B. TRAITEMENT MÉDICAL

On désigne, sous ce nom, l'ensemble des moyens par lesquels on s'efforce de provoquer la résorption des produits inflammatoires, ou de favoriser la formation d'adhérences qui empêchent, en cas de perforation de l'appendice ou de rupture d'un abcès péri-appendiculaire, le brusque envahissement de la grande séreuse péritonéale.

Pour atteindre ce double but, il importe avant tout, nous semble-t-il, de chercher à obtenir^, dans la mesure du possible, l'immobilisation de l'intestin. \

154 TRAITKMENT DE i/apPENDICITE AIGUE

A cet égard on ne saurait trop prolesler, avec la plupart des auteurs, contre l'emploi des purgatiTs, même des purgatifs dits doux (sulfate de soude ou de magnésie, eaux purgatives, citrates effervescents anglais, calomel, huile de ricin). N'est-il pas évident, en elTet, qu'en activant les contractions intestinales, les purgatifs peuvent provoquer les accidents que l'on cherche à éviter? Et cependant certains auteurs ont soutenu qu'il importait, au contraire, dès le début de la crise, de débarrasser l'iulestin de son contenu, et cela parce que, l'infection intestinale constituant d'abord toute la maladie dans un grand nombre de cas, le premier soin devrait être de combattre celte infection. Or, lo meilleur moyen de réaliser l'antisepsie de l'intestin est de le vider à l'aide de purgatifs.

Parler ainsi, c'est confondre l'entérite, cause de l'appendicite, avec l'appendicite elle-même et le traitement de l'entérite avec celui de l'appendicite. Autant les purgatifs nous semblent utiles, ainsi que nous le dirons ultérieurement, comme, traitement préventif des crises d'appendicite, autant ils ne peuvent être qu'inutiles et souvent dangereux comme traitement curatif d'une affection dont les lésions sont toutes différentes de celles de l'entérite simple. La légende du danger

TRAITEMIÎNT JIÉDICAL

de la conslipalion, qui est un effet et non une cause, doit disparaître.

La ])roscription des purgatifs s'étendra aux lavements, même aux lavements antiseptiques, qui agissent en somme comme les purgatifs en excitant les mouvements de l'intestin.

Avec la grande majorité des auteurs nous recommandons au contraire l'usage de l'opium qui, mieux que tout autre médicament, assure le repos relatif de l'intestin, et cela, fait intéressant à noter, sans supprimer absolument les selles (Rendu).

En même temps l'opium soulage le malade. On lui a môme fait le reproche, par le calme qu'il procure, de produire une amélioration trompeuse qui empêche le médecin de saisir le moment propice pour l'intervention. Or, ce calme est favorable et doit être recherché. Puis, c'est bien à tort que l'on voudrait établir une relation entre l'intensité de la douleur et la gravité des lésions. C'est, nous le verrons, par d'autres considérations que le praticien doit se laisser guider pour ne pas s'abandonnera une fâcheuse temporisation.

On administrera 5 à lo centigrammes d'opium par vingt quatre heures chez les enfants, jusqu'à '^.0 ot 30 centigrammes chez les adultes, par

156 TRAITEMENT DE l'aPPENDICITE AIOUE

doses de i ù 2 centigrammes, plus ou moins espacées suivant la diminution de la douleur, l'état de la pupille et l'abondance des urines dont il faut empêcher la suppression.

A l'opium certains préfèrent la belladone qu'ils administrent par pilules de 1 centigramme, jusqu'à concurrence de 7 à 8 cenligrammes par jour (Ferrand, Rendu).

On a longtemps employé dans l'appendicite la révulsion sous toutes ses formes, onguent napolitain, A^ésicatoires, ventouses scarifiées, sangsues, etc. Ces diverses pratiques sont d'une efficacité contestable ; elles peuvent de plus, par leur action sur la peau, gêner l'intervention chirurgicale, si celle-ci devient nécessaire. La vessie de glace, maintenue en permanence sur le point douloureux, n'a pas cet inconvénient, et semble avoir eu souvent un effet utile. Ce moyen a, en outre, l'avantage de nécessiter le repos dans le décubitus dorsal.

Le malade sera tenu rigoureusement au lit ; on lui recommandera de faire le minimum de mouvements.

