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Au ‘toucher vaginal : tumeur du volume ‘d'une orange découverte à à gauche et en arrière de Putérus, cette tumeur est dure mobile et très

fluctuante. À droite, cul-de-sac douloureux mais vide.

Laparolomie. — À gauche et en arrière, on trouve un énorme pyo-salpinx qui n’est autre que la trompe droite déplacée, le pédicule seul est à droite, la tumeur est adhérente à l'épiploon, à la vessie et à l’appendice qui a été attiré à gauche jui aussi. Ën détachant les adhérences, on rompt la poche mais on protège les intestins.

On enlève les annexes droites et on resèque l'appendice fortement vascularisé et sclérosé. Lavage du péritoine. Guérison. L’appendice est presque complètement oblitéré.

L'examen histologique n’a pas été pratiqué.

OBsERVATION XXII

Annexite double et Appendicite. — Laparotomie. — Castralion double et Réseclion de l'appendice. — Guérison.

(HunrEer Ro, Baltimore)

N-.. D,, âgée de 21 ans, est admise dans le service de gynécologie de P'Hopital Johns Hopkins le novembre 1891.

Réglée à 12 ans, mariée depuis 3 ans, elle à fait deux grossesses et deux fausses couches à 7 et 3 mois. Les accouchements ont été difficiles, suivis de fièvre. Depuis 4 mois, les mensirues $e renouvellent tous les quinze jours et ne durent pas moins de cinq jours. Les dernières règles datent du 20 octobre. L'écoulement est de couleur pâle et peu abondant. On signale une leucorrhée abondante pendant les deux dernières semaines.il n’y à ni constipation ni diarrhée. Outre ces troubles du côté dela menstruation, la malade se plaint de douleurs dans le bas-ventre surtout marquées à gauche, avec irradiations lombaires.

L'état général est bon, la malade n’accuse qu’une faiblesse générale. L'examen des urines donne le résultat suivant : traces d'albumine, Élégers sédiments muqueux.

Le 7 novembre, on examine la malade, après anesthesie à Péther. Le co utérin est dans l’axe du vagin, il est gros, mou, déchiré de chaque côté, son orifice externe est perméable.

L’utérus est en rétroversion légère, il estgros, mobile. et dévié à droite. Dans le cul-de-sac gauche, on trouve une tumeur de forme irrégulière, et de la grosseur d’un citron, Masse qui adhère au ligament large correspondant. Cette masse, adhérente et demi fluctuante, a la consistance de pète. Elle repousse l'utérus vers la droite et rend difficile l'exploration à droite. L’ovaire du côté droit, bypertrophié, adhérent à l'utérus, est situé assez haut dans la cavité pelvienne. L'examen parle rectum permet d econstater une masse adhérente sur le côté gauche. La trompe et l'ovaire droits échap-

pent au toucher. .

Le diagnostic posé est : salpingo-ovarite gauche eton propose une laparomie pour ablation unilatérale,

Opération (14 novembre). — Après l’incision classique sur la ligne médiane, on va à la recherche des annexes gauches.

La trompe et l'ovaire adhérent l’un à l’autre ainsi qu’au ligament large et à la face postérieure de l'utérus par un épais tissu conjonctif. Les adhérences étaient telles qu’il fut impossible d'énucléer la masse sans déchirer le sac et déterminer l'écoulement dans la cavité pelvienne de quelques grammes du liquide purulent. Les annexes sont pédiculiseés enlevées et le moignon cautérisé.

A droite, la trompe et l'ovaire sont débarrassés des adhérences qui les rattachaient à la paroi pelvienne. La trompe est allongée, très hypertrophiée et obstruée. L’ovaire de ce côté est également augmenté de volume.

On se décide à l’ablation et ne pouvant facilement détacher en haut les adhérences intestinales, on pédiculise d'abord les annexes, on sectionne et on attire le tout en haut. À ce moment on reconnaît que les annexes droites adhèrent à l’appendice vermiforme qui est bas situé. Ce dernier très hypertrophié adhére intimement à la face supérieure de l'ovaire par sa pointe. Cette extrémité inférieure, sur une longueur de deux centimètres est congestionnée, volumineuse, non perforée mais présente quelques plaques grisâtres au niveau des adhérences. On résèque l’appendice.

La cavité péritonéale fut irriguée avec quatre litres de solution salée et stérilisée à une température de 1120. On referme le ventre sans drainage. Mort au cinquième jour d’une hémorrhagie intestinale causée par un ulcère du duodénum.

Examen des pièces. — L'appendice vermiforme est représenté par une

masse de tissu de 9 centimètres de long sur 7 millimètres de large. La partie moyenne présente une lumière centrale. Son extrémité inférieure, de la grosseur du petit doigt, est très vascularisée, contient de la sérosité louche, au milieu de laquelle on trouve des fragments de tœnia. Au niveau de la pointe, on relève la présence de quelques plaques grisâtres ; sur toute sa hauteur enfin, on trouve la trace d’épaisses adhérences.

Des cultures et des préparations sur lamelles, provenant du contenu de la trompe droite et de l'appendice, et obtenues immédiatement après l'opération, donnèrent des cultures pures de streptocoques pyogènes.

