ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions peuvént porter :

1° Sur l’appendice lui-même et son méso.

2 Sur les tissus voisins : péritoine, épiploon, ganglions du mésentère.

A. Analomie macroscopique.

Les nombreuses interventions chirurgicales pra. tiquées dans le cas d’appendicite chronique atrophique ont trouvé l’organe dans des sièges très variables. Celui-ci peut être en position normale, c’est-à-dire dans la fosse iliaque droite, ce qui est le cas le plus fréquent; mais 1l peut aussi se trouver soit en situation haute prérénale ou sous-hépatique, soit en situation basse pelvienne, soit même dans la fosse ihiaque gauche. Le cæcum et l’appendice contractent des rapports variables, d’où les noms d’appendice pré-cæcal, sous- cæcal, latéro-cæcal ; ils peuvent adhérer plus ou moins l’un à l’autre et parfois même lappendice doit être sculpté dans la paroi cæcale où il est complètement enchässé (Observations n° IT; VIT; VII; XIV; XV).

La forme peut aussi varier ; il est des cas en effet, où l’appendice paraît extérieurement énorme, hypertrophié; à la coupe, on constate une dilatation consi-

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dérable du canal himité par des parois très atrophiées. Cette forme kystique rentre bien aussi, semble-t-il, dans l’atrophique. D’autres fois, et ces cas sont les plus typiques, lappendice est atrophié dans toutes ses dimensions; le diamètre peut être réduit à 3 millimètres comme dans une de nos observations; il se présente sous la forme d’un mince cordon, blanchâtre, très dûr au toucher; on constate parfois des lésions très vasculaires. |

Le calibre est très souvent irrégulier avec des rétrécissements et des dilatations, ces dernières pouvant constituer de véritables kystes, d’où le nom d’appendices kystiques. (Observations n° XII : appendice renflé en massue à son extrémité).

Le périloine péri-appendiculaire participe très souvent à l’inflammation. M. Ed. Schwartz a attiré notre attention sur la cœxistence très fréquente d’un méso très développé et très infiltré de graisse, contrastant avec l’atrophie de l’appendice (Observations nSlX XXL EXIT)

Quelquefois le ganglion appendiculaire est hypertrophié (Observation n° VI).

Il se produit souvent aussi des adhérences in flammatotres entre Pappendice et les organes voisins, qui peuvent déterminer la direction de l'organe, parois incurvé en U, ou en forme de V, dans d’autres cas tordu sur son axe. L'importance des adhérences épiploïques a été bien mise en évidence par Walther dans son rapport au Congrès de chirurgie (1898) ; il leur attribue plusieurs cas d’obstruction intestinale chronique et nous en relatons un exemple très probant dans notre observation n° I.

DRE Re Chez la femme, l’annexite droite se complique très souvent de brides fibreuses, qui font adhérer lovaire et la trompe malades et l’appendice; on a même vu des cas d’appendicite évoluer à la suite d’une infection’ primitive de la trompe.

B. Anatomie microscopique. È

Les lésions histologiques de l’appendicite chronique ont été bien étudiées par Letulle et Weinberg, et nous nous sommes guidé à plusieurs reprises sur leur étude.

Les lésions primordiales de la forme atrophique sont l’hypergénèse du tissu conjonctif, la sclérose. Les véritables sténoses qui en résultent, sont constituées par des altérations inflammatoires permanentes et irréparables. Elles résultent toujours de lésions destructives ayant porté sur la totalité de la muqueuse et presque toujours aussi sur la zone folliculaire lymphatique sous-muqueuse. Ces altérations destrucüves sont la conséquence d’une inflammation chronique, que leur processus générateur ait été, au début, : aigu ou chronique d'emblée. :

Dans la forme atrophique type (Observations X,. XI, XI), le canal appendiculaire ne présente plus à la coupe transversale qu’un orifice punctiforme, à peine aussi gros qu’une petite tête d’épingle, au milieu des parties fibreuses ; ailleurs, il a la forme d’une fente elliptique ou ovalaire.

