OBSERVATION VI

Névralgie tri faciale gauche, bornée aux branches ophthalmique et maxillaire supérieure; — résection et cautérisatio7i du sous-orbitaire. — Pas d'amélioration.

M. de V.. .,., capitaine en retraite, d'un tempérament sanguin, jouit d'une constitution vigoureuse. Sa mère, morte à un âge très-avancé, avait été tourmentée, pendant les trente dernières années de sa vie, par une affection névralgique du trijumeau, portant plus spécialement sur

la branche maxillaire inférieure , et dont aucun moyen thérapeutique n'avait pu la débarrasser.

Cet officier, à l'âge de 55 ans, fut atteint, pour la première fois, à Paris, en 1844, d'une névralgie séus-orbilaire gauche, que des applications de vésicatoires morphines firent disparaître assez promptement. Bientôt, une sciatique rhumatismale se développa sous l'influence d'un

courant d'air froid, et cette maladie força M. de V à quitter le

service actif. Cette sciatique , traitée par les évacuations sanguines et les bains de vapeur , plus tard par le vin de colchique, ne céda que pour être remplacée par une double conjonctivite, qu'on crut aussi de nature rhumatismale et contre laquelle on dirigea les moyens appropriés.

Mais l'ophthalmie ne tarda pas à se fixer sur l'œil gauche, et à s'accompagner de douleurs très-vives , intermittentes , se montrant plus particulièrement au point d'émergence du nerf sous-orbitaire. Les signes de conjonctivite s'exaspéraient en même temps que les douleurs, et disparaissaient avec elles. Dès-lors, le doute n'était plus permis; on avait évidemment à combattre une véritable névralgie.

L'affection revêtit nettement cette dernière forme, en mai 1847. Depuis, toutes les ressources que la science possède contre ce genre de maladie, furent successivement mises en œuvre : évacuations sanguines générales et locales, vésicatoires morphines, sulfate de quinine, pilules de Méglin, belladone, valérianate de zinc, etc. Le malade, en désespoir de cause, essaya du remède Leroy; il se soumit à un traitement mercuriel complet , en vue de très-anciennes affections vénériennes qui n'avaient jamais consisté , qu'en de simples écoulements urétraux , datant de plus de vingt années et n'ayant laissé d'ailleurs aucune trace. Malgré l'emploi de ces moyens si nombreux et plus ou moins rationnels, l'affection névralgique n'avait fait que s'exaspérer, de telle sorte que, vers le commencement de 1851, les points névralgiques occupaient à peu près toutes les ramifications cutanées de l'ophthalmique et du maxillaire supérieur, et s'étaient même étendus jusqu'au nerf occipal interne. La douleur se localisait plus spécialement dans les points sous-orbitaire, palpébraux supérieur et inférieur, nasal, frontal, temporal, pariétal, occipital , du côté gauche.

Les accès revenaient chaque semaine environ , et duraient de trois à quatre jours avec des exacerbations déchirantes. Pendant le cours de ces accès, l'œil malade était vivement injecté ; on y observait un larmoiement abondant, une photophobie extrême ; la douleur se portait successivement et en augmentant toujours d'énergie , sur tous les points précédemment indiqués.

C'est au milieu d'un état aussi fâcheux, que M. Beau, chirurgienmajor de la marine, conseilla à M. de V.. . ., son parent, l'application delà cautérisation transcurrente , d'après la méthode de M. Jobert (de Laraballe) , si heureusement généralisée par M. Valleix. Ce traitement, dirigé à distance par M. Valleix lui-même, et employé pendant dix mois environ avec énergie et persévérance , amena une amélioration considérable. Le fer incandescent chassa successivement la douleur de la plupart des branches nerveuses qu'elle occupait. Les élancements névralgiques ne persistaient plus que dans le point sous-orbitaire et dans les points palpébraux , d'où plusieurs cautérisations n'avaiçnt pu les déloger encore , lorsque M. Beau et quelques autres chirurgiens de la marine , témoins des succès, jusqu'alors constants, obtenus parla résection combinée avec la cautérisation directe des branches nerveuses, d'après mon procédé , proposèrent à M. de V. . . l'emploi de ce moyen , comme plus prompt et plus sur que la cautérisation transcurrente.

En face de résultats aussi heureux , M. de V... n'hésita pas, et s'adressa directement à moi dans les premiers jours de janvier 1852.

L'examen attentif du malade me permit de constater la persistance de deux points névralgiques, l'un siégeant à la paupière supérieure, l'autre à la région sous-orbitaire. L'affection ne pouvait être atteinte, il est vrai , que dans cette dernière branche nerveuse ; mais quelques faits de ma pratique antérieure me permettaient d'espérer que la destruction du nerf sous-orbitaire ne serait peut-être pas sans influence sur le point névralgique de la paupière supérieure.

