I. Appendicite surajoutée à une annexite double

(Appendicite d'origine annexielle avec ses differents stades). — Voiei comment se passent habituellement les choses : Une femme de 20 à 30 ans se présente avec un passé génital plus ou moins complet: grossesse suivie d'infection puerpérale, fausse couche mal soignée; infection gonococcique avouée. Bref, à la suite de l’une quelconque de ces causes, là malade accuse une poussée pelvi-péritonéale. Toute la région hypogastique est devenue douloureuse d'emblée, la sensibilité abdominale a été très vive à droite et à gauche, le ventre s'est ballonné, la fièvre a été moyenne, les troubles gastro-intestinaux très marqués, l’état général touché, sans avoir été cependant profondément atteint, - Au bout de quelques jours, les accidents se sont amendés, la douleur abdominale s’est localisée à gauche. À peine accusée dans l'intervalle des menstrues, elle s'est montrée très vive avec irradiations multiples (cuisses, lombes, périnée) dans les premiers jours jours précédant les règles, qui sont elles-mêmes devenues irrégulières, douloureuses et sont suivies d’une leucorrhée profuse ou de véritables décharges utérines muco-purulentes. À cessymptômes fonctionnels se sont ajoutés des troubles gastriques, des phénomènes intestinaux : tout ce qui constitue le syndrome utérin.

Puis, au bout d’un temps variable, sous l'influence d’un écart de régime, d'une fatigue quelconque, d’un examen ou d’un cathétirisme inopportun, une nouvelle crise plus ou moins aiguë à apparu. Cette fois-ci, les douleurs se sont localisées à droite et les mêmes troubles sont revenus. La phase aiguë passée, la malade à continué à vaquer à ses occupations dans l'intervalle des époques. À ce moment seul, les paroxysmes douloureux l'ont forcée à s'aliter. :

Parfois l’histoire se termine là, parfois la patiente accuse toute une série de poussées subaiguës jusqu’au jour où une dernière plus intense l’a déterminée à prendre conseil. Fe

Or, il n’est pas rare, si on analyse minutieusement lés moindres détails d’une pareille évolution, de voir telle malade raconter, qu'à un moment donné, non-seulement les douleurs, qui ont débuté à gauche, sont venues se localiser à droite, mais que, d'intermittentes et de prémenstruellés qu'étaient ces exacerbations douloureuses, elles sont devenues sourdes et continues de ce côté sans recrudescence vive, sauf au moment de la menstruation. Aux coliques salpingiennes, en un mot, sont venues se joindre des coliques intermenstruelles.

Si on pousse la malade dans les détails, elle avoue, outre cette douleur persistante à droite, que ces troubles gastro-intestinaux se sont accentués depuis quelque temps, que l’inappétence est devenue absolue, que la dyspepsie est complète, que les digestions-sont presque impossibles, que la constipation est plus tenace.

Malgré ces renseignements précieux, comme nous allons le voir, pour le bon clinicien observateur, qu’arrive-t-il le plus souvent? On palpe l'abdomen, on trouve une sensibilité gauche, une sensibilité droite, et, sans prendre souvent le temps de voir de quel côté siège la plus vive douleur, on touche la malade. Ce toucher vaginal revèle la présence d’un utérus douloureux, flanqué de masses annexielles bilatérales. De toute cette enquête sort le diagnostic: annexite double. Si la malade le demande, on l’opère, soit par la voie vaginale, soit par la voie abdominale si elle a eu l’heureuse fortune de tomber entre les mains d'un laparotomiste.

L'opérateur est alors surpris de trouver adhérent aux annexes, un apppéndice dont la pointe seule est fusionnée avec la lésion, ou un appendice plus ou moins contourné dont une partie est enserrée dans une zone fibreuse qui le rattache à Ja salpingo-ovarite.

Dans ces deux cas, nous l’avons vu, on se trouve en présence d'une appendicite soit au début, soit ancienne en voie de sclérose. Cependant, elle à été méconnue et sa découverte n'a été qu'une trouvaille de laparotomie, quand intervention il y a.

