beau compose son procédé de celui de Warren el du mien , qui ont pour but de mettre le nerf dentaire à découvert avant son entrée dans le canal et dans le milieu du canal luimême.

» M. Beau s'est assuré par des manœuvres réitérées sur le cadavre, que le nerf dentaire inférieur, saisi à sa sortie du trou mentonnier et derrière la branche montante du maxillaire, avant son entrée dans le canal, ne pouvait être en totalité retiré à l'extérieur , à cause de la courbure prononcée du canal dans sa partie moyenne.

» Le procédé de M. Beau est certainement ingénieux, il permet la résection du nerf dans une très grande étendue. J'ai l'intention de saisir la première occasion de le mettre en pratique pour obtenir la résection de la moitié antérieure ; mais je le combinerai encore avec la cautérisation, qui me permettra de détruire une partie de la seconde portion du nerf et de briser le canal.

» Je ne porte pas un jugement aussi favorable sur la résection de la partie supérieure du nerf, qui exige dans le procédé de M. Beau , deux trépanations, dont la supérieure faite à travers des parties molles, épaisses et l'os en totalité, est susceptible d'entraîner une inflammation étendue et une suppuration diffuse. Mon procédé n'expose pas à ces accidents : le nerf peut être détruit dans une grande étendue et bien au delà du point où il commence à fournir les rameaux dentaires.

» On verra dans le tableau suivant, et dans les observations que je vais rapporter (Ij, quels sont les nerfs que j'ai réséqués sur les six malades que j'ai opérés, et les résultats que j'ai obtenus.

(1) Observations rapportées précédemment.