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éxtrêmement violente, dans le côté droit, avec des vomissements, un peu de température, et on pensa à une crise d’ap- .pendicite. Le chirurgien fit mettre de la glace sur le ventre. La fémie guérit et, trois mois plus tard, il se produisit une nouvelle crise douloureuse. Le chirurgien conseilla d'attendre encore un peu; nous arrivions «en effet aux environs du terme. Le fœtus succomba, et l’on me fit appeler : je trouvai une masse volumineuse à côté d’un utérus qui paraissait vide. A l'opération, je constatai que cette femme n'avait pas d’appendicite, mais une grossesse ectopique; il s’était produit une | série de petits ictus péritonéaux, qui avaient fait croire à des crises d’appendicite. » |

Dans certains cas, le diagnostic entre l’appendicite et la ges- - tation ectopique peut être en effet très délicat. Cela provient de ce qu'aucun signe n’est absolument spécial à l’une ou l’autre de ces deux affections; la fièvre peut être absente dans l'appendicite et assez élevée dans la gestation ectopique rompue. La douleur et la contracture, par leur diffusion, peuvent être communes aux deux affections. De même le toucher vaginal peut être douloureux dans l’appendicite comme il l’est au cours de rupture tubaire.

Nous ne ferons que signaler une cause d'erreurs beaucoup plus rare, qui consiste à croire à une cholécystite aiguë. Le siège parfois élevé du cæcum et de l’appendice en donne l’ex- plication. |

Enfin Tissier a relaté, à la Société d'’obstétrique de Paris (1903), un cas de pseudo-occlusion intestinale simulant l’appendicite chez une femme enceinte; l'opération fit découvrir un appendice sain. Le 49 mars 1903, Brindeau a signalé également un cas d’occlusion vraie qui fut prise pour une appendicite. On trouva là encore l’appendice sain. L’intestin ne présentait ni brides, ni volvulus, et l'utérus gravide, comprimant à droite le côlon ascendant, était seul la cause de tous ces symptômes alarmants. L’occlusion intestinale peut être produite par une autre cause : coudure par un écrasement et pincement

‘Filhastre ae

par bride. Comme on doit opérer, on fera le diagnostic après l'ouverture de l’abdomen. ME ie

Dans les suites de couches, l’appendicite ne mérite pas une description clinique particulière. Mais la grande cause d’erreur est, ici, l'infection puerpérale à laquelle on pense toujours. Cette erreur est grave, car les thérapeutiques intra-utérines que l’on emploie pour conjurer cette affection font perdre un temps précieux avant d'intervenir. Mais la recherche soigneuse dans le passé des malades, avant et en cours de gestation, de troubles’ abdominaux imputables à une lésion appendiculaire aidera à éviter cette cause d'erreur. Souvent un interrogatoire précis permettra de découvrir l’existence, avant le déclanchement du travail, de douleurs plus ou moins nettes, parfois siégeant dans la fosse iliaque droite, et de fièvre aux environs de 38 degrés qui traduisaient déjà une appendicite latente. Si l’on fait un toucher, le col, dans le cas d'infection utérine, est ouvert largement, les culs-de-sac sont empâtés, effacés. Cet. état du col est très important à connaître; Budin disait à juste titre : Col fermé signifie utérus sain; col ouvert signifie utérus infecté ou utérus douteux. » |