A. Appendicites par adhérences de la pointe ow d'une parte de l'organe sur une hauteur variable. — Pour dépister cette lésion surajoutée, ces appendicites latentes chroniques d'emblée, il existe un petit nombre de signes révélateurs qui, à notre sens, présentent une réelle valeur. Nous tenons à les exposer, persuadé qu'ils peuvent suflire, dans bon nombre de cas, à mettre sur la voie de la seconde lésion.

Le premier est le symptôme douleur :

Localisation de la douleur. — Nous ne voulons pas parler là du point type de Mac Burney. Dans cette association de lésions, dans ce cas particulier difficile, nous n'hésitons pas à dire qu’il n'existe pas en temps que point fixe. D'ailleurs, si on pouvait retrouver sur la ligne spino-ombilicale une localisation aussi mathématique, les erreurs de diagnostic seraient assurément moins fréquentes.

IL ne faut pas conclure à son absence réelle, car il y a toujours douleur, mais douleur diffüse, mal limitée, Supposons l’appendice en situation pelvienne, venu au contact d'annexes malades (cas Le plus fréquent), la douleur siégera au niveau de la région ovarienne. Comment donc différencier, d’après la localisation, Ja douleur ovarienne, de la douleur appendiculaire? C'est là une appréciation bien délicate et bien théorique.

Supposons, d'autre part, l'appendice resté en place et les annexes haut placées, la douleur, au contraire, pourra être haut située et c’est là un point important dans ce cas particulier d'annexite élevée. On peut alors, il est vrai. nous demander pourquoile point de Mac Burney n'existe pas, puisque l'appendice occupe son siège normal. Certes, dans ces conditions seules, la choseest possible, et dans l'une de nos observations, (Observ. VIT), nous retrouvons noté le point spino-ombililical. Mais le fait est si rare dans ces appendicites chroniques, nous l'avons trouvé si exceptionnellement, que nous ne pouvons en faire ici un symptôme de valeur,

Début de la douleur. — Cette douleur diffuse apparaît si insidieusement qu'elle peut passer inaperçue au milieu du tableau utéro-annexiel. On ne retrouve pas la douleur brusque, le début éclatant, dramatique de l'appendicicite classique. L'apparition en est si frustre qu’elle échappe.

Evolution de la douleur. — C’est à ce propos que nous voulons mettre en évidence un fait très important, capital à notre avis, pour dépister ces appendicites fourvoyantes et trompeuses.

La douleur ovarienne ou salpingiènne est une douleur intermittente, qui disparaît dans l'intervalle des époques, qui présente des paroxysmes à l'apparition des règles (coliques salpingiennes). Or, la douleur appendiculaire, dans ces cas, est une douleur sourde, contusive, mais surtout persistante, non seulement pendant, mais dans l'intervalle des règles (coliques intermenstruelles ou intesti-

nales). Cette douleur est surtout accusée dans la marche.et dans la station debout.

On voit donc que, si la localisation de la douleur dans l'appendicite pelvienne se confond avec le siège de la douleur ovarienne, ou peut tirer parti de son évolution.

Nous nous résumons en disant: douleur diffuse sourde, persistante à droite, douleur parfois haut placée dans les'cas où les annexes se sont rapprochées de l'appendice : voilà ce qu’il faut rete-

nir du symptôme douleur, le seul des signes RERO présentant une valeur réelle.

‘Il convient cependant de mentionner encore l'exagération des troubles gastro-intestinaux : difficulté plus marquée des digestions, augmentation de l’inappétence, constipation plus tenace. Mais ce ne sont là que des symptômes diffus, car toute femme porteuse d'une double annexite peut présenter ces signes aussi prononcés. Ils peuvent n'être qu'une exagération du syndrome utérin. Néanmoins, en présence de l'intensité de ces troubles, ce sera avec juste raison qu’on pensera, non à l'appendicite, mais à des adhérences intesti-

nales. Ce sont bien là, en effet, les signes que présentent la malade, -atteinte d’un py0- “salpinx g gauche par Cxemple, auquel est fusionnée VS iliaque. I n'y a rien là qui parle positivement pour l’appendicite mais quelque chose qui doit faire soupçonner l'intervention de l'intestin.