€ Le maximum des lésions histologiques dans la sténose, dit Weinberg, se trouve au niveau de la muqueuse et de la zone folliculaire sous-muqueuse. Parfois, ces deux parties de la paroi font complète-

| SE ve ment défaut, et le reste de la sous-muqueuse très sclérosé et mis à nu, fait un relief cicatriciel, formant daphragine au-dessus d’une dilatation kystique.

« La cavité appendiculaire est souvent tapissée d’une seule couche d'épithélium cubique où même cylindrique.

« Le chorion est mince, atrophié, fibreux, peu vascularisé et incrusté plus d’une fois par dés granulations pigmentaires, résidus de procédés hémorragiques. Dans le cas où cette couche de la muqueuse n’est qu'en partie atrophiée, on y découvre encore, de place en place, quelque fond de glande en tube dilatée ou plus rarement saine, quant à son volume et à son contenu en épithélium cylindrique.

« La muscularis mucosæ est très souvent détruite.

« La zone folliculaire de la sous-muqueuse est transformée en une série de pla@&rds fibreux, au milieu desquels on peut parfois observer des follicules atrophiés et sclérosés. Le reste de la sous-muqueuse est chroniquement enflammé ».

Les deux couches musculaires de Pappendice sont envahies aussi par le tissu scléreux, qui tantôt les étouffe comme dans un anneau, tantôt les dissocie; le tissu musculaire peut être presque complètement transformé et réduit seulement à quelques faisceaux de fibres.

La sous-séreuse et le péritoine sont presque toujours sclérosés.

Oblitération de l'appendice. — Dans la grande majorilé des cas d'appendicite chronique forme atrophique, le canal appendieculaire est oblitéré sur toute

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ou presque toute sa longueur; c’est la forme atrophique oblitérante très bien étudiée par Letulle et Weinberg : « L’oblitération de l’appendice résulte d’un processus ulcératif inflammatoire, ayant atteimt circulairement un segment plus ou moins étendu du canal appendiculaire ».

L’appendice est ordinairement filiforme, de diamètre très réduit : il atteignait 3 millimètres (Observations XIL; III : anneau fibreux où l’on distingue encore les restes de la tunique musculaire. Disparition complète de la lumière et de la muqueuse, remplacées par un noyau fibreux, relié à l’anneau périphérique par des tractus conjonctifs riches en vaisseaux). Quand il n’est pas oblitéré dans tout son parcours, il est fréquent de voir la partie oblitérée faire un coude avec celle qui est restée perméable ailleurs, l'organe conserve sa forme cylindrique et sa direction recüiligne, et ce n’est qu’à la coupe que lon peut reconnaître Poblitération. Enfin, le canal appendiculaire peut être rempli par un magma tellement consistant, qu'il faut un examen microscopique pour déterminer l’existence et la nature de l’obstruetion. — L’oblitération résulte d’une symphyse des surfaces conjonctivo-vasculaires transformées en tissu de granulation. Pour qu’une oblitération sténosique puisse se produire, il faut que la muqueuse et la totalité des follicules lymphatiques sous-muqueux soient détruits ; tout se passe dans lépaisseur de la couche sousmuqueuse partiellement ulcérée. Le reste des couches de l’appendice n’a aucun rôle dans le mécanisme de loblitération.

Comment se fait cette oblitération appendiculaire ?

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Voici ce que nous lisons dans la thèse de Weinberg : « Dans un cas, seulement nous avons pu étudier le mécanisme de l’oblitération appendiculaire. Voici ce -que nous avons constaté : la région des: follicules sous-muqueux est complètement détruite. Le reste de la sous-muqueuse extrêmement épaissie, est parcouru par d'innombrables vaisseaux sanguins distendus, avec une disposition rayonnée, concen-. trique au foyer d’oblitération et d'autant plus accusée qu'on se rapproche davantage de la partie ulcérée. L'ancienne cavité est occupée par un grand nombre de\travées, conjonctivo-vasculaires, qui cloisonnent dans tous les sens la lumière rétrécie. Une foule d'éléments nucléaires stagnent dans la cavité arrondie, circonsérite ainsi par les bourgeonnements conjoncuüfs partant de la paroi enflammée ».

