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traitement de l’appendicite au cours de la puerpéralité, c’est-à-dire l’appendicectomie, les indications opératoires et les résultats obtenus. Mais auparavant, pour bien en saisir la portée, nous avons jugé de toute utilité de consacrer un chapitre aux rapports qui existent entre cette affection et la grossesse pour en montrer l'étiologie, en connaître la fréquence et souligner les difficultés parfois très grandes que rencontrent souvent les médecins appelés à porter un diagnostic. Nous verrons également combien sont nombreuses les causes d'erreur qui jettent si souvent un doute dans l'esprit du chirurgien et compromettent, par ce fait, la rapidité de l’intervention. Depuis longtemps déjà, le traitement entre dans une voie de plus en plus interventionniste et, comme nous le verrons plus loin, les résultats sont loin de condamner cette conception qui nous paraît fort juste. C’est pour cette raison qu'après avoir rappelé les points essentiels de la question : rapports de l’appendicite et de la grossesse, diagnostic, étiologie, dont les auteurs se sont surtout préoccupés et qui ont été étudiés si souvent, nous avons tenu à insister sur la technique de l’appendicectomie, seul traitement rationnel de cette affection. Slae

HISTORIQUE peus

Les premières publications ayant trait à un cas d’appendicite observée aù cours de la grossesse seraient, d’après Findley, celle de Hancock à la Clinical Society de Londres, en 1848, concernant une femme opérée d’un abcès appendiculaire au cinquième mois de la’ grossesse, et celle de Korn, communiquée en 1885 à la Société de gynécologie de Dresde, se rapportant à une femme morte de péritonite aiguë, au sixième mois de sa grossesse, et à l’autopsie de laquelle il avait trouvé l’appendice perforé et adhérent à l'utérus. Il est certain qu'au début, on a confondu l’appendicite des femmes enceintes avec la péritonite. Un certain nombre de: femmes étaient atteintes de signes péritonéaux et, comme On ne savait pas ce qu'elles avaient, on disait : « Elles meurent de péritonite », sans spécifier; puis quand on a vu qu’un certain nombre d'individus étaient atteints de typhlite, on a pensé que la femme enceinte pouvait. également contracter cette maladie. C’est en 1886 que Reginald Fitz substituait à l'ancienne conception obscure de la typhlite d'Albert de Born la notion des lésions initiales de l’appendice. Les travaux de Paul Munde, parus dans le Medical Record de 189% et 1895, précisèrent les relations qui existent entre les inflammations appendiculaires et l’état gravidique. IL montra, pour la premiére fois, avec Abrahams, que l’appendicite se voyait assez souvent chez la femme enceinte et surtout qu’elle s’y montrait en général extrêmement grave.

Quelques années après, en France, vers 1897 et 1808, apparurent des travaux importants dont quelques-uns sont restés

classiques; parmi ceux-ci, il faut retenir les noms de Pinard, de Dieulafoy (4), puis Tuffier et Legendre @), qui s’attachèrent à montrer la gravilé particulière de l’appendicite durant la gestation, à en rechercher les raisons, en même temps qu’à fixer la conduite à tenir. Il y eut des discussions à la © Société d’obstétrique et de gynécologie, à la suite desquelles Pinard semblait avoir rallié tous les suffrages pour affirmer que l’appendicite était toujours très grave pendant la grossesse et qu'il fallait opérer l’appendicite chez la femme enceinte, dans tous les cas, sans exception.

Au cours des années qui nous séparent des communications du Professeur Pinard, les observations d’appendicite au cours de la gestation ont été publiées en très grand nombre, aussi bien en France qu'à l'étranger et, de ce fait, on a été amené à publier des statistiques très intéressantes. C’est ainsi que, en 1911, Schmid a publié 458 cas d’appendicite chez la femme enceinte; Pénard, élève de Routier, en 1912, fit sa thèse sur ce sujet et publia une soixantaine de cas personnels; enfin, il y a quelques années, Jerlov publiait. un ‘travail portant sur 456 cas.

(4) Dieulafoy, Clinique de l'Hôtel-Dieu, 1987-98,t. IE, 16° leçon, p. 345. (2) Tuffier et Legendre, Appendicite et grossesse (Rev. d'obst. et péd., 1897, p. 200-11).

