La typhlite d'Albers de Bonn

L'hypothèse C'est à un médecin allemand, le professeur

d'Aibers. Albers, de Bonn, qu'appartient la description de la typhUte, telle qu'elle a fini peu à peu par s'imposer dans les manuels et les traités de pathologie.

dans le caecum.

Il eut le premier l'idée nette de faire de l'inflammation limitée du cœcum une affection distincte des autres variétés d'entéro-colite et de lui attribuer l'ensemble des phénomènes douloureux et inflammatoires déjà constatés à diverses reprises par d'autres auteurs dans la région de la fosse iliaque droite ; et il proposa pour cette affection le nom de typhlite^

Albers admit quatre variétés de typhlite : La lésion siège

1° La typhlite stercorale, due à la stagnation des matières fécales dans le ccecum et à l'irritation provoquée par ces matières ;

2° La typhlite simple, en rapport avec les divers agents d'irritation qui peuvent provoquer l'inflammation de la muqueuse intestinale, les effets de cette irritation se localisant à la muqueuse du caecum ;

5*^ La pérityphlite, causée par la propagation de l'inflammation de la membrane interne à l'enveloppe externe du caecum et aux parties ambiantes ;

4° La typhlite chronique, les accidents se présentant sous l'aspect d'une affection à marche lente et prolongée^.

Bien que cette conception d'Albers ait fini par devenir classique jusque dans ces dernières années, elle n'a pas été sans rencontrer des adversaires

1. Burne avait, l'année précédente, décrit ces accidents sous le nom de tuphlo-enteriiis {Med. Chir. Trans., 1857, XX, 219) ; et en 1830, Golbeck avait proposé le nom de pérityphlite.

2. Albers. Beobachtungen auf dem Gebiete der Path. iind Path. anat. — Bonx, 1858; et jorn^ial l'Expérience, 1859, p. 129.

APPENDICITE ET PÉRITYPIILITE.

Opinion de Grisolle.

L'idée d'Albers

manque

de preuves

anatomiques.

déterminés, au premier rang desquels se place Grisolle. Même dans la dernière édition de son Traite de pathologie interne. Grisolle ne prononce pas le nom de typhlite. La maladie d'Albers n'existe pas pour lui. 11 ne connaît que les perforations de l'appendice iléo-cœcal et les phlegmons de la fosse iliaque. Il ne comprend pas comment l'inflammation simple de la muqueuse du cœcum puisse avoir les conséquences graves qu'on lui attribue, alors que l'inflammation ulcéreuse de cette même muqueuse, même quand elle a déterminé des pertes de substances profondes et multiples, comme dans la fièvre typhoïde ou la dysenterie, ne montre aucune tendance à gagner le tissu cellulaire ambiant,

La typhlite stercorale d'Albers n'en a pas moins conquis progressivement tous les suffrages. On s'habitua à rattacher les inflammations de la fosse iliaque à l'engorgement fécal du caîcum et à ses conséquences. Et tous les livres de pathologie finirent par admettre sous le nom de typhlite une inflammation localisée à la première partie du gros intestin, pouvant se terminer par résolution ou par perforation, — la perforation de la partie postérieure donnant lieu à une pérityphlite avec abcès du tissu cellulaire avoisinant, la perforation de la partie antérieure déterminant une péritonite.

En fait, l'idée d'Albers est purement théorique. Elle manque du seul critérium sérieux et certain que le pathologiste puisse invoquer : la preuve fournie par l'anatomie pathologique. Jamais personne n'a vu sur le cadavre ni typhlite simple, ni

typhlite stercorale. Quand, ce diagnostic ayant été posé, les malades succombent, on trouve, à l'autopsie, ou une perforation de l'appendice, ou un abcès péri-Ccecal, ou une péritonite, ou autre chose, mais jamais une inflammation simple et isolée du Ccccum.

Les auteurs qui ont défendu cette manière de voir n'ont réussi à la justifier qu'en confondant systématiquement les inflammations spécifiques du caecum , tuberculeuses, typhiques ou autres, les perforations de l'appendice et leurs conséquences. Même ceux qui protestent contre cette confusion et cherchent à maintenir la spécialisation du type clinique de la typhlile, arrivés au chapitre de l'anatomie pathologique, ne rapportent que des observations de perforation appendiculaire ou des cas complexes et obscurs dont l'interprétation peut varier au gré du critique ^

Pas de preuve ni de contrôle anatomiques, telle est l'objection première à faire à la typhlite d'Albers. Voyons maintenant en quels éléments divers se décompose cette conception artificielle.

S. — L» pérityplûlîte et le plileg^mon iliaque.

Le premier et le plus important est la collection La tumeur purulente formant tumeur dans la fosse iliaque iliaque.

1. Yoir en particulier les thèses de Blalin, de Carré, de Paulier sur la typhlite et la pérityphlite. Th. Paris. 1865, 1875, 1875.

APPENDICITE ET PERITYPIILITE.

Mémoires

de Dance et de

Ménière.

droite. Celte tumeur est le phénomène qui tout d'abord a attiré l'attention, comme le prouve le titre des mémoires de Husson et Dance, de Ménière, de Grisolle*, sur les tumeurs phlegmoneuses de la fosse iliaque. Pour Grisolle, l'abcès iliaque prime même à ce point la situation que les symptômes gastro-intestinaux ne sont, d'après lui, que des troubles digestifs comme on en peut observer dans toute affection fébrile.

