PATHOGÉNIE

Bien des théories ont été invoquées pour expliquer la coexistence de ces deux affections, mais on peut affirmer qu'actuellement le mécanisme du retentissement réciproque des deux lésions l’une sur l’autre est encore à l’état hypothétique.

Nous passerons toutes ces opinions une à une en revue, en insistant sur celle qui mérite, à notre avis, le plus de crédit, ou mieux, sur celle qui résume le plus grand nombre de faits.

L'hypothèse la plus simple, celle qui tourne tout de suite la difficulté, est celle émise par Bouilly (1), dans son étude si intéressante sur l'appendicite et l'annexite. «Ne peut-on pas soutenir, dit-il, que, dans une observation au moins, il y à simplement coïncidence dans la présence des lésions sans rapport de cause à effet? Il n’y a pas de bon argument ponr démontrer le contraire ». Cette opinion ne résout pas le problème en entier, mais le fait est logique. Certes, ces cas doivent être rares, mais il est impossible de mettre leur authenticité en doute, le bon sens l'exige.

Une seconde hypothèse, séduisante au premier abord, est celle de linfection par continuité, à la faveur du réseau lymphatique contenu dans le ligament appendiculo-ovarien. Ce chaînon anatomique serait le irait d'union naturel entre les deux affections. Grâce à ces anastomoses lymphatiques directes, telle appendieite provoquerait une annexite ; telle annexite produirait une appendicite. Ainsi s’expliquerait tout naturellement la coexistence des deux lésions, ainsi s’expliquerait, comme le dit Clado (2), la mar-

BOUILLY. Sem., Gynéc., 1897, page 324.

(1 (2) CLADO. Soc. de Biologie, 1892.

che des agents microbiens et des fusées purulentes du ligament large vers le cæcum ou vice versa.

Cette théorie, captivante par sa simplicité, et c’est là certainement ce qui l'a fait adopter si généralement, doit être écartée d'emblée, d’après les conclusions de notre premier chapitre, qui montrent combien ses bases sont illusoires. Néanmoins, il était indispensable de l'exposer brièvement pour être complet.

Avant d'en finir avec cette opinion, nous répondrons à ses partisans que, même en admettant ces connexions anatomiques, on ne s'explique pas la rareté de cette double affection, surtout en songeant à la fréquence de l’annexite qui devrait retentir plus souvent sur l'appendice. D'autre part, partant de ectte idée, on se demande pourquoi une appendiciterétro-cæcale par exemple, ne coexisterait pas avec une salpingo-ovarite, la communication vaseulaire étant la même, et pourquoi au contraire on ne rapporte guère que des exem- plesd’appendicites sous-cæcales ou pelviennes coïncidant avec une salpingite, c’est-à-dire des cas où il y a rapprochement entre(ces deux organes. Ce contact est un point capital, comme nous le verrons. Enfin, comment s'expliquer, étant données ces relations, qu'un appendice malade vienne adhérer à la paroi antéro-latérale de l’utérus, vienne former là un abcès péri-appendiculaire sans que les annexes, reliées au diverticule par un ligament dit appendiculo-ovairien et des vaisseaux, soient touchés en quoi que ce soit (Observ. XXXIID). | .Treub, d'Amsterdam (1), a repris cette théorie et s’en est fait le défenseur. Sans nous parler de ses recherches personnelles sur la question, il se base sur les données anatomiques de Clado pour affirmer que l’appendicite est moins grave chez la femme, grâce à l'écoulement facile des produits infectieux qui passent des lymphatiques appendiculaires dans les Iymphatiques du ligament large.

L'auteur ajoute que le rôle de déversoir des produits inflammaioires et microbiens de l’appendice que joue le ligament large, explique que souvent l’appendicite doit occasionner une paramétrite, c'est-à-dire un œdème inflammatoire du ligament large. De sorte que, dans l’étiologie des paramétrites, on devra accorder une large place à l’appendicite. Il rapporte six observations dans

(1) Treus, Rev. de Gyn. et Chirurg. abd, — Mars-avril 1897.

JU CE Te

lesquelles il s'efforce de nous montrer des exemples de paramétrites d’origine appendiculaire, mais il ne s’agit que de diagnostics cliniques auxquels manque la confirmation par l'intervention. Il en rapporte une septième où l'opération fut pratiquée pour enlever un appendice, cause d’une paramétrite. Or, dans ce cas, l'opéra teur dut enlever les annexes également malades. Nous ne voyons pas là une preuve de son opinion, et on peut se demander quelle est la part qui revient dans l’étiologie à l’appendice et celle qui revient aux annexes. |

De plus, pour expliquer cette opinion il faudrait des connexions lympathiques qui ne sont encore qu'hypothétiques, et alors mème qu'elles existeraient, n'est-il pas étonnant de ne pas voir plus souvent des abcès paramétriques suppurés dans les cas de collections appendiculaires ?

Disons enfin que Delbet considère ces paramétrites comme rares, Roux, de Lausanne, n’en cite qu'un cas, Richelot déclare n'en avoir jamais rencontré dans sa longue pratique.

En réalité, la vraie cause de la paramétrite se trouve dans une infection par des staphylocoques et streptocoques. L'occasion d’une telle infection est donnée par un accouchement ou un avortement. Il convient donc de laisser la paramétrite aux annexes et à ses agents pathogènes et de laisser la péri-appendicite au colibacille, Les deux lésions peuvent évoluer ensemble comme nous le verrons plus loin.

Nous arrivons maintenant à une troisième théorie qui a le grand mérite d’être basée sur une loi de pathologie généralé et sur des faits.

Certains auteurs ont résolu la question en disant ; il n'ya pas d'infection par continuité à la faveur d’anatomoses normales mais infection par contiguité à la faveur d’un réseau lymphatique de nouvelle formation. Des adhérences se forment entre un pyo-salpinx par exemple, et un appendice sain, ou bien entre un foyer appendiculaire et des annexes normales. Ces néo-membranes de péritonite plastique s'organisent, elles ne ardent pas; comme le dit M. Pozzi (1), se basant sur les recherches de Poirier, à contenir des vaisseaux et une atmosphère perivasculaire à travers lesquels les microbes, hôtes habituels de l'intestin, peuvent passer librement. Le lien qui rattache l’une à l'autre ces deux affections est dès

(1) Pozzi. Bull. Soc. chirurgie, t. xvr, 1890, p. 779.

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