Il sera enfin mis à \a. diète absolue; précaution sur l'importance de laquelle M. Jalaguier a insisté. On no permettra que quelques cuillerées à café de lait froid, prises à intervalles éloignés,

TRAlTEMliNT MKDICAL 1Î37

do nuinièrc à réaliser, de cette façon aussi, le repos le plus complet possible de l'intestin.

En somme, le traitement médical de l'appendicite peut se résumer ainsi : repos au lit, diète absolue, emploi de l'opium à hautes doses, vessie de glace.

A la faveur de ces diverses ressources, les troubles constatés peuvent s'amender et disparaître.

Mais, alors même que le calme est rétabli, il reste des précautions à prendre : à la diète sévère, continuée pendant quelques jours après le début de l'amélioration, on substituera progressivement une alimentation exclusivement liquide, puis formée d'éléments très digestifs; on ne recourra aux lavements, puis aux purgatifs, que si le malade ne va pas spontanément à la selle et seulement plusieurs jours après la cessation de tout symptôme alarmant ; enfin le malade restera au lit jusqu'à ce que toute crainte de rechute immédiate ait disparu.

Ainsi pratiqué, le traitement médical, préconisé par MM. Roux, Jalaguier, Berger, Talamon, Trêves et la plupart des chirurgiens anglais, donne, plus souvent qu'on ne le pense, d'excellents résultats, soit pour obtenir la guérison complète, soit pour favoriser l'intervention chirurgicale.

158 THAITEMENT DK l'aIM'ENDICITH AIGUE

On a pu soutenir, non sans apparence de raison, (jiie dans les cas où les malades sont morts en (juaranle-huit lioures ou dans les (rois jours qui suivent le début des accidents, il s'agissait d'une infeclion péritonéale suraigui-, contre laquelle la chirurgie reste ordinairement im|)uissanle ; que dans la grande majorité des cas il v a une tendance naturelle à la localisation des lésions, favorisée par le traitement que nous venons d'exposer; qu'enGn les malades, guéris à la suite d'une intervention précoce, sont ceux chez lesquels l'enkystement devait se l'aire et qu'on aurait guéris avec plus de sécurité et autant de succès quelques jours plus tard.

Ce n'est pas encore le moment de discuter la valeur de ces arguments. Nous nous contenions de les exposer en affirmant ce fait, qui est inconleslable, que dans nombre de cas, plus souvent observés par les médecins que par les chirurgiens, l'appendicite, traitée médicalement, peut guérir (*).

Nous devons cependant mentionner ici unesé-

(1) V. la communication de M. Millard à la Société médicale des Hôpitaux : Contribution à l'élude clinique de la pêrityphlile. Once cas de r/uérinon par le traitement médical, « Bull, de la Soc. médic. des hôpitaux » 23 nov. iSgff, p. SaS, et la discussion qui a suivi « même recueil », p. SSi'i et suiv.

THAITKMENT MKDICAL TRAITEMENT CIllRUKGICAL 159

rieuse objeclioii faite aux partisans du traitement médical. Alùme après une guérison complète en apparence, certaines lésions persistent, dit-on, dans l'appendice cl autour de lui, qui favoriseront la production d'une nouvelle crise. A quoi il est permis de répondre que la rechute n'est ])as fatale; que d'ordinaire la seconde attaque est; moins grave que la première; que l'intervention chirurgicale, telle qu'elle est habituellement conduite, ne supprime pas toujours l'appendice ; qu'elle ne met donc pas non plus le malade à l'abri de crises nouvelles. Aussi bien, dans une éventualité grave comme celle d'une attaque d'appendicite, suffit-il de s'occuper du présent sans tant songer à l'avenir ; l'important est de parer au danger actuel. On aura ensuite le loisir de décider s'il n'y a pas lieu de réséquer l'appendice à froid, moyen le plus sùr et le plus rationnel, comme nous le verrons, pour obtenir la guérison définitive de l'aU'eclion.

G. TRAITEMENT CHIRURGICAL

Nous envisagerons ici le traitement chirurgical en lui-même, manuel opératoire, suites, résultats, sans nous inquiéter, pour le moment^ des indications.

