CHAPITRE IX

■ TRAITEMENT DES IRRITATIONS INTERNES QUI COMPLIQUENT LES MALADIES CHIRURGICALES CHRONIQUES.

Les principes théoriques exposés dans le chapitre précédent me semblent jeter une lumière nouvelle sur les causes et le siège des lésions intérieures qui se manifestent presque constamment à l'occasion des maladies chirurgicales graves et de longue durée. Cette théorie doit avoir également pour effet de faire adopter un traitement plus simple et plus efficace contre les complications dont il s'agit. La plupart des chirurgiens , lorsqu'ils donnent des soins à des sujets affectés de maladies chroniques , et dont les viscères commencent à s'enflammer sympathiquement , opposent encore à la fièvre hectique le quinquina et ses préparations ; au défaut d'appétit, les amers ; à la diarrhée , les astringents et l'opium ; à la faiblesse , les toniques sous toutes les formes; aux phlegmasies internes accidentelles qui surviennent durant cet état de débilité, les vésicatoires , et presque toujours des boissons et des potions excitantes.

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Relever les forces abattues, donner du ton à l'estomac, resserrer les follicules muqueux du grok intestin , combattre les phlcgmasies adynamiques en détruisant la faiblesse locale des vaisseaux , telles sont les indications générales qu'ils se proposent de remplir. Il semble que le brownisme tout entier se soit réfugié dans cette portion de Fart de guérir. Or, quels sont les résultats les plus ordinaires de cette pratique ? L'exaspération des accidents et la mort plus rapide des sujets.

Toutes les fois qu'une lésion chirurgicale tend à devenir chronique , il faut examiner la nature de cette lésion , son siège , la marche qu'elle tend à suivre , et les effets que l'on peut attendre du traitement externe et interne que l'on se propose d'employer. Le tempérament, l'âge, la force et l'état actuel de la constitution du sujet , doivent entrer pour beaucoup dans la détermination qu'il conviendra de prendre. Si l'on pense que le malade soit assez fort pour résister à la violence et à la prolongation de l'irritation ; si d'ailleurs la lésion locale est de nature à pouvoir guérir spontanément ou par les efforts bien dirigés de Fart , on doit incontestablement temporiser et mettre en usage les moyens thérapeutiques les plus convenables.

Mais lorsque le résultat du calcul du praticien est opposé au précédent, et que le sujet est menacé d'un danger immédiat , ou que la maladie locale semble de sa nature incurable autrement que par l'opération , il faut , sans plus attendre , recourir à cette dernière. On sent combien il faut d'expérience et d'habileté pour résoudre des problèmes de ce genre ; combien on doit avoir une connaissance approfondie , et des lois de l'économie animale, et des ressources de la nature, et des moyens de l'art, pour ne pas porter à chaque instant des jugements erronés ; combien enfin il faut apporter de circonspection et de réserve pour n'être pas démenti par le résultat. Quelle pitié ne doivent pas inspirer ces praticiens qui affectent de prononcer a la première vue, et avant toute inspection préalable , des sentences que le hasard rend quelquefois justes , mais qui sont bien plus souvent infirmées par l'expérience ! Il faut observer , toutefois, que dans le cas d'incertitude, on ne fait courir aucun danger au malade , en recourant d'abord aux moyens hygiéniques et médicinaux et en temporisant ;car il sera temps encore d'opérer aussitôt que l'on aura acquis la conviction de l'inutilité de ces moyens. Il est facile de sentir , d'après ces réflexions,

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combien étaient vaines les discussions qui se sont élevées entre les chirurgiens , relativement à l'époque de la durée des maladies qui est la plus favorable au succès des opérations. On connaît les opinions opposées, émises par deux chirurgiens militaires , au sujet des amputations que nécessitent les plaies d'armes à feu. Cette question est aujourd'hui définitivement résolue , et l'on ampute constamment les membres à l'instant même de la blessure , toutes les fois que la gravité de la lésion ne permet pas de les conserver, et que le sujet n'est plongé, ni dans un tel état de stupeur , ni dans un affaiblissement assez profond pour qu'il ne puisse supporter l'opération. Relativement aux maladies chroniques, Bell a prétendu qu'il ne fallait amputer que lorsque les sujets étaient très affaiblis, et déjà affectés de dévoiement habituel et de sueurs coiliquatives. Des préceptes aussi erronés n'ont jamais été suivis par beaucoup de praticiens : on a craint, et avec juste raison,- que les opérations ne fissent alors qu'aggraver les accidents , ou que les plaies qu'elles laissent après elles ne pussent guérir chez des malades trop épuisés pour fournir aux frais de la suppuration.