Dans le cours de mes explorations , je fus frappé cependant par une circonstance particulière, l'absence absolue des élancements douloureux à l'aile du nez et à la lèvre supérieure , points, on le sait, à peu près

constants dans la névralgie sous-orbitaire. La douleur ne s'étendait , en efTet , jamais au-delà du trou d'émergence du nerf. Ceci me fit craindre que la partie affectée de la branche nerveuse étant peut-être située profondément, n'échappât par là aux moyens chirurgicaux. Aussi, tout en me décidant à l'opération , que le malade désirait vivement d'ailleurs , je dus faire mes réserves relativement au résultat, et je classai tout d'abord ce fait parmi les cas exceptionnels.

Je pratiquai l'opération le 10 janvier, d'après mon procédé. Elle fut accomplie avec une scrupuleuse exactitude dans tous ses détails. L'os fut ruginé de manière à le dépouiller de son périoste autour du trou sousorbitaire , pour être bien certain de ne laisser échapper aucun filet nerveux. D'ailleurs , l'insensibilité absolue des parties auxquelles se distribuent les ramifications du nerf réséqué, ne pouvait nous laisser aucun doute sur le succès obtenu. Les incisives du côté malade , qui étaient cariées et très-douloureuses avant l'opération , purent aussitôt après être touchées et même ébranlées tout-à-fait impunément; ce qui nous prouva davantage encore que le but était bien complètement atteint, et que le cautère avait pénétré à une profondeur sufiisante pour détruire le nerf au-delà du point où la branche dentaire antérieure s'engage dans son canal particulier. D'autre part, la commissure des lèvres et l'aile du nez du côté opéré s'abaissèrent sensiblement immédiatement après la résection , et cette légère déviation a persisté depuis. Enfin , le résultat prochain était très-certainement obtenu dans son entier.

La plaie fut abandonnée à la nature , et la cicatrisation eut lieu après une période de suppuration d'un mois.

Dès le lendemain de l'opération , des douleurs névralgiques violentes reparurent; elles étaient rapportées par le malade au point sous-orbitaire, à la lèvre et à l'aile du nez du côté malade, dans les parties précisément où la sensibilité normale était complètement éteinte.

Au bout de 12 heures, le calme se rétablit, imparfaitement il est vrai, et malheureusement pour bien peu de temps. Le troisième jour, en effet , alors que la plaie était béante et commençait à suppurer, les mêmes dou-

leurs se reproduisirent assez vives. Elles augmentèrenl graduellement le lendemain, de manière à constituer un violent accès.

Le jour suivant, l'accès arriva à son paroxysme; il fut, au dire du malade , aussi douloureux que les plus forts qu'il eût jamais éprouvés. Les douleurs étaient assez aiguës pour arracher des cris et déterminer une grande agitation.

Amendement notable pendant les trois jours suivants. Nouvel accès en tout semblable au précédent, le quatrième jour.

Les accès devinrent ainsi plus intenses et plus prolongés qu'ils ne l'avaient jamais été. C'est à peine si M. de V. . . . pouvait compter sur un jour ou deux de calme relatif par semaine ; temps de repos acheté par des accès de quatre à six jours de durée, et dont la violence était telle qu'il assurait n'avoir jamais souffert autant à aucune autre époque de sa maladie.

Ajoutons, enOn, que la douleur, d'abord bornée à la joue et à la paupière inférieure , ne tarda pas à se montrer dans la paupière supérieure où . elle existait avant l'opération.

Voilà donc, on ne peut se le dissimuler, une persistance de douleur, dont il nous paraît intéressant de rechercher la cause.

On ne peut invoquer ici le rétablissement de la continuité entre les deux extrémités réséquées. Cette supposition doit être écartée , d'abord parce qu'elle n'aurait pu être aussi rapide, ensuite parce que si les parties auxquelles le malade rapporte les douleurs en étaient réellement le siège, le retour de la sensibilité normale aurait précédé celui de la sensibilité morbide.

Si maintenant nous remarquons la persistance des douleurs névralgiques chez M. de V immédiatement après la résection , sans que cette

opération ait été suivie du plus léger amendement . nous serons naturellement amené à conclure que la cause de la maladie existe dans un point plus profond que celui atteint parles moyens chirurgicaux.

Quant à cette circonstance, que la douleur est ressentie aux extrémités périphériques du nerf, bien qu'elles ne soient plus en communication avec le centre percevant, il sufiBt, pour l'expliquer, de se souvenir de cette loi physiologique : Quel que soit le point du (rajet d'un nerf où

siège la cause morbide, les douleurs sont le plus souvent rapportées à l'extrémité périphérique des branches nerveuses. Il se passe, chez notre malade, ce qui a lieu chez ces amputés qui, par un temps d'orage, croient ressentir des douleurs aux orteils du pied qui leur manque.

Quoi qu'il en soit de ces déductions théoriques, les circonstances devenaient pressantes; M. deV... souffrait plus cruellement que jamais ; sa santé générale s'altérait même visiblement; il fallait enfin à tout prix obtenir une amélioration à un état intolérable.

On eut de nouveau recours à la belladone ; mais l'emploi prolongé de son extrait, porté jusqu'à la dose deOgr. iO par jour, échoua comme par le passé.

Dans cette occurrence, et deux mois s'étant écoulés depuis la résection, j'étais décidé à tenter un moyen extrême. Je voulais détruire plus profondément encore le nerf malade, en emportant avec une couronne de trépan toute la paroi antérieure du sinus maxillaire , opération dont le résultat me paraissait, il est vrai, fort incertain, mais que je ne proposais que comme une dernière ressource contre une position devenue à peu près incompatible avec l'existence.

M. deV..., avant de se soumettre à cette tentative, voulut consulter de nouveau M. Valleix. Ce praticien distingué conseilla, avant toute autre chose , d'essayer encore sur les points malades la cautérisation transcurrente, employée cette fois à courts intervalles et pendant deux mois au moins ; après quoi , si ce moyen échouait, recourir définitivement à l'opération.

Depuis deux mois, de nombreuses cautérisations ont été pratiquées ; chaque fois plusieurs raies de feu ont été faites, tant sur la joue que sur la paupière supérieure.

Dès les premières cautérisations, un amendement notable a été obtenu. Les douleurs sont devenues tolérables ; elles n'empêchent ni le sommeil, ni la mastication. Les accès sont relativement assez légers, et durent un ou deux jours seulement par semaine. En un mot, le mieux est considérable, et il est permis d'espérer peut-être] une guérison complète , par

l'emploi persévérant du puissant moyen popularisé par le célèbre auteur du Traité des névralgies.

— Nous tenons tous les détails de l'observation qu'on vient de lire, de M. le docteur Beau, qui a plus particulièrement suivi le malade dans toutes les phases du mal cruel dont il est atteint.

En laissant de côté les considérations théoriques et restant placé au point de vue pratique , M. Roux a cru devoir déduire des onze résections qu'il a opérées sur les branches des trijumeaux , les propositions suivantes :

« 1° Que, dansles névralgies de la face, la résection du nerf derrière les rameaux douloureux ou entre les rameaux terminaux et l'origine radiculaire du nerf, peut triompher du mal.

» 2° Que la guérison peut encore arriver, quand cette résection laisse subsister derrière elle, sur la portion radiculaire du nerf, des rameaux névralgiques.

» 3° Que lorsque deux ou trois branches du nerf trijumeau sont successivement affectées, la résection de la seule branche primitivement atteinte suffit quelquefois pour faire taire toutes les douleurs.

» 4° Que, dans d'autres circonstances où les trois branches sont encore névralgiques , il faut opérer la résection de deux pour obtenir l'entière guérison.

)) 5° Qu'après la résection d'une branche du trijumeau, les douleurs abolies dans les rameaux terminaux, peuvent continuer derrière le point réséqué, et dans les autres branches émanant du même tronc.

» 6° Que des douleurs analogues , semblables à celles que les malades éprouvent après l'amputation des membres, sont succeptibles d'apparaître plus ou moins longtemps après la résection.

» 7° Que l'insensibilité des divers points de la face qui suit immédiatement la résection des branches du trijumeau est susceptible de dispaparaître quelques mois après l'opération, sans que les douleurs névralgiques se reproduisent dans les points redevenus sensibles.

» 8° Que lorsque, par exemple après la résection du nerf sous-orbi-

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taire et du raentonoier , les douleurs reparaissent derrière les points réséqués, la récidive peut n'atteindre qu'une seule branche nerveuse, la guérison restant complète dans l'autre.

» 9° Enfin , que dans les névralgies faciales doubles , les résections des nerfs opérées sur un côté, sont sans influence sur les névralgies du côté opposé.

Pour ce qui est des règles et procédés que M. J. Roux propose et dont plusieurs ont été par lui utilement mis en pratique . voici ce qu'il en dit dans son mémoire ayant pour titre :