INDICATIONS OPERATOIRES

Une première question se pose : Doit-on opérer prophylactiquement les femmes enceintes ? Puisque la grossesse favorise la récidive de l’appendicite et aggrave considérablement, dans la plupart des cas, les appendicites même bénignes et puisque les interventions à froid chez les femmes en dehors de la gestation sont relativement bénignes, ne faut-il pas opérer les jeunes filles à marier et les jeunes femmes mariées non enceintes ayant des poussées d’appendicite ? C’est une question importante que les médecins ont souvent à résoudre. Il n’est pas douteux qu’on doit conseiller de faire opérer d’appendicectomie toute femme en période d'activité génitale susceptible de devenir enceinte, et toute jeune fille avant son mariage, s'il existe dans leurs aatécédents un atteinte appendiculaire nette. C’est un devoir pour le médecin de mettre en garde la famille et la malade elle-même contre le danger qu’elle court, et il doit user de toute son autorité pour faire accepter une intervention qui, pratiquée dans ces conditions, présente le minimum de dangers; si, toutefois, l'intervention était refusée, il doit engager la malade à se soumettre à une surveillance médicale attentive, au cas où une gestation surviendrait. Nous voulions insister sur ce point, pour condamner et essayer d’enrayer ce courant de l’opinion publique qui s’est fait jour ces dernières années, et dont les animateurs, peut-être sans méchanceté, mais avec une certaine ironie, accusent le chirurgien d’avoir « le bistouri un peu léger ». C’est surtout l'ignorance qui est à la base de telles accusations; aussi le rôle du médecin est d’insister et faire entrevoir les avantages de l’appendicectomie prophylactique. Nous con-

LrnDAUEe nalissOns, pour notre part, plusieurs maris qui n’ont pas hésité à faire opérer leurs femmes atteintes d’appendicite chronique dans les deux ou trois premiers mois de leur première g10ssesse, en prévision d’une nouvelle crise qui aurait pu survenir. Dans tous ces cas, le résultat a été des plus heureux.

Quelle doit-être l'attitude du médecin en face d’une crise d’appendicite ? Traitement médical, obstétrical ou chirurgical ? Du traitement médical, nous n’en parlerons pas, puisqu'il est pour ainsi dire inexistant. Le traitement obstétrical, préconisé pour cure d’appendicite par l'avortement ou l'accouchement, nous paraît exagéré. Le seul rationnel est le traitement chirurgical. Mais, là, nous retrouvons, comme en dehors de la grossesse, les mêmes opinions; les uns, préférant attendre le refroidissement, les autres, voulant opérer d'emblée. En 1896, Munde écrivait ce qui suit : « Je pense que de nombreux exemples d’appendicite, avec ou sans suppuration, se produisant pendant la grossesse ou le travail, qui ont été relatés depuis la publication de mon mémoire, il y a environ un an, doivent nous engager à nous mettre en garde contre cet accident, dans cetté circonstance, comme dans toutes les autres, et à traiter la maladie sans nous préoccuper de l'existence de la grossesse; c’est pourquoi je ne suis pas du même avis que les médecins qui veulent, pour une attaque d’appendicite, provoquer l’avortement ou l’accouchement. » Pinard pose comme principe : « Toute appendicite diagnostiquée commande l'intervention. » De même, Dieulafoy : « Puerpérale ou non puerpérale, l’appendicite doit être opérée sans retard. » Futh, Weber, sont des partisans de l’expectative, sous prétexte que l’appendicite n’est pas toujours grave; ils trouvent exagéré de recourir systématiquement à l'intervention sanglante, présentant toujours une part d’inconnu. Cet argument ne nous paraît guère fondé, car rien ne peut faire prévoir si une appendicite deviendra grave où non, et nous estimons que, lorsqu'on a la perspective de compromettre l'existence de deux êtres vivants, l’expectative doit être rejetée. A

On rencontre pendant la gestation toutes les formes cliniques que l’on constate en dehors de la grossesse.

. Dans la pratique, on se trouvera en présence :

soit d’une appendicite simple sans réaction péritonéale

d appréciable ; soit d'une appendicite compliquée d’abcès appendicu-

laire; Ws soit d’une appendicite compliquée de péritonite diffuse. Nous avons déjà vu. plus haut que, dans tous ces cas, le traitement chirurgical était seul rationnel. Mais il est de toute nécessité de savoir s’il est bon, dans certains cas, de retarder l'opération pour que l'intervention soit faite dans les meilleures conditions possibles, avec le minimum de risques pour la mère et, si possible, pour l'enfant. À