« Dans les cas d'oblitération effectuée, la lumière appendiculaire est comblée par un placard fibroïde et plein. Ce placard central est irrégulièrement sphérique, parfois ovalaire, plus ou moins aplati et souvent composé de deux zones distinctes, lune centrale, moins vasculaire, moins riche en éléments nucléés, l'autre périphérique sorte de bordure inflammatoire, plus dense et plus vivement irritée que le centre.

« La zone moyenne et la zone pré-musculaire de la sous-muqueuse présentent toujours des lésions

chroniques. On y trouve cependant assez fréquem-

ment des ilôts adipeux multiples. Quelquefois le processus ulcératif porte sur toute l'épaisseur de la sous-muqueuse, à tel point que le placard central cicatriciel touche la couche musculaire interne. »

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Pour résumer toute cette étude, citons l’examen “à d’un appendice fait par le professeur Cornil (Observation X).

« L’appendice très mince est tout à fait oblitéré par du tissu fibreux. Les coupes de trois parties examinées montrent la même lésion oblitérante. Les follicules clos et les glandes en tube sont détruits et remplacés par du tissu conjonclif vascularisé, ancien,

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cicatriciel, sans inflammation récente. Grande quan-

tité de leucocytes dans la tunique musculaire et autour d'elle. » = 4

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

L’appendicite chronique forme atrophique, comme les autres variétés de cette aflection, a pour cause essentielle et primordiale : l'infection.

L'infection peut être générale et créer une localisation appendiculaire; c’est ainsi que l’on observe, de temps à autre, des appendicites à point de départ

grippal, typhique, amygdalien, etc...

Dans les causes locales, nous ferons rentrer les affections de voisinage, dont les plus fréquentes, de beaucoup, sont les salpingites chez la femme.

Les corps étrangers, en pénétrant dans le canal appendiculaire e lèsent ses parois, entraînent avec eux des germes infectieux et favorisent ainsi léclosion d’une appendicite.

Quant aux calculs vrais, A a montré par de nombreuses expériences, qu'ils étaient la conséquence de linflammation de lPappendice.

La fameuse théorie de la « cavité close », si ingénieusement et si ardemment soutenue par Dieulafoy, semble devoir trouver son application dans le processus atrophique de l’appendicite chronique. L’oblitération du canal appendiculaire par le travail de sclérose est alors permanente. « Il ne s'ensuit pas toutefois dit Dieulafoy à ce sujet, que la transformation du canal appendiculaire en cavité close, soit toujours

suivie d'accidents ; ces accidents dépendent du degré de virulence des microbes emprisonnés, et du degré de toxicité des produits qu’ils élaborent. Or cette virulence peut être insignifiante; elle peut être anéantie par la phagocytose, auquel cas, les lésions appendiculaires ne poursuivent pas leur évolution et restent à Pétat d’ébauche. Un processus chronique oblitérant peut même combler complètement le canal appendiculaire, cure radicale spontanée, qui met le malade à l'abri de nouveaux accidents, et à l’abri des récidives de l’appendicite. »

Toutefois, nous ferons observer dès à présent, que loin d'envisager, à l'exemple de Dieulafoy, Poblitéra- Uüon chronique de lPappendice, comme une « cure radicale spontanée » nous concluons, au contraire, de l’étude des troubles fonctionnels importants auxquels elle donne lieu, que cette forme oblige fréquenmiment, et tôt ou tard, les malades à recourir à une intervention chirurgicale.