Cependant, les mêmes personnes qui ont mil

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ces réflexions judicieuses assurent que l'état de faiblesse des sujets est singulièrement favorable au succès des amputations que l'on pratique à la suite des arthrites chroniques, et que l'on a moins à redouter alors les accidents inflammatoires qui succèdent à ces opérations. Il est vrai que chez les malades très faibles les inflammations aiguës n'ont pas ordinairement la même violence que sur les hommes robustes et vigoureux ; mais ces inflammations peu vives produisent fréquemment sur les sujets débiles des effets plus dangereux que les phlegmasies intenses n'en détermineraient sur des hommes forts. Ceux-ci résistent à des irritations extérieures très graves ; les autres succombent souvent à la suite des phlogoses les plus légères , Chez les sujets robustes, on peut opposer aux violentes inflammations des moyens antiphlogostiques puissants ; chez les malades très faibles , on n'ose employer sans crainte les plus petites évacuations sanguines. En supposant même qu'il existe réellement , cet avantage que Ion croit trouver en n'opérant qu'à une époque très avancée de la maladie, serait bien plus que compensé par les douleurs auxquelles on condamne le sujet jusqu'à ce qu'il paraisse assez débile, et par les inflammations internes qu'on l'expose

à contracter pendant qu'il est soumis à l'influence qu'un foyer considérable d'irritation exerce sur toute l'économie. D'ailleurs , n'est-il pas toujours plus facile de combattre, au moyen des évacuations sanguines , de la diète ; et des boissons émollientes, les inflammations aiguës qui peuvent succéder aux opérations , que de détruire ces irritations latentes, qui se développent si souvent dans les viscères des sujets chez lesquels des phlegmasies extérieures ont existé pendant long-temps ? Il suffit de jeter un coup d'œil sur les modifications apportées par ces phlegmasies dans la vitalité de toutes les parties de l'organisme, pour sentir combien il serait déraisonnable de prolonger sans motif le trouble qu'elles déterminent dans les fonctions les plus importantes.

On répète sans cesse que les sujets affaiblis guérissent plus aisément que les autres des plaies faites pendant les opérations : mais on ne dit pas combien de malades , avant d'être arrivés à l'état de faiblesse que l'on attend, sont morts , ou de prétendues fièvres aiguës , ou d'inflammations qu'ils n'auraient pas contractées, si, opérés plus tôt, ils avaient été rendus à la santé ; on ne dit pas combien de sujets ne parviennent à cet heureux état de

débilité qu'affectés de gastro-entérites, de pneumonies, de pleurésies, ou d'autres inflammations chroniques qui empêchent d'exécuter des opérations qui auraient pu être pratiquées avec succès, à une époque moins avancée dansla maladie ; on ne dit pas enfin combien de sujets périssent à la suite d'abcès énormes , produits , comme nous l'avons vu précédemmant, par ces inflammations intérieures, et qui auraient guéri facilement, si l'on n'avait pas laissé à ces redoutables affections le temps de se développer. C'est ainsi que l'observation, et l'expérience elle-m*eme , peuvent être dangereuses et tromper ceux qui sont trop prompts à en déduire des principes généraux et des règles de pratique.

Il faut donc, je le répète, opérer les sujets affectés de maladies chroniques chirurgicales, aussitôt que ces maladies sont démontrées incurables autrement que par ce moyen. En agissant ainsi, on prévient sûrement la manifestation des irritations internes qu'elles détermineraient sympathiquement , et qui seraient presque inévitablement funestes.

J'ai indiqué dans l'un des chapitres précédents la méthode générale de traitement qu'il convient d'opposer localement aux irritations

chirurgicales chroniques , il ne me reste plus qu'à exposer les moyens de combattre les affections internes qui viennent les compliquer , lorsqu'il a été impossible d'opérer avant leur apparition.

