La. colique appendiculaire

Les auteurs américains ont eu surtout en vue le côté pratique et chirurgical de la question et n'ont guère abordé le côté patliogénique. Tout en relevant la fréquence des corps étrangers et en particulier des scybales comme cause de l'appendicite perforante, ils se sont bornés à noter le fait sans chercher à pénétrer le mécanisme de la perforation.

D'autre part, personne, pas plus parmi les partisans de la typhliteque parmi ceux de l'appendicite, n'explique le mode de début brusque des accidents, la crise de coliques plus ou moins yiolentes qui sert en quelque sorte de prélude à la perforation, et qui dans d'autres cas constitue presque toute la maladie.

La soudaineté du début est pourtant tout à fait spéciale et caractéristique. Rapprochée de la fréquence des calculs stercoraux dans la cavité de l'appendice, elle nous a inspiré l'idée d'une théorie patliogénique que nous avons déjà indiquée dans un travail antérieur et qui nous paraît pouvoir rendre compte des diverses variétés d'appendicite ^

Nous comparons le diverticule de l'appendice à Analogie un conduit membrano-musculeux, comme le cholé- appL^dTcuMres doque ou l'uretère, par exemple. Un calcul biliaire, avec les coliques en s"engageant dans le cholédoque, détermine ce ^^ nljhrétïques. qu'on appelle une colique hépatique, avec ses

1. Talamox. Appendicite et typhlite. Médecine moderne, 19 juin 1890, p. 505.

symptômes caractéristiques, début brusque, douleurs locales, douleurs irradiées et paroxystiques, vomissements. Les mêmes eiïels résultent de l'engagement d'un calcul d'acide urique dans l'uretère.

De même, une concrétion intestinale, en pénétrant brusquement dans le canal appendiculaire, provoque une douleur soudaine localisée dans la fosse iliaque droite, des douleurs irradiées et paroxystiques, sous forme de coliques intestinales, prédominant surtout dans le côté droit du ventre, des vomissements, de la constipation par parésie du gros intestin.

Ces symptômes ne sont-ils pas exactement ceux de l'affection dite typhlite simple ou stercoralc? Dans la théorie classique on les rapporte à une obstruction intestinale, mais l'arrêt des matières fécales est postérieur et non antérieur à la crise douloureuse. La constipation, comme les autres phénomènes, est due non à une obstruction qui n'existe pas, mais à l'irritation réflexe de la muqueuse de l'appendice, tout comme les douleurs, les vomissements et la constipation de la colique hépatique sont provoqués par l'irritation réflexe partie de la muqueuse du cholédoque.

Même les vomissements fécaloïdes qui peuvent survenir dans l'appendicite n'impliquent nullement une obstruction de l'intestin. On sait que ces vomissements s'observent dans les cas de parésie intestinale, sans aucun obstacle mécanique à la circulation des matières.

La cause La crisB douloureuse à début brusque de l'appen-

dicite reconnaît donc, à notre avis, la mênie cause, et le mécanisme

, ., ,. 1, 1 , j -x -A •♦ sont les mêmes.

pénétration d un corps dur dans un conduit étroit et sensible, et le même mécanisme, irritation douloureuse, réfléchie sur l'innervation des organes voisins, que la colique hépatique ou néphrétique. Nous l'appelons par suite colique appendiculaire , et nous pensons que cette colique appendiculaire peut tantôt exister à l'état isolé, tantôt représenter la première phase des accidents qui aboutissent à la perforation de l'appendice et à la péritonite générale ou localisée, conséquence de cette perforation.

Si les premiers effets de l'engagement du calcul sont les mêmes dans le conduit de l'appendice et dans le cholédoque, les effets secondaires de l'obstruction diffèrent dans les deux cas. Dans la colique hépatique, les accidents peuvent cesser par deux procédés : ou bien le calcul retombe dans la vésicule biliaire, ou bien il continue à progresser et dégage le canal en passant dans l'intestin. Dans la colique appendiculaire, la cessation des symptômes douloureux peut s'observer, mais par un seul mécanisme : il faut que la concrétion stercorale soit refoulée et rejetée dans le caecum ; tout se borne alors à la crise de colique et à un certain degré d'appendicite.

Comme dans la colique hépatique du reste, une première crise favorise la production de nouveaux accès, en laissant l'orifice du canal dilaté et plus apte à l'engagement de nouvelles concrétions; c'est ce qu'on voit dans Vappendicite dite à rechutes.

Dans la colique hépatique si le calcul reste enclavé dans le cholédoque, la seule conséquence est l'ictère chronique. Cet enclavement peut persister des semaines et des mois sans autre conséquence. La perforation du canal au niveau ou en arrière de l'obstacle est une rareté, en dépit de la pression exercée par la bile qui continue à être sécrétée, parce que la bile est un hquide aseptique et qu'il n'exisle pas de microbes à l'état normal à la surface de la muqueuse biliaire. Dans l'appendice, au contraire, la perforation est la règle, parce que les parois, privées de leur vitalité par la compression des vaisseaux, n'offrent plus aucune résistance à la pénétration des bactéries qui pullulent dans la cavité dilatée.

Un — La part du csecum.

Le c;ecum On voit quc uous dépossédous complètement le

dépossédé de ccficum du rôle que la tradition lui attribue dans

son rô ! g

classique. la production des accidents décrits sous le nom de typhlite. Ni la tumeur, ni les douleurs, ni les phénomènes inflammatoires ne sont dus aune lésion des parois du cœcum proprement dit.