RAPPORTS DE L'APPENDICITE ET DE LA GROSSESSE CONDITIONS ETIOLOGIQUES. —— DIAGNOSTIC

A. — Etiologie.

L'opinion courante veut que l’état de gestation prédispose dans une grande mesure à l’appendicite. S'il en était ainsi, l’appendicite devrait être beaucoup plus fréquente au cours de la puerpéralité qu’en dehors d’elle. Aussi est-il intéressant de savoir si elle est plus fréquente chez la femme enceinte que chez la femme non enceinte.

M. Pinard, qui avait dit que l’appéndicite était relativement fréquente chez les femmes enceintes, a trouvé 4 cas d’appen- .dicite sur 11.497 femmes accouchées à Baudelocque.

Chroback, de Vienne, sur 13.00 accouchements, a Louve 13 cas. A la Clinique Tarnier, sur 12.000 accouchements pratiqués, on a observé 16 cas d’appendicites opérées (Brindeau). D’après ces statistiques, cela fait environ 1 appendicite sur 2.000 gestations. Si, maintenant, nous regardons les statistiques des chirurgiens pour savoir quelle est la fréquence de, lappendicite chez la femme enceinte, par rapport aux autres appendicites, nous remarquons que Routier, sur 1.300 appendicites opérées, a vu seulement 12 femmes enceintes. Eiselborg, sur 520 appendicites, a trouvé seulement 13 grossesses. Enfin, Jerlov, sur 30.000, en a trouvé 456.

Si l’on peut douter de l'influence de l’état de gestation pour produire des lésions sur un appendice sain, par contre, il nous semble que le rôle de la gestation est difficilement discutable en ce qui concerne la récidive d’appendicite anté- ‘rieure à cet état. Cela ne veut pas dire que toute femme ayant eu une première crise doit nécessairement récidiver pendant la gestation; mais cette femme, atteinte précédemment, est exposée à des accidents graves au cours de sa grossesse.

Quelles sont donc les causes prédisposantes propres à l’état gravidique, et pourquoi cette récidive ?

Trois causes seulement méritent d'être retenues : la constipation, l’exaltation des microbes intestinaux et, enfin, les causes purement mécaniques.

4° Nous n'ignorons pas l’action néfaste de la constipation dans la genèse des inflammations et infections de la région typhlo-appendiculaire. Bouchet, de Paris (1902-1903), a étudié, dans sa thèse, les accidents dus à la constipation pendant la grossesse, l’accouchement et les suites de couches. Nous Savons que les femmes qui ont de l’appendicite sont souvent des constipées et, comime la grossesse exagère la constipation, il . facile d’en déduire l’action néfaste. |

° L'augmentation de virulence des microbes Han en ere du colibacille, est une hypothèse plausible et très défendable; il n’est pas douteux en effet que, pendant la grossesse, la femme s’infecte par le colibacille; c’est ce qui explique les poussées si fréquentes de pyélonéphrite et de cholécystite chez les femmes enceintes. Le. Professeur Bar fait de l’appendicite, dans les mêmes circonstances, une manifestation ou une complication d'un ordre analogue. Dieulafoy a soutenu que la grossesse favorisait les calculs non seulement dans le foie, mais dans l’appendice, et la pathogénie de l’appendicite, pour un certain nombre d’ auieurs, est le calcul stercoral.

3° Quant aux causes purement mécaniques, elles consisteraient dans des compressions, troubles circulatoires, tiraillements, coudures, que l’utérus pourrait faire subir à l’appendice. On disait que le cæcum, sous l'influence de la grossesse, était refoulé par en haut et que c'était ce déplacement qui provoquait l’appendicite; l'utérus, maintenu par les adhérences, pouvait déchirer quelques adhérences plus ou moins septiques et pouvait même, en remontant, déchirer l’appendice, d’où péritonite généralisée. ‘à