Il est à remarquer d'abord qu'un traitement local approprié , en diminuant l'intensité de l'irritation des parties et en abrégeant sa durée , est le moyen le plus efficace que l'on puisse opposer au développement des lésions internes qu'elle tend toujours à déterminer. On observe , dans les cas d'irritation chronique , ce qui est si évident dans ceux d'inflammation aiguë : de même que la fièvre traumatique est affaiblie et quelquefois prévenue par les saignées locales ; de même les irritations internes et la fièvre hectique sont éloignées ou rendues moins intenses par l'usage du même traitement.

Le régime des sujets affectés de maladies chroniques externes doit être, sévère : des aliments légers , quoique nourrissants ; des boissons gommées ou acidulées ; de petites quantités de vin vieux de Bordeaux durant les repas , si l'estomac remplit bien ses fonctions , telles sont les substances dont ils feront usage. 11 convient d'entretenir la liberté du ventre par ,des lavements émollients ; de favoriser la trans-

piration cutanée à l'aide de bains généraux et de vêtements de laine proportionnés à la rigueur de la saison ; de s'opposer à la concentration des mouvements vitaux à l'intérieur au moyen d'exercices modérés , appropriés à la nature de la maladie et aux forces du sujet. Ce n'est jamais qu'avec circonspection qu'il faut diriger les révulsifs sur le canal alimentaire : cet organe est trop disposé à devenir le siège d'une irritation funeste, pour que l'on ne doive pas redouter d'accélérer le développement de cette lésion, et de la rendre plus intense, en mettant des substances excitantes en contact avec la membrane muqueuse digestive. C'est au contraire vers les parlies externes que les révulsions sont dirigées avec le plus de succès :] les moyens indiqués plus haut sont propres à les opérer; on peut ajoutera leur usage des frictions exercées sur la peau avec la flanelle ou avec des brosses douces , et d'autres procédés du même genre.

Si cependant la gastro-entérite se développe, il convient de retarder au moins ses progrès , au moyen de fomentations émollientes sur l'abdomen , de boissons gommeuses, d'un régime très sévère et même de quelques applications de sangsues, réitérées aussi souvent que le re-

nouvellement des accidents l'exige et que le permettent les forces du malade. Lorsque la diarrhée se manifeste, il est indiqué de se borner à prescrire des aliments qui nourrissent sous un très petit volume , et sans fournir de grandes quantités de matières stercorales; tels sont le riz , les fécules , et les autres substances analogues. Quand , enfin , malgré l'emploi de ces moyens , les forces diminuent de plus en plus, et que les évacuations alvines, ainsi que les sueurs habituelles, semblent fondre l'économie tout entière, il ne reste plus au chirurgien qu'à soutenir, pendant quelque temps encore, les restes d'une vie qui s'éteint; et quelques toniques peuvent être administrés à l'intérieur.

Lorsque le poumon , la plèvre , le foie ou tout autre organe important est d'abord le siège spécial de l'irritation sympathique déterminée par les lésions extérieures, il est indiqué de combattre cette irritation comme si elle était le résultat de toute autre cause , c'està-dire au moyen des antiphlogistiques et des saignées locales proportionnées à l'intensité des phénomènes et aux forces du sujet.

Les progrès du mal ayant rendu nécessaire l'usage des instruments chirurgicaux, quelle préparation doit subir le malade , afin d'assu-

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rer le succès de l'opération? Les praticiens éclairés ont fait depuis long-temps justice de cette méthode empirique et ridicule qui consistait à saigner, purger et baigner tous les sujets avant d'exécuter sur eux l'amputation d'un membre , l'extraction d'un calcul vésical , l'incision d'une fistule à l'anus ., etc. Le chirurgien éclairé par la physiologie pathologique se borne à examiner avec attention l'état de tous les organes, la manière dont toutes les fonctions sont exécutées. Ayant acquis, par cette investigation , une connaissance exacte des diverses parties du malade sur lequel il doit opérer, il détermine aisément ce qu'il convient de faire, afin de prévenir les accidents qui peuvent succéder à l'opération.