En présence d’une appendieite simple sans réaction péritonéale appréciable, deux cas sont à considérer : ou bien le chirurgien est appelé au début de la crise, dans les vingt-quatre ou trente-six heures; ou bien le début des accidents est plus éloigné. Dans le premier cas, si le chirurgien est appelé dans les trente-six premières heures de la crise, nous croyons pouvoir affirmer que l’opération ne doit pas être différée; il en est du reste ainsi en dehors de la gestation; nous savons que l’intervention, pratiquée ainsi précocemént, présente des risques bien moindres; et peut-on savoir si, dans les jours qui suivront, une complication ne viendra pas assombrir le pronostic et forcer la main du chirurgien qui aura voulu retarder l'intervention. Il n’est pas douteux qu'à ce moment-là les risques opératoires seront considérablement augmentés et que l’utérus, par suite . des plus grandes difficultés opératoires, risquera d’être traumatisé davantage, la conséquence étant bien souvent l’inter-

ruption de la grossesse.

Dans le second cas, c'est-à-dire si les accidents ont un début plus éloigné et ont évolué de façon favorable, nous croyons sage d'attendre, pour opérer, le refroidissement obtenu par les

Drop

procédés thérapeutiques habituels, aussi facilement pendant la

gestation qu’en dehors d'elle. Il est évident que, par la suite, on pourra pratiquer une intervention plus simple et moins traumatisante pour l'utérus, dont on évitera ainsi plus facilement les contractions pour évacuer son contenu après l’opération. Mais on ne doit jamais renoncer à intervenir après le refroidissement de la crise, en choisissant le moment le plus favorable. La malade est, en effet, souvent exposée à une récidive plus ou moins éloignée, au cours de laquelle les complications surviennent avec une grande fréquence; l'opération pratiquée alors dans ces conditions aura beaucoup moins de chances de réussite. Si, par exemple, une femme enceinte présente au premier ou au deuxième mois de sa grossesse une petite crise d’appendicite dont le refroidissement aura été obtenu facilement, il sera très prudent d'opérer cette malade, à froid, au quatrième mois de sa grossesse, sans qu'elle ait présenté la moindre récidive, car c’est le moment de choix pour une intervention au cours de la gestation. On peut, sans doute, opposer à cette théorie interventionniste le danger d'interruption de gestation, que représente l’intervention en elle-

même. En réalité, si l'opération est faite avec douceur, l'utérus ne sera guère traumatisé, et nous pouvons affirmer que les chances d'interruption restent sensiblement les mêmes que dans l’appendicite. abandonnée à elle-même. ;

Si l’on est appelé à opérer à la fin de la grossesse, nous croyons qu'il vaut mieux attendre le voisinage du terme, car, si l'interruption venait à se produire, les chances de vitalité de l’enfant seraient plus grandes.

En présence d’une appendicite compliquée d’abcès appendiculaire, doit-on intervenir immédiatement ? Dans ces cas-là, l’appendicectomie présente des difficultés parfois très grandes, à cause de la situation souvent anormale ou profonde de l’appendice, perdu au milieu d’adhérences. Sa recherche ne pourra souvent se faire qu'au prix de décollements qui risqueront de traumatiser l’utérus, traumatisme dont la conséquence est trop souvent néfaste pour le fœtus, f

DE OT eN EE

Doit-on essayer de refroidir les lésions, par les procédés thérapeutiques habituels, pour obtenir une résolution marquée des symptômes locaux, qui permettra d'intervenir dans des conditions anatomiques plus favorables ? Nous ne le croyons pas, car le volume de l’abcès peut augmenter ou bien l'état général s’aggraver, et n'oublions pas que la malade est toujours sous la menace d'une généralisation péritonéale; ce sont les raisons .pour lesquelles nous condamnons l’expectative Quant à l'intervention, elle doit se faire le plus rapidement possible, et l’on doit courir au plus pressé. Il sera donc raisonnable d'ouvrir prudemment la paroi et de drainer, sans vouloir s’acharner à trouver un appendice noyé au milleu d'adhérences; on s’exposerait ainsi à des manœuvres longues et brutales, dont le résultat risquerait de n'être pas très heureux. Dans un second temps, lorsque tout sera rentré dans l'ordre et que les lésions seront tout à fait refroidies, on pourra pratiquer JL appendicectomie.