160 TKAITEMKNT DE l'aPITONDICITE WCVK

b'iUK cas (lisliiicls («juvent ao présenter :

i" Les lésions sont circonscrites autour de l'appendice.

•2" La péritonite est généralisée.

1° Lésions cuiconscrites. Manuel opératoire. — L'opéralion est décidée. Voyons comment elle doit être conduite.

L'objectif est de pénétrer jusqu'au foyer périappendiculaire et de donner issue au pus, s'il existe, en respectant les adhérences qui protègent la grande cavité péritonéale. La résection de ra])pendice, pour le dire immédiatement, ne constitue pas un tem})s nécessaire de l'intervention.

L'anesthésie générale est indispensable.

Le lieu de l'incision ne peut être fixé d'une manière absolue. Tl faut, en elTet, inciser là où est la collection, et nous savons que sa situation n'est pas fixe. L'incision classique, celle de Roux, est parallèle à l'ai'cade de Fallope et à la crête iliaque ; elle sera longue de i5 à i8 centimètres, car on devra opérer profondément; située en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, elle en restera éloignée d'un centimètre et demi à deux centimètres. Nous relevons ordinairement son extrémité externe de fa(;on à lui donner une forme semi-lunaire, analogue à

TRAITEMENT CHIRURGICAL

collo de l'incision de la ligature de l'arlèrc iliaque externe.

Lorsque la collection siège plus en dedans, manifestement derrière le muscle droit, l'incision sur le bord externe de ce muscle, semblable à celle que nous décrirons pour la résection de l'apjjendice à froid, pourra être employée.

On peut prévoir encore d'autres variétés d'incision. Lorsque, par exemple, la tuméfaction occupe le liane et laisse libre la fosse iliaque, on l'attaquera plus haut que d'habitude. De môme on se reportera le plus en dehors possible si l'on soupçonne que la collection est rétro-cœcale. Dans les cas d'abcès pelvien l'incision pourra le plus souvent être faite au niveau de la fosse iliaque droite, où la tuméfaction est presque toujours appréciable, et non au niveau du rectum, comme on l'a proposé.

La peau étant coupée, on sectionne, suivant la même direction, le tissu cellulaire sous- cutané, l'aponévrose du grand oblique, le petit oblique et le transverse, le fascia sous-péritonéal. L'aide écarte successivement les différents plans, qui sont congestionnés et saignent notablement.

L'ouverture du péritoine doit être faite très prudemment pour éviter de léser l'intestin qui parfois adhère à la séreuse pariétale.

MoNOD el Vanvlbts — Appendioile 11

162 TRAITEMICNT DU l'apPENDICITH AlGUE

Dans les cas l'avoraljles, à peine celle-ci estelle effleurée par le bistouri, que le pus s'écoule jaune verdùli-e, l'élide, parfois mélangé de gaz et de débris sphacélés. Si l'appendice est perforé, un calcul peut être entraîné avec le pus; parfois il n'est expulsé que quelques jours plus tard ; on le trouve dans le pansement.

La boutonnière péritonéale est agrandie avec les ciseaux. Le doigt recherche prudemment s'il n'existe pas des poches secondaires, que l'on s'efforce de mettre largement en communication avec la première. C'est surtout du côté du bassin que doivent porter les investigations. A plus forte raison en sera-t-il ainsi quand, par le loucher rectal, on aura l'econnu l'existence d'une tuméfaction pelvienne.

Parfois on sent, dans le foyer, l'appendice complètement détaché et libre; rien n'est plus simple alors que de l'extraire. D'autres fois, facilement découvert aussi et relativement mobile, il sera réséqué après ligature au catgut, à la condition que cette petite opération complémentaire se fasse aisément. Plus souvent, l'appendice est accolé à la paroi de l'abcès ; on se gardera, en pareil cas, de tenter sa libération et son extraction, par crainte de déchirer l'intestin ou les adhérences qui limitent le foyer. A plus

THAITKAIKNT ClIlllURGICAb 1 63

forte raison doit-on s'abstenir de toute recherche de l'cippendice quand il ne se présente pas sous le doigt. 11 faut être sobre de manœuvres dans le foyer péri-appendiculaire (^).

Le lavage de la poche est inutile, car l'évacuation du pus sera suffisamment assurée par le drainage. Il est parfois dangereux; on peut craindre que le liquide, forçant les adhérences délicates qui limitent le foyer, n'aille infecter la grande cavité péritonéale.