La cause commune, et de beaucoup la plus fréquente, de lappendicite chronique, est lPinfection intestinale : entéro-colite, muco-membraneuse ou sèche, primitive elle-même ou secondaire. Cest lopinion de Walther, de Jalaguier et de la plupart des chirurgiens les plus compétents en matière d’appendicite. Beaussénat provoquant chez des lapins une entéro-colite toxique par ingestion de viande de bœuf en putréfaction, constate que « toujours les lésions de l’appendice ont été trouvées plus intenses, que celles produites dans le reste du tube digestif par l’'entéro-colite.

€ D'autre part, alors que les lésions de l'intestin

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grèle ont une tendance à guérir rapidement, celles de l’appendice semblent avoir, au contraire, peu de tendance au retour ad integrum. » De plus, les lésions déterminées sur lappendice par entéro-colite, créaient pour cet organe une prédisposition particulière à l'infection.

Ce n’est pas lopinion de Dieulafoy, lorsqu'il dit : « lappendice n’est ni la conséquence, ni Paboutissant des entéro-colites », et de Potain non plus, qui ajoute : « Je suis tout à fait d'accord avec M. Dieulafoy pour considérer l’appendicite au cours de lentéro-colite, non comme la règle, mais comme une rarissime exception. »

Cependant, dans les observations citées à appui de cette thèse, nous trouvons cinq fois la cœxistence de la colite et de l’appendicite chronique ; Wagon, dans sa thèse en donne également des exemples non douteux.

Mais comment l'infection chronique produit-elle dans un cas des lésions appendiculaires hypertrophiques, et dans un autre des lésions atrophiques?

La pathologie générale nous en fournira lexplication.

« Dans un organisme infecté, dit Roger, on trouve trois sortes de poisons : les toxines microbiennes engendrées par Pagent de la maladie; — les poisons putrides, provenant de l'intestin, où les fermentations sont souvent plus intenses que normalement ; — les poisons cellulaires, dus à la désassimilation qui est exagérée et déviée. »

Ces modes d'infection sont réalisés dans Pappendicite chronique par l’entérite, la colite, la constipa-

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tion opiniâtre, les troubles digestifs, ‘très fréquents dans cette forme, comme nous l’avons déjà vu. « En injectant de fortes doses de toxines à un

animal, continue Roger, on voit survenir des

cachexies, analogues à celles que déterminent Îles longs processus infectieux. La diarrhée s'établit, les cellules de Porganisme dégénèrent et la mort survient dans le marasme. — Si la marche est plus lente, les manifestations peuvent prédominer sur un viscère, constituant une affection qui, parfois commence et généralement continüe, longtemps après qu'on a cessé linjection des toxines. On a pu ainsi reproduire des scléroses viscérales, des cirrhoses hépatiques, des néphrites, des myocardites. »

Ba sclérose débute toujours par l'élément noble, la cellule épithéliale et si, par exemple dans la néphrite, on a tantôt le gros rein blanc lisse de la

forme parenchymateuse, tantôt le petit rein rouge

contracté de la forme interstitielle, c’est que les organismes ne sont pas semblables, dans les deux cas ; le point de départ est le même:

De tous cas faits de pathologie générale, n us pouvons conclure que la forme atrophique de Pappendicite chronique est produite par un processus infectieux à évolution très lente, mais continue et atténuée, entretenu par un mauvais élat permanent des voies digestives et une constipation opiniâtre.

À cette infection, il faut joindre dans le processus atrophique ;

1° Pinanition, c’est-à-dire le défaut de nutrition générale de lPorgane, par suite de l’oblitération des vaisseaux de ses parois.

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Sa br compression, soit par un corps étranger, soit beaucoup plus souvent par oblitération complète de la lumière du canal par le tissu scléreux.

3° La suppression de la sécrétion des glandes de la muqueuse, qui ont été étouffées ou détruites par la sclérose.

4° La névrite des branches du plexus mésentérique supérieur, qui forment le plexus d'Auerbach dans la tunique musculeuse, et le plexus de Meissner dans la sous-muqueuse.

Nous pouvons dès lors interpréter la pathogénie des douleurs et des troubles digestifs, symptômes cliniques de l'affection envisagée.