En présence d’une appendicite compliquée de péritonite diffuse, la question de l’expectative ne doit même pas se poser. Nous savons tous que la seule chance de survie que l’on peut donner à la malade est l'intervention, qui, ici plus que partout ailleurs, doit être effectuée le plus précocement possible. Ici, la question de l'interruption de la grossesse passe au second plan, mais on a signalé quelques cas qui ont été favorables pour la mère et pour l’enfant. Même dans les cas qui semblent désespérés, il doit subsister une lueur d'espoir. Jerlov montre, dans la statistique qui suit, aies la rapidité de l’intervention est capitale :

6 p. 100 dans les cas opérés dans les quarante-huit heures;

30 p. 100 dans les cas opérés le troisième jour;

75 p. 100 dans les cas opérés le quatrième jour;

90 p. 100 dans les cas opérés ultérieurement.

On voit donc par ce qui précède que, si dans les deux formes anatomiques précédentes la question de l’expectative peut

être envisagée, ici, dans cette dernière forme, l’hésitation n’est plus permise.

Il faut bien savoir écalement que si, au cours de la gestation, l'interruption de la grossesse se produit, elle entraîne une aggravation nette dans la majorité des cas, grâce aux phénomènes mécaniques qui l’accompagnent. Là encore, l’intervention doit être pratiquée d'urgence pour conjurer cette éventualité néfaste.

Quand l’appendicite se manifeste assez tardivement dans les suites de couches, elle n’est influencée par aucun phénomène fâcheux, et on doit la traiter comme en dehors de la grossesse.

TECHNIQUE OPERATOIRE

La technique des interventions pratiquées pour appendicite au cours de la gestation ne diffère pas sensiblement de la technique habituelle de l’appendicectomie. Elle est évidemment très différente suivant le siège et le degré d'extension péritonéale des phénomènes inflammatoires et aussi suivant l’âge de la grossesse, à cause du développement de l'utérus gravide. Il est bon de considérer lappendicectomie à froid et l’appendicectomie à chaud, en ayant soin d'envisager les différents cas liés à la nature, au siège et au développement des lésions inflammatoires.

L’appendicectomie à froid, au cours de la gestation, ne peut être guère envisagée qu'au début de la grossesse, c’est-à-dire jusqu’au quatrième ou cinquième mois, qui, nous l’avons déjà dit, est la période la plus favorable à une intervention. Vers la fin de la puerpéralité, on n’interviendra que si on a la main . forcée, et on n’attendrait pas cette période pour opérer une appendicite refroidie antérieurement.

Dans ce cas, la technique est sensiblement la même qu’en dehors de la gestation. L'’incision peut être, suivant les préférences de l’opérateur, l’une des incisions classiques de Roux, Mac Burney, Max Schuller, Jalaguier, et, comme l’appendicectomie à froid ne se fait guère après le cinquième mois de la grossesse, il n’y a pas lieu de tenir compte des modifications apportées par la gestation, à la position du cæcum et d'envisager les conséquences qui peuvent en résulter.

Les autres temps de l’opération : résection de l’appendice, enfouissement du moignon, réfection de la paroi, n’offrent aucune particularité.

AD

Il y a une incision sur laquelle nous voulons insister, à

cause des avantages qu'elle paraît devoir fournir; elle a été pratiquée et décrite récemment par Phocas. Il en montre les

avantages, et nous verrons quelle peut être son utilité au cours

de l’appendicectomie pendant la gestation.

