TRAITEMENT DE L'APPENDICITE CHRONIQUE

LetruiLement de l'appendicite chronique peut être médical ou chirurgical.

A. Traitement médical. — Puisque la cause des nouvelles crises d'appendicite esl la réinfection ou plutôt le réveil d'une infection latente de l'appendice, puisque, d'autre part, l'afTeclion primitive paraît être souvent d'origine intestinale, c'est évidemment par une bonne hygiène, et particulièrement par une bonne hygiène intestinale, que l'on s'efTorcera de s'opposer aux rechutes.

Avant tout, on évitera ki constipation. Les purgatifs très légers (huile de ricin, caiomel, rhubarbe, cascara, etc.), mieux encore les eaux minérales purgatives (eau de Condillac), prises à petites doses et fréquemment, seront, à cet eiïet, employés avec profit.

Le régime alimentaire sera sévère et composé uniquement de mets légers, faciles à digérer (laitage, viandes, hachées ou bien mastiquées, légumes secs en purée) ; on évitera surtout l'abus de la nourriture animale.

L'exercice (bicyclette, marche, gymna-^lique

THAITliMENT IIKDICAL 181

rnotlorC'o) qui favorise les fonctions de l'inLeslin iTslé paresseux, est préférable à l'immobilisation ; mais il faut proscrire les mouvemenls violents, les travaux de force, le cheval, certaines formes de gymnastique et surtout le massage de l'abdomen, proposé par Trêves (') et Cohen (-).

Sans diminuer l'importance de ces précautions hygiéniques, puisqu'il est bien établi qu'un simple écart de régime a sufQ pour provoquer une crise nouvelle, il faut reconnaître qu'un tel traitement réclame des précautions multiples et une attention scrupuleuse dont peu de malades sont capables, d'autant que d'ordinaire aucun trouble fonctionnel ne vient, dans l'intervalle des rechutes, mettre sérieusement leur allontion en éveil. Peut-on même compter, surtout s'il s'agit de gens forcés de ti'availler pour vivre, que les prescriptions du médecin soient jamais intégralement suivies ?

Nous dirons donc, avec M. Talamon, que, si rationnellement la guérison médicale ne semble l)as impossible, pratiquement le traitement né-

OTiiKVES (Fréd.). — Ob.scr râlions on a further séries of cases of relaj)sin(i typhli.tis, etc. « Bi'it. medic. Journ. », mars 189"), p fii;.

(2j CoiiKM (J.).— De la iKritijplditc. « Soc. médic. de Hamboui-g » et « Bulletin médical », 1896, p.

182 TRAITEMENT DE l/ A l'PENDIClTE CHKONIQUE

cessairc pour l'oblenir peut d'une manière générale être considéré comme inapplicable. De là une des indications du traitement chirurgical.

B. TRAriEMENT CHIRURGICAL (RÉSECTION DE l'aI'-

pendice). — Ce traitement consiste à enlever l'appendice, cause de tout le mal (résection dite à froid) ; suppression qui n'entraîne aucune conséquence fâcheuse, puisqu'aussi bien le diverticule du cœcum constitue un organe inutile (').

Manuel ojjéralotre. — L'incision cutanée ordinairement employée est celle de Roux, que nous avons déjà décrile. Elle présente l'inconvénient découper les Qbres des muscles obliques et transverse, section qui ne se fait pas sans hachures et qui se prête mal à une suture exacte et solide (-).

(') Trêves a proposé de se borner à redresser l'appendice coudé ou recroquevillé. Cette conduite est illogique, car on ne peut, par l'aspect extérieur d'un appendice, juger de son état intérieur. Le malade peut se sentii' soulagé et se croire i;uéri ; il reste cependant candidat à la rechute.

('-) Pour éviler la section des muscles en travers, qui expose aux éventrations, Mac Burney {Annals of Surgcry^ juillet 1894), a proposé le procédé suivant, applicable à l'incision des péri appendiciles suppurées : incision perpendiculaire à la ligne réunissant l'épine iliaque antéro-supérieurc à l'ombilic, située à un cen-

RÉSECTION DE l'APPENDICE 183

Nous lui préférons, avec M. Jalaguier, loules les fois qu'elle sera possible, l'incision pratiquée le long du bord externe du muscle droit.

Max SchuUer (') avait déjà proposé une incision analogue dans les laparotomies pour péritonites d'origine appendiculaire ; incision latérale, A^erlicale, tombant à un travers de doigt en dedans du milieu d'une ligne qui réunirait l'épine iliaque à la symphyse. Cette incision est celle qui conduit le plus directement sur l'appendice; elle est, suivant Luscbka, idéale au point de vue anatomique. Elle a, en outre, l'avantage, puisqu'elle n'intéresse aucun muscle, de prévenir mieux que d'autres les évenlrations ultérieures.