Les douleurs continues sont produites par l’irritaton et la compression des plexus d’Auerbach et de Meissner par la prolifération du tissu conjonctif.

Les paroxysmes douloureux, que nous verrons apparaître par la fatigue, un écart de régime, la menstruation, les infections générales, sont déterminés, soit par une congestion réflexe, soit par une inflammation des quelques follicules clos restés encore isolés dans la paroi.

La pathogénie des troubles digestifs pour Walther est l'infection. « Si linfection de lappendice nous apparaît comme la conséquence directe de linfection intestinale, l’appendice infecté semble réagir à son tour sur l'intestin, soit directement par continuité de muqueuse, soit par la voie lymphauque comme en témoigne l’adénite du méso-appendice ». (Wagon).

La folliculite appendiculaire, conséquence de Pentéro-colite, se comportera vis-à-vis de celle-ci comme

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une épine irritante; si bien que l’on a dit avec raison qu’en pareil cas « l’entéro-colite ne guérira qu'après l’appendicite ».

Quand l'infection ne peut être mise en cause, Walther admet que la persistance des douleurs entretient les troubles digestifs.

Enfin, les troubles digestifs sont parfois oduie par des adhérences épiploïques, résultat de péritonite circonscrite, et dans certains cas même, ils peuvent donner lieu à des phénomènes d’obstruction intestinale chronique (Observation n° I.)

€ Il arrive souvent, dit Walther, au cours des réseclions d’appendices faites à froid, de rencontrer des adhérences épiploïques plus ou moins étendues, etje n’y avais pas prêté Jusqu'ici une attention particulière...

« L'organisation de ces adhérences, la sclérose, la rétraction de l’épiploon consécutive à l’inflammation, provoquent un üraillement du côlon ascendant et de l’angle du côlon transverse d’une part, parfois de la grande courbure de Pestomac d’autre part.

« La coudure du côlon doit être aussi pour beaucoup dans les douleurs et dans les accidents intestinaux accusés par tous ces malades... »

SYMPTOMATOLOGIE

. Nous avons déjà divisé lappendicite chronique en deux formes : l’appendicite chronique récidivante et l’appendicite chronique d'emblée ; ces formes à évo-

Jution différente peuvent néanmoins aboutir à des

lésions anatomo-patRologiques identiques, c’est-àdire à l’atrophie de l’appendice. Nous devrons donc trouver des symptômes différents qui permettront de caractériser chacune de ces affections. Hâtons-nous d'ajouter que, cependant, ces différences résident surtout dans les crises, plus ou moins violentes dans l’une, et complètement absentes dans l’autre. Les phénomènes importants, engendrés par latrophie de l’appendice, sont les mêmes dans Îles deux cas.

Signes fonctionnels. — Les douleurs et les troubles digestifs sont les signes fonctionnels de lappendicite chronique atrophique.

Les douleurs sont spontanées ou provoquées.

Les douleurs spontanées sont la règle dans la forme atrophique et c’est même le symptôme le plus constant et le plus caractéristique de cette forme. —

Les malades se plaignent à tout moment d’une sensation de gêne, de tension, d’endolorissement, de tiraillement dans la fosse iliaque droite. MM: Ed.

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Schwartz, Walther et Ricard, insistent beaucoup sur le caractère permanent des douleurs. Tantôt le siège de la douleur est nettement localisé en un point situé sur le milieu d’une ligne allant de Pombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure droite (point classique, dit de Mac Burney), tantôt toute la région iléo-cæcale est également douloureuse.

Pour Walther, il serait aussi très fréquent detrouver chez ces malades une sensation de barre épigastrique, parfois très pénible et surtout quand il existe de lPentéro-colite muco-membraneuse concomitante (Observation XV typique). +

« Mais en somme, dit Brin, toutes les localisations peuvent s’observer et sans avoir besoin d’invoquer un maximum de lésions péritonéales en ce point, il suffit de se rappeler que les filets du plexus mésentérique supérieur, en même temps que Pappendice, innervent également la totalité de Pintestin grêle, le cæcum, le côlon ascendant et la moitié droite du côlon transverse, pour comprendre qu’une douleur éveillée au niveau de Pappendice puisse se manifester en un autre de ces points.

