ORTHOPÉDIE

Orthopédie.

Pour qu'un appareil soit vraiment utile, il faut qu'il soit trèssimple, qu'il comprime les membres par la moindre surface possible, et qu'il n'agisse que par degrés, en mettant en jeu l'action musculaire au lieu de l'écraser.

Lorsqu'un muscle cesse d'agir, la contraction tonique de son antagoniste persiste et souvent même augmente, et finit à la longue par entraîner le membre dans une attitude vicieuse. Toute faible qu'elle paraisse, comme elle ne sommeille jamais et agit d'une manière continue, cette force tonique arrive à triompher de la résistance des ligaments, au point de les allonger et de changer les rapports et la forme des surfaces articulaires.

Or, une force analogue à la tonicité musculaire, une force élastique artificielle pouvant être opposée à l'action des muscles, même contractures, on a de grandes chances de triompher de cette cause productrice de diflormités.

Il fallait la découverte de la vulcanisation du caoutchouc pour permettre de tirer parti des ressources nombreuses que les appareils, fondés sur ces principes, sont destinés à rendre.

On comprend les avantages de ces sortes d'appareils, qui viennent en aide aux muscles affaiblis et leur permettent de se contracter dans la mesure de leur force; ils rendent possibles des exercices gymnastiques et s'opposent à des difformités secondaires. [Bull, génér. de Thérap.)

Fils élastiques.

Les fils élastiques donnent le moyen de créer, dans les sections hypodermiques des tendons, des aponévroses, des muscles agissant en sens inverse des déplacements. On augmentera ou modifiera les forces par le nombre des fibres, dont l'orthopédiste formera ses ventres charnus.

Nous avons la conviction intime qu'une invention, offerte en pâture aux caprices de la mode, tournera désormais au profit de l'humanité souffrante, au profit de l'hygiène publique.

Jamais prédiction ne fut plus largement accomplie.

Une part immense dans l'application du caoutchouc à la thérapeutique chirurgicale revient à M. le docteur Gariel.

Le congrès scientifique de France, dans sa séance tenue à Toulouse en septembre 1852, a constaté les services rendus sous ce rapport par notre ingénieux confrère.

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Il me suffit ici de citer son appareil à extension et à contre-extension continue pour le traitement de la fracture du fémur.

Mais serais-je resté personnellement étranger à la réalisation d'une pensée théorique, exposée avec une précision, une netteté qui font aujourd'hui ma force contre les tentatives de plagiat scientifique? Je ne le pense pas, et je revendique donc, comme ma propriété, tout un système d'orthopédie fondée sur la création, au moyen du caoutchouc, de muscles factices antagonistes de ceux qui produisent, maintiennent et aggravent les difformités : ou sur la création de muscles factices suppléant les muscles naturels atrophiés ou paralysés sans ressources. (Docteur Rigal de Gaillac , Bull, de r.Acad. de méd., 3 novembre 1840, t. VI, p. 213, 2U.)

Voir le mot Dèligatoire (système), pour la description des bandages et des sutures, dans lesquels M. le docteur Rigal de Gaillac a fait intervenir le caoutchouc.

Os des membres (suppurations earleuses des) dans leur continuité.

Dans la continuité des os longs, les phénomènes qui caractérisent la suppuration carieuse ne présentent rien de particulier. — Mais dans les os courts comme ceux de la main et du pied, la suppuration carieuse, lorsqu'elle ne se limite pas, expose les malades à des dangers qu'il importe de signaler.

Parmi ces dangers nous mentionnons : 1° la destruction possible des tendons adjacents par des fongosités émanées de la surface carieuse ; 2° l'envahissement purulent du membre dans une étendue variable ; 3° l'invasion des cavités articulaires voisines. — Ces lésions peuvent nécessiter soit la résection de la partie cariée, soit même l'amputation du membre.

Avant d'en venir à ces moyens extrêmes, j'ai recours au drainage, c'est-à-dire à un système de canalisation qui favorise l'évacuation des foyers purulents, la cicatrisation des caries osseuses, l'élimination des séquestres, en un mot la réparation des désordres locaux.

La suppuration carieuse des membres peut se présenter dans les deux conditions de toute suppuration,— elle est ouverte ou fermée ; il y a abcès ou fistule.

Dans le cas d'abcès, une anse élastique fenêtrée est passée au travers de la collection comme pour toute autre espèce d'abcès.

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Dans le cas de fistule, le trocart est conduit armé de la pointe mousse jusqu'au siège de l'altération osseuse : l'extrémité de la canule étant arrêtée en ce point, on retourne la tige du trocart et on incline le manche de l'instrument comme si on voulait passer tangentiellement à la surface de la lésion osseuse, et l'on fait ressortir l'instrument en rasant l'os et dans la direction du trajet de la ligne déjà parcourue, après quoi l'anse est mise en position.

L'application du drainage doit, pour jouir de toute son efficacité en pareil cas, s'emparer de tous les trajets fistuleux aussitôt qu'ils se sont produits, soit par le fait de l'art, soit par la marche spontanée de l'affection.

Une circonstance qui appelle encore l'installation de nouvelles anses à côté de celles déjà existantes, c'est l'apparition de ces poussées inflammatoires qui viennent d'une manière incessante compliquer la marche de la maladie.