Si le sujet est sain d'ailleurs, la seule préparation qui puisse être rationnelle consiste dans Femploi des moyens les plus propres soit à diminuer la sensibilité , soit à modérer le mouvement circulatoire s'il est violent et s'il paraît disposé à le devenir davantage , soit enfin à mettre les voies gastriques dans un état de relâchement susceptible de prévenir le développement trop rapide et trop intense de la gastrite. Des bains , une saignée , quelques lavements émollients, des boissons délayantes

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et un régime adoucissant, suffisent pour remplir ces indications , auxquelles il ne faut pas , sans doute, attacher une importance exagérée, mais qu'il serait dangereux de négliger entièrement. Je connais plusieurs chirurgiens de la plus grande habileté dans l'exécution des procédés opératoires, et qui sont cependant moins heureux que d'autres , parce qu'ils n'apportent pas autant de soin qu'eux à préparer méthodiquement leurs malades avant de les opérer, et qu'ils ne préviennent et ne combattent pas avec autant d'attention et d'énergie les accidents inflammatoires qui succèdent aux opérations.

La personne sur laquelle on doit porter les instruments a-t-elle une santé faible, accompagnée de troubles notables dans le s fonctions les plus importantes, les préparations qu'il faudra mettre en usage doivent avoir pour objet de combattre les irritations des organes internes. Ainsi, par exemple , le sujet qui doit supporter une amputation a-t-il la peau sèche , aride , brûlante , l'estomac est-il douloureux , remarquet-on de la rougeur à la pointe et aux bords de la langue , existe-t-il une soif vive , un pouls fréquent et serré ; gardez-vous d'opérer dans de semblables circonstances. Abstenez-vous surtout de recourir aux bons aliments , afin de

remonter les forces ; aux sudorifiques , pour rétablir la transpiration cutanée ; aux purgatifs , dans l'intention de débarrasser le canal intestinal de prétendues matières saburrales, bilieuses ou muqueuses ; enfin , au quinquina , destiné à prévenir le retour du mouvement fébrile. Un tel traitement, dont quelques praticiens font encore usage dans les cas qui nous occupent , serait éminemment dangereux ; il aurait pour effet presque inévitable l'exaspération des accidents; et lors même qu'il ne ferait pas tout le mal qu'il est susceptible de produire , pendant que l'on perdrait un temps précieux à l'administrer infructueusement, l'époque opportune de l'opération se passerait. Il convient donc alors de recourir aux bains généraux, aux boissons adoucissantes , à quelques saignées épigastriques, et à un régime composé d'une, petite quantité d'aliments légers et d'une digestion facile. Ces moyens n'affaiblissent pas les malades ; loin de là : la phlogose gastrique étant diminuée, les sécrétions se rétablissent ; la nutrition reprend une partie de son activité; et le retour d'un peu de coloration à la peau et de quelque fermeté dans les chairs, annonce que l'économie est en état de supporter l'opération.

Des moyens analogues conviendraient encore , si d'autres organes que le canal alimentaire étaient le siège de l'irritation sympathique déterminée par la maladie extérieure. Il faut apporter alors une extrême attention à l'examen des organes pectoraux, du foie, de la rate, de l'ensemble de la cavité abdominale. Si le malade ne peut respirer à pleine poitrine sans éprouver de gêne ; s'il est tourmenté par une toux plus ou moins fréquente ; si la percussion du thorax ne donne pas partout un son clair ;si le stéthoscope annonce l'existence de quelque lésion aux organes de la respiration et de la circulation, craignez de voir une inflammation intérieure survenir, et vous ravir, ainsi qu'au malade , le fruit de l'opération la mieux exécutée. Il est donc de la plus haute importance de combattre alors avec énergie les irritations déjà développées ou seulement imminentes des organes, au moyen de saignées locales, de bains, de boissons adoucissantes , d'un régime sévère et de révulsifs tels que les vésicatoires , les sétons, les moxas, les cautères, etc. La même attention doit être apportée à l'exploration des viscères abdominaux , et la même persévérance à détruire jusqu'aux derniers vestiges de leurs phlegmasies. Ce n'est qu'après s'être

