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sentir entre-les-doigts des annexes droites augmentées de volume constitue un signe d’une.grande valeur, mais la péri-appendicite pelvienne à toujours envahie plus ou moins le vagin de ce côté. Il existe toujours une induration diffuse douloureuse sur laquelle il ne faudra point compter dans le diagnostic.

Nous ferons encore ici une mention spéciale pour le toucher rectal, si utile chez la femme vierge. Même en présence de symptômes pelviens, on peut-hésiter à pratiquer un toucher vaginal difficile et répugnant, en clientèle surtout. Or le toucher rectal peut le remplacer, ne l’oublions pas, et décéler la présence d’une annexite ignorée ou non avouée.

En résumé : Menstruation devenant douloureuse et difficile, Sensibilité du col, du côte droit de l'utérus; sont les quelques indications pratiques, que nous retrouvons dans les observations XXIV et XXV, où l'intervention a montré une péri-appendicite englobant une trompe et un ovaire légèrement touchés.

Non seulement ces petites lésions annexielles surajoutées à une grosse lésion appendiculaire sont en faveur de l'annexite secondaire, mais l'absence d’antécédents puerpéraux ou blennorrhagiques, l'intégrité des annexes gauches semblent confirmer notre opinion.

2° À côté de ces faits où il n'existe qu’une annexite plastique ou mieux une péri-annexite, il existe des observations où l’appen-

-dicite est suppurée et adhère à une trompe droite suppurée. Ces

cas, nous l'avons vu, semblent trouver leur explication pathogénique dans la théorie d'infection par contiguité à la faveur de néo-anastomoses lymphatiques : seules capables d’expiiquer la fusée des microbes retrouvés les mêmes dans le pus appendiculaire et le pus salpingien (Obs. XXVI-XXVIT).

Dans ces exemples (Obs. XXVI-XXVII-XXVIIT) les mêmes éléments de diagnostic se retrouvent. Aux troubles de la menstruation exagérés, se joignent parfois des décharges utérines muco-purulentes accompagnant les poussées aigues. Le palper abdominal, aidé du toucher, révèle non seulement une tumeur iliaque, une fosse iliaque pleine, mais encore une tumeur vaginale, le tout ne formant. qu’un seul bloc. Au toucher vaginal, non seulement l'utérus est douloureux, mais la masse vagino-iliaque lui est intimement adhérente, il y a fusion complète.

Si. ce n’étaient le début de l'affection, les symptômes fonctionnels typiques, la présence d'une tumeur iliaque surajoutée, d’un plas-

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tron abdominal, le diagnostic posé eut été assurément : annexile, tant cette connexion intime d’une tumeur occupant le cul-de-sac vaginal, avee un utérus douloureux, est caractéristique d’une lésion

salpingo-ovarienne.

Ce fait trouve sa confirmation dans les observations XXIX et XXX.

Dans la première, il s’agit d'une femme porteuse d'une appendicite ayant adhéré secondairement aux annexes droites. Or cette malade ne présenta à aucun moment de symptômes appendiculaires, sa fosse iliaque était libre. Outre les symptômes pelviens

et utéro-annexiels prédominants, il existait uné petite masse droite très adhérente à l'utérus sensible. Elle fut prise pour une salpingite et il existait une appendicite simplement adhérente à un ovaire presque sain. La lésion appendieulaire avait été masquée par ces adhérences ; l'appendice fut réséqué, la malade guérit.

Dans l'observation XXX, Bouilly rapporte un exemple d'appendicite suppurée ayant englobé un ovaire et une trompe droite trouvés peu malades, le tout fixé à l'utérus et ne formant qu’un. L'appendicite resta latente au point de laisser le syndrome utéroannexiel dominer toute la situation. Le diagnostic porté fut pyo-salpinx droit. La laparotomie permit de trouver un appendice suppuré avec perforation de l'organe. La collection adhérait simplement à un ovaire kystique et à une trompe parenchymateuse.

