Diagnostic absolu et différentiel

Il est permis de dire aujourd'hui que le diagnoslic absolu de l'appendicite n'offre dans bien des cas aucune difficulté. Lorsque l'affection se présente, en effet, avec son type clinique ordinaire (brusquerie du début, point de coté iliaque, troubles digestifs, contracture des muscles de la région), elle est, même en l'absence de toute tuméfaction iliaque, aussi facile à reconnaître que la pneumonie avec son frisson violent, son point de côté thoracique et son expectoration rouillée (Talamon). La notion de l'existence de crises antérieures a, dans l'espèce, une importance considérable.

Les véritables difficultés tiennent au siège anormal qu'occupent parfois les lésions appendiculaires et péri-appendiculaires.

Nous ne nous étendrons pas longuement sur le diagnostic dit différentiel, exercice scolaslique pour lequel nous avons peu de goût. 11 est

MoN-iii) et Vanvkhts — Appemlicite 9

DIAGNOSTIC

utile ceperidanl de signaler les confusions qui peuvent être faites aux diiïérentes phases de la maladie. Il suflira le plus souvent pour éviter l'erreur de rappeler qu'elle est possible. Lorsque le diagnostic sera difficile, ce n'est pas un parallèle savamment établi entre des cas types, mais bien l'examen attentif du malade qui seul guidera le cl'nicien dans le jugement à porter.

i"' cas. — xi23pendicile simple sans luméfaction apparente. — Le symptôme principal est ici la douleur localisée à la fosse iliaque droite, souvent accompagnée de vomissements et de constipation.

L'appendicite, à ce stade, peut être confondue avec des affections douloureuses, coliques hépatiques ou néphrétiques, ou avec celles où les troubles digestifs dominent, simple indigestion, crise douloureuse d'entérite muco-membraneuse, voire même étranglement interne.

Dans la colique hépaiiquo on tiendra compte du siège plus élevé de la douleur, spontanée ou à la pression, de son irradiation vers l'épaule, des vomissements plus fréquents, de l'apparition ordinaire d'une teinte subictérique. Mais, au milieu d'une crise hépatique^ il est parfois difficile de faire préciser le point maximum de la

APl'ENDICiTK SANS TUMEKACTION 131

douleur, et dans certains cas il existe des irradiations tout le long du côlon ascendant, et jusque dans la fosse iliaque droite (Potain).

Dans la colique néphrétique les douleurs, plus vives et plus prolongées, se propagent habituellement jusqu'au testicule. Dans ce cas, comme dans le précédent, l'existence bien constatée d'une crise antérieure de coliques hépatiques ou néphrétiques constitue une forte présomption en faveur du retour de la même affection. Nous disons bien conslalée, car il arrive souvent qu'une première crise d'appendicite ait été méconnue et faussement attribuée à l'arrêt d'un calcul dans les voies biliaires ou dans l'uretère

Vindigestion avec simple colique intestinale sera souvent confondue avec l'appendicite, qui

(') Lorsque le calcul est rénal, l'erreur est parfois plus difficile à éviter. Nous avons été témoins d'un cas où chez un homme jeune encore, qui n'avait jamais présenté aucun trouble des voies urinaires, une douleur localisée à la fosse iliaque droite, avec légère élévation de la température et vomissements bilieux abondants, fit songer à une appendicite. La laparotomie permit de constater l'intégrité de l'appendice et n'eut aucune suite fâcheuse. Mais à quelque temps de là le malade succombait à des accidents d'urémie, et, à l'autopsie, on trouva dans le bassinet du rein droit un calcul multiramifié.

DrAGNOSTlC

parfois lui succède ou plutôt se manifeste au début sous l'aspect d'une indigestion ; mais les phénomènes de cette affection passent vile, tandis que dans l'appendicite les troubles s'aggravent souvent et se localisent dans la fosse iliaque droite.

Cette localisation permet d'éviter la confusion avec Ventéro-colile glaireuse ou mueo-membraneuse dont les coliques sont plus diffuses. L'erreur peut être faite en deux sens : tantôt on diagnoslique une colite alors qu'il s'agit d'une appendicite avec phénomènes d'atonie intestinale consécutifs, tantôt on croit à une appendicite qui n'existe pas.

Vèlranglement interne ne pourra être longtemps confondu avec l'appendicite simple. On ne noie pas en elTet, dans celle-ci, la suppression complète de toute émission de gaz par l'anus ni la douleur ordinairement généralisée à tout le ventre, qui résultent de l'obstacle absolu apporté au passage des matières.

Faut-il dire encore que, dans quelques cas, on a pu songer chez les malades alleinls d'appendicite à une ovaro-salpingile, à une fièvre typhoïde, à une crise d'hy^ierchlorhydrie, à une rupture musculaire de la paroi abdominale, à une névralgie lombaire, à une coxalgie, aux

APPENDICITE AVEC TUMEFACTION 133

(lilTérenles algies d'ofujine hijslérique (append ici le fantôme)'} Encore une fois il suffira le plus souvent d'un peu d'altenlion pour éviler l'erreur (').

