CRITIQUE

Ayant ainsi passé en revue rapidement les appareils anciens et modernes, ainsi que la plupart des modifications qu'ils ont subi, nous allons examiner les avantages de chacun d’eux et aussi les inconvénients qui ont suscilé les réformes et l'apparition d’autres modèles. |

Le premier intubateur, la sonde coudée de Bouchut,

élait vraiment rudimentaire, ses viroles étaient vouées de par leur forme et leur faible longueur à un rejet presque immédiat; cependant nous tenons à faire remarquer dès à présent, que cet appareil avait sur tous les modèles qui ont suivi, l'avantage énorme de rétablir immédiatement, dès la mise en place de la virole, la libre respiration du sujet : cela n’est pas, du reste, un simple hasard, Bouchut l’a voulu et la preuve en est que lorsqu'il fit adapter un manche en bois dans la lumière de cette sonde introductrice, il fit percer un autre orifice dans son instrument pour rétabüir par celte voie la respiration.

L'instrument d'O’ Dwyer fut un progrès sensible, el ce progrès, il le doit tout entier à ses tubes bien supérieurs aux viroles de Bouchut, de par leur stabilité absolue. Mais ces tubes (nous voulons parler des premiers tubes longs qui allaient jusqu’à la bifurcation de la trachée) étaient d’une mise en place pénible, précisément à cause de leur longueur. L’introducteur était simple, mais le mandrin fixe et rigide était extrêmement difficile à libérer, le ressort à boudin se détendait, les griffes destinées à la libération du tube risquaient de produire des ulcérations, la partie vissée s’usait rapidement, prenait du jeu et l’on était bientôt dans l’impossibilité, au cours de l'opération, de ramener le tube sur la ligne médiane.

La pince de Ferroud, qui servait à l'introduction de tous les tubes, était également très difficile à faire évoluer dans le pharynx, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer au cours de la description. D'autre part, l'avantage qu'y voyait Ferroud lui même de ne pas fermer

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complètement la lumière du tube, était fort minime, altendu que cette lumière était presque totalement oblurée par les mors.

On reprocha d'autre part à cette pince de produire dans l'intérieur du tube des éraillures facilitant l'adhérence des fausses membranes. (lsakiris, thèse 1895, Paris).

La pince de Tsakiris présente à peu près les mêmes inconvénients que celle de Ferroud, de plus elle est très mal en main.

Avec la pince de Froin, on est obligé de maintenir le doigt appuyé dans l'extension sur la poussette, ce qui est faligant : le tube vacille et même tombe assez souvent. Il y a, comme dans tous les appareils en forme de pince, une obturation partielle de la lumière du tube, durant l'intervention.

L'appareil de Deguy-Weill est évidemment très simple, peu coûteux par là même, maisle long mandrin rigide dont il est muni est très difficile à libérer avec le doigt, d'autre part, ainsi que nous le verrons plus loin, l'angle que fait le tube avec le manche de l'appareil est défectueux. Il y a obturation complète du tube par le mandrin pendant la descente el pendant les nombreux tâtonnements que nécessite la libération du mandrin.

L'introducteur Sevestre-Collin est assez commode, mais il arrive parfois que le déclancheur appuie sur la base de la langue au moment où l’on va propulser le tube : l'enfant, en effet, soulève la base de la langue dans les efforts de toux. On libère bien le tube, mais en même temps, on soulève tout le système et un tube

mis en bonne position se trouve à moilié extrait du larynx, sinon totalement.

On est alors obligé d'agir avec une certaine violence pour déprimer la langue du sujet, et chez un adulte vigoureux, on a souvent fort à faire. Comme avec tous les appareils à mandrin, il y a un temps d'apnée absolue pendant la mise en place, et la contention du tube n'est assurée que par frottement et par traction sur le fil de secours, tendu en ligne droite, qui épouse péniblement la courbure de la langue et gêne dans les mouvements de latéralité. Avec le dispositif du mandrin élastique de M. Marfan, la contention est meilleure, le frottement étant plus considérable, mais le déclanchement est d'autant plus dur.

NOTRE INTUBATEUR

Ayant ainsi passé en revue tous les appareils et avant d'exposer le nôtre, disons tout d’abord que ces derniers, si l'on excepte les tous premiers instruments sont très suffisants pour certains opérateurs. L'adresse et l'habitude du médecin suppléent souvent à l'instrumentation : combien de fois avons nous vu notre maître M. Petitjean pratiquer toujours avec succès le tubage des enfants avec un simple extracteur de Collin et sans la moindre hésitation ! Mais il importe avant tout d’avoir un instrument à la portée de tous dont les praticiens qui

ont rarement l’occasion de tuber puissent se servir commodément. Telle a été notre intention en élaborant notre appareil.

Indiquons déjà comment nous avons procédé au choix du tube. Après avoir pris connaissance des différents modèles existants, nous avons pensé que le meilleur des tubes est avant tout celui qui traumatise le moins le larynx, ceci à seule fin d'éviter les lésions locales qui consistent en ulcérations vestibulaires et sousglottiques avec leurs conséquences funestes : emphysème, sténoses laryngées ultérieures, et dans les cas exceptionnellement malheureux le phlegmon juxtalaryngotrachéal. Il faut encore que ce tube s’enlève facilement par le détubage manuel soit : par le procédé en deux temps décrit par Bayeux, soit par le procédé de Marfan (qui en diffère en ce sens que l'enfant est couché à plat ventre et que l'on opère avec l'index) ou encore par le procédé de Rabot, par expression digitale interne et externe combinées.