Mais est-ce à dire pour cela que cette partie du gros intestin ne puisse être le siège d'altérations morbides, dont la prédominance à ce niveau détermine même parfois des symptômes plus ou moins analogues à ceux de l'appendicite ou de la péritonite appendiculaire? Nullement. Nous ne songeons pas à contester l'existence d'ulcérations de

du ca3cum.

la muqueuse ceecale, au cours de la dysenterie, de la fièvre typhoïde, de la tuberculose, de la syphilis même. La tuberculose intestinale peut même débuter par le caecum. D'autre part la vahule de Bauhin est un des sièges de prédilection du cancer de l'intestin.

Toutes ces lésions peuvent donner lieu à des Lésions signes de douleur et de gonflement, localisés dans j^p^^!?*^^^^ la fosse iliaque droite, qui peuvent prêter à confusion avec les symptômes de l'appendicite subaiguë à marche insidieuse. Nous aurons à revenir sur ce sujet à propos du diagnostic.

On peut, si l'on veut, donner à ces lésions les noms de typhlite dysentérique, typhoïde, tuberculeuse, cancéreuse, mais à notre avis, ce serait à tort; d'abord, parce que, dans la conception classique de la typhlite, on avait soin en général de faire une classe à part de ces altérations spécifiques du caecum et de les distinguer de la typhlite inflammatoire proprement dite. En deuxième lieu, sauf pour le cancer, ces lésions sont bien rarement exactement limitées au caecum et s'étendent d'ordinaire aux autres parties du gros intestin. Enfm, il est exceptionnel que les ulcérations de ce genre donnent lieu à des symptômes qu'on soit porté à spécialiser et à localiser dans le caecum. Et c'est là justement un des arguments les plus frappants contre l'existence de la prétendue typhlite stercoralc. Lorsque les lésions Cceoales existent, tangibles et indiscutables, les symptômes et les signes de la typhlite font défaut. De quel droit, quand ces symptômes et ces signes se produisent, les expliquer

par une inflammation de ce même caecum que personne n'a jamais vue?

Maintenant, au cours de l'appendicite, avec ou sans perforation, le caecum ne peut-il prendre part au processus morbide? Sans doute, le csecum peut être intéressé, mais toujours d'une manière. accessoire et secondaire.

Part secondaire 1° En raison même de son voisinage de l'appendu csecHm dice perforé, le péritoine qui enveloppe le cœcum '^'^"morwde!^^"^ ^^t toujours le plus rapidement et le plus profondément atteint; c'est à ce niveau que les fausses membranes fibrineuses sont le plus épaisses et le plus abondantes.

^•^ L'appendice étant très souvent appliqué contre une des faces du caecum, la collection purulente, conséquence de la perforation appendiculaire, se fait souvent soit en arrière, soit sur les côtés de cette portion du côlon. Si l'abcès est abandonné à lui-même, il n'est pas rare qu'il s'ouvre dans le caecum en perforant ses tuniques de dehors en dedans: c'est un des modes d'évacuation du pus et de guérison des pérityphlites.

5" Pendant une crise d'appendicite, on peut constater parfois dans la fosse iliaque droite, beaucoup moins souvent qu'on ne l'a dit pour les besoins de la cause, une tumeur allongée, plus ou moins cylindrique, de consistance pâteuse ou dure, formée par des matières fécales accumulées dans le caecum. Cette tumeur qui, pour les partisans de la typhlite stercorale, est la cause même des accidents, n'en est pour nous que la conséquence. Elle ne se perçoit jamais au début de la maladie,

mais seulement au bout de quelques jours, quand la douleur est calmée et les contractions du plan musculaire abdominal en voie de relâchement, et elle ne s'observe guère que dans les appendicites à rechutes, après une ou plusieurs crises de colique appendiculaire. L'accumulation des matières se fait soit par suite des contractions antipéristaltiques du gros intestin, consécutives à l'excitation douloureuse de la tunique musculaire, et refoulant dans le caecum les masses fécales qui ont leur siège normal dans la seconde moitié du côlon, soit par atonie paralytique de cette même tunique qui, ti'op vivement excitée d'abord pendant la crise douloureuse, devient ensuite impuissante à faire progresser les matières dans leur direction ordinaire.

4° Cette atonie paralytique avec stagnation fécale peut être remplacée dans d'autres cas par une atonie avec dilatation gazeuse. On perçoit alors dans la région caecale une sonorité tympanique exagérée, accompagnée de borborygmes localisés. L'impuissance motrice prédominante au niveau du caecum existe d'ailleurs pour tout le gros intestin, ce qui explique la constipation opiniâtre dont sont atteints les individus affectés d'appendicite à rechutes.

En somme les signes fournis par l'examen du caecum sont ceux d'une simple distension parétique et non d'une inflammation. Ces signes sont toujours secondaires et consécutifs à l'apparition des symptômes dus à l'appendicite.

L'inflammation ulcéreuse du caecum existe cependant dans diverses maladies spécifiques; mais

cette inflammation ne donne que rarement lieu à une symptomatologie offrant quelque analogie avec celle de la typhlite classique.

Pour que les symptômes décrits sous le nom de typhlite se produisent il faut que l'appendice soit intéressé.

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