M, Jalaguier (") en a bien fixé les différents

timètre et demi de l'épine iliaque; section du grand oblique en séparant les fibres sans les couper perpendiculairement; à l'aide d'un instrument mousse on sépare les libres du petit oblique, puis celles du transverse sans les couper.

Ce procédé nécessite l'emploi d'écarteurs multiples, car les lèvres des difterentes incisions ne sont pas parallèles ; le cliamp opératoire est ainsi diminué notablement, et les manœuvres sont difficiles.

(') Max SciiiiLLER. — Allgemeine acute Peritonilis in Folge ï;on Perforation des Wurmfortsatzes. Lapurolomie loid Excision des Wurmfortsatzcs. « Arcli. r. klin. chirurg. », 1889, t. XXXIX, p. 8/(5 (O).

(-) Jalaouiek. (A.) — « Presse médicale'», 3 fév. 1897,

184 TRAITEMENT DE i/aI-PENDICITE CHRONIQUE

temps : Incision de8 à lo cenlimèires, parallèle au bord externe du muscle droit, sur le milieu de l'espace qui sépare lepine iliaque anléro-supérieure de l'ombilic ; le tiers supérieur de l'incision est au-dessus de la ligne ilio-oiiibilicale, les deux tiers inférieurs sont au-dessous. Incision de haut en bas de l'aponévrose du grand oblique dans toute la hauteur de la plaie. Jncision de la gaîne du grand droit dans la même étendue, à un centimètre et demi environ en dedajis du bord externe. Dissection du bord externe du muscle droit qui est refoulé en dedans. Incision prudente du feuillet postérieur, très mince, de la gaîne du muscle {fascia transversalis), à un centimètre et demi environ en dedans de l'angle dièdre, formé par sa réunion avec le feuillet antérieur. L'incision du péritoine, faite au même niveau, sera toujours pratiquée avec précaution, l'intestin pouvant être adhérent.

L'abdomen ouvert, on reconnaît le cœcum et l'on découvre ordinairement sans ])eine l'appendice qui lui fait suite. Lorsque celui-ci est libre, rien n'est plus aisé que de l'amener dans la plaie.

Ce cas est loin d'être le plus commun. Souvent l'appendice est fixé par des adhérences qu'il faut détacher avec prudence et non sans

RÉSECTION DE l'aI'PENDICE

cliflicullés'. Parfois ces adhéi-ences le dérobent coinpièlement à la vue et au toucher, d'autant qu'il est souvent ou bien infléchi et caché derrière le cœcum (type remontant), ou, au contraire, enfoncé dans le petit bassin (type plongeant). Elliot a recommandé, en pareil cas, de suivre la bandelette longitudinale antérieure du cùlon que l'on a sous les yeux et qui mène à l'extrémité inférieure du cœcum où l'on trouvera l'appendice.

Cet artifice ne réussit pas toujours. L'anse iléo-cœcale peut elle-même être fixée par des brides qui ne permettent pas de l'attirer entre les lèvres de la plaie ; le doigt explorateur ne sent pas davantage l'appendice noyé dans un véritable paquet d'adhérences intestino-pariétoépiploïques.

Ces recherches ne devront pas être trop prolongées. Il faut savoir, si elles semblent dangereuses, s'arrêter à temps et renoncer à extirper l'appendice. On se con (entera de libérer le cœcum dans la mesure du possible, de détruire quelques adhérences ; on sera souvent conduit à réséquer une portion de l'épiploon plus ou moins fusionnée avec les parties voisines.

L'appendice étant libéré, on l'enserre dans une ligature au catgut placée à un centimètre

18G THAITEMKNT DE |/apPENDIC1TR CirHONIQUE

environ du cœcuiii. Il est prudent, avant do le sectionner, de Jier l'artère appendiculairc contenue dans le méso-appendice.

L'incision de l'appendice est faile à un centimètre environ de la ligature.

La muqueuse du moignon appendiculairc ainsi obtenu est abrasée avec une fine curette; et toute la petite cavité touchée avec la pointe du thermo-cautère qui achève de détruire la muqueuse. Le moignon se présente alors sous la forme d'un cul-de-sac ouvert du côté du péritoine et fermé du côté de la ligature.

On applique, à l'aide de catguts, les parois de ce cul-de-sac l'une contre l'autre, eu s'efTon ant d'en invaginer les bords (').