Futz a fait des recherches sur les cadavres.de femmes encein-

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tes et a conclu que le cæcum, sous l'influence de la grossesse, se déplaçait en trois sens : a) de bas en haut; b) de dehors en dedans, c’est-à-dire vers la ligne médiane; c) d'arrière en avant, se rapprochant de la paroi antérieure de l’abdomen. Il a constaté qu’à sept mois, le cæcum est au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure; à huit mois, il est tout près du fond de l’utérus, sur la ligne mamelonnaire; enfin, à terme, il est tout près du foie. |

Des étudés furents faites sur des pièces congelées par Varnier, puis reprises par Couvelaire; de plus les recherches faites par les cliniciens qui ont examiné le cæcum chez la femme enceinte ont montré que les affirmations de Futz ne se vérifiaient pas. Hoffmann a radiographié un certain nombre de femmes «enceintes; il a vu que sur 39 cas, deux fois seulement l'appendice était en position élevée; dans les 37 autres cas, il était en position presque normale. Sur les 37 cas d’'Hoffmana : dans 2,7 p. 100 des cas, il était au-dessus de la crête iliaque; dans 10, 8 p. 100 des cas, au niveau de la crête iliaque et, enfin, dans 86,5 p. 100 des cas, l’appendice était au-dessous de la crête iliaque, et cela chez des femmes à terme.

La région appendiculaire est donc relativement fixe dans la fosse iliaque droite et exposée, de ce fait, aux compressions qu'exerce sur lui l'utérus gravide. Les adhérences pathologiques résultant en particulier des crises appendiculaires anté- rieures, si fréquentes dans les cas qui nous intéressent, ne peuvent que favoriser la fixité de la région cæco-appendiculaire.

Une autre question très importante au point de vue de l’étiologie est de savoir à quel moment de la grossesse on voit le plus souvent se produire l’appendicite.

Pénard fit un tableau portant sur 129 cas :

20 fois dans les grossesses de 4 à 3 mois;

36 fois dans les grossesses de 3 à 5 mois;

36 fois dans les grossesses de 5 à 7 mois;

22 fois dans les grossesses de 7

15 fois au moment du travail ou après.

à 9 mois;

Jerlov a fait une statistique en répartissant les cas graves et les cas légers .De ces chilfres, nous pouvons déduire que les formes légères de l’appendicite se rencontrent plus souvent dans les premiers mois et que, au contraire, c’est à partir du cinquième mois que les cas graves deviennent plus fréquents.

Dans les suites de couches, l’appendicite est beaucoup plus rare que pendant la grossesse. C’est ainsi que Schmid a trouvé 424 fois l’appendicite chez les femmes enceintes et 62 fois seulement dans le post partum. Jerlov a constaté 390 fois l’appendicite chez la femme enceinte et 66 fois seulement dans les suites de couches. D'après cet auteur, on verrait surtout l’appendicite chez la femme enceinte entre 15 et 30 ans; ce sont par conséquent les femmes relativement jeunes qui en seraient atteintes. me

On est en droit de se demander si l’on rencontre, pendant la gestation, toutes les formes anatomiques que l’on constate en dehors de la grossesse; les quelques chitfres que nous donnons ci-après vont nous montrer qu'à ce point de vue il n'y a rien de changé, Sur 72 cas d’appendicite, Pénard a trouvé 19 fois la péritonite généralisée, 30 fois des abcès, 6 fois la perforation, 11 fois l’entérite muco-membraneuse et 6 fois l’appendicite chronique.

Jerlov, sur 456 cas, a trouvé 76 cas légers, 55 péritonites, 58 abcès, 43 gangrènes, 64 appendicites chroniques; 160 cas n'ont pas été vérifiés par l'opération ou par l’autopsie.

B. —Diagnostic positif,

Il est de toute nécessité que nous étudiions maintenant les divers symptômes que nous pourrons trouver chez les femmes enceintes qui présentent une appendicite et qui nous permet-tront de porter le diagnostic.

Tout d’abord, les commémoratifs nous seront d’un grand secours. En effet il est extrêmement rare qu’une crise d’appendicite survienne pour la première fois au cours d’une grossesse; en interrogeant les malades, nous serons frappés de la

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fréquence avec laquelle elles accuseront une ou plusieurs cri-

ses antérieures : soit une crise subaiguë, qui a rétrocédé avec le traitement médical, glace, diète, ete.; soit plusieurs. crises répétées d’appendicite chronique.