Le drainage sera fait à l'aide d'un ou de deux gros drains rigides, à côté desquels on introduira plusieurs mèches de gaze antiseptique ou aseptique.

On placera quelques points de suture au crin

(') Ces lignes (Haient écrites lorsque nous avons eu communication de l'article de M. Brun qui recommande une conduite toute différente. M. Brun cherche toujours à enlever l'appendice « ne craignant pas de fouiller pour le découvrir les fausses membranes épaisses, qui le plus souvent l'entourent... ; il n'a, du fait de ces manœuvres, jamais observé aucun accident B.

Nous persistons à croire que, en des mains moins habiles, ces reclierches peuvent être dangereuses. Nous avons tenu cependant ù noter au passage, sur ce point de pratique, l'opinion d'un chirurgien aussi autorisé dans l'espèce que M. Brun.

104 TUAITEMENT DE l'aI'PENDICITE AIGDE

de Florence, ombi-assant à la fois peau et muscles, [)our rélrécir la plaie et éviter l'éventralion ; mais il ne faut guère compler sur une réunion primitive, car les fils, en conlact continuel avec des produits septiques, risquent fort de s'infecter.

Les choses ne se passent pas toujours aussi simplement. Une première difficulté se présente quand, après l'incision du péritoine, on tombe sur des anses intestinales agglutinées par des adhérences, sans trace de collection. Il est rare cependant que le doigt, effondrant avec ménagement ces adhérence!; en se dirigeant en arrière et à droite ou en bas, n'ouvre rapidement le foyer ordinairement peu profond. Si la collection, trop petite, échappe aux investigations, il est prudent de ne pas prolonger les recherches, de se contenter de placer un drain entouré de gaze et d'attendre les événements; si l'abcès existe, on verra au bout de deux ou trois jours les phénomènes généraux s'amender, et le pansement sera imbibé de pus.

La difficulté augmente quand, après l'incision du péritoine, l'on se trouve dans la grande cavité péritonéale saine et libre.

C'est là une éventualité fréquente, surtout quand l'abcès est rélro-cœcal et quand

TRAITEMENT CHIRURGICAL

riiiflammalion n'a pas encore retenti sur le péritoine pré-cœcal pour y déterminer la formalion d'aclliéi-ences. Le doigt, explorant la fosse iliaque, sent profondément une tuméfaction résistante ou rénitente, parfois fluctuante. Après avoir soigneusement protégé en dedans la grande cavité périlonéale à l'aide d'épongés ou de compresses, on déchire doucement les tissus avec le doigt, en se dirigeant vers la tuméfaction. Si le cœcum est bien visible, on cherchera à passer derrière lui. On est averti du succès de cette manoeuvre par l'apparition soudaine d'un flot de pus. Celui-ci évacué, et sans faire d'antres recherches dans ce foyer, on se contente, comme dans les cas précédents, d'y placer un drain garni de gaze.

Au lieu d'ouvrir la collection rélro-cœcale on peut se contenter de mettre à so)i contact un tamponnement à la gaze qui servira de drainage d'appel. On provoque de plus ainsi la formation d'un trajet par lequel l'abcès s'écoulera sans danger.

M. Quénu ('), qui s'est constitué le défenseur de celte seconde méthode, ne l'a jamais trouvée

(') Qukm; (E.). — Bull, et Mém, de la Soc. de chir., lôjuiii 189a et iG octobre 1890.

1G6 TnAITKMENT DE i/aI'1'ENDICITK AIGUE

en défauL, et Icnd à en généraliser l'application à l'ouverlure de toute collection péri-appendiculaire qui ne se présente pas iminédiatenioiit sous le bistouri (').

Suiles opéraloires. — Les suites de l'opération sont ordinairement très simples : L'écoulement purulent est abondant pendant les premiers jours, puis se tarit peu à peu, La fermeture de la plaie n'est complète qu'au bout de plusieurs semaines et parfois davantage. Le drainage sera maintenu pendant tout le temps nécessaire, sans qu'on puisse assigner de date fixe à sa suppression. Lorsque, à la suite de la perforation de l'appendice ou du cœcum, l'écoulement est pyo-stercoral, la guérison est souvent re lardée ; le trajet devient fistuleux et peut ne se fermer qu'au bout de plusieurs mois. Il est rare toutefois que la fistule persiste indéfiniment.

