SIGNES PHYSIQUES

Lorsque les symtômes précédents sont réunis et que le diagnostic de tuberculose n’attend plus pour être posé que la perception dessignes stéthoscopiques, on cest frappé du peu de netteté de ces signes. Le plus souvent cette recherche ne donne aucun résultat ou bien après une minutieuse exploration on localise, parfois en une région atypique, un signe peu net, fugitif, mobile qui permet de poser le diagnostic de tuberculose ; on s'attend d'autant mieux à trouver des symptômes nets qu’il s’agit souvent d'individus tarés dont l’ascendance est chargée. La tuberculose est fréquente dens les antécédents. Ce sont les parents, les frères ou les sœurs qui sont morts ou sont encore atteints de tuberculose. Dans notre observation

XVIII, la mère est morte de tuberculose pulmonaire ; dans une observation de Wa!ther, un frère du malade « est soigné dans le service pour un petit lupus du talon droit avec minime tésion osseuse (obs. VI).

Quelques signes physiques pulmonaires pourtant ont été signalés au cours de cette forme d’appendicite chronique.

Assez souvent on constate une légère congestion de la base droite ; comme les poussées de pleurésie sèche, séreuse ou suppurée, comme les bronchopneumonies ou les spléno-pneumonies qu'on rencontre en pareil cas elle est une manifestation à distance de l'infection appendiculaire.

Suivant Faisans, elle se produit en général au moment d’une crise aiguë,mais peut survivre à cette crise et rester pendant longtemps latente, présentant de temps en temps des réveils passagers ; ces poussées accompagnant l’amaigrissement, la fièvre, les troubles dyspeptiques contribuent grandement à en aggraver le pronostic.

A l’auscultation, elle se manifeste par une légère submatité, le murmure vésiculaire est diminué et d’une façon variable on peut percevoir, s’ajoutant à ces signes des frottements pleuraux,des râles sibilants de bronchite; ces signes varient d’ailleurs d’un jour à l’autre, ils disparaissent parfois avec la crise souvent frusté qui leur a donné naissance, ne laissant derrière eux comme reliquat,qu’une diminution de la respiration, qui servira souvent, dit Faisans, à faire

considérer ces malades « comme des tuberculeux à localisation atypique ».

La pathôgénie de cette congestion semble assez bien établie.

«On admet, dit Sergent, qu’elle est d’origine réflexe et qu'il se fait sous l'influence de l'excitation intestinale,une vaso-dilatation des capillaires du poumon, aboutissant à la stase veineuse. Or, vous savez, combien au début de la tuberculose pulmonaire, il est fréquent de constater des signes de congestion pulmonaire de la base. M. Fernet a beaucoup insisté sur Ja valeur diagnostique de cette localisation et a montré qu'elle devait trouver son explication dans des troubles vaso-moteurs provenant de l’irritation du pneumogastrique par des ganglions médiastinaux contemporains de la tuberculisation du sommet. »

A cette congestion pulmonaire de la base correspondent des signes fonctionnels qui égarent encore le diagnostic.

L’essoufflement est fréquent,les malades sont facilement oppressés, parfois ce sont de véritables crises d’étouffement comme dans l'observation VI de Walther ; dans l’observation X de Brunon et Hue on constate une douleur abdominale sus-ombilicale augmentée par la marche et s’accompagnant alors d'essoufflement, ces crises surviennent d'ordinaire au moment des quintes de toux.

Il faut encore ajouter comme relevant de là même origine et dû à la congestion, un point de côté plus ou moins pénible, de siége variable, « qui rappelle

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dit Sergent, les douleurs thoraciques d’origine pleurale ou intercostale qu’on observe si souvent ehez les tubercuieux ».

A côté de la congestion pulmonaire siégeant à la base droite, on signale une lésion du sommet droit qui semble plus fréquente que celle de la base ; eile se caractérise par une faiblesse du murmure vésiculaire. La pathogénie en est discutée.

Pour Faisans, il n’y aurait là qu’une coïncidence.

Cette diminution de la respiration peut en effel résulter de causes très variées, il est fréquent de l’'observer chez les individus présentant des malformations nasales, et des asymétries thoraciques.

On voit combien peu nets sont les symptômes d’auscultation,(nous avons vu que souvent même on n’en trouve aucun) sur lesquels se fonde le diagnostic de tuberculose ; mais comme d’un autre côté les symptômes appendiculaires sont encore moins nets, que bien souvent aucun indice ne peut faire soupçonner une origine digestive aux troubles dont souffre le malade on comprend que ces signes peu nets unis à des signes fonctionnels beaucoup plus imposants déterminent à poser le diagnostic de tuberculose pulmonaire.

Nous avons étudié jusqu'ici les signes qui frappent au premier examen et qui le plus généralement dominent la symptomatologie de l'affection. Il est possible cependant, lorsqu'on songe à la possibilité de Pappendicite, lorsqu'on connaît l'existence de ces formes frustes s’accompagnant de fièvre et de

toux de constater des phénomènes parfois nets qui guident vers le diagnostic d’appendicite chronique.