Des cultures ensemencées pendant l’opération avec le pus provenant de la trompe gauche donnèrent le même résultat et le même agent pathogène. À

OBSERVATION XXIII (inédite).

Kyste aréolaire, colloïde, malin de l'ovaire gauche. — Péritonite localisée. — Elongation énorme de l’appendice, attiré dans le flanc gauche. — Appendice scléreux. — Laparolomie. — Ablation du kyste et de l’appendice.

(Düûe à l’obligeance de M, le Docteur Pozzi et du Docteur Cayra).

Laff.. Marie, 55 ans, a toujours joui d’une bonne santé jusqu’au mois de septembre 1895. A cette époque, elle est prise’ brusquement de vives douleurs abdominales. Cette crise s'accompagne de vomissements bilieux et de constipation, pendant trois jours. Depuis lors, il persiste une douleur hypogastrique sourde, plus marquée à gauche, l’état général s’est altéré peu à peu, les digestions sont pénibles, la dyspepsie est complète, la constipation opiniètre.

Un an après, en 1896, elle est reprise des mêmes douleurs qui éclatent encore soudainement et s’accompagnent toujours de vomissements, la crise dure 4 à 5 jours. À ce moment, la malade s'aperçoit qu’elle. est porteuse d’une tumeur mobile, située au-dessus du pubis. Les règles, qui avaient été régulières jusque-là, sont entrecoupées de pertes, abondantes. Les crises de douleurs abdominales augmentent alors de fréquence et se reproduisent toutes les trois semaines.

Le maximum de douleur est à gauche. La fosse iliaque gauche est constamment sensible et cette sensibilité s’exagère à lapression. L’état général s’altère de plus en plus. La malade raconte, qu’au moment de ses dernières crise, son ventre grossissait au point d'atteindre un volume qui rendait impossible la perception de la tumeur. La crise passée, le ventre diminuait et la grosseur était alors facilement sentie.

Elle entre à l'hôpital le 145 décembre. A cette époque, nouvelle crise douloureuse à gauche, la miction est difficile, la constipation tenace, l’état géneral précaire, l’amaigrissement notable.

A l'examen de l’sbdomen, on trouve une tumeur remontant à 5 travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Elle est médiane et gauche, arrondie, assez mobile, plus grosse qu’une tête de fœtus à terme. Au devant, s’étend en sautoir une forte bride prise pour une trompe.

Au toucher vaginal le col est normal, élevé, l’utérus est en anteversion et on sent, faisant corps avec lui, une {tumeur renitente assez peu mobile, semblant s'étendre davantage à gauéghe et qui remplit à peu près tout le petit bassin.

Opération. — Laparotomie (faite à l'hôpital de Bergerac par M. Pozzi, assisté des docteurs Cayla, Dusumier, Dugau, Cimbat).

On tombe sur un kyste multiloculaire, aréolaire, gélatineux, de l'ovaire gauche. La poche cest très adhérente à l’épiploon et à l’S iliaque (phénomènes d’inflammation périkystique ancienne).

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On commence par libérer le pédicule très large. On le sectionne sur une ligature en chaîne et on renverse la tumeur de bas en haut pour détacher . les adhérences.

Il existe en haut une adhérence intime de l’épiploon et du colon transverse. Dans l’angle dièdre formé par l'adhérence colique, il existe une baguette dure que l'on peut suivre dans une étendue de 15 centimètres environ vers le flanc gauche, où elle se perd dans des adhérences. Du côté opposé, on peut suivre ce cordon fibreux jusqu’au cœæcum et se convaincre que c’est lappendice iléo-cœcal.

On pose une ligature sur la base et on résèque, mais, du côté gauche, se trouvant dans l'impossibilité de libérer son extrémité des adhérences qui l'entourent, M. Pozzi se décida à faire une boutonnière dans la paroi abdominale, dans le flanc gauche, en dehors du muscle droit. Ceci fait, on y fixe l’extrêémité sectionnée de l’appendice après l'avoir disséqué à droite et à gauche sur une longueur suffisante. :

De la sorte, on peut isoler du péritoine la coupe infectante du diverticule.

Nota. — Malade revue en avril 1898. Après guérison temporaire, rentrée à l'hôpital en état de métastase péritonéale.

Examen de l'appendice. — Foliculite généralisée avec sclérose au début. (Due à l’obligeance de M. Latteux).

Sur une coupe transversale, de dedans en dehors, on trouve :

a. Epithelium cylindrique à peu près intact en certains points et absent par places.

b. Culs-de-sac glandulaires, généralement conservés, absents en quel ques endroits où le tissu lympbatique des follicules est à nu;

ce. Follicules clos atrophiés et remplacés par un tissu conjonctif compact avec quelques travées embryonnaires au milieu ;

d. Couche conjonctive sous-glandulaire complètement transformée en un tissu fibreux dense, vaisseaux sclérosés ;

e. Couche musculaire sclérosée et épaissie proportionnellement ;

f. Couche peritonéale hypertrophiée, très vascularisée.