{') On a proposé, pour éviter rinoculation péritonéale, divers moyens. Gerster faisait la laparotomie médiane, introduisait la main pour sentir où l'abcès était adhérent et y plantait un trocart sur lequel il incisait la collection, après avoir préalablement suturé la plaie de laparotomie. — Sonnenburg {l. c.) incisait la paroi abdominale jusqu'au péritoine exclusivement, bourrait la plaie avec de la gaze iodoloriuée et espérait faire ainsi appel au foyer purulent. Il a renoncé à cette méthode qui lui a donné des mécomptes.

TRAITEMENT CIIIRUnGICAL

Résultats. — L'ouverture des abcès péri-ap- ])endiculaires constitue une opération d'ordinaire bénigne si l'on parvient, par les moyens que nous avons indiqués, à protéger la cavité péritonéale.

Néanmoins, comme le fait remarquer M. Talamon, cette bénignité n'est pas absolue, surtout si l'on considère que l'opération est parfois très précoce, alors que la défense naturelle du péritoine par le moyen des adhérences n'est encore qu'ébauchée. Mac Burney, qui irjtervient de bonne heure, a observé une mort sur vingtquatre opérés, ce qui équivaut à une mortalité de plus de 4 "/o-

En règle cependant, lorsque l'abcès est déjà enkysté, les résultats immédiats de l'intervention sont excellents.

Les résultats éloignés ne le sont pas moins. Il est habituel qu'on observe à la suite une guérison complète et définitive, même si Von a néglige cV enlever V appendice. Sans doute, on a signalé quelqties cas de récidive ; mais ces faits sont tellement exceptionnels qu'ils ne sufQsent pas pour justifier la recherche prolongée de l'appendice et les manœuvres d'extirpation dont nous avons montré les dangers. Ordinairement, après l'intervention, l'appendice se transforme

168 TRAITEMENT DE l'APPENDICITE AIGUE

et s'atrophie par le mécanisme de l'appendicile oblitérante dont il a été déjà question, on bien il est éliminé en partie par sphacèle.

Assez fréquemment, après l'ouverture d'un abcès péri-appendiculaire, on constate au niveau de la ligne d'incision une hernie ou du moins une légère tendance à l'éventration. Celle faiblesse de la cicatrice résulte de la section inévitable des muscles et de leur réunion imparfaite dans une plaie qui suppure. Pour éviter cet inconvénient, ou du moins pour y parer en quelque mesure, on conseillera aux opérés le port d'une ceinture avec pelote latérale pendant plusieurs années. On sera parfois obligé à une opération complémentaire (cure radicale) ; on se rappellera, en la pratiquant, la fréquence des adhérences parléto-intestinales et pariéto-épiploïques.

Ajoutons enfin qu'à la suite de l'opération persistent parfois dans la fosse iliaque des troubles douloureux dusaux adhérences qui unissent l'appendice à la paroi abdominale et aux anses intestinales. Ces accidents sont les mêmes que ceux de « post-appendicite » que nous avons déjà décrits.

2" PÉiiiTONiTE GÉNÉRALISÉE. Munuel Opératoire. — Quelle que soit la forme d'infection pé-

TRAITEMENT CHIRURGICAL

riloiH'iile généralisée, seul le Irailement chirurgical peut donner quelque résullat en permettant l'évacuation des liquides septiques renfermés dans le péritoine.

C'est à la laparotomie médiane que l'on aura généralement recours.

L'incision latérale droite pourra cependant être préférée dans les cas où il restera quelque doute sur la généralisation de l'infection et où l'on constatera des signes indiquant une prédominance des lésions dans la région de l'appendice. On est plus souvent conduit à commencer par l'incision médiane quitte à pratiquer secondairement une contre-ouverture latérale, parfois nécessaire pour faciliter la résection de l'appendice.

Ici encore, du reste, l'extirpation de l'appendice doit être considérée comme un temps utile mais non absolument nécessaire de l'opération. On ne se livrera pas pour le découvrir à des recherches qui peuvent être pénibles ou dangereuses, ayant du moins l'inconvénient de prolonger vme intervention que l'on doit s'efforcer de mener rapidement.