Pour plus de sûreté enfin, et pour séparer absolument le moignon de la grande séreuse, on cherche à le recouvrir avec une frange graisseuse, s'il en existe une dans le voisinage; ou bien, on l'enfouit dans la paroi du cœcum qu'on

(') Le pi'occ'dé que nous venons de décrire aboutit au môme résultat et est plus simple que celui qui consiste à disséquer préalablement sur l'appendice une manchette péritonéale qu'on rabat sur le moicrnnn. après avoir posé la ligature sur les seules tuniques musculaire et muqueuse. — Barker (Brit. )>icd. jonvn., 20 avril i8y5, p. 863) a recommandé un procédé analontie, non moins compliqué.

HKSECTION DE l' APPENDICE 187

suture au-dessus de lui avec quelques points à la Lembert.

Si les manœuvres d'extraction ont été longues et pénibles, et surtout s'il existe un léger suintement sanguin dû li la déchirure des adhérences, ou bien encore si l'on a dû évacuer un petit abcès péri-appendiculaire, on placera un drainage à la Mickulicz. Dans les cas simples, la plaie abdominale peut être immédiatement et complètement fermée.

La suture de l'incision pariétale doit être faite soigneusement pour éviter la production de hernies. Si l'on a fait l'incision de Roux, la suture sera à deux ou trois étages, les plans profonds intéressant le péritoine et les muscles incisés, le superficiel ne comprenant que la peau.

Si l'on a préféré l'incision sur le bord externe du muscle droit, voici comment, d'après M. Jalaguier, seront placés les diiïérents plans de suture: Surjet ou points séparés au catgut, n'a ou 3, sur l'incision du péritoine et celle du fasc.ia Iransversalis. Un point de catgut fixe le bord externe du muscle droit à la partie moyenne de l'angle dièdre formé par la divergence des deux parois de sa gain e ('). Surjet ou points sé-

■(*) Par ce moyen, la ligne de sulure du péritoine correspond à un muscle large, dont les fibres n'ont pas été coupées ; bonne condition pour éviter l'éventration.'

i88 TIUITEMKNT DE l'aI'PENDICITE CHRONIQUE

parés au calgiiL sur le l'euillel anlôricur d(! la gaîne de ce muscle. Troisième surjet, qu'on pful négliger, sur l'aponévrose du grand oblique. Suturcs de la peau.

Késullals. — Celle opération, conduite avec prudence et suivant les règles précitées, ne mérite pas les reproches que lui ont fait les partisans de l'abslenlion.

Elle ne présente pas plus de gravité qu'une laparotomie pour salpingite. 11 ne faudrait pas cependant la considérer comme absolument sans danger ; elle a élé parfois suivie de mort. L'étude de quelques statistiques i)ersonnelles est, à ce sujet, très instructive. Si l'on en croyait; en elTet, les relevés dressés en réunissant les divers cas publiés, tels que celui deDamaye('), qui noie seulement trois morts sur cent quatrevingt-une interventions, on se ferait une idée fausse de la gravité de l'extirpation de l'aj)pendice à froid. Si, en effet, Roux (-) n'a eu qu'une mort par embolie cardiaque sur quatre-

(I) Dam,vve(L.) — Thrsc cilcc, p. 80.

(-) Roux. — Remarf/iies sur une nouvelle xrrie d'appendiviles opérées à froid, quatre-vingt quinze cas inédits. « Congrès français de chiruri;ie », i.S9.'i, p. aSo.

RÉSECTION DE l'aPPENDICE. RESULTATS 189

viiigt-qiiinzo cas, Trêves (') a eu une mort sur dix-huit cas, Pyerson Fowier (-) une sur vingtsix, AVilliarn Bull (^) une sur douze, Porter ('') une sur quatorze, Kutnmel (") une sur quarantecinq. Nous avons nous-même observé un cas de mort chez un adulte opéré sur ses instances, à une époque trop rapprochée de la fin de la dernière crise. Ces faits établissent suffisamment que la résection de l'appendice à froid ne constitue pas une opération toujours bénigne.

11 n'était pas inutile d'insister sur ce point, car on est trop porté à croire, avec Senn, que la ré.section de l'appendice à froid est de toutes les opérations abdominales la plus sûre et la plus facile. Il est certain qu'il en est ainsi dans la

(') Trêves (Fr.). — Obserimtions on a further séries of cases of relapsing typhlitis treated by operation. « Brit. medic. Journal », mars 1896, p. 517.

(2) Pykrson Foavleb. — Annals of Surr/ery, mars 189/1, P- ■'•46.

(■') Bull (W. T.). — Observations on chronic relapsing appendicitis ; twclve opérations in the quiescent period, with one death. « Medic. Record», New- York, 18 mars i8g3, t. XLIll, p. 32i.

('') Porter (M. F.). — A contributiofi to the study of Ihe Ireatment of appendicitis, loith a tahulatioii of 4^8 cases. « Americ. Joiirn. of the medic. se. », d^-c. 189:?.

