Traîteiiieiit de l'appendicite à rechutes

Il dicalions •<le l'opération.

Objections

contre

la résection

de l'appendice.

Nous avons établi une distinction absolue, au point de vue clinique, entre la récidive de l'appendicite et l'appendicite à rechutes proprement dite, ou appendicite récurrente. Cette distinction clinique facilite, à notre avis, singulièrenrient la question thérapeutique. Si les médecins se sont montrés et se montrent encore si hostiles au traitement proposé par Trêves en 1887, c'est que, sciemment ou non, ils confondent l'appendicite à rechutes, maladie chronique à poussées aiguës successives, avec la shiiple récidive, accident fortuit, se produisant au bout d'un temps plus ou moins long, comme conséquence possible, mais nullement nécessaire, de la première attaque.

La principale objection faite à l'opération de Trêves est, en effet, qu'on n'est jamais certain qu'une nouvelle crise se produira et que seule cette certitude justifierait l'opération. Cela est vrai pour la récidive. Deux , trois crises à longue échéance, séparées par des intervalles de santé parfaite de plusieurs années, n'autorisent pas plus que la première à affirmer la certitude d'un nouvel accès. Au reste, chaque récidive évolue pour son propre compte, à sa façon, sans que la première ou la seconde attaque puisse faire prévoir la terminaison des suivantes. Celles-ci peuvent être péritonéales ou perforantes, tandis que les pre-

mières ont été simplement appendiculaires, ou bien rester limitées à l'appendicite pariétale, comme celles qui les ont précédées. Les récidives ne comportent donc pas d'indications particulières; chacune doit être traitée suivant les caractères qu'elle présente, d'après les règles indiquées pour les diverses formes d'appendicite.

Il n'en est plus de même de l'appendicite à rechutes; ici les rechutes successives et incessantes sont liées à une lésion chronique et permanente, dilatation muqueuse du diverticule, présence d'un corps étranger, petit foyer purulent juxta-appendiculaire. Dans ce cas, non seulement les rechutes sont fatales et se répètent à courts intervalles, mais encore elles créent à la longue un état chronique de souffrance intestinale comparable aux conséquences abdominales produites chez la femme par une salpingite ou une altération des annexes.

C'est sur cette forme seule d'appendicite que doit porter la discussion ; c'est à elle que doit être réservé le traitement proposé par Trêves, la résection de l'appendice dans l'intervalle de deux accès aigus ^ Et le chirurgien anglais a lui-même protesté contre l'abus que les Américains ont fait de cette opération, en l'appliquant indistinctement à tous les cas d'appendicite, sous prétexte de récidive possible.

La vraie objection serait la guérison démontrée de conditions l'appendicite récurrente à l'aide des seuls moyens dans lesquelles

*^A J la guerison serait

1. Trêves. Medico-cliirurg. Transactioiis, vol. LXXI, p. 165. iance^, février 1889.

236 APPENDICITE ET PERITYPIILITE.

possible médicaux. Bien que nous ne connaissions pas d'ob- ^ans opéraiiop. ggpyrjjJQj^ probante de guérison médicale de pareils cas, nous avons dit que cette guérison ne nous paraissait pas impossible • sous l'influence d'un repos absolu au lit, d'un régime alimentaire sévère, de révulsifs locaux, vésicatoires, pointes de feu répétées, etc.

Mais il est bien évident qu'un semblable traitement réclame non seulement de longs mois d'inaction, mais encore une observation minutieuse de soi-même de tous les instants, la moindre imprudence, de quelque nature qu'on la suppose, pouvant provoquer la rechute et détruire en un instant tout le bénéfice d'une cure persévérante et prolongée. Si k la rigueur une pareille perte de temps, jointe à une surveillance aussi exacte, peut être demandée à des gens riches, sans souci du lendemain, comment l'imposer à des gens obligés par leurs occupations habituelles à une vie active, ou forcés de travailler pour vivre? Peut-on même supposer que la prescription serait suivie pendant la période du calme relatif qui suit chaque altaque? Et n'est-il pas à prévoir qu'après un certain nombre de crises et d'essais plus ou moins obéissants de traitement médical, le malade ira de lui-même demander au chirurgien de le débarrasser d'une infirmité devenue insupportable?