Nous laisserons de côté tous les autres symptômes fonetionnels, y compris les vomissements, qui existent dans les cas classiques et sur lesquels il est inutile de compter dans ces cas complexes.

Nous arrivons maintenani aux résultats de l'examen local.

Au:palper abdominal, l'attention doit être attirée d'abord sur une sensibilité plus marquée du côté droit. Dans des cas qui. se comptent, une légère contracture de ce côté peut évoquer l’idée d'appendicite, mais c'est là encore un fait trop peu en pour le mettre au rang des signes positifs.

Quant au plastron abdominal récent, au boudin cæcal ou appendiculaire, ce sont là des indications précieuses mais quin’existent pas dans cette forme d’appendicite latente et chronique d'emblée. Ce qui vient en augmenter d’ailleurs la rareté c’est la fugue de l'appendice vers le pelvis.

Donc, en thèse générale, la fosse iliaque est libre et seulement douloureuse. Tout. au plus peut-on constater parfois une cer-

RAR va

taine dilatation du cæcum, une certaine distension gazeuse, symptôme qui est encore plutôt en faveur de simples adhérences intes- : tinales.

Sion adjoint à ce palper abdominal un toucher vaginal méthodiquement conduit, on pourra dans des cas heureuxtirer de ce moyen d'investigation quelques indications. Néanmoins ce ne sont: hi que des finlesses de toucher parfois difficiles à saisir.

:Si:lappendicite occupe: un: siège pelvien, il:faut avouer que: de toucher et le palper sont le plus souvent négatifs en faveur de ‘la lésion surajoutée.

Si, au contraire, ce sont les annexes malades haut placées qui sont venues au Contact de l’appendice, bien que-la fosse iliaque soit libre,” on-peut avoir la sensation que la masse annexielle droite est fixée en haut à quelque chose (Observ. V). On peut avoir quelque peine à saisir la limite supérieure de ces lésions qui semblent remonter plus haut à droite qu'à gauche. Parfois enfin, quand la main abdominale cherche à circonscrire le dôme de la tumeur, la malade peut accuser une douleur haut située, due sans doute au tiraillement exercé sur le cæcum et l’appendice.

Le toucher vaginal, aidé du palper, peut encore fournir une indication utile mentionnée dans l'observation XI : c’est un bruit de gargouillement perçu entre les deux doigts qui palpent et immobilisent la tumeur. C’est toujours, il est vrai, un signe en faveur des

adhérences de l'intestin en général. Mais comme tel il a sa valeur puisqu'il peut suffire à indiquer au chirurgien la voie à suivre.

Un dernier mode d'exploration toujours utile : c’est le toucher rectal. Dormoy (1) a bien insisté, dans sa thèse, sur sonimportance constante dans l’appendicite pelvienne. Poncet et Bouveret à Lyon, Tuffier et Jalaguier à Paris, ont confirmé ces vues pour l’appendicite en général. Certes ce sont dans les cas surtout de collections appendiculaires bas situées, que le doigt rectal, se rapprochant ainsi de l'organe malade, peut avoir des sensations nettes et : localiser un point douloureux bien circonscrit. Cependant, dans toute appendicite pelvienne, fut-elle au premier degré, on peut de cette facon trouver une zone limitée et sensible, retrouver en quelque sorte un point comparable à celui qué Mac Burney a décrit du côté dela paroi abdominable. La chose est en tout cas ‘logique

(4) Dormoy, Appendicite pelvienne. Thèse Lyon 1897. ‘

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puisque le doigt rectal est plus près de l’appendice que la main abdominale. |

De ces signes positifs nous voulons en retenir deux :

a. Tout d'abord et suriout, la douleur avec ses caractères spé- Caux ;

b. Puis le résullat du toucher vaginal (côté droit) combiné au palper abdominal. |

Tous les autres signes objectifs méritent considération, car un seul d’entre eux peut parfois suffire à asseoir un diagnostic hésitant. Mais ils perdent de leur valeur par leur inconstance.