Un lavage abondant du péritoine, fait à l'eau stérilisée chaude ou à l'eau salée à 7/1000, plutôt qu'avec une solution antiseptique même faii)le, nous paraît être une précaution utile à prendre. 11 n'y a pas à craindre que ce lavage

170 TRAITKMENT DF. l' API'ENDICITE AlGl'E

disséminp rinfoclioii dans les points où elle n'existe pas, puisqu'elle est généralisée. On s'olïorcera, en dii-igeanl la canule de l'injecleur on tous sens, et particulièrement en bas, d'obtenir l'évacuation la plus complète possible des liquides sepliques.

Des tubes de caoulcbouc séparés des anses intestinales par des bandes de gaze, placés dans dilTérentes directions, et surtout du coté du bassin et de la fosse iliaque droite, établiront un large drainage. Pour mieux assurer celui-ci, on a parfois joint à la contre-ouverture latérale droite, dont nous avons déjà parlé et qui sert en outre à explorer la région de l'appendice, une incision semblable dans la fosse iliaque gauche.

Nous n'insisterons pas sur l'importance du traitement consécutif, qui consiste à relever les forces du malade à l'aide d'excitants divers; alcool, Champagne, injections de sérum artificiel par la voie sous-cutanée ou intra-veineuse dont le rôle, non encore élucidé, semble favorable.

Résultais. — Les résultats donnés par l'intervention chirurgicale ne sont pas très brillants. Trop souvent l'intoxication est déjà intense, et le malade succombe quelques heures ou quelques jours après l'intervention.

TRAITliMlCNÏ ClIlRUnGICAL

Cependant il existe un certain nombre de g-nérisons authentiques. Les statistiques dressées en réunissant les dilTérenls cas publiés sont inexactes, car on a naturellement plus de tendance à publier les cas heureux que les cas malheureux. Cette remarque s'applique à celle de M. Demoulin (') qui renferme quatre-vingt neuf cas avec vingt-neuf guérisons, et à beaucoup d'autres. On se rendra un compte plus exact de la valeur de l'intervention dans cette forme d'infection en se reportant à certaines statistiques personnelles. C'est ainsi que, sur vingt-huit cas de péritonite généralisée, saiïs opération, M. Jalaguier (-) a eu six morts et, sur vingt-deux opérés, quatre guérisons. La statistique de Sonnenburg (") (cinq succès sur huit opérations) est plus favorable. Mais, comme le fait remarquer Roux, la plupart des succès obtenus par la laparotomie ne sont pas relatifs à des péritonites par perforation. Il existe, en effet, des formes atté-

(i) Demoumn (.A..). — Perforation de l'appendice jiar corp-1 êtranf/er. Péritonite aiguf pènêralisée. Laparotomie. Guérison. « Arcli. géii. de inéd., » juin iSg/i, p. 710.

(-J Jalaguiek (A.). — Bull, et Mèni. de la Soc. de chir., 3i juillet, 189.5, p. 598.

(•') SONNENBURO (15 ). — L. 0.

172 TRAITEMENT DK l'aI'I'ENDICITR AIGUE

nuées de péritonite à exsudât fibi-iiicux ou iikmuo séro purulent, d'origine nppendiculaire, mais sans perforation de l'organe, qui ont une certaine tendance vers la guérison spontiinoe ; nous en avons parlé plus haut.

Quelles sont les indications de l'un ou l'autre de ces traitements? Quand est-on autorisé à se contenter du traitement médical? Quand convient-il de se décider à intervenir chirura:icalement?

Théoriquement la réponse est simple. Dans l'appendicite dite pariétale, dans celle qui ne s'accompagne que d'exsudals plastiques non purulents, lorsque ces lésions sont par conséquent susceptibles de résolution, il est permis de s'abstenir. Dans l'appendicite, ou mieux dans la périappendicite suppurée, il faut agir.

Mais ce n'est là que changer les termes du problème et non le résoudre. En fait, la difficulté est précisément, au moins au début, c'est-à-dire à la période où il importe de prendre un parti, de distinguer entre elles les deux formes de l'af-

i'eutioli. Ce n'est donc pas porter grand secours au pralicien que de lui dire : incisez s'il y a du pus, attendez dans le cas contraire.