2" cas. — Appendicilc avec luméfacliun iliaque—Lorsqu'il existe dans la fosse iliaque droite une tuméfaction, le diagnostic est presque toujours facile.

On pourrait songer à un j^hlegmon du ligament large, étendu à la fosse iliaque. Mais le loucher vaginal permet ordinairement de constater, en pareil cas, la présence au côté droit de l'utérus d'une tuméfaction douloureuse qui, si elle existe parfois dans l'appendicite, n'a jamais la môme importance.

C'est aussi le rapport des lésions salpingoovariennes avec l'utérus, leur bilatéralité presque constante, qui permettent de ne pas les confondre avec l'abcès péri-a])pendiculaire. Cependant,

(') L'un de nous a eu cependant connaissance d'un cas où un joune garçon, au cours d'exercices gymnastiques violents, fut pris d'une douleur subite dans le côté droit du ventre. Le chirurgien appelé crut t: une rupture musculaire, et, lorsqu'il reconnut son erreur, il était trop tard pour intervenir. Le jeune malade mourut de péritonite généralisée, très probablement d'origine appendiculaire.

134 niAONosTu;

cuinmo l'a l'aiL reiiiai'quer M. UicluiloL ('), on so trompe, parfois, car il existe des appendicites pelviennes et des salpingiles haut situées (^). D'autre part, en raison des liens lymphatiques qui réunissent l'appendice à l'ovaire et des adhérences inflammatoires qui peuvent les accoler l'un à l'autre, il n'est pas rare d'observer chez la même femme une appendicite et une salpingite. Il est évident que dans ce dernier cas tout diagnostic exact devient impossible.

Nous nous contenterons de signaler la possibilité de confondre la péri-appendicile avec la psoïte, les adénites aiguës de la fosse iliaque, t inflammation aiguë d'un testicule en ectopie, la coxalgie aoec abcès iliaque, un abcès par congestion.

Il n'y a pas, selon nous, de diagnostic à établir entre l'appendicite et la typhlite autrefois classique. Celle-ci serait constituée par une tumeur allongée, cylindrique, représentant le cœcum

(1) RiCHELOT {G.).— Sur le diafjnostic de l'appendicilc ohes la femme. « BuUelin médical », 1897, n» 38, p. 441.

(2) L'un de nous a obset-vé un cas de ce genre ou, même après l'intervention (incision du cul-de-sac droit du vagin) et la guérison de la malade, il lui est resté des doutes sur le siège exact et l'origine de la collection purulente.

PÉRITONITE GliNliHALISÉE

(Millainrné, et son évolution serait moins aigiic que colle de l'appendicite. Or, dans riainiense nuijoi'ilé des cas, sinon dans tous, ces signes [)hysiques et ce mode d'évolution sont dus ù une pcritonile circonscrile péri-appendiculaire.

3° cas. — Appendicile avec pcriloniie génê- )-alisée. — Lorsque le péritoine s'enflamme à la suite de l'ouverture d'une péri-appendicite suppurée dans la grande cavité périlonéale, l'évolution toute spéciale de l'aflection rend le diagnostic aisé.

Il n'en est jjas de môme si la péritonite est généralisée d'emblée. L'erreur la plus commune, nous avons déjà eu occasion de le dire, consiste à croire à un éiranglenienl interne. La péritonite d'origine appendiculaire peut, en effet, comme toute péritonite par perforation, donner lieu à ces accidents bien connus de pseudo-étranglement par paralysie intestinale qui en imposent absolument pour un étranglement vrai. L'élévation de la température qui existerait dans la péritonite et ferait défaut dans l'étranglement est loin d'être un signe constant, la température pouvani, dans le premier cas, rester normale ou même faire place à de l'hypothermie, tout comme dans l'étranglement. Le bal-

DIAGNOSTIC

lonnement du veiilre peul exisler dans les dtnix aiïecLions ; plus souvent peul-èlre, dans la i)érilonile, l'abdomen serail-il, an moins dans les premières heures, excavé, tendu qu'il est par la contraction des muscles abdominaux. Enfin la douleur localisée à la fosse iliaque droite n'est pas elle-même absolument caractéristique do la péritonite appendiculaire, puisqu'elle peut exisler dans l'étranglement interne et, en particulier, dans l'invagination iléo-cœcale. En somme, le diagnostic restera souvent en suspens. L'erreur est, du reste, de moindre conséquence aujourd'hui, puisque l'indication de la laparotomie précoce est impérieuse dans les deux cas.

Si l'on arrive à poser le diagnostic de la péritonite par perforation, il faut encore se demander si la péritonite est bien d'origine appendiculaire ou consécutive à la perforation d'un des viscères abdominaux (ulcérations intestinales de la fièvre typhoïde ou de la dysenterie, ulcère simple de l'estomac ou du duodénum, etc.). La marche des accidents, l'existence des signes propres à chacune des affections qui peuvent se compliquer de perforations viscérales permettent ordinairement de découvrir l'origine delà péritonite.

Dans le doute, et en raison de sa fréquence extrême, on songera toujours à l'appendicite.