Nous plaçons à dessein la douleur au premier plan car c’est elle

qui attire l'attention, c’est elle qui le plus souvent dicte en quelque sorte l'exploration minutieuse du côté droit du pelvis et de la fosse iliaque droite. ee | | Comme le disait très bien Richelot en 4890, à la Société de chirurgie : « On doit penser à l’appendicite toutes les fois que les symptômes prédominent sérieusement à droite, même s’il existe quelque signe de lésion du côté gauche, même si la douleur est

exactement au niveau des annexes, même si le toucher rectal et

vaginal révèle une induration sur le bord droit de l'utérus ».

D'autre part cet auteur ajoute : « La douleur ovarienne peut Siéger exclusivement à gauche, le plus souvent elle est bilatérale, exceptionnellement on ne la rencontre qu'à droite ».

Or non seulement l'observation journalière nous montre la grande tendance de l'infection gonococcique où puerpérale à se localiser dans les annexes gauches au début, mais nous avons vu plus haut qu'il n’y avait pas là pure coïncidence. C'est un fait basé sur des considérations anatomiques. Certes l'infection tend vite à devenir bilatérale et les deux trompes ne tardent pas à être envahies, mais habituellement le maximum des symptômes est à gauche. Il ne s’agit pas ici bien entendu d’une règle, mais d’un fait qui résume un grand nombre d'observations.

Cette digression nous amène à la conclusion suivante :

Toutes les fois qu'on se trouvera en présence d'une lésion septique double des annexes et que la malade accusera une douteur droite, persistante, quoique sourde, prédominante dans la station debout, à plus forte raison si elle est haut placée, on devra penser tout au moins à des adhérences du côté de l'appendice.

Eriger cette ligne de conduite en principe absolu équivaut à se

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tromper rarement et à être presque toujours dans le vrai.

Le fait, que nous avançons, trouve sa confirmation dansles obser-

vations I, I, HE, IV. Dans ces quatre, cas il ne s'agissait que d’une simple adhérence de la pointe de l'organe, or, si on fouille l’histoire clinique de ces malades, on y trouve mentionnée une douleur très marquée et persistante à droite. Certes, il n'existait pas un autre signe capable d’aider le diagnostic. On s’est contenté de penser à des adhérences intestinales et même appendiculaires, on à abandonné la voie vaginale pour la voie abdominale qui à permis de confirmer le soupçon formulé, on ne pouvait rien none der de plus au clinicien.

Nous avions donc raison d'insisler sur les caracrères de la douleur puisque celle-ci permet à elle seule de penser, sinon d'affirmer une lésion latente au point de vue clinique, réelle au point de vue histologique, et si utile à connaître, chirurgicalement parlant, pour pouvoir la supprimer.

Si on parcourt de plus les VI, VII, VU, IX, “ XI, on verra que c’est toujours le même signe douleur, avec les caractères que nous lui avons assignés, que c'est cette Tocalisation des symptômes à droite qui ont permis de se rattacher à l'idée possible d’appendicite et qui a encore dicté la voie au chirurgien. Or, dans ces derniers exemples, on a affaire à des appendices plus malades encore que les précédents et cependant les éléments de diagnostic sont restés limités à cette seule indication.

À côté de ces types complexes et délicats (ceux. sur lesquels nous avons insisté à dessein), on peut en trouver quelques-uns où la même lésion se manifeste par un symptôme plus net.

C’est ainsi que dans l'observation VIL il existe un point douloureux entre l’ombilie et l’épine iliaque antéro-supérieure.occupant le siège de l’appendice et cependant l'organe est touché au mème degré | que dans notre première observation.

C est ainsi que dans l'observation XII, à une douleur assez vive,

au point de Mac Burney, vient s'ajouter un élément précieux :

plastron abdominal occupant la région iliaque droite.