On peut observer, au cours de la gestation, des appendicites à symptomatologie identique à celle des appendicites qui surviennent en dehors de la grossesse. Mais, très souvent, les symptômes classiques sont un peu modifiés. C’est cette modification des symptômes que nous nous proposons de mettre en relief. |

La douleur est variable comme intensité et comme localisation. On la rencontre quelquefois dans la fosse iliaque droite au point de Mac Burney, mais nous devons signaler le déplacement de ce point que l’on trouvera plus haut que d’ordinaire, l’appendice remontant parfois du fait du développement utérin. Porak et Schwartz ont indiqué que la latéroversion droite de l'utérus pouvait gêner la palpation, si bien qu'on aura avantage à examiner la femme dans le décubitus latéral gauche. La douleur peut se rencontrer aussi quelquefois au niveau du creux épigastrique et de l’ombilic. Elle serait persistante, continuelle, sans paroxysme et souvent précédée de petites douleurs erratiques dans tout l’abdomen. Enfin elle peut être réveillée quelquefois par les mouvements de l'enfant.

Les nausées et les vomissements. — Ils ne sont peut-être pas aussi fréquents qu'on le croit; il y a 50 p. 100 des femmes enceintes atteintes d’appendicite qui ne vomissent pas; pourtant on s’attendrait, à les trouver presque constants, étant donné qu'il s’agit de femmes enceintes. Cependant, lorsqu'ils existent, une restriction est à faire sur leur valeur séméiologique, car ils sont assez fréquents chez la femme enceinte qui ne présente aucun symptôme pouvant faire croire à une appendicite. Mais, en fait, un vomissement qui survient brusquement et s'accompagne d’une douleur abdominale et d’une légère élévation de température doit faire penser à une appen-

… dicite probable. Gertains auteurs sont allés un peu loin, entre

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autres Toupet, qui disait que la plupart des femmes qui avaient des. vomissements incoercibles étaient atteintes d’appendicite, et il concluait que toutes les femmes qui ont des vomissements incoercibles doivent être opérées. Si l’on a constaté quelques résultats heureux après l’appendicectomie, c’est que l’élément névropathique joue un rôle prépondérant dans la pathogénie de ces accidents.

La température et le pouls. — Ces deux éléments sont importants dans le diagnostic de l’appendicite en dehors de la gestation. Chez la femme enceinte, ce sont des guides bren moins sûrs. Très souvent, en effet, la température est audessous de 39 degrés. Dans des cas extrêmement graves, se terminant par la mort, il n’est pas rare de voir la température rester normale. Brindeau et Jeannin ont rapporté le cas d’une femme atteinte d’appendicite suraiguë qui n’a jamais présenté à aucun moment d’élévation de température.

Le pouls est en général un peu plus accéléré qu'il ne devrait l'être par rapport à la température. Comme en dehors de la gestation, la dissociation du pouls et de la ARR SR garde toute sa valeur diagnostique ét pronostique.

Un des meilleurs signes de l’appendicite, en dehors de la grossesse, esb la défense musculaire. Que donne-t-elle chez la femme enceinte ? Nous devons insister sur ce: point que, souvent, elle peut faire défaut; l’explication en est fournie par l’écartement et la distension des muscles abdominaux; il est très important de le savoir, car cette absence de contracture abdominale rend trop souvent le diagnostic tardif et est d’ailleurs symptomatique de formes adynamiques ou de péritonite appendiculaire.

Un autre signe, plus particulier, est Ja défense utérine. La tension permanente de l'utérus gravide au cours de l’appendicite a été signalée par plusieurs auteurs (Porak ‘et Daniel, Péry, Rocher et Favreau). Quand on examine une femme enceinte de 7 à 8 mois, qui souffre de douleurs violentes de l’abdomen et que l’on trouve son utérus dur-comme du bois, on est en droit de se demander si on ne se trouve pas devant