DIAGNOSTIC DES VARIIÎTKS

Ainsi cliniiiuieronl, au grand profit des malades, les prétendus cas de périlonile dite idiopalliique, La péritonite généralisée, dite idiopalliique, relève souvent de l'ulcère stomacal ou duodénal, ])lus souvent encore de l'appendicite.

2. Diagnostic de quelques formes spéciales de l'appendicite. — Certaines variétés d'appendicile, celles qui, comme nous l'avons montré plus haut, doivent leur physionomie spéciale au siège occupé par la collection péri-appeiidiculaire, peuvent donner lieu à des erreurs particulières.

C'est ainsi que Vapjiendicite rèlro-cœcale, lorsque l'abcès péri-appendiculaire fait saillie dans la région lombaire, pourra être facilement confondue avec une périyiêphrite sinypurèe. La marche spéciale de l'appendicite, d'une part, l'absence de troubles urinaires, d'autre part, seront ordinairement d'un grand secours.

Lorsque le foyer rétro-cœcal se propage jusque sous le diaphragme, la confusion avec les abcès sous-phrénifjues d'une autre origine semble bien difficile à éviter, à moins qu'on n'ait pu suivre l'évolution de la maladie.

C'est dans la vanélé pelvienne de l'appendicite que l'on sera conduit à songer à une ovaro-

138 DiAGNOSTrC

salpingilc, à liiio hématocèle, elc. L'exisleiicc constanle criiiie masso dans la fosse iliaque droiLe, accompagnant la lésion jjeivieune et donnant lieu à de la douleur, devra, en pareil cas, attirer l'attention.

Enfin, puisque la collection péri-appendiculaire siège parfois, comme nous l'avons vu, dans la région hypogastrique, dans la région ombilicale et même dans le côté gauche du ventre, on se souviendra que l'abcès peut occuper un point quelconque de l'abdomen et que l'apparition des phénomènes propres à l'inflammation de l'appendice doit, quel que soit leur siège, faire songer à la possibilité d'une appendicite.

h' appendicite herniaire peut enfin être prise pour une éjoiploïle simple. A vrai dire, l'erreur sera bien difficile à éviter. C'est généralement au cours de l'intervention que la nature exacte de l'affection sera seulement reconnue.

3. Diagnostic de l'appendicite tuberculeuse. — 11 est souvent difficile de reconnaître la nature tuberculeuse des lésions appendiculaires.

Comme l'a fait remarquer M. Talamon, l'appendicite simple peut se produire par le mécanisme ordinaire chez un tuberculeux, sans qu'il

API'ENDICITE TUUERCULEUSR

y ail lésion luberculcuse de l'inlesliii. La iiolioii de l'état nénéral du malade ne suffit donc pas l)our affirmer la nature tuberculeuse des lésions aj)pcndiculaires.

« Toute périlyphlite à rechutes, disait Lasègue, doit éveiller l'idée de la tuberculose ». Nous sa, vous aujourd'hui que la grande majorilé des appendicites chroniques sont, au conlraire, de nature inflammatoire simple.

Et cependant, d'après M. Cornil, comme nous l'avons vu au chapitre Anatoinie palliologique (p. fio), certaines appendicites d'origine tuberculeuse se comporleraient exactement comme des appendicites simples.

Le fait suivant, qui nous est personnel ('), montre bien qu'il peut en être ainsi. Chez un malade, qui nous parut atteint d'appendicite inflammatoire simple, et qui fut opéré comme tel, nous pûmes recueillir des débris fongueux, qui, par l'examen histologique et par l'inoculation à des coba3'os, furent reconnus être de nature tuberculeuse, f^e malade ayani, dans ce cas, guéri sans encombre, le diagnostic exact n'eût

(') Ch. MoNOD. — Contribution à Vélude des appendicites. « BuUet. et'Moui. de la Soc. de Cliii'. •>, iSii,"), t. XXI, p. (:-,o4).

DIAGNOSTIC

certainement pas été porté, si le microscope et l'expérimenlatioii ne fussent intervenus. On n'oubliera pas que l'examen bactériologique du pus est, eu pareille circonstance, ordinairement négatif, et, par conséquent, insuffisant.

Dans une observation analogue de M. Polaillon, rapportée par M. Reclus ('), on crut aussi avoir affaire à une appendicite simple ; le foj'er ouvert, on reconnut immédiatement la nature tuberculeuse du mal ; l'appendice était déjà caséifié. Mais cette fois la guérison ne suivit pas ; la plaie qui avait été fermée se rouvrit, devint fistuleuse, et le malade succomba plus tard cachectique.

Ces deux exemples montrent bien comment les choses peuvent se passer. Le diagnostic, impossible avant, se fait au cours ou à la suite de l'opération, soit par l'examen des produits recueillis, soit à la simple inspection des parties, la tuberculose étant notoire ; ou bien il se fondera, plus tard, sur les suites de l'intervention qui ne donne pas le bon résultat qu'on est accoutumé d'obtenir.

C'est encore par l'étude de la marche de l'affection que l'on peut arriver au diagnostic,

(') Riîr.i.us (P.). — Loc. cit., p. 5.S7.