APPENDICITE TUBERCULEUSE

dans les cas où l'on n'a pas cru devoir opérer. Au lieu de tendre à la résolution, les lésions progressent, et la maladie évolue vers l'une des deux formes de lyphlo appendicite tuberculeuse, que nous avons décrites, Vtclcéreuse ou ï/njpertvophianle. Nous disons typhlo-appendicile parce que, dans l'un et l'autre cas, le cœcum est aussi sinon plus atteint que l'appendice.

Dans la forme idcéretcse, à une première période mal caractérisée (douleur alternant quelquefois avec la constipation, douleurs sourdes dans la fosse iliaque droite et tuméfaction peu considérable), succède la phase de ramollissement avec envahissement des parties voisines, et formation de fistules pyo-stercorales à trajets et orifices multiples. L'appendicite inflammatoire simple n'a jamais pareille allure.

Dans la forme fibreuse ou /ii/pertrophiante, c'est le phénomène tumeur qui domine la scène. Cliez un sujet, conservant souvent les apparences de la santé, se forme dans la fosse iliaque, sourdement ou avec poussées douloureuses, ordinairement accompagnées d'accidents d'obstruction passagère, une tumeur irrégulière qui peut acquérir des dimensions considérables. Ce n'est pas non plus à l'appendicite simple que l'on songera en pareil cas, mais plutôt, depuis que

DIAGNOSTIC

les faits de ce genre sont mieux connus, à la tuberculose du cœcum. En réalité, le diagnostic jusqu'ici porté, chez les malades présentant les signes que nous venons de dire, a presque toujours été : cancer du cœcum. Nous avons vu que, même pièce en main, l'erreur est difficile àéviter.

Ces derniers faits appartiennent évidemment plutôt à l'histoire des maladies du cœcum qu'à celles de l'appendicite. Il importait cependant de les signaler en passant et pour mémoire.

4. Diagnostic de l'appendicite actinomycosique. — Le diagnostic de Vcrppcndicile aciinomycosique présente aussi de grandes difficultés pendant la première période de l'affection, alors qu'il n'existe que des phénomènes intestinaux. On peut à ce moment affirmer l'existence d'une appendicite, mais il est à peu près impossible de déterminer son origine actinom3'cosique, malgré la moindre intensité des douleurs et la plus grande fréquence de la diarrhée.

Lorsque la tumeur est constituée, il est permis d'être plus catégorique : l'absence de douleurs au niveau de la néoplasie, la coloration normale de la peau dont la température n'est pas élevée, la dureté ligneuse des parties sous-jacentes permettent d'éliminer une infiammation banale.

APPENDICITE ACTlNOMYCOfilQUE — COMPLICATIONS 143

A la périodo de fisliilisation , la présence des grains jaunes dans les liquides (jui s'écoulent des trajols, la multiplicité de ces Irajets, leur oriRce si particulier (punctiforine au centre d'une surélevure assez analogue à un bourgeon charnu) imposent le diagnostic.

Nous n'insistons pas davantage sur ces faits; les lésions étant, plus rarement encore que dans la tuberculose, limitées à l'appendice. On trouvera dans les travaux déjà cités de Gangolphe et de flinglais tous les détails que le sujet comporte.

5. Diagnostic des complications. — Reconnaître l'existence d'un abcès de la paroi abdominale, d'une pleurésie purulente, etc., est ordinairement chose facile. En l'econnaîlre le point de départ, lorsque l'origine de ces lésions est une appendicite, constitue souvent un problème plus ardu.

Sans doute, le diagnostic sera aisé dans les cas d'abcès juxia-appendiculaires, développés en même temps que l'inflammation appendiculaire ou dus à la rupture d'une collection péri-appendiculaire suppurée. Il n'en est plus de môme en présence de ces suppurations à distance, survenant quel(jue temps après une crise appendicu-

DIAGNOSTIC

lairc souvenl .siibaiguc. Hion souvent alors, le lien qui unit cette complication tardive à sa cause, l'appendicite, échappera au médecin.

11 sera aussi toujours difficile de dire si ua abcès, compliquant l'appendicite, est en rapport direct avec l'appendice ou le foyer péri-appendiculaire, ou bien s'il s'est développé à dislance. Ce n'est souvent qu'après l'évacuation de la collection purulente que l'on sera en état de se prononcer. On ne pourra guère affirmer l'abcès juxla-appendiculaire que si le pus renferme des corps étrangers ou des lambeaux sphacelés, dont l'origine appendiculaire paraîtra certaine.

Cette distinction a une certaine importance, car l'abcès juxta-appendiculaire, en raison de la persistance d'un appendice malade, pouvant entretenir la suppuration ou même donner lieu a une fistule stercorale, guérit habituellement moins vite que l'abcès à dislancp.