SYMPTOMES

Trois symptômes surtout fréquents peuvent rendre difficile le diagnostic entre la tuberculose pulmonaire et l’appendicite chronique : {a fièvre, la toux et l’amaigrissement.

D'ordinaire l’un d'eux prédomine pendant toute une période ou même pendant toute l’évolution de la maladie, en général les trois se rencontrent plus ou moins accentués.

A côté, nous verrons par la suite qu’il existe un certain nombre de symptômes moins apparents qui peuvent ou détourner du diagnostic véritable ou aider à poser le diagnostic d’appendicite s'ils sont bien interprétés.

L’amaigrissement est à peu près constant. Noté aussi bien dans l’appendicite chronique que dans la tuberculose, il n’est pas par lui-même d’une grande utilité pour le diagnostic, on conçoit, par contre, que par son association à des signes fonctionnels thoraciques, il puisse rendre le diagnostic difficile.

Variable dans son évolution, il apparaît tantôt régulièrement, étant le premier symptôme qui frappe

l'entourage, parfois le seul pendant longtemps, comme dans l’observation de M. Comby : un malade vient le consulter parce que, depuis quatre ans, il maigrit, son poids, pendant cette période, a diminué de 15 kilogrammes ; et pourtant, chez lui, on netrouve aucun signe pulmonaire, l'examen des crachats est négatif et les troubles digestifs se bornent à un certain dégoût pour les aliments ; tantôt c’est à intervalles plus ou moins éloignés entre lesquels le malade semble complètement rétabli, qu'on constate une perte de poids sensible ; sans raison,on le voit éprouver une grande sensation de fatigue, l’appétit disparaît, il maigrit sans qu'aucun signe puisse permettre de déceler la cause de ces accidents.

Sien présence d'un tel amaigrissement on est porté à songer à la tuberculose, l'erreur est d'autant plus facile que souvent les malades qui nous intéressent sont des jeunes gens qui s’anémient (obs. V, Walther) que leur teint est pâle, terreux, qu’ils ont les yeux cernés, comme dans l’intoxication tuberculeuse, qu’ils joignent souvent à ces divers symptômes une asthénie qui les rend incapables du mvuindre effort « qu'ils sont sans force, inaptes à tout travail régulier, fatigués dès le réveil ; c’est là le tableau classique de la tuberculose et il est difficile de ne pas se laisser égarer au premier abord ».

Si l’amaigrissement dans bien des cas constitue le principal signe, il arrive au contraire que chez un cerlain nombre de malades, l’état général n'est pas altéré, ils ont conservé ou presque leur appétit ordi-

naire, ils ne maigrissent pas, leur facies est normal, coloré, ne ressemblant en rien au tableau général que nous venons de tracer, c’est le cas pour nos malades des observations VII, IX et XI.

Le plus souvent, alors, c’est pour l’un ou l’autre des deux signes suivants qu'ils viennent consulter : soit parce qu'ils toussent et c’est le cas le plus fréquent, soit parce qu'ils ont de la fièvre.

Fièvre et toux sont, en effet, les deux signes qui vont faire pencher le diagnostic vers la tuberculose pulmonaire.

La fièvre est très fréquente. Sans raison, on voit le thermomètre monter le soir aux environs de 38 degrés, le plus souvent il reste au-dessous, rarement il le dépasse, présentant un écart de quelques dixièmes de degrés entré la température du soir et celle du matin. Le pouls suit d'ordinaire les modifications de la température présentant une augmentation du nombre des pulsations le soir.

Alors qu’au repos ou le matin au réveil, la température se maintient aux environs de la normale, on voit un effori, une marche de quelque durée, un surmenage quelconque déterminer une ascension thermique. Toute fatigue s'inscrit sur la courbe thermique. Or, c'est là un symptôme que Daremberg avait décrit comme un bon signe de tuberculose pulmonaire au début. Il est possible, comme le dit M. Faisans, que cette ascension thermique « se fasse sentir sur toutes les fièvres de quelque durée et que l'épreuve de Daremberg ne soit pas positive dans les

A. Pinault 2

seuls cas de tuberculose latente, » Deux observations de Brunon et une de Claisse montrent cette épreuve nettement positive dans des cas qui relevaient de l’appendicite chronique.

Dans les deux premières, la fièvre disparaît sous l'influence du repos et réapparait dès que le malade ne garde plus le lit.