« Ainsi s'expliquent les douleurs localisées à la région lombo-iliaque, au bas-ventre, à la fosse iliaque gauche, à la base du triangle de Scarpa, etc.

Comme nous l’avons déjà montré au chapitre de l’'anatomie-pathologique, c’est à la compression des plexus d'Auerbach et de Meissner par la prolifération du tissu conjoncüf, envahissant les parois de l’appendice, qu'il faut attribuer les douleurs permanentes, caractéristiques de la forme atrophique.

Les irradiations se font dans des directions très

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diverses; elles peuvent être ascendantes vers le rein ou le foie, transversales, la douleur se propageant du côté opposé; elles peuvent être descendantes, pelviennes, par exemple, ou crurales ou testiculaires.

Chez notre malade de lobservation numéro Î, présentant une hernie inguinale droite et des symptômes d’appendicite chronique, il était souvent difficile et parfois même impossible, en présence de douleurs à irradiations testiculaires, de les rapporter à leur véritable cause.

Les {roubles digestifs sont, après les douleurs, les symptômes les plus importants de lPappendicite chronique à forme atrophique. Ils sont très variables comme allure.

Tantôt on note les signes d’une digestion lente, pénible, liée ou non à une dilatation de lestomae, avec rougeur de la face, bourdonnements d'oreille, vertiges, oppression, aussitôt après les repas; en un mot, les symptômes de l’atonie gastrique; tantôt les crises dyspepliques surviennent trois ou quatre heures après les repas, et s’'accompagnent de régurgitations acides avec sensations de brûlure tout le long de l’œsophage et douleurs vives au creux épigastrique ; en somme, toutse passe dans’ ce cas, comme dans l'accès d'hyperchlorhydrie.

Si nous nous informons de lappétit du malade, nous apprendrons qu'il mange très peu, qu’il a de la peine à se nourrir.

D’autres fois, l'appétit sera capricieux, irrégulier. Exceptionnellement, l'appétit peut être et rester bon, ou même exagéré, et c’est dans ce dernier cas que la langue reste généralement recouverte d’un enduit saburral, qui résiste à tous les régimes.

Il est aussi très fréquent de constater chez ces malades une susceptibilité spéciale pour certains aliments, toujours les mêmes pour chaque malade. « I ne s’agit pas là, dit Wagon, de perte d’appétit, d’anoréxie élective pour tel ou tel ahment, analogue à celle du cancer stomacal, car dans l’intervalle des douleurs, l’appétit est conservé. Il ne s’agit pas là non plus, de répulsion instinctive, de dégoût, lingestion de ces mêmes aliments produisant souvent un réel sentiment de satisfaction aux malades : c’est l'observation seule qui les conduit à cette sélection. Ils ont remarqué en effet, que la digestion de ces aliments coïncidait toujours avec une recrudescence des sensations douloureuses abdominales. »

Parmi tous les troubles digestifs, la constipation

est le plus constant. Dans la plupart de nos observations, notre attention est attirée par la constipation dont souffrent les malades. Les deux malades de M. Schwartz (Observations X et XI) sont des constipées opuuâtres, obligées d’avoir constamment recours aux laxatifs et aux lavements. re

Il arrive parfois, mais beaucoup plus rarement, que la constipation fait place à une diarrhée abondante qui dure deux ou trois jours. Cette diarrhée résulte de poussées aiguës d'infection intestinale et s'accompagne ordinairement d’une fièvre pouvant atteindre et même dépasser 3g°. Ces phénomènes aigus reviennent tous les deux ou trois mois, quelquelois plus souvent.

Dans les symptômes généraux, il est très fréquent de noter l’amaigrissement ; ils’accompagne ordinairement de perte des forces plus ou moins prononcée :