Jl nous semble que la question peut ôlre envisagée autrement; qu'il est possible, on se maintenant sur un terrain exclusivement clinique, en se plaçant par la pensée en face du malade, d'examiner les principaux cas qui peuvent se présenter, et chercher à préciser la conduite à leiiir dans chacun d'eux.

Nous nous souviendrons d'ailleurs que nous n'écrivons pas seulement pour les chirurgiens, mais pour [out médecin, appelé, souvent dès les premières heures, auprès d'un malade chez lequel ont éclaté des accidents pouvant être mis au compte d'une appendicite.

i^"" Cas. L'afreclion est tout à fait au début; elle date de quelques heures, d'un jour au plus. L'ensemble symplomatique peut être alarmant : douleur vive, souvent généralisée à tout l'abdomen, vomissements, ballonnement du ventre; le pouls est fréquent, la température tend à s'élever.

Malgré tout cependant, la règle en pareil cas est de s'abstenir, d'attendre quelques heures au moins, on instituant le traitement médical, d'autant plus que le diagnostic ne jteut le plus

174 THAITEMENT OH l'aiM'ENDICITE AIOUK

souvent encore ôlre posé avec une certitude absolue. Dans une seule circonstance il pourrait èlre indiqué d'agir, celle où la fréquence et lu petitesse du pouls, avec tendance à abaissement de la température, l'altération dos traits permettraient de croire à une péritonite généralisée d'emblée; et encore esl-il bien rare qu'on arrive à temps pour faire œuvre utile.

Souvent, sous l'influence du traitement institué, l'orage se calme; tout est fini ou bien la maladie poursuit son cours.

2° Cas. — Les symptômes du début persistent et s'accentuent, sans avoir encore aucun caractère alarmant. L'amélioration attendue ne s'est donc pas produite ; mais il n'y a jms encore de iu7néfaclion nettement appréciable. Le diaguoslic d'appendicite aiguë ne fait du moins plus de doute.

Faut-il agir? Oui, disent les partisans de l'intervention ; intervenez sans relard, dans la plupart des cas vous trouverez dé^à du pus ; si vous n'en trouvez pas, votre opération aura du moins été sans danger.

Ce dernier point n'est malbeureusement pas absolument démontré. Il est certain que vers le deuxième ou le troisième jour souvent le pus est

déjà formé, mais cela sans eiiUyslemenl solide encore ni certain; et si ce pus est, comme d'ordinaire, très septique, l'intervention"ne peut, dans CCS conditions, être considérée comme dénuée de tout péril.

Donc, tout en comprenant la conduite de ceux qui croient devoir opérer dans ces conditions, ne pouvons-nous blâmer ceux qui préfèrent attendre, mais attendre en surveillant le malade de près, en s'altachant, suivant les indications que nous avons données plus haut, à relever les moindres signes qui permettront de soupçonner la présence du pus ou un commencement de réaction péritonéale.

3^ Cas. — Trois ou quatre jours se sont passés, le mevl se localise de plus en plus, il y a tuvié/'action iliaque certaine, plus ou moins appréciable.

Loin de trouver dans ce fait une indication à l'intervention immédiate, bien des chirurgiens y verront un motif de temporisation nouvelle. La tuméfaction est la marque de l'enkystement des produits inflammatoires. Ceux-ci sont peut-être encore capables de résolution. En tout cas, il y a moins de danger à attendre puisque la grande cavité péritonéale semble protégée. L'opération, qui deviendra peut-être nécessaire, s'exécutera

17G TIIAITHMENT DK I.'aIM'KNOICI TIC AUiVAi

dans de meilloures condUioiis si elle osl dill'éréo ; (oui se bornera à une simple oiivertnre d'abcès.

A ceux ([ui tiennent ce langage nous conseillons du moins, avec Roux, de ne pas attendre au-delà du sixième ou septième jour. Si à cette époque la défervescence ne se produit pas, il faut eu conclure que la tuméfaction péri-appendiculaire est suppurée et doit être incisée ; il serait dangereux d'attendre, pour se décider à intervenir, l'apparition toujours tardive des signes objectifs certains de la suppuration.