« Cette incision est inscrite sur la ligne spinoso-ombilicale et sur la ligne de Mac Burney. Elle occupe exactement une partie de cette ligne, commençant à 3 centimètres de l’épine

int

et se dirigeant jusqu'au bord du muscle droit. Après l'incision de la peau, on voit l'aponévrose du grand oblique, qu on peut traiter par dissociation de ses fibres ou par -incision presque perpendiculaire. Cette dernière manière de faire donne un jour très avantageux. Les muscles petit oblique et transverse sont dissociés parallèlement à J'incision cutanée, et le péritoine est facilement ouvert au niveau du bord externe du muscle droit ou, plus exactement, au niveau de la portion tendineuse du pli musculaire, comme dans l'opération de Gosset, sans aucun tiraillement de l'aponévrose du grand oblique, même dans le cas où ses fibres ont été dissociées paral-

Leo 2

lèlement à la direction. Les avantages de cette incision sont remarquables. La peau, incisée de cette façon, s’écarte beaucoup plus que dans les incisions genre Roux. Les lèvres de la plaie s’éloignent l’une de l’autre et ne’ viennent pas encombrer le champ opératoire ni s’infecter au contact de l'intestin. Cela est probablement dû à la disposition anatomique des fibres du derme. Quand on a coupé l’aponévrose, l’écartement est encore plus considérable, et le fond de la plaie n’est pas un puits, comme dans l'opération de Mac Burney ou de Gosset, mais un fond musculaire égal en longueur à l’incision de la peau. Pas un millimètre à l’incision cutanée qui ne soit utilisable. D'où la facilité opératoire et l'avantage de pouvoir faire une incision petite et sans crainte de restreindre le champ opératoire.

» Quand on a ouvert Je péritoine sur le tendon conjoint et dissocié Les muscles selon leur direction, on saisit le péritoine, et on trouve immédiatement le cæcum, sans le secours d’écarteurs. Cela se conçoit, si l’on pense que le point central de l’incision répond au point culminant de la fosse iliaque. Si l’on ajoute que l’incision, à part quelques artérioles (deux en général) du tissu cellulaire, est absolument exsangue et qu’elle

s'éloigne de l’épigastrique ou des artères postérieures, on aura énuméré, je pense, presque tous ses avantages au point de vue de la commodité.

» Dans les cas difficiles, rien de: plus simple que d’agrandir cette incision, toujours le long de la ligne spinoso-ombilicale, en entourant le muscle droit ou en. le réclinant, ou de la prolonger en dehors jusqu'à l’épine ou même derrière.

Enfin, dans le cas d'opération complexe, l’incision verticale, en dehors du droit, branchée sur l'extrémité interne, permet d'aborder la vésicule biliaire, ou une incision inférieure, branchée sur la même extrémité par en bas, d'aborder le bassin. Ainsi comprise, cette incision-donne un sentiment de sécurité au chirurgien qui l’exécute et facilite considérablement l'acte chirurgical. »

Un point qui est pour nous d’une importance capitale est

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de savoir comment est opérée la réfection de la paroi, qui sera soumise plus tard à des eflorts exagérés, au moment du travail, pendant les contractions utérines. N'aura-t-on pas à redouter une éventration possible ? Phocas répond lui-même à cette objection que nous venons de poser : « L’incision oblique telle que nous la pratiquons est-elle inférieure, au point de vue de la réparation de la paroi, aux incisions de Gosset ou à celle de Jalaguiïer ? H est certain que si l’on incise l’aponévrose du grand oblique perpendiculairement à ses fibres, on se prive de la disposition en croix de l’incision de Mac Burney ou Gosset et l’on conserve seulement la dissociation du plan musculaire commune à ces procédés et à l’incision en cause. Mais l’incision de l’aponévrose n’a pas besoin d’être absolunent en regard de celle de la peau ou de la dissociation musculaire qui mène dans Le péritoine. La suture de l’aponévrose en forme d’habit croisé achève de rompre le parallélisme de ces incisions, et cette suture de l’aponévrose m'a paru facile ei très solide. ;

» D'autre part, grâce à l'énorme écartement. des lèvres de | la plaie, la dissociation musculaire peut être moins longue que la plaie cutanée et l’ouverture du péritoine assez grande pour apercevoir immédiatement le cæcum. Ce qu’on perd par l'abandon de la cicatrice en croix, on le gagne par le moindre déiabrement du tablier musculaire.