Donc, si rationnellement la guérison médicale ne semble pas impossible, pratiquement, le traitement nécessaire paraît inapplicable d'une manière générale, et c'est une illusion de se figurer qu'il

pourra être suivi, sauf dans quelques cas exceptionnels, avec la rigueur indispensable. .

Une deuxième objection est la difficulté et les Difficultés dangers de l'opération. A en croire certains chi- ^^ *^ résection. rurgiens, cette objection n'existerait pas. Senn n'hésite pas à écrire : « L'excision de l'appendice est une des plus sûres et des plus faciles de toutes les opérations intra-abdominales^ )> C'est possible dans les cas d'appendicite simple, où justement l'opération n'est nullement nécessaire et doit être formellement reponssée. C'est encore vrai peut-être pour les cas d'appendicite à rechutes, où les crises sont dues à un appendice simplement épaissi et dilaté. Cela devient déjà très discutable, comme nous l'avons vu, dans nombre de cas d'appendicite avec péritonite suppurée. Et enfin, c'est absolument faux, quand les rechutes sont causées par une inflammation chronique plastique et adhésive du péritoine péri-appendiculaire.

Trêves avait déjà signalé les difficultés de la résection de l'appendice. « Ces opérations, dit-il, sont délicates, souvent complexes et fréquemment très difficiles. » Dans certains cas, l'ablation de l'appendice est d'une grande simplicité et peut être faite en quelques minutes. Mais dans beaucoup d'autres, l'épaississement des tissus, la rigidité des adhérences péritonéales, sont portés à un tel point que la confusion devient à peu près inextricable et qu'on risque à tout instant d'in-

1. Sexn. Journ. of the American médical Association, novembre 1889.

inachevéci- .

léresser l'intestin, l'uretère ou quelque vaisseau important.

A plusieurs reprises, les meilleurs opérateurs ont été obligés d'interrompre l'opération, non seulement sans avoir pu réséquer l'appendice, mais encore sans avoir même été capables de découvrir l'organe perdu au milieu de ces adhérences résistantes.

Opérations BuU rapporte le cas d'une femme de 65 ans, d'une

bonne santé ordinaire, atteinte d'une appendicite cJironique, avec des rechutes revenant régulièrement depuis quatre mois toutes les trois semaines. L'incision faite, il trouva l'appendice englobé dans une masse si épaisse d'exsudats plastiques, qu'il préféra refermer la plaie, plutôt que d'exposer la malade aux risques d'une dissection dont elle n'aurait probablement pas pu supporter la longueur. De même, dans un autre cas, où il croyait trouver un abcès, il rencontra l'appendice fixé par de telles adhérences, qu'il jugea encore prudent de n'en pas tenter l'excision.

Chez un garçon de 14 ans^ qui avait eu de nombreuses attaques dans le cours d'une année, une première opération montra une exsudation fibrineuse si dense autour du caecum, que le chirurgien — un des plus compétents et des plus habiles de New- York — diagnostiqua un rétrécissement du Ccecum et pratiqua une anastomose entre la fin de l'iléon et le côlon ascendant. La plaie se cicatrisa, mais les attaques se reproduisirent. Une deuxième opération, qui nécessita la plus grande patience, permit de découvrir l'appendice, qui contenait

une certaine quantité de miico-piis avec une concrétion stercorale; la guérison fut définitive.

Enfin Morton, après avoir signalé aussi les dangers que créent la densité et l'organisation des adhérences, reconnaît que plusieurs malades ont succombé, épuisés par la longueur de l'opération, l'appendice n'ayant pu être dégagé qu'au prix d'une minutieuse dissection du sein de l'exsudation fibroïde où il se trouvait emprisonné.

Il ne faut donc pas dire que la résection de l'appendice est une opération simple et facile. Elle est parfois extrêmement pénible, et le chirurgien, en proposant l'opération, doit être préparé à toutes les difficultés et à toutes les surprises. C'est à lui, et aussi au malade, à peser les risques opératoires, et à les comparer aux risques que la maladie fait courir à celui-ci, et à la vie insupportable qu'elle lui crée. Nous pensons que, même en présence de ces risques opératoires, le malade n'aura pas de longues hésitations et qu'à la quatrième ou cinquième rechute, il viendra de lui-même réclamer l'opération.