assuré du bon état de tous les viscères, qu'il est permis d'opérer, et qu'on peut le faire avec quelque sécurité. C'est alors que des connaissances médicales étendues et fondées sur une saine physiologie préparent aux chirurgiens qui les possèdent des succès éclatants ; tandis que, dans les mêmes circonstances, des opérateurs bornés à l'action manuelle, ne comptent, malgré leur habileté , que d'inévitables revers. J'ai déjà fait observer que si les opérations pratiquées à l'occasion des maladies chirurgicales chroniques ne réussissent pas toujours , cela dépend en grande partie de ce qu'on les exécute à une époque où les irritations qui les réclament ont toute leur intensité et exercent sur l'économie animale l'action la plus puissante. L'organisme entier est alors sympathiquement affecté par les tissus phlogosés et plus ou moins profondément altérés. Il existe dans tous les organes une disposition très prononcée à l'irritation ; et lorsque l'économie esi subitement privée du foyer d'inflammation auquel elle s'était habituée , les causes les plus légères suffisent pour en développer d'autres , qui, quelquefois même, semblent apparaître spontanément. Ces phlegmasies secondaires font des progrès d'autant plus rapides , et sont d'au-

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tant plus promptement funestes, qu'elles ont leur siège dans des parties déjà disposées depuis long-temps à se laisser dévorer par elles.

Appliquant ces réflexions aux maladies cancéreuses , qui sont celles dont la récidive est la plus fréquente , il est facile de démontrer que les mêmes causes favorisent et déterminent la reproduction de ces affections. Lorsqu on extirpe un cancer ulcéré ou autre , on le fait ordinairement à une époque où l'irritation locale est dans toute sa force , et quand le reste de l'économie animale, depuis long-temps soumis à Faction sympathique de l'organe affecté, est déjà plus ou moins profondément vicié. Tous les tissus, doués alors d'une susceptibilité plus grande à contracter l'irritation, sont disposés, par cela même, à devenir aisément le siège de nouveaux cancers.

L'expérience a démontré que c'est spécialement sur la partie primitivement affectée que ces récidives ont lieu. Le raisonnement explique ce phénomène d'une manière assez satisfaisante. Il ne se peut, en effet, que très difficilement, que des tissus qui ont été durant plusieurs années en contact avec une tumeur ou une ulcération cancéreuse , n'aient pas participé , ou n'aient pas au moins contracté une forte disposition à

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l'irritation qui constituait la maladie. Or cette irritation légère ou seulement cette disposition à -l'irritation peuvent, à ce qu'il paraît, exister sans que ]a texture des parties soit altérée au point de nécessiter leur ablation. C'est ainsi que l'on trouve autour des cancers des portions de tissu celluleux devenues jaunâtres, d^autres qui sont infiltrées de sérosité , d'autres enfin dont la densité est manifestement augmentée ; les fibres musculaires et aponévrotiques ont- fréquemment éprouvé une altération dans leur consistance et même dans leur organisation; Or, est-il surprenant que des parties ainsi affectées deviennent, après la destruction du mal primitif, le siège d'une maladie secondaire plus cruelle encore? Le nouveau cancer ne doit-il pas se développer avec d'autant- plus de rapidité, que le dérangement des mouvements vi-v taux dont je viens de signaler les traces est porté plus loin? La tumeur ou l'ulcération consécutive ne doit-elle pas faire en outre des progrès plus rapides que la maladie primitive, puisqu'elle trouve les parties qu'elle envahit et l'économie entière déjà disposées à la recevoir et à se prêter sans résistance à ses ravages ?

Quels sont donc , dans les cas où l'extirpation d'un cancer est jugée indispensable , les moyens

les plus propres à assurer le succès de l'opération et de prévenir la récidive de la maladie? Ces moyens sont incontestablement ceux qui réussissent le mieux pour procurer la guérison , lorsque l'on ne croit pas devoir opérer. Avant d'emporter une tumeur ou un ulcère cancéreux, il serait convenable , suivant moi , de faire toujours usage du traitement antiphlogistique ; des sangsues seraient appliquées en plus ou moins grand nombre sur la tumeur ou autour de l'ulcère , des cataplasmes émollients , des bains, des boissons adoucissantes, seraient prescrits , et l'on ne ferait usage de l'instrument tranchant que lorsque les douleurs lancinantes seraient complètement éteintes , et quand la bonne coloration du malade annoncerait le rétablissement des fonctions nutritives. Il ne faudrait opérer, en un mot, qu'à l'époque où les phénomènes sympathiques produits par le cancer auraient de beaucoup diminué d'intensité, et lorsque, la vive irritation de la tumeur ou de l'ulcère n'existant plus , ces maladies ne constitueraient que des lésions presque entièrement étrangères au reste de l'organisme vivant, et dont la destruction ne pourrait entraîner aucun trouble notable dans les fonctions. A l'aide des moyens antiphlogistiques locaux, la maladie

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se bornerait, les tissus qui avoisinent ceux qui sont désorganisés reviendraient à leur état naturel , et les chances de la récidive du cancer seraient de beaucoup diminuées.