Tout compte fait, la solidité ne paraît pas inférieure à l'incision de Mac Burney dans les cas simples, et elle est supérieure à celle de Roux et à celle de Mac Burney dans Îles cas difficiles, quand on a été forcé par les circonstances d’aban- Gonner le principe de la dissociation et de prolonger l'ouverture du muscle en haut et en bas. Elle est nettement supé- “ieure à cès incisions quand il faut prolonger l’incision primitive. Si l’on se contente de la dissociation aponévrotique, on rerd un peu de jour, mais on conserve en entier le principe de l'ouverture croisée et de la dissociation musculaire. »

Phocas a fait et fait faire une cinquantaine d’appendicectomies par ce procédé avec plein succès opératoire.

D’après cet exposé, on peut se rendre compte des avantages de cette incision dans le cas particulier d’appendicectomie au cours de la grossesse. Dans l’observation I, que nous rapportons, le Professeur Guyot l’a expérimentée, et le résultat a été des plus heureux. Un des principaux avantages est de tomber directement sur le cæcum, car le point central de l’incision répond au point culminant de la fosse iliaque. On peut donc rechercher l’appendice très facilement, sans tiraillement, en traumatisant au minimum l'utérus. Il en est de même dans certains cas de péritonite appendiculaire septique; cette incision permet de retrouver assez facilement l’appendice, et on peut se donner un jour énorme en entamant légèrement le : bord du muscle droit; la plaie ainsi pratiquée est très propice pour le drainage. La paroi est ainsi délabrée au minimum, Car la sangle musculaire est seulement dissociée. Ce qu'il est aussi important de considérer, dans le cas de grossesse, c'est la solidité post-opératoire de la paroi: il semble que cette incision ne soit guère inférieure aux autres; l’incision de l'aponévrose, en effet, n’a pas besoin d’être absolument en regard de celle de la peau ou de la dissociation musculaire qui mène dans le péritoine. La suture de l’aponévrose, en forme d’habit croisé, rompt le D ie de ces incisions el nous paraît très solide.

Considérons maintenant les cas d’appendicectomie à chaud.

En présence d’une appendicite compliquée de péritonite plastique ou d’abcès appendiculaire, noùs avons vu combien l’expectative était à redouter et combien il nous paraissait dangereux d'essayer de refroidir les lésions pour pouvoir intervenir dans des conditions plus favorables. - Les incisions utilisées pour aborder l’appendice ou les abcès appendiculaires sont très nombreuses; on peut employer indifféremment les incisions de Roux, Mac Burney ou de Phocas. Mais ce qui domine, ici, la technique opératoire, c’est de savoir se contenter d’une chirurgie d'opportunité. On incise l’abcès, on évacue le pus à l’aide d’un aspirateur. Lorsqu'on s’est donné suffisamment de jour, on explore prudemment, au doigt,

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les parois de la cavité pour délimiter l'étendue de la lésion et pour essayer de repérer l’appendice, qui, parfois, occupe la paroi antérieure, caché sous un feuillet fibro- séreux. On le reconnaîtra quelquefois à sa consistance plus résistante, parfois à sa forme en cordon. Si l’appendice est ainsi reconnu, par des manœuvres simples et prudentes, on peut et on doit même l’extirper en y mettant le soin nécessaire. Mais il serait très dangereux de vouloir s’acharner à trouver un appendice noyé au milieu d’adhérences; sa recherche et son extirpation demanderaient des manœuvres longues et brutales dont l'effet serait des plus néfastes.

Après avoir évacué le pus de l’abcès, on peut assécher la cavité suppurée avec des tampons de gaze et on draine avec deux gros drains en canons de fusil; drainage de la fosse iliaque droite par la voie trans ou rétro-péritonéale, suivant le. siège de la collection. Dans le cas d’abcès pelvien, on peut faire le drainage du pelvis par colpotomie.

Dans les cas où l’appendicectomie n’a pas pu être faite, il faut que la femme enceinte soit sous la surveillance presque constante d’un médecin, pour que l’on puisse intervenir immédiatement aux premiers symptômes douloureux afin de prévenir ou tout au moins d’enrayer une nouvelle crise, qui pour- rait être des plus graves. Si la grossesse évolue sans incidents nouveaux et si l’accouchement se passe normalement, il ne faudra pas laisser dormir, par la suite, ces lésions appendiculaires, qui pourraient, en se réveillant au cours d’une nouvêlle grossesse, provoquer des désordres irréparables.