Ce moment d'ailleurs nous parait le plus favorable pour intervenir, surtout si les accès se rapprochent ou reviennent à intervalles réguliers. Après deux ou trois rechutes, le médecin aussi bien que le malade peuvent encore espérer que cette crise sera la dernière, ou que le repos et les révulsifs préviendront une nouvelle attaque. Mais après quatre, cinq rechutes, il n'y a plus guère lieu de compter sur une guérison médicale; on peut être certain d'un nouvel accès à

3Iort possible

pendant

la dissection do

l'appendice.

Époque

favorable pour

intervenir.

240 APPENDICITE ET PÉRITYPIILITE.

brève échéance; en outre, les symptônnies intermédiaires aux crises aiguës, l'atonie caecale et le catarrhe mu queux du gros intestin, commencent à se développer. Il n'y a donc plus à douter de l'existence d'une lésion chronique permanente à poussées successives. L'impuissance médicale étant démontrée, l'intervention chirurgicale nous paraît nettement indiquée.

Fdut-ii opérer Quel moment faut-il choisir pour opérer? L'inou au début tcrvallc de deux rechutes ou les premiers jours de d'une crise? la prochaine crise?

Dennis, de New-York, est opposé à l'opération dans la période de calme, sous prétexte qu'une nouvelle crise peut ne pas se produire. Il est bien évident que, si l'on est certain de la non -reproduction de l'accès, il ne faut pas opérer. Mais si le le chirurgien intervient, c'est précisément parce qu'il est bien convaincu et assuré de cette répétition de la crise.

Dennis propose, comme compromis, d'attendre la prochaine rechute et de procéder alors dès le second ou le troisième jour à l'excision de l'appendice.

C'est aussi l'avis de Morton, mais pour d'autres raisons ; il repousse, en règle générale, l'opération entre deux rechutes, à cause des difficultés et des dangers que présente souvent l'ablation de l'appendice englobé dans les adhérences péritonéales. Il préfère la résection faite au premier ou au second jour de la prochaine attaque. Mais on ne voit pas bien comment une nouvelle crise faciliterait la dissection de l'appendice, ni en quoi elle peut

remédier à l'abondance et à la densité des adhérences.

La question est au contraire de savoir si, comme le soutient Trêves, il n'est pas plus dangereux d'intervenir au moment d'une poussée inflammatoire que dans une période de calme. D'après le chirurgien anglais, c'est un axiome chirurgical de s'abstenir, à moins d'urgence absolue, de toute opération au sein de tissus enflammés. Attendre une poussée aiguë pour faire une résection qui réclame toutes les délicatesses de la chirurgie plastique, c'est choisir de gaieté de cœur l'instant le plus défavorable et se placer dans les pires conditions opératoires.

C'est un point à discuter. On pourrait peut-être proposer les indications suivantes :

Si, après une série de crises répétées et rapprochées, le diagnostic d'appendicite à rechutes étant hors de doute, on a, d'après l'examen local attentif, de bonnes raisons de croire que l'appendice est seulement épaissi et dilaté, on pourra suivre les règles posées par Trêves, et attendre l'intervalle de deux attaques pour faire la résection qui, en pareil cas, est d'ordinaire d'une grande facilité;

Si les rechutes tiennent à l'existence d'une collection purulente au voisinage de l'appendice, entretenue probablement par quelque corps étranger, et surtout si chaque rechute s'accompagne de la formation d'un abcès extérieur, on incisera largement, au moment d'une crise, on évacuera le pus et le corps irritant, et on excisera l'appendice s'il se présente sous la main ; en un mot on se com-

portera comme dans les cas d'appendicite ordinaire avec pérityphlite suppurée;

Si enfin les rechutes ont été très nombreuses, si d'après les caractères cliniques qu'elles ont pi^ésentés, on peut penser qu'elles sont dues à des poussées de péritonite plastique à répétition, et si, par suite, on s'attend à trouver des adhérences anciennes et épaisses, peut-être pourra-t-on dans ces cas suivre l'avis de Dennis et de Morton, et attendre pour opérer qu'une nouvelle crise vienne décider le malade hésitant. La présence d'adhérences nombreuses et fortes limite le champ inflammatoire et rend peu probables l'extension au reste du péritoine et les conséquences dangereuses que redoute Trêves d'une opération faite en pleine poussée aiguë, — bien qu'encore une fois nous ne voyions pas bien nettement en quoi cette poussée aiguë peut faciliter la tâche de l'opérateur.