Et tout d’abord il faut recueillir avec soin l’histoire du malade ; par un interrogatoire serré on retrouve souvent dans les antécédents des crises de vomissements survenues sans raison et qu'on rapporte à une indigestion, ou bien ce sont des crises douloureuses abdominales mal localisées diagnostiquées crises d’entéro-colite ; or on sait les rapports qui existent entre l’appendicite chronique et l'entérocolite muco-membraneuse. Il en est ainsi dans notre observation II (Comby). « Par un interrogatoire serré on arrive à retrouver dansses antécédents deux crises très douloureuses, sans vomissements ».

La douleur surtout doit faire l’objet de recherches particulières, car lorsqu'elle existe, elle permet souvent d'affirmer le diagnostic d’appendicite. Elle est de caractère variable.

Tantôt spontanée, elle est alors d’ordinaire peu intense, c’est une sensation vague quelquefois mal localisée, siégeant en général à droite de l’ombilic.

Elle débute brusquement, elle est plus ou moins violenteet disparaît soit aussi brusquement qu’elle est apparue, soit en laissant pendant un temps variable une sensation d’endolorissement dans la région appendiculaire, elle apparaît parfois à la suite d'une fatigue, d’une promenade en voiture, à l’occasion des refroidissements, parfois au moment des règles. Elle se produirait de préférence la nuit vers trois heures du matin, Elle se traduit sous la forme d’élancements,

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de sensations de tension, de gêne ; parfois c’est une sensation presque constante,sourde qui s’exagère au moindre effort. Tantôt parfaitement localisée dans la fosse iliaque droite, elle est au contraire souvent diffuse dans l’abdomen ;: mais même dans ce dernier cas, les malades déclarent que la sensation douloureuse part du côté droit ou qu’elle disparaît en der-

nier lieu dans cette région.

Il n’est pas rare d’observer des irradiations vers le foie, le rein, parfois aussi vers la cuisse ou letesticule,souvent elle s’associe à une sensation de barre dans la région épigastrique. Cette forme s’observe surtout chez l’enfant.

Chez l’adulte, la douleur revêt plus rarement ce caractère de spontanéité, il faut la rechercher pour la déceler,

Le plus souvent, la pression profonde montre un point douloureux dans une région déterminée, point de Mac Burney. Elle peut être réveillée en refoulant les gaz de l'intestin terminal vers le cæcum, qui, en se détendant ainsi que l’appendice, provoque un réveil de ia douleur; c’est le procédé de Rowsing.

A côté de ce symptôme les troubles dyspeptiques constituent le second signe essentiel de l’appendicite chronique. Nous avons vu qu'il étaient fréquents et en raison de l’amaigrissement qu’ils déterminent qu'ils pouvaient être mis sur le compte de la tuberculose, [lrevêtent pourtant d'ordinaire des

caractères assez précis pour être rattachés à leur véritable cause.

Dans plusieurs observations, nous relevons des sensations de pesanteur à l’épigastre, la constipation est fréquente, parfois ce sont des alternatives de conslipation et de diarrhée, les vomissements sont fréquents et se produisent facilement, l’anorexie est constante, parfois élective pour les aliments gras. Ces différents symptômes sont bien nets dans observation de Comby (obs. IT). Le malade se souvient d’une période pendant laquelle il a présenté une constipation opiniâtre, des gaz,renvois nidoreux, langue sale, bouche amère. Or, tous ces signes sont constants dans l’appendicite chronique et accusent le mauvais état du tube digestif. Il en est de même dans l'observation VI,de Walther, dans laquelle on note une constipation opiniâtre, la langue est recouverte d'un enduit blanchâtre.Rapidement, l’état général’ est affecté, la « fatigue est constante, elle existe même le matin au réveil. Le facies est terreux, les yeux sont cernés, la langue sale. Le malade sent ses forces diminuer, il devient d’un nervosisme extrême ou profondément neurasthénique ». Ce sont bien là les troubles qui frappent chez un certain ‘nombre de nos malades, mais leur coexistence avec la fièvre et la toux les fait considérer comme dépendant d’une tuberculose au début alors qu'ils devraient être rattachés à l'appendicite chronique qui les a engendrés.

La défense musculaire doit également être recher-

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chée avec soin, elle peut manquer, mais lorsqu’elle existe, elle est l'indice certain d'une appendicite sous-jacente. Elle était très nette dans une observation de Walther que nous rapportons (obs. V).

On ne devra pas négliger de pratiquer le toucher rectal,il peut donner des renseignements utiles. Dans l'observation VI, on constate par le toucher rectal, une légère sensibilité en haut et à droite sans empâtement.

Brunon signale enfin deux signes qui, dit-il, rendent dans certains cas des services. Il existerait une leinte jaune péri-ombilicale qui contrasterait avec la teinte rosée des régions inguinales.

Et, dans certains cas, on constaterait la présence de taches lenticulaires analogues à celles qu’on observe dans la fièvre typhoïde.

Ce sont là d’ailleurs des signes variables, inconstants.

En résumé,on voit par l'étude que nous venons de faire combien les symptômes fonctionnels et généraux de tuberculose dominent la scène,el si on admet que souvent les signes d’appendicite chronique sont peu nets, que leur découverte demande une recherche suivie, on conçoit les difficultés qu’on rencontre pour poser le diagnostic. Nous verrons dans le chapitre suivant que l’étude attentive de ces symplômes de pseudo-tuberculose peut,dars certain cas, cependant, nous aider à poser le diagnostic

d’appendicite chronique.