Mais Dance et surtout Ménière ont bien vu la question comme Albers, et ils peuvent être regardés, avant celui-ci, comme les vérilables inventeurs de la typhlite. Leurs observations répondent, en effet, trait pour trait, à la symptomatologie classique et au type que nous décrirons plus loin sous le nom d'appendicite subaiguë : alternatives de constipation, de diarrhée et de coliques, se continuant pendant des semaines et des mois; douleur fixe se produisant brusquement un jour dans la fosse iliaque droite; puis apparition d'une tumeur douloureuse, qui, sous l'influence de sangsues, de purgatifs, de lavements, disparaît progressivement au bout d'un temps variable.

Ménière rapporte même deux cas où il déclare que le gonflement ne peut avoir été produit que par la tuméfaction des parois du Ccccum et du côlon; c'est bien la typhlite simple d'Albers.

1. Hussox et Dance. Répertoire cl'anat. et de phys., 1827, tome IV. — Mémère. Tumeurs phlegmoneuses occupant la fosse iliaque droite. Arch. de merf., 1828, tome XVII. — Grisolle. Tumeurs phlegmoneuses des fosses iliaques, Arch. de méd.. 1859.

Toutefois il se borne à noter ces observations sans y insister, et, pour lui, la tumeur de la fosse iliaque est toujours en rapport avec l'inflammation du tissu cellulaire péri-caecal. Tout en reconnaissant étiologiquement la part déterminante que prend le caecum dans cette inflammation celluleuse, Ménière n'admet donc et ne décrit que la pérityphlite.

Pour lui, comme pour Dance, la tumeur iliaque siège dans le tissu cellulaire ; c'est un phlegmon qui peut se terminer par résolution, — et il indique la fréquence de ce mode de terminaison, — ou par suppuration, et l'abcès s'ouvre alors soit dans l'intestin, soit au dehors, soit parfois dans la vessie. Dans certains cas, du reste, l'inflammation peut se propager au péritoine et le phlegmon iliaque se compliquer de péritonite.

Cette opinion de Ménière, que les lésions inflammatoires secondaires occupent le tissu cellulaire péri-csecal, est devenue et est restée jusque dans ces dernières années, comme l'opinion d'Albers, que les lésions primitives siègent dans le caecum, l'expression de la vérité pour le plus grand nombre.

Et cependant l'anatomie pathologique ne permet pas plus de vérifier l'une que l'autre. De trois choses l'une : ou la tumeur se résout, ou l'abcès s'ouvre ou est ouvert par le bistouri, ou le malade succombe.

Dans le premier cas, aucune conclusion à tirer de l'observation sur le siège précis des lésions.

Dans le second, pas de renseignements certains non plus, que l'ouverture de l'abcès se soit faite

La lésion siège

dans le tissu

cellulaire •

L'opinion

de SIénière

manque aussi

de base anatomique.

spontanément ou chirurgical ement. Le pus provenait-il du tissu cellulaire sous-péritonéal? Provenait-il du péritoine même, après localisation et enkystement de l'inflammation? Comment le démontrer?

Enfin, dans le troisième cas, le sujet succombant, l'autopsie fournit-elle une réponse décisive? D'abord, elle ne la fournit que pour le fait particulier, et, en bonne logique, on n'est pas absolument autorisé à la généraliser sans plus ample examen. Ensuite de pareilles autopsies sont très rares, ce qui commande et justifie une réserve prudente dans les déductions. Enfin, qu'on parcoure la relation des autopsies publiées, et l'on verra combien il est, en général, difficile de se reconnaître au milieu des tissus de la région désorganisés par une longue suppuration. Sans doute, dans quelques cas, l'abcès paraît extra-péritonéal ; mais le plus souvent on trouve en même temps réunies l'inflammation du tissu cellulaire et celle du péritoine ; et au milieu des muscles ramollis, infiltrés, gangrenés, des poches purulentes, des brides et des adhérences intestinales, il est matériellement impossible de décider si la phlegmasie suppurée a débuté à l'intérieur ou à l'extérieur du péritoine, si elle a été d'abord un phlegmon iliaque ou une péritonite limitée.

Comme l'affirmation d'Albers sur le siège primitif de la prétendue typhlite, l'affirmation de Ménière sur la localisation cellulaire des lésions péri-csecales manque de base anatomique. L'anatomie normale ne lui est pas plus favorable.

On a enseigné pendant longtemps que le caecum est incomplètement recouvert par le péritoine, que la séreuse tapisse seulement ses faces antérieure et latérales, mais qu'en arrière il est directement en contact avec le tissu cellulaire de la fosse iliaque. Bardeleben, Henle, Luschka, avaient toutefois soutenu le contraire. Les recherches de Trêves ont démontré que l'opinion ancienne est fausse, que le péritoine enveloppe complètement le cïecum, aussi bien en arrière qu'en avant, et que la première portion du gros intestin est libre dans la cavité péritonéale comme la pointe du cœur dans le péricarde ^ Tuffier, en France, a conhrmé ce détail : sur 120 cadavres, il n'a trouvé que neuf exceptions à la règle ; dans ces cas, le péritoine manquait, mais seulement sur une partie du csecum, sur le tiers supérieur de sa face postérieure^. Et Maurin, à l'examen de plus de 100 sujets, a vérifié l'exactitude constante de la description anatomique de Trêves^.

Il est donc impossible d'admettre, en règle générale, le processus indiqué par Ménière ; la tumeur iliaque n'est pas due nécessairement à une inflammation du tissu cellulaire péri-ctecal. Nous n'allons pas plus loin pour le moment.

Pour le mot pérityphlite, on peut le conserver ; mais il faut élargir le sens restreint, que lui donnent les livres classiques, de phlegmon consécutif à la perforation de la face postérieure du caecum.