une hémorragie rétroplacentaire. Dans certains cas, c’est de l’appendicite. Il semble, en effet, que, parfois, l’appendicite provoque une contracture de l'utérus. Lemeland a attiré l’at- ‘ tention sur ce symptôme, qui est d'une importance appréciable quand on trouve, par ailleurs, d’autres signes d’appendicite. | D'après le rapide exposé de ces différents signes de l’appendicite chez la femme enceinte, on peut concevoir que le diagnostic est encore plus difficile chez la femmie enceinte qu’en dehors de la grossesse. On comprend dès lors facilement combien l’irrégularité des symptômes de l’appendicite évoluant pendant la grossesse explique la facilité avec laquelle on confond cette maladie avec d’autres complications. Nous nous permettrons d’insister sur quelques diagnostics qui se posent avec une réelle fréquence et qui sont souvent des causes d’er- -reurs d'autant plus faciles qu'il existe un certain nombre de symptômes communs.

Il y a, au cours de la grossesse, une affection qui est à l’ori- gine de nombreuses sources d'erreur; nous voulons parler de la pyélonéphrite. Dans les deux cas, en effet, nous constatons des symptômes communs, surtout s’il s’agit d’appendicite rétrocæcale, où la douleur, spontanée et provoquée, siège souvent au niveau de l’angle costo-vertébral, simulant les douleurs rénales et urétérales. La contraction abdominale, qui fait souvent défaut, dans la fosse iliaque droite est souvent remplacée par une contracture lombaire. On comprend donc que cette

formé spéciale d’appendicite . peut simuler étrangement la

pyélonéphrite par sa douleur et sa contracture lombaires. Mais ce qui rend encore le diagnostic plus difficile, c’est la fréquence des troubles urinaires dans l’appendicite, et certains auteurs disent même qu’ils existent dans 80 p. 100 des cas environ. Ces troubles peuvent se manifester par des envies fréquentes d’uriner, par de la dysurie et quelquefois même par de la pyurie; la raison de ces troubles, c'est qu'il n’est pas rare que la malade soit atteinte à la fois d'appendicite et de pyélonéphrite. Pour bien examiner la malade,

— 20 — $ élle devra être couchée à plat, et on mettra la main au niveau de la fosse rénale pour rechercher si le rein est tuméfié et douloureux. Dans les cas difficiles, surtout dans l’appendicite rétrocæcale, il vaut mieux avant d'opérer faire le cathétérisme des uretères. Mais la présence de pus et de colibacilles ne permet pas d'éliminer le diagnostic d’appendicite, car la coexistence de ces deux affections n’est pas rare et peut, en cas de pyélonéphrite, laisser ignorer l’appendicite.

Un autre diagnostic t@s difficile à établir est celui d’appèndicite avec une salpingite droite. Il ne faudrait pas croire qu’elle n'existe pas pendant la grossesse, et il est bon de. savoir qu'une femme atteinte de salpingite même double peut devenir enceinte. C’est ainsi que Brindeau a pu recueillir, il y a quelques années, 93 cas de salpingite pendant la grossesse; de même Sundberg, qui en a publié 64 cas. Comment pour: ra-t-on arriver à faire le diagnostic ? D'abord par les antécédents : ces malades diront qu’elles souffraient au moment de . leurs règles et qu’elles avaient des pertes blanches. Ensuite, l’examen de l’utérus fournira de très bons renseignements; ‘quand on essaiera de le mobiliser, soit dans un sens, soit dans l’autre, on provoquera une douleur, qui sera beaucoup plus vive dans un cas de salpingite que dans le cas d’appendicite. Les signes fournis par le toucher vaginal nous séront également précieux; quand on met le doigt dans le cul-de-sac latéral et que l’on essaie de déplacer l'utérus à gauche, on tire sur la base de la trompe et on provoque ainsi une douleur beaucoup plus vive que dans les cas d’appendicite. Pénard a publié quelques cas où il existait une appendicite suppurée en même temps qu'une salpingite du côté droit.

La grossesse extra-utérine constitue également une cause d'erreur assez fréquente, et il est à remarquer que c’est presque toujours la grossesse extra-utérine qui est méconnue. A ce sujet, Brindeau rapporte l'observation suivante : « Il y a quelques années, j'ai vu une femme qui avait été observée par un accoucheur et même par un chirurgien. Elle avait eu au troisième mois de la grossesse une première crise douloureuse,