B. — Appendicites plastiques. {Appendices scléreux enserrés dans une gangue plastique). — Jusqu'à présent, l’appendice était seulement adhérent en un point quelconque sur une hauteur variable. L'absence d'augmentation de volume appréciable de l'organe

RG

rendait tout examen local à peu près illusoire. Or, si maintenant nous envisageons Ceux Où lappendice est englobé dans un magma d’adhérences, où il y a péri -appendicite plastique, bref une tumeur appendiculaire, même petite, nous verrons de suite qu'à côté du cas très compliqué, il existe le cas plus simple où des symptômes de valeur viennent s'ajouter aux premiers décrits. Ces nouvelles indications utiles nous sont fournies par le toucher vaginal joint au palper qui montre une tumeur anneæxielle droite se prolongeant nettement en haut vers le détroit supérieur (appendicite pelvienne) ou bien fusionmée à une induration diffuse remplissant plus où moins la fosse iliaque droite (annexite haut placée).

La lecture des observations XIII, XIV, XV, où il s’agit de péri-appendicites plastiques, montre la valeur de cet élément de diagnostic qui révèlè en quelque sorte une tumeur vagino-iliaque droite avec annexite gauche. |

Bien plus, dans les observations XVI, XVII, on assiste au tableau suivant : (annexite double suppurée compliquée d'appendicite suppurée. Là, le diagnostic s'impose, les syndromes utéroannexiel et appendiculaire étant suffisamment complets pour lever tous les doutes. Les symptômes. pathognomoniques des deux affections se retrouvent côte à côte : début, signes fonctionnels, physiques, tout y est. Nous ne pouvons mieux faire d’ailleurs que d’y renvoyer, leur lecture constituant la meilleure description que nous puissions donner de cette double lésion.

Ces faits, qui sont des raretés cliniques sont ceux pour lesquels le mécanisme pathogénique est difficile à élucider, ceux pour lesquels l’idée de coïncidence pure constitue une hypothèse séduisante. Néanmoins, on remarquera que, dans ces deux €as, on relève,dans l'histoire clinique, des antécédents puerpéraux primitifs, que les crises appendiculaires aiguës n’ont apparu que consécutivement. On peut done se demander si l'appendice n'a pas été touché secondairement, si la folliculite au début, telle qu'elle a été décrite plus haut, n’a pas été la première phase, et si, au lieu de tendre vers la sclérose, l'infiltration n’est pas restée embryonnaire, évoluant rapidement ensuite vers l’ulcération, la perforation et Ja suppuration. Cette éventualité est possible et c'est là la raison qui nous à engagés à ranger ces cas dans le groupe : appendicites secondaires à une annexite.

À part ces types exceptionnels, on peut conclure que l'appendi-

Lire

cite, dite d'origine anneæielle, évolue sous forme d'appendicite chronique d'emblée, latente, insidieuse entre toutes, avec peu de retentissement sur la séreuse péritonéale. C'est le cas de répéter qu’une telle appendicite est plus anatomique que clinique.

De cette longue étude on pourrait en conclure que le diagnostic, facile ou difficile, est toujours possible et complet. Or, il n’en est pas ainsi, et, reprenant la phrase que nous écrivions au début de ce chapitre, nous diviserons en deux catégories les observations où l'appendicite, complication d’annexite, a été méconnue.

a. — Celles où il y a défaut d'enquête, insuffisance d’appréciation et d'examen. |

Ces faits sont fréquents, et assurément, si chacun avouait ses omissions, on pourrait en dresser une longue liste. Nous en donnons deux exemples :

Dans l’un, (Obs. XVI), on y retrouve le symptôme douleur avec tous ses caractères spéciaux, on note une localisation très nette des signes à droite, et d'autre part le toucher vaginal ne révèle que des lésions insignifiantes de ce côté. Il y a là disproportion entre les symptômes fonctionnels et les résultats de l'examen local. On aurait done pu, en analysant sévèrement ces éléments diagnostiques, en tirer une conclusion plus complète.