(^■') Ki'iMMEL (IL). — Loco citato.

100 TnArTKMENT DK l'aPI'KXDICITE CHRONIQUK

grande majorilé dos cas ; mais il est vrai aussi qu'elle peut présenter parfois des difficultés considérables.

Aussi, comme dans une intervention de ce genre il importe avant tout de ne faire courir aucun danger au malade, ne devra-t-on jamais, si ces difficultés se présentent, s'acharner à les surmonter à tout prix.

Aussi bien la résection de l'appendice ne serait-elle pas absolument nécessaire pour obtenir la disparition des accidents pour lesquels l'opération a été entreprise. MM. Quénu ('), Poncet (-) et Schwartz ont établi, à l'aide d'observations personnelles, que, dans certains cas où l'ablation de l'appendice avait été jugée dangereuse ou impossible, il avait suffi de détruire les adhérences ou d'évacuer de petites collections purulentes pour procurer aux malades une guérison complète et définitive.

11 n'en reste pas moins que les résultats obtenus par l'ablation de l'appendice à froid sont, en général, excellents. La guérison, lorsqu'elle

(') Quénu (E.). — Bull, et Mêm. de la Soc. de Chir. 1893, t. XIX, p. (i/ii.

{-) Poncet (A.). — Académ. de médecine, i3 nov. 189;^.

(3) Schwartz (E.). — Obs. rapp. ^mr Damaye, thcse citée, obs. III, p. 85.

INDICATIONS KT CONTRIi-lNDICATIONS 191

est oblenue, est parfaile et durable. Si parfois se montrent encore quelques troubles intestinaux — qui n'ont, du reste, plus les caractères des troubles appendiculaires — la cause en est dans la persistance des lésions antérieures de l'intestin que le traitement médical fera ordinairement disparaître.

Indications et contre-indications. — On peut donc considérer comme suffisamment justifiée une intervention dont les résultats sont bons et les risques peu considérables, pourvu, toutefois, qu'elle soit entreprise dans de bonnes conditions.

Ces conditions indispensables sont : l'absence de toute maladie aiguë ou subaiguë au moment de l'opération ; la cessation depuis cinq à six semaines au moins de tout phénomène d'appendicite aiguë ; nous ajouterons la certitude de pouvoir réaliser une asepsie opératoire absolue. Si l'une de ces conditions fait défaut, mieux vaut surseoir. C'est là, à vrai dire, les seules contr' indications de la résection à froid de l'appendice.

Les indications résultent exclusivement de l'existence d'une ou de plusieurs crises antérieures. Est-ce à dire qu'il suffise d'une seule crise avérée pour que l'on soit en droit de con-

TlUITEMENT

seillor au mnlade l'opéralion préventive? 11 nous semble qu'il faut ici distinguer suivant les cas.

Si la guérison paraît complète, s'il ne reste aucune douleur ni ombre de tuméfaction dans la fosse iliaque, on pourra, en prévenant le malade ou les siens, du retour possible des accidents, les laisser libres de choisir entre une éventualité qui en somme n'est pas certaine et la sécurité complète que donne la cure radicale.

Le devoir du médecin sera, au contraire, de s'efforcer défaire accepter l'intervention, même après une seule crise, si un phénomène quelconque permet de penser que la résolution n'est pas complète. A plus forte raison cette conduite s'imposera-t-elle si une seconde atlaque ou une série de crises, même peu intenses, permettent d'affirmer l'existence de lésions persistant dans l'appendice ou autour de lui.

TRAITEMENT DES APPENDICITES TUBERCULEUSE ET ACTINOMYCOSIQUE

1. Appendicite tuberculeuse. — Nous avons vu que bien rarement le diagnostic exact de la nature des lésions est posé avant l'opération. Ce sera donc bien souvent au cours seule-

TUBEHCULOSE ACTINOMYCOSE

ment de l'intervention que l'on pourra décider do la conduite a tenir.

Si l'on reconnaît qiio l'on n'a allairo qu'à une tuberculose limitée à l'appendice, la résection de la partie malade so fera suivant les mimes règles que dans l'appendicite chronique.

Si l'on constale, au contraire, que le cœcum prend une large part à la lésion, l'opéralion sera évidemment bien dill'érenle. Afais ces cas sortent absolument du cadre de notre étude. Nous rappellerons seulement, d'un mot, que l'on devra parfois se borner à évacuer le pus renfermé dans les foyers péri-ccecaux et péri-appendiculaires ; ou bien que l'on sera conduit à réséquer, avec l'appendice, une partie du cœcum ou encore de l'iléon ; que si la tumeur est trop adhérente ou trop dilfuse pour être extirpée, on aura encore la ressource de l'enléro-anastomose.