Au cas d’appendicite compliquée de péritonite diffuse, l’intervention est souvent désespérée, d’autant plus que le diagnostic en est souvent très difficile, surtout lorsque la femme enceinte est à terme; la preuve en est fournie par l’observation IX, que nous rapportons et qui a été présentée récemment par le Professeur Andérodias à la Société d’obstétrique et de gynécologie de Bordeaux; dans cette observation typique, on verra en eflet que c’est la laparotomie pour rupture utérine qui a fait découvrir l’appendicite; il semble que cette appen-

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dicite a évolué sans aucun symptôme. Mais en interrogeant la malade et l'entourage, le Professeur Andérodias s’est rendu compte que la crise appendiculaire avait débuté, plusieurs jours auparavant, par des douleurs assez violentes; mais comme la malade était à terme et [-pare, c'est-à-dire sans notion antérieure des douleurs d'accouchement, elle a pris ces douleurs pour le début du travail et n’a pas attiré sur elles l’attention du médecin. De même, dans le post partum, combien de péritonites que l’on met sur le compte de l'infection puerpérale, et qui sont dues, en réalité, à une crise d’appendicite méconnue ?

Dans ces conditions, on voit pourquoi l'intervention, qui, ici plus que partout ailleurs, devrait être précoce, est souvent retardée par les difficultés considérables du diagnostic.

Dans ces cas de péritonite diffuse, on doit toujours pratiquer l’appendicectomie, car le succès de l'intervention dépend de la possibilité d’ablation de |’ appendice, qui cesse nor

d' infecter la grande cavité péritonéale.

Quelle que soit la forme de ces péritonites, l'intervention sera conduite aussi rapidement que possible, avec le minimum de manœuvres, pour éviter d'aggraver Le schock.

L’anesthésie générale ne doit pas être massive; le chloroformenous paraît contre-mdiqué, à cause de son action dépres- sive sur les nerfs du cœur; par contre on peut faire une anesthésie légère à l’éther, juste assez pour que la patiente n'ait pas le souvenir de l'opération. |

L'incision de la paroi doit se faire soit dans la fosse iliaque droite, soit par le tracé de Roux, Mac Burney ou de Phocas, qui peut être prolongé, au besoin, pour assurer un drainage

efficace. Si la possibilité d’ablation de l’appendice et la rapidité de l'intervention sont deux facteurs importants de réussite, la question du drainage est tout aussi importante et offre quelques particularités sur lesquelles on a beaucoup insisté, et dont la discussion a provoqué des divergences de vues assez nombreuses.

. Après avoir évacué le pus libre dans la cavité abdominale, on doit, dans tous les cas, faire l’ablation rapide de l’appen-

dice. Habituellement, quand on le cherche de parti pris, on le trouve rapidement et on peut le réséquer ‘en quelques minutes, en posant simplement, à sa base, une ligature au catgut et en évitant d'écraser ses parois friables. Quand on ne peut pas oblitérer son moignon directement, parfois un surjet à la soie fine, placé sur le cæcum, à un demi-centimètre de distance, permet de l’enfouir. : ;

Comment doit-on pratiquer le drainage ? C’est évidemment un point capital de l'intervention, son efficacité étant, en eltet, un des grands facteurs de réussite. Dans l’observation VII, présentée par Lardennois et que nous rapportons, ce chirurgien signale le cas d’une malade qu'il opéra, au troisième mois de sa grossesse, de péritonite diffuse d’origine appendiculaire. Après avoir évacué le pus et pratiqué l’ablation de l’appendice. perforé à sa base, il plaça deux gros drains, l’un draïnant la région sous-hépatique, l’autre la fosse iliaque et la partie inférieure de l’abdomen. La malade guérit, et la grossesse continua. Lardennois considère que l’incision de la fosse iiaque droite suffit, à condition de placer les opérées dans le décubitus latéral droit.