C'est en veillant toujours à une canalisation régulière et continue qu'on arrive à éviter des opérations beaucoup plus graves que celles du drainage et qu'on parvient à obtenir d'abord un état beaucoup plus tolérable pour le malade, et ensuite dans un certain nombre de cas, la guérison définitive.

Première observation. — Fistules purulentes par V altération du fémur et de fos coxal. — Drainage.

Hervy Florence, vingt-sept ans, journalière, entrée à l'hôpital le 46 septembre 4856.

Il y a deux ans, apparut à la partie postérieure et supérieure de la cuisse une tumeur volumineuse, indolente, qui finit par s'ouvrir spontanément.

Quelques mois après, autre abcès qui s'ouvre un peu plus bas; les fistules ne se cicatrisèrent pas, malgré l'emploi d'un traitement général et l'administration d'injections iodées dans les trajets fistuleux.

1 6 septembre 1 856 , — Même état ; dénudation du fémur et des os du bassin ; altération de la tubérosïté sciatique, constatées par la sonde. Un petit séquestre se détache du fémur.

Décembre 'l 856. — Établissement du drainage par adossement à la cuisse dans le sens du grand axe du fémur.

8 janvier 4857. — Échauffement des trajets fistuleux; suppuration plus abondante; quelques accidents d'embarras gastrique.

8 février. — On découvre un trajet qui permet de sortir par la partie supérieure et postérieure de la fesse; établissement d'un séton perforé dans ce trajet.

4er mars. — Suppuration presque tarie.

34 mars. — État très-satisfaisant : exeat. La malade, revue à la consultation, ne souffre plus; elle a repris ses travaux.

Dans les caries du calcanéum, on obtient quelquefois par le seul secours des injections iodées, du drainage et des moyens généraux, des guérisons qui dispensent de recourir à la résection et à l'emplei du fer rouge.

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Deuxième observation. — Fille de dix-huit ans, atteinte de plusieurs trajets fistuleux, aboutissant au calcanéum carié.

23 novembre 4849. — Drainage, injections iodées, huile de foie de morue, bains de Baréges.

29 novembre. — Amélioration très-notable dans les trajets fistuleux qui ont perdu leur rougeur et leur sensibilité.

40 décembre. — Oblitération des trajets fistuleux, à l'exception d'une petite fistule n'ayant que 8 à 40 millimètres de profondeur, ne donnant aucunement la sensation de carie par l'exploration avec le stylet, ne saignant plus et paraissant entourée par des tissus fermes et envoie de cicatrisation.

Disparition de toute trace d'engorgement circonvoisin.

8 janvier 4850. — Ni tuméfaction, ni décollement, ni trajet fistuleux. Exeat.

Le drainage est parfaitement applicable aux suppurations carieuses du carpe. Seulement il ne faut pas songer, alors même que la destruction carieuse des os le permettrait, à faire passer les anses élastiques à travers le carpe. [Si inoffensif que soit le contact des tubes du drainage pour tous les tissus et même pour le tissu osseux, on doit éviter le séjour de ces tubes entre des surfaces articulaires très-rapprochées qui ne paraissent pas pouvoir les tolérer, tandis que placés simplement sous la peau au contactde la surface, carieuse suppurante, ils sont non-seulement supportés avec facilité, mais encore ils amènent l'épuisement rapide des produits de la suppuration, le dégonflement de la partie et un amendement qui permet au traitement général de porter tous ses fruits.

Troisième observation. — Suppurations carieuses de l'avant-bras droit et |dzt petit doigt de la main gauche. — Drainage par adossement. — Guérison.

Martin, vingt-quatre ans, boulanger, entré à l'hôpital le 8 janvier 4 856. — Eminemment slrumeux ; déjà amputé du petit doigt et du cinquième métacarpien de la main gauche.

Le mal a continué sa marche tout près de l'endroit amputé, ainsi que dans le membre du côté opposé.

i Traitement général. — Drainage par adossement de l'abcès carieux du petit doigt de la main gauche.

4er février. — Autre anse élastique dans l'abcès strumeux de l'avant-bras droit.

6 février. — Troisième selon perforé dans la tumeur du petit doigt malade.

22 février. — Amélioration delà santé générale et des parties drainées.

8 mars. — Suppression du séton et de l'extrémité inférieure de l'avant-bras droit, etc.

22 avril. — Exeat. — Revu en mai 4857, cet homme se dit complètement guéri et a repris son état de boulanger.

Ce qui vient d'être dit du traitement des suppurations carieuses

du carpe est exactement applicable aux suppurations par carie du métacarpe ou des phalanges.

Chez un homme de cinquante-trois ans entré à l'hôpital le 27 décembre 1853, pour une carie suppurante des os ou métacarpe, le drainage a déterminé un tel dégorgement des parties et une amélioration si notable dans les accidents locaux, que le malade a pu sortir le 9 janvier suivant dans l'état le plus satisfaisant.

(Docteur Chassaignac, Traité de la suppuration.)

Os longs (fractures des).

Modifications générales apportées aux appareils des fractures des os longs.

La modification la plus importante consiste, dans la substitution de coussinets en caoutchouc "vulcanisé , aux paillassons en balle d'avoine. — Voir le mot Coussinets.

De même forme et de même dimension que les paillassons de balle d'avoine, ces coussinets sont, ayant leur application, remplis d'air ou, mieux encore, d'