Dans l'observation XIX, la malade avait présenté des crises douloureuses aiguës localisées dans la fosse iliaque droite, crises accompagnées d'un état gastro-lutestinal et de vomissements. Or, on attendit ainsi deux mois, pensant à une tumeur abdominale, préalablement diagnostiquée : fibrome utérin avec salpingite droite. Or l’examen plus complet eût peut-être permis de se rapprocher de la vérité et, à l’abstention dangereuse aurait fait place une intervention précoce utile.

b. — Les observations où vraiment tout diagnostic ferme est impossible et où la difficulté est insurmontable.

Tel est le cas de Follet (Obs. XX) où une péri-appendicite plastique coïncidait avec de doubles petits kystes ovariens suppurés. De cette association résulta une symptomatologie si étrange que le diagnostic posé fut : fibromes utérins multiples, tant l’appendicite était fruste, tant les exsudats plastiques périmétritiques et péri-annexiels étaient durs. La nature des lésions ne fut débrouillée qu’au cours d’une laparatomie.

Nous mentionnerons aussi le cas extraordinaire de Hinkson (Obs. XXI). Là, tous les symptômes étaient à gauche et semblaient indiquer une lésion annexielle que le toucher confirmait . Or, la laparatomie montra à gauche un pyosalpinx droit, dont le pédicule seul était resté à droite. De plus l'appendice qui avait été entrainé lui aussi adhérait à la masse et était touché.

L'observation XXII présente quelque chose d'analogue. C'est une malade qui présenta une succession de crises douloureuses simulant la crise appendiculaire, mais localisées à gauche. Comme elle était porteuse d'un kyste de l'ovaire gauche, on pensa à une torsion du pédicule et le jour de l'intervention on trouva l'appendice considérablement allongé, très volumineux, fixé à la partie supérieure et antéro-latérale gauche de la tumeur.

Il est vrai d'ajouter que sile kyste, dans ce cas particulier, avait occupé le flanc droit on aurait sans doute posé le même diagnostie, méconnaissant l'appendicite pour penser à une complication quelconque du côté de la poche kystique.

Ceci nous amène à dire que dans tous les cas de tumeur annexielle droite unilatérale, volumineuse, et diagnostiquée, avec adhérence secondaire de l’appendice, cette appendicite anatomique est habituellement méconnue. La douleur appendiculaire fruste est rapportée à la tumeur annexielle ou à l’une de ses complications (torsion, hémorrhagie, suppuration). L’attention toute entière est concentrée sur la première affection et on méconnaît la seconde.

Il y a donc là toute une série d'observations, peu intéressantes au point de vue clinique, puisque le double diagnostic est presque toujours impossible, et peu importantes au point de vue. chirurgical. En effet, si nous avons donné toute l'importance à l'appendicite, complication des lésions septiques des annexes, c'est surtout à ce dernier point de vue. La lésion septique est une lésion bilatéraie.et c'est avec elle que l’hystérectomie vaginale trouve ses indications. Or cette double annexite se compliquant d’appendicite, devient tributaire, nous le verrons, de la voie abdominale. Pour parer à l'erreur possible, il faut avoir son diagnostic posé et c’est là le but que nous avons poursuivi.

Sur cette seconde proposition nous serons bref, cette question s’éloignant un peu de la tâche que nous nous sommes imposée,

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Nous voulons en parler cependant pour bien mettre en opposition ces deux variétés d'appendicites, et montrer que si l’appendicite secondaire est insidieuse et difficile à reconnaître, l'annexite secondaire à une appendicite est également délicate à préciser.

Jusqu'à présent, nous avons passé en revue toute une série de malades dont l’histoire clinique présente cette particularité : passé génital, antécédents puerpéraux, symptômes pelviens ouvrant la scène. Chez toutes, l'arbre utéro-annexiel semble avoir été touché d'emblée et ce n'est que tardivement qu'ont apparu des symptômes plus ou moins nets, pouvant évoquer l’idée d’appendicite. Il n'en est pas toujours ainsi. L’appendicite, au lieu d’être secon-

. daire, a le droit d’être primitive et de préparer à son tour une

annexite qui, tout en étant plus facilement reconnue, demande aussi ià être recherchée.