L'observation de Claisse est encore plus typique puisque le malade, « au courant des questions médicales, » surveille lui-même sa courbe thermique prenant sa température avant et après chaque promenade et constatant chaque fois une élévation très

nette de quelques dixièmes de degrés.

Cette fièvre présente encore d’autres points communs avec l'élévation thermique qui caractérise le début de la tuberculose pulmonaire. Brunon, en effet, la caractérise en disant qu’elle est « permanente, chronique, vespérale ».

Ces caractères sont surtout frappants lorsqu’à elle seule elle constitue toute la symptomatologie de l'affection.

Elle persiste sans modifications pendant des mois : « J’ai vu des malades dit Faisans, qui ont été suivis patiemment pendant un an, quinze et dix-huit mois, etchez lesquels on constatait avec une régularité désespérante un écart d’un degré entre la température du matin et celle du soir. »

Cette fièvre ne cède d'ordinaire à aucune médieation, le repos donne les meilleurs résultats, résultats

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temporaires d’ailleurs, l'élévation thermique se manifestant de nouveau à la moindre fatigue.

» Pourtant, cette persistance de la fièvre peut aider dans une certaine mesure à poser le diagnostic d’appendicite. Si la fièvre est constante dans la tuberculose et sielle reste en général aux environs de 38 degrés, il est de règle dans cette affection de voir bientôt apparaître des signes pulmonaires qui l’expliquent et lèvent tous les doutes.

Un autre caractère pourrait permettre de distinguer la fièvre de la tuberculose de celle de l’appendicite. Pour Faisans,les appendiculaires auraient la connaissance de leur état fébrile, celui-ci étant lié à certaines sensations pénibles qu’ils éprouveraient : chair de poule, fatigue, tremblement, tandis que les tuberculeux se déclarent très dispos au moment même où le thermomètre accuse les plus hautes températures.

Les sueurs nocturnes sont généralement peu intenses, le plus souvent, elles sont dues, d’après Faisans, à l'excès de précautions que prennent ces malades soupçonnés de tuberculose, mais lorsque tout plaide en faveur de cette affection, elles viennent ajouter à l’ensemble et affermir encore un diagnostic en faveur duquel tout concorde.

On conçoit déjà que lorsque tous les signes précédents sont réunis on soit fort tenté de porter le diagnostic de tuberculose ; ilest encore plus vraisemblable, lorsque à cet état général mauvais, à

SCT l’amaigrissement considérable et à la température, s’ajoute la toux.

Cette toux peut d’ailleurs être le premier symptôme en date et c’est à son sujet parfois que le malade vient consulter.

Le plus souvent,c’est une petite toux sèche, quintueuse,se produisant le matin au réveil et surtout la nuit, rappelant,par ses caractères,la toux des tuberculeux au début. Rarement cette toux s'accompagne d’expectoration caractéristique. Parfois, elle revêt le caractère de toux coqueluchoïde s’accompagnant de rougeur de la face et de rejet de mucosites(obs. VII). Elle est surtout fréquente chez les enfants, et il s’agit le plus souvent alors de malades présentant en même temps des végélations adénoïdes, comme nous l’observons dans les observations VI, VII et VIIL.

Les troubles dyspeptiques sont également fréquents, mais ne s’accompagnant pas de douleurs, ne présentant pas de signes bien nets et masqués par les signes précédents, ils n’attirent pas l’attention sur le tube digestif, Cependant chez beaucoup de malades, on trouve des vomissements, des nausées, symptômes suritout fréquents chez les enfants, la langue est blanche,saburrale,(alors que la langue des tuberculeux en général est rouge), l'appétit est souvent complètement supprimé parfois on constate du dégoût pour les aliments, les digestions sont lentes, la constipation habituelle et ces différents troubles

sont suflisants pour expliquer l’amaigrissement que

nous avons signalé et qui est constant au cours de l’appendicite chronique.

Après avoir ainsi accumulé tous les symptômes fonctionnels,on conçoit avec Brunon que « lorsqu'un malade tousse depuis plusieurs mois, quand on constale chez lui une fièvre vespérale quotidienne, avee anorexie, amaigrissement et faiblesse générale,alors même que les signes physiques seraient obscurs, on soit porté à penser qu'il s'agit probablement de tuberculose pulmonaire et qu'on s’attende à l’aggravation. Ces troubles peuvent pourtant être dûs à l’'appendieite ».