Désireux d'insister sur l'importance diagnostique de ce résultat du toucher vaginal, nous avons rapporté deux observations qui, bien que n'ayant pas positivement trait à notre sujet, n’en sont pas moins instructives. Dans les deux cas, il s'agit d’appendicites pelviennes accolées à l'utérus c’est-à-dire de tumeurs appendiculaires faisant corps avec un utérus douloureux.

Or, il est intéressant, surtout dans l'observatiou XXXE, de voir toutes les phases par lesquelles a passé le diagnostic. Tant qu’on a pu retrouver un sillon, une indépendance de la tumeur avec le

globe utérin, on peucha vers l’appendicite, aidé il est vrai par des ‘signes fonctionnels assezcaractérisés. Mais un dernier examen ayant montré la fusion complète des masses vaginale et utérine on conlut à une annexite et il s'agissait d'une appendicite suppurée accolée à la paroi antérolatérale droite de l'utérus.

Dans l'observation XXXIL, on avait affaire à une femme enceinte

de trois mois, présentant une tumeur fluctuante du côté droit remon-

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tant à deux travers de doigt de l'ombilie. Ciuq jours avant l’examen, la malade, qui avait toujours été bien portante, présenta seulement des accidents péritonéaux de moyenne intensité : douleur abdomivale droite, ballonnement, fièvre, etc. Au toucher, on trouvait une masse fluctuante accolée et très adhérente à l'utérus douloureux. On pensa à un kyste de l'ovaire adhérent à l'utérus, probablement avec torsion du pédicule. Il s'agissait encore d'une appendicite suppurée, flanquée sur le fond de l'utérus.

Voilà donc un signe qui avait une valeur fausse dans ces deux cas exceptionnels, mais qui dans la grande majorité des cas, indique la participation des annexes. RU

Bien que toutes les erreurs sur cette question soient possibles et excusables, nous n’en persisterons pas moins à affirmer qu’elles constituent et doivent constituer l’infime minorité. Nos éléments de diagnostic n’ont pas un caractère d’infaillibilité, mais peuvent cependant, si on les a présents à l'esprit, faire éviter bon nombre de ces erreurs. Nos prétentions ne vont pas plus loin et nous conclurons en disant : à

Le clinicien, qui a, en mains, une observation complète et détaillée, ou qui, mieux encore, a pu assister lui-même à l'évolution des accidents ; celui qui scrute son malade, le serre de près, l'analyse avec soin, patience et méthode, ne laissant passer aucune des indications précédemment énumérées, aura vraiment peu de chances de s’écarter de la vérité.

RÉSUMÉ

Dans ce chapitre de clinique, nous avons laissé de côté la description complète des deux affections primitives ; lésion septique évidente des annexes, appendicite aiguë franche. Après en avoir présenté un tableau succinct, nous avons étudié en particulier la symptomatologie des lésions secondaires : Appendicite ou annexite surajoutée : FREE

1° Cliniquement parlant, l'appendicite d’origine annezxielle évolue le plus souvent à la façon d'une appendicite chronique d'emblée à répétitions frustes. Elle est latente, insidieuse entre toutes et retentit peu sur la grande séreuse.

% En présence d’une double lésion septique des annexes évidente, on pensera à l'appendicite concomitante toutes les fois qu'on constatera une douleur sourde, contusive, persistante et prédominante à droite : chaque fois que le maximum des signes fonctionnels sera à droite, même si la fosse iliaque est libre, même s'il existe une lésion nette à gauche.

Le toucher vaginal, aidé du palper, sera le plus souvent négatif quand il y a simple adhérence de la pointe. Au second stade (adhérences plus étendues ou totales), la difficulté éprouvée pour limiter là à partie supérieure une tumeur annexielle droite qui semble tenir de ce côté el remonter plus haut à droite qu’à gauche, constitue une indication utile.

La plénitude de la fosse iliaque, sous forme d'induration diffuse ou de collection, est un fait rare qui appartient aux cas faciles.

3 En présence d'une appendhcite primitive bien caractérisée,