Au reste, à cet égard, toute liberté doit être aissée au chirurgien, qui réglera bien plutôt sa conduite d'après le cas soumis à son observation que d'après l'opinion de telle ou telle autorité.

Quoi qu'il en soil, voici les règles données par Trêves quand l'opération est faite dans l'intervalle de deux rechutes.

Manière Tout symptôme d'inflammation ayant cessé, et la

'' "^"xieves!'^'^^^ position de l'appendice ayant été précisée autant que possible, l'incision sera pratiquée obliquement de haut en bas et en dedans, sur la région cœcale, son extrémité inférieure se terminant juste en dehors de l'artère épi gastrique. L'incision ne doit pas être faite directement sur l'appendice ou

sur la région mate. En agissant ainsi, on rencontrerait probablement des adhérences, et il serait difficile de savoir si l'on est ou non dans la cavité du péritoine. Le cœcum ou l'appendice peuvent être à ce moment adhérents à la paroi antérieure. L'incision péritonéale sera donc faite avec la plus grande prudence. 11 est bon que la section pariétale ouvre l'abdomen exactement au delà de la région malade et là où il n'existe pas d'adhérences.

Quand l'appendice et le caecum sont mis à découvert, le champ opératoire sera séparé par des éponges de la grande cavité abdominale. Si ce tamponnement est bien fait, pas une goutte de sang ne doit pénétrer dans le péritoine.

Toutes les adhérences seront divisées au bistouri ; on ne doit pas les rompre: on pourrait déchirer l'intestin ou au moins la couche péritonéale.

L'appendice sera sectionné à un demi-pouce du caecum ; on ne se contentera pas de le lier par une simple ligature. La muqueuse sera réunie par plusieurs sutures fines ou par une suture continue; puis, les couches externes seront rapprochées par une nouvelle ligne de sutures. Quand les parois sont très épaissies, il est impossible de souder ensemble les tuniques séreuses. Pour assurer l'oblitération de l'orifice, on fixera le moignon de l'appendice à quelque partie voisine du péritoine.

L'incision abdominale sera alors refermée; on ne place pas de drain. Pendant l'opération, toute adhérence pouvant devenir une cause de troubles ultérieurs doit être détruite; ceci s'applique plus particulièrement aux adhérences épiploïques, ou à

d'une cvenlral ion consécutive.

celles qui peuvent exister entre les anses intestitinales.

Telles sont les règles indiquées par Trêves et suivies par la plupart des chirurgiens anglais et américains dans le traitement de l'appendicite à rechutes.

possiLiiiié JNous signalerons un dernier point en terminant,

c'est la possibilité d'une éventration comme conséquence de l'opération. Cette éventration ne paraît pas rare en Amérique ; CuU dit en avoir vu à New- York une douzaine de cas en moins de quelques mois. Aussi les chirurgiens américains insistent -ils sur la nécessité de faire avec soin la suture des parois couche par couche ; c'est le meilleur moyen d'assurer une réunion solide par première intention et d'éviter cette conséquence f;\cheuse. Il convient en outre de faire porter au malade pendant quelque temps une sangle de Glénard, comme le conseille Roux, de Lausanne.

En somme, qu'il s'agisse de formes aiguës ou chroniques, le traitement de l'appendicite ne saurait être la part exclusive ni du médecin, ni du chirurgien. Le premier a trop de tendance à une temporisation, qui peut être souvent fatale au malade; le second est trop porté à en appeler immédiatement à son bistouri, qui est souvent inutile. Le concours de ces deux représentants de l'art de guérir peut seul amener une sage et saine appréciation de la conduite à tenir.

« La première indication dans l'appendicite, dit W. Keen, c'est d'appeler le chirurgien. » Nous vou-

LE TllAITEMENT. 245

Ions bien, mais à deux conditions : la première, c'est que ce soit le médecin qui demande le chirurgien; la seconde, c'est que le chirurgien soit bien convaincu d'avance que c'est moins à son bistouri qu'à son jugement qu'on fait appel.