C. VOiEs D'INCLUSION ET PROTHÈSE POST-OPÉRATOIRE

Toutes ces interventions, qui sollicitent l’apport de transplants cartilagineux, sont en général des opérations esthétiques. Aussi les opérateurs se sont-ils attachés à trouver des voies d’abord cachées et invisibles qui ne laissent pas soupconner l’intervention restauratrice,

C'est ainsi que, par exemple, trois voies d'accès s’ouvrent au plasticien qui, veut corriger la forme de l’arête nasale : 1° La voie sous-lobulaire de PORTMAN : par une incision minime immédiatement située sous le lobule du nez, un décolleur cutané est insinué au contact de l’arête nasale et permet le logement du greffon cartilagineux.

Cette méthode est certainement celle qui offre le plus de simplicité et de rapidité, ce qui n’est pas un mince avantage au sein d’une région propice à la formation de volumineux œædèmes qui risquent de cacher rapidement au plasticien les retouches qui s’imposent.

Mais le reproche qu’on peut lui faire est qu’elle crée une cicatrice cutanée, et quelle n’est pas la déconvenue du plasticien, lorsque cette cicatrice est légèrement exhubérante ou chéloïdienne, et que le résultat esthétique se trouve ainsi compromis.

2° C’est pourquoi certains auteurs ont préféré lineision endo-nasale analogue à celle pratiquée pour une résection de cloison sous-muqueuse.

Certes le résultat esthétique est toujours excellent dans ce Cas : pas de cicatrices visibles, mais n’est-ce pas en partie une hérésie que de faire passer par une cavité essentiellement septique (la fosse nasale) un transplant cartilagineux dont l’asepsie doit être absolue et les chances d'infection nulles. On ne conçoit pas plus cette façon de faire que de pratiquer une greffe vertébrale dans une salle septique.

Néanmoins, on est obligé de reconnaître que, depuis l’utilisation systématique des antibiotiques (péniccilline en particulier) locaux et généraux, les chances d’infec-

Schématisation pré-opératoire.

Greffe cartilag. nasale pour ensellure.

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Schématisation opératoire.

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tion se sont considérablement amenuisées et que cette voie D] LJ , L)

d’accès constitue, en quelque sorte, la voie d’abord de

choix. à

Pourtant, certains auteurs lui disputent celle par incision à la racine du sourcil et à la base du nez, la cicatrice se trouvant perdue dans le revêtement pileux. Mais cette voie ne permet pas un maniement facile du greffon à bout de pince et est souvent génératrice d’un volumineux hématome naso-fronto-palpébral accompagné d’œdème risquant de compromettre le résultat esthétique définitif.

Comme toute greffe, la plastique cartilagineuse nécessite un appareillage immédiat post-oppératoire. Le pansement appliqué sera à la fois un moulage et un pansement compressif. Moulage prenant point d’appui sur les reliefs osseux périphériques et assurant ainsi une immobilité parfaite du greffon : or, qui dit immobilisation, dit cicatrisation rapide, résorption de l’hématome et diminution de infection. Ces pansements modelés compressifs peuvent être réalisés extemporanément soit en plâtre à prise rapide maintenus par du collodium, soit en pâte de STENTS dont la malléabilité permet d’épouser d’une façon idéale la forme nouvelle qu’a donné l’opérateur à la pyramide nasale. Il présente, en outre, l’avantage de provoquer une hémostase immédiate et empêche l’œdème post-opératoire des paupières et l’emphysème sous-cutané. La fixité du greffon est obtenue en une dizaine de jours, et l’opéré peut reprendre ses occupations après ce laps de temps.

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Voici trois observations démonstratives de ces techniques opératoires (dues à l’obligeance de M. le Docteur Jean SÉCAIL) :

M°° F..., 35 ans, Toulouse : chute sur le nez à l’âge de deux ans.

Depuis, ensellure nisale très marquée. L'examen rhinologique permet de constater l’intégrité absolue des fosses nasales, la cloison n’est pas déviée et les fonctions respiratoires et olfactives ne sont pas perturbées. Le point de vue fonctionnel n’est donc pas à envisager et c’est seul le point de vue esthétique qui importe. C’est d’ailleurs ce qui conduit la malade à consulter. Celle-ci accepte le prélèvement costal.

Intervention le 2 août 1946, pratiquée sous anesthésie locale, prélèvement du greffon au niveau du septième cartilage costal. Incision sous-lobulaire de POoRTMAN. Clivage des portions molles facile. Mise en place du greffon très aisée. Suture de la brèche nasale au fil de soie 000, Appareil de contention en stents. Pénicillinothérapie générale (20.000 U toutes les trois heures). Incident : très léger hématome post-opératoire de la région thoracique donneuse, guérison et cicatrisation en dix jours, légère cicatrice résiduelle sans inconvénient esthétique.

“Séjour à la clinique : quatre jours.

Résultat particulièrement satisfaisant ainsi que le démontrent les photos ci-jointes,

Avant. Après.

Sergent M... 25 ans.

Traumatisme violent par une tourelle de char entrainant une fracture du nez. Une intervention rhinologique pure a déjà été pratiquée pour déviation de la cloison cartilagineuse nasale. Admis, en 1945, au Centre maxillofacial de l’hôpital militaire Larrey.

Grosse ensellure nasale atteignant gravement l’esthéti- , que du malade si l’on en juge par les photos de son état antérieur.

Greffon cartilagineux prélevé au niveau de la 7° côte. Même technique que précédemment. Suites opératoires banales. Résultats satisfaisants (cf. photos).

DEEE, a OBERVATION N° 3

M'° D... de Castres, 23 ans.

Victime d’un accident d’autocar. Pyramide nasale complètement effondrée. Gêne fonctionnelle importante nécessitant la résection de la cloison sous-muqueuse et cautérisation des cornets.

Préjudice esthétique important. Ensellure très accusée nécessitant une greffe ostéo-cartilagineuse. Technique habituelle par incision sous-lobulaire. Mise en place du

greffon. Aucun incident post-opératoire. Résultat satisfaisant.