L'ulcération des tumeurs cancéreuses ne contre-indique pas le traitement dont il s'agit et qui doit être considéré comme préparatoire à l'opération. On verrait souvent , sous son influence, la suppuration devenir meilleure, les bords de la plaie s'affaisser, les douleurs disparaître, et ces tumeurs ulcérées, dont on n'ose presque plus tenter l'ablation , tant la récidive paraît certaine , devenir susceptibles d'une guérison durable. La faiblesse extrême du sujet est loin de constituer toujours un obstacle invincible à l'emploi du traitement antiphlogistique. 11 existe un grand nombre d'exemples de personnes déjà réduites à un état de marasme très avancé , dont les saignées locales et les moyens hygiéniques et médicinaux convenables ont relevé les forces et rétabli la nutrition , en faisant cesser ou en diminuant les irritations qui détruisaient les unes et altéraient l'autre. D'ailleurs , si le malade est trop affaibli pour qu'il soit possible de faire usage des médications émollientes , il est vraisemblable qu'il ne pourra pas davantage supporter l'opération, ou que

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celle-ci ne saurait réussir, à raison de l'affection profonde et de l'état de débilité de tous les organes. Il ne serait donc pas convenable de soumettre un tel sujet à des douleurs inutiles, et plus propres à hâter sa perte qu'à procurer la guérison.

Non seulementun traitement antiphlogistique et révulsif bien dirigé doit être employé pour préparer le sujet à l'opération, dans le cas de cancer ; il faut encore continuer l'usage de ce traitement après l'ablation des parties affectées , afin de consolider la santé du malade. Il convient de surveiller l'opéré pendant des années entières ; de lui prescrire un régime doux, émollient ; de l'engager à prendre fréquemment des bains , à se tenir le ventre constamment libre au moyen de légers minoratifs et de lavements. Des vêtements chauds , l'habitation de la campagne , des exercices modérés , la tranquillité de l'âme , sont autant de circonstances qui favorisent alors puissamment le retour et l'affermissement d'une santé parfaite. Quelques semaines avant l'opération , un cautère aura dû être établi , et Ton devra l'entretenir avec soin , afin de suppléer autant que possible à l'irritation et à la suppuration dont l'économie s'est fait un besoin , dans les cancers qui

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existent depuis long-temps. Si le sujet contracte quelque irritation nouvelle , le praticien doit la combattre promptement et avec énergie , afin de prévenir son passage à l'état chronique et la dégénération cancéreuse à laquelle les parties affectées pourraient être encore disposées. Enfin, si la plaie elle même, ou les tissus que recouvre la cicatrice déjà formée, devenaient, malgré ces précautions, le siège d'une irruption consécutive du cancer, il conviendrait d'opposer à ce mal nouveau le traitement qui a réussi contre l'affection primitive. Et quoique alors le succès soit presque impossible , on obtient du moins le soulagement et la prolongation de l'existence du sujet.

Des moyens analogues doivent être employés dans les cas de scrofules; c'est- à -dire qu'avant d'opérer les sujets dont le système lymphatique est irrité , il faut préalablement détruire cette irritation , rendre à l'appareil sanguin son énergie, et continuer ce traitement long-temps encore à la suite de l'opération , afin d'assurer la guérison complète du malade. En un mot, dans toutes les phlegmasies chroniques de nos organes, les actions chirurgicales ne constituent que des moyens secondaires de curation : le praticien ne doit y recourir qu'a-

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près avoir vainement employé des moyens plus doux; et alors même qu'il fait usage des instruments, c'est l'administration méthodique des secours de la médecine, et l'observance rigoureuse des règles de l'hygiène , qui assurent et consolident le succès des opérations.