Dans la discussion qui suivit la présentation de cette observation, M. Paul Guéniot fit remarquer que M. Lardennois a opéré à trois mois de grossesse, alors que l'utérus n’est pas très volumineux, et il se demanda si le drainage unilatéral aurait été suffisant s’il avait eu à opérer une appendicite avec péritonite généralisée, dañs la deuxième moitié de la grossesse, en raison du volume de la masse utérine à cette époque. Segond et Mauclaire préconisent une contre-incision dans la fosse iliaque gauche pour drainer la cavité abdominale, de part et d'autre de l'utérus. Nous croyons, en effet, qu'il sera de toute utilité, dans les derniers mois de la grossesse, de faire une contre-ouverture, dans la fosse iliaque gauche, que l’on drainera pour son propre compte. L'utérus forme, en. elfet, un véritable mur médian qui isole presque complètement les fosses ilaques droite et gauche et rend difficile le passage de l’une à l’autre.

LS

Certains auteurs (Schmid, Marx, Tissier) ont préconisé l’évacuation préalable de l’utérus, qui faciliterait, outre le drainage, les manœuvres opératoires abdominales. Nous ne voyons pas l'utilité de cette pratique, qui nous paraît offrir des inconvéniénts et des dangers et constitue une perte de temps préjudiciable dans des cas où, souvent, la rapidité de l'intervention est la cause du succès.

On a préconisé également l’éväcuation chirurgièale du contenu utérin, par césarienne abdominale ou vaginale, avant l’appendicectomie. La césarienne abdominale nous paraît présenter de sérieux dangers, en raison du contact de la suture utérine avec des foyers péritonéaux infectés.

. La césarienne vaginale nous paraît plus avantageuse, surtout si la femme est déjà en travail. Mais toutes ces méthodes ne sont que des pis aller, et il faut savoir qu'une perte de temps appréciable constitue un réel danger pour la malade. Cependant, dans certains cas exceptionnels, lorsque l’on a la certitude de la généralisation et que l’état général de la malade le permet, on peut, dans les derniers mois de la grossesse, sacrifier l’utérus, avec ou sans césarienne, par laparotomie médiane. Après quoi on pourra instituer un drainage large à la Mickulicz.

Dans toutes les formes cliniques d'appendicite que nous venons de décrire, nous croyons bon de signaler, comme soins ‘post-opératoires, l'utilité de faire des injections de morphine à raison de À centigramme par jour pendant les trois jours qui suivent l'opération; nous préconisons également l’emploi de lavements laudanisés; cette thérapeutique postopératoire. permettra, bien souvent, d'éviter les contractions utérines et, par cela même, un avortement possible.

Filhastre 3

Pour bien faire valoir les raisons qui nous ont poussé à préconiser la théorie interventionniste et à affirmer que le traitement chirurgical était la seule thérapeutique vraiment rationnelle de l'appendicite au cours de la grossesse, nous croyons de toute utilité d'indiquer les résultats obtenus par l’appendicectomie. $

Nous avons fait remarquer combien la précocité de l’intervention était un facteur important de réussite et combien les pronostics maternel et fœætal étaient assombris par une opération retardée, parfois par un diagnostic hésitant. Pour renforcer de telles affirmations, nous tenons à donner une place spéciale à la statistique de Schmid qui nous paraît, à ce point de vue, des plus intéressantes |

19 Mortalité maternelle.

\ A. Cas non opérés : L DÉDOTE RUES A 98 cas 0 mort —

Moyens... moe 13 » » LE Graves ins REA 65 » 50°! 5 71 p.100 478 » 50 » 28 »

B. Cas opérés : rte | Dans les 48 heures. 45 cas 3 morts 6,7 p. 100 À Chad eee | 186 » F0 37,6 p. 100 A: froÏ dE HUE 1 17 » QE» > ‘308 » FE » ns »

2° Mortalité fœtale.

A. Cas non opérés :

Hbérenss ie .. 80 cas 16 interrupt. de gross. 20 p. 100. Moyens. .. 25 en 3 » 20, »

Graves... 4T » 40 » | MOSS