Suivant le même plan, nous montrerons, en quelques mots, comment se présente cette appendicite et nous nous demanderons ensuite quels sont les signes positifs qui DEEE de retrouver ces annexites secondaires : et latentes.

L'appendicite est primitive, or, le plus souvent, €&’est uné jeune femme, sans passé génital, récent ou ancien, qui raconte l'histoire suivante :

Un jour elle a été prise, en pleine santé, d’une douleur brusque et violente dans la fosse iliaque droite. Cette douleur, surtout provoquée par la pression, s’est généralisée, le ventre s’est ballonné. Elle a eu des frissons, suivis de fièvre, des nausées, des vomissements, de la constipation. Au bout de quelques jours, à la suite du repos, d'applications glacées ou d’une saignée locale, le tout complété par l’ingestion d’opiacés, les phénomènes se sont amendés. La patiente à conservé une sensibilité iliaque, une douleur sourde contusive persistante, surtout marquée dans la station debout, une constipation tenace jusqu'au jour où une nouvelle erise a apparu et l’a déterminée à consulter un chirurgien.

Au palper, on trouve une fosse iliaque douloureuse. Le plus souvent on ne trouve qu'une douleur diffuse et on constate encore l'absence du point de Mac Burney 1ype. En voici la raison : Les annexes étant supposées saines, le contact entre les deux organes ne peut plus se faire qu'en admettant la situation basse de l’appendice. Or dans l’appendicite pelvienne l'organe à fui la région iliaque droite, il s’est éloigné de la main qui palpe; toute zone douloureuse localisée disparaît de ce côté.

Oùtre la douleur diffuse, on retrouve souvent une contracture musculaire, masquant {une induration au dessus de l’arcade ou parfois un plastron abdominal plus ou moins étendu.

Si on fait le. toucher vaginal on trouve un utérus-mobile non douloureux, un cul-de-sac ‘gauche libre. Quant au cul-de-sac droit, il peut être vide, mais douloureux, ou rempli par une tumeur suivant le, degré de la lésion (collection péri-appendiculaire ou : non). Mais, en tous cas, il s’agit le plus souvent d'une tumeur indépendante de l'utérus, qui lui-même esi insensible.

Le toucher rectai confirme ces données, en montrant l'absence de connexion avec le globe utérin et en révélant parfois un point douloureux limité dans la masse pelvienne. |

En présence d'un tel tableau, on ne peut mieux faire que de diagnostiquer appendicite et appendicite pelvienne. :. PA

Or: cette appendicite peut adhérer aux annexes, les englober dans cette masse et il convient d'exposer les signes capables de, retrouver cette lésion.

Deux cas peuvent se présenter :

1° Dans le premier, il n’existe que des adhérences des annexes des dégâts de surface, néanmoins ces adhérences déterminent une gêne fonctionnelle, mettent obstacle à la circulation : toutes causes qui ne tardent pas à retentir sur l'utérus. On connaît en effet, les troubles que provoquent chez certaines femmes, la péri-ovarite et la péri-salpingite (Obs. XXIX) troubles nécessitant parfois une intervention, qui a pour but de libérer les organes de ces adhérences filamenteuses comparables à des toiles d’araignée.

Or, en présence d’une telle complication l'attention sera attirée :

a. Par les troubles de la menstruation. A la suite d’une ou plusieurs crises appendiculaires, la malade se plaint de coliques salpingiennes, les règles deviennent douloureuses irrégulières et sont suivies de leucorrhée.

b. Le second signe très important est fourni par le toucher vaginal qui montre un utérus sensible. La simple mobilisation du col détermine une douleur plus ou moins vive. Souvent on constate un point douloureux sur le bord droit de l'utérus. Quant aux sensations fournies par l'exploration du cul-de-sac vaginal droit, nous les laissons de côté, ayant montré que l’appendicite pelvienne peut le remplir et simuler une annexite. Assurément la possibilité de