Ces cas, au reste, sont les bons ; la formation d'une tuméfaction iliaque est d'heureux augure; elle permet d'attendre la résolution ou de n'intervenir qu'à bon escient. Mais, comme dans le cas précédent, la temporisation n'est permise que si l'on suit le malade de très près, de far'on à saisir le moment oii une intervention urgente peut devenir nécessaire.

4'' Cas. — Après un début bruyant une amélioration réelle est survenue ; mais elle n'csi jj«s franche.

Certains troubles persistent : la douleur iliaque garde la môme intensité, l'amaigrissement continue, la langue est blanche et moins humide, la température reste un peu élevée. Souvent,

pour augluciilor l'embarras, la tumôfaclion iliaque, ce précieux jalon, est peu ou mal perceptible.

C'est en pareil cas que le médecin doit plus que jamais faire preuve de sagacité; qu'il doit s'attacher à analyser tous les symptômes et à les mettre en valeur, la persistance ou la recrudescence d'un seul des signes de l'appendicite suffisant à démontrer que les lésions ne sont pas éteintes et que le danger continue.

On tiendra compte, en particulier, ainsi que nous avons eu occasion de le dire, du faciès du malade et surtout, de l'état du pouls et de la température. Nous répétons à cet égard qu'un pouls fréquent, battant plus de loo à la minute chez l'adulte, dépassant 120 chez l'enfant, alors que la température reste aux environs de 38", doit éveiller toutes les craintes. Qu'à ce signe se joignent une certaine altération des traits, un peu d'agitation, une recrudescence de la douleur locale avec ou sans tendance à la généralisation, en voilà plus qu'assez pour qu'on se décide à intervenir. Il serait en tous cas souverainement imprudent d'attendre, dans celte incertitude, au delà de huit ou Jieuf jours. Il faut qu'à ce moment il y ait défervescence complète pour que l'on soit autorisé à temporiser encore ; que si quelques

MoNon et Vanthhts — Appendicite 12

178 TnAlTKMENT DK l'apI'ENDICITH AIOUE

phénomènes locaux persisleni,, le pouls et la tcmpéralurc doivent du moins être revenus à la normale.

Nous avons vu, à propos des symptômes, que celte amélioration trompeuse peut exister, alors môme que la péritonite commence à se généraliser ou l'est déjà sur une notable étendue. Nous avons dit l'importance que pouvait avoir, pour reconnaître cette extension et par conséquent pour imposer une intervention rapide, la disparition d'une tuméfaction iliaque dont l'existence avait été dûment constatée ; nouvelle circonstance montrant la nécessité de la surveillance attentive et assidue d'un malade atteint d'appendicite.

5° Cas. — Dernière hypothèse : soit que l'on ait été appelé trop tard, soit que l'on ait été surpris par les événements, on se trouve en présence d'une péritonite évidente, ayant ordinairement tous les caractères d'une péritonite généralisée.

Doit-on opérer? Si, pour répondre à cette question, on interroge les faits, on est forcé de reconnaître qu'ils ne sont guère encourageants ('). Cependant il suffît de quelques suc-

(1) Voir plus haut (p. lyr) les statistiques de MM. Demoulin et Jalaguier.

cès., si rares soienl ils, pour que l'on paisse se considérer comme autorisé à pratiquer une laparotomie suivant; les règles indiquées plus haut, pour peu que l'état général du malade le permette.

Il peut arriver, en eiïet, que la péritonite ne soit pas le résultat d'une perforation, mais une simple extension de la maladie primitive, forme parfois moins grave ; ou que, généralisée en apparence, la phlegmasie se présente sous la forme d'une péritonite suppurée à foyers multiples ; ou encore que le sujet soit dans un état de défense qui lui permette de résister à l'infection ; toutes circonstances pouvant expliquer la guérison si elle survient et justifier une tentative en apparence désespérée.

Cependant s'il s'agit nettement de cette forme d'infection péritonéale que nous avons décrite sous la dénomination de septicémie péritonéale, mieux vaut s'abstenir. La laparotomie ne paraît jamais avoir donné aucun résultat dans ces cas, qui, suivant l'expression de Roux, « ressortissent moins à la chirurgie qu'aux pompes funèbres ».

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