Il faut en outre que ces tubes soient de forme suffisamment effilée pour qu'ils se créent leur voie facilement dans le larynx sans effort de la part de l'opérateur. Aucune pince introductrice qui puisse érailler la lumière et faciliter l’adhérence des fausses membranes ne devra être introduite dans les tubes : l'ouverture inférieure ne doit pas être terminée comme dans les tubes de Froin et \lsakiris par une anse aplatie qui rétrécit toujours la lumière du tube et forme un support tout trouvé à la fausse membrane.

En conséquence, nous avons choisi des fubes courts, librement ouverts à leur extrémité inférieure : le tube

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effilé de Sevestre, Si le tube est rejeté et si on se trouve en présence d’un malade que l’on ne pourra pas mettre sous la garde d'un aide expérimenté qui puisse replacer le tube, dans ce cas nous adoptons la série des tubes moyens de M. Marfan dont les dimensions ont élé mentionnées plus haut. Mais ce n’est que lorsque la nécessité nous y forcera que nous emploierons ces derniers tubes, car plus un tube est long, plus il est pénible à mettre en place et plus il s'obstrue facilement (et dans ce cas un aide expérimenté préposé au détubage et retubage est presque aussi nécessaire qu'avec un tube court.)

Quant à la nature du métal, nous nous sommes inspirés de l'ingénieuse idée de M. Collet en faisant construire ces tubes en fer recouverts d’une couche de nikel et d'or à seule fin d'avoir de petits blocs magnétiques que l'on puisse extraire à l’aide d'an électroaimant extracteur.

En somme, ces tubes sont de préférence des tubes courts de Sevestre, en fer et dans certains cas, les mêmes tubes un peu plus longs proposés par M. Marfan. Une légère modification apportée à ces lubes permet de les placer sur notre introducteur : ils possèdent à la partie postérieure et inférieure de la tête du tube une petite incisure où se loge une pièce de l'introducteur.

Pour la construction de ce dernier nous avons eu comme but de réaliser un appareil qui soit conforme aux directions anatomiques des organes dans lesquels il aura à pénétrer. Pour arriver à ce résuttat nous avons congelé le cadavre d’un enfant de dix ans et nous avons pratiqué une coupe sagittale passant exactement par le

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milieu de la symphyse mentonnière, le sommet de l'angle dièdre que fait le cartilage thyroïde etle sommet de l’apophyse épineuse de la septième cervicale.

Ces données pourraient sembler insuffisantes étant donné que le larynx est un organe mobile sur le vivant, mais comme ses mouvements actifs se bornent à des ascensions et à des descentes toujours suivant la même direction oblique de haut en bas et d'avant en arrière, cette objection reste sans valeur. Muni de celte

coupe qui nous découvre la voie que suivrait l'appareil et après avoir détruit le voile du palais rendu rigide par la congélation, à l’aide d’une mince lame de plomb aisément malléable, nous avons modelé l’ensemble de l'instrument tout monté. La lame de plomb ayant été ensuite appliquée sur une feuille de papier nous avons

par un trait établi la direction du manche, la direction de la portion pharyngienne destinée à recevoir le tube et enfin la direction du tube par rapport à cette portion pharyngienne.

Nous avons ainsi obtenu le schéma précédent, en prolongeant les portions de droite ainsi tracées jusqu’à leur intersection.

Nous nous sommes efforcés alors de réaliser en outre un instrument qui, à l'instar de celui de Bouchu rétablisse immédiatement la respiration du! malade, d'où la nécessité d’un appareil entièrement tubulé, le tube, le mandrin et l'intubateur formant un ensemble où l’air de l'inspiration et les gaz de l'expiration pourront circuler librement.

C'est ce que représente le schéma suivant de notre

premier appareil (non conforme aux données anatomiques établies précédemment),

Nous avons voulu que l'appareil avertisse de la bonne mise en place du lube avant que ce dernier ne soit libéré, nous avons exigé en oulre que la contention du tube soit automatique et non réalisée par un simple frottement qui s’altère avec l'usure, ni par traction oblique sur le fil de secours, ni par pressions internes dans la lumière du tube, mécanismes employés dans les appareils précédemment construits.

Description : Il est composé d’un tube A B coudé en C à angle aigu et arrondi au sommet. L’extrémité B est prolongée par un sifflet S vissé en B.

Cette extrémité et le sifflet sont enveloppés dans un manche creux qui les protège : il est lui-même vissé sur l'intubateur et peut comme le sifflet en être séparé pour le nettoyage. L'autre extrémité À porte un mandrin M. Ce mandrin creux est divisé extérieurement en deux parties inégales par un renflement plat ; l’une d'elles de calibre constant s'enfonce à frottement doux dans l'extrémité À de l'intubateur ; l’autre portion siluée en dessous est d’un calibre variable avec celui du tube ; elle est un peu plus longue que la précédente et glisse à frottement très doux sur la paroi interne de son lube (nous avons en outre l'habitude de la vaseliner afin d'accroître encore le glissement).

Le mandrin est fixé à l’intubateur par un verrou V composé d’une fourchelte dont les deux branches a et b glissent dans les échancrures e et é placées en regard sur l’intubateur et le mandrin qu’elles solidarisent ainsi complètement, tout en laissant une lumière entre leurs branches pour le passage de l'air.

Pour changer de mandrin, on fait glisser le curseur

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p du verrou vers la poignée : la fourchette se dégage de ses échancrures et le mandrin peut être extrait de l'intubateur. Le tube est fixé au mandrin par un crochet en D qui terinine la petite branche d'un levier coudé dont l’axe est en Cet dont la branche C M est tenue éloignée de l’intubateur par le ressort R.

Si l’on appuie en M avec l'index droit, la branche C D s'éloigne, le crochet libère le tube qui restera dans le larynx (le crochet en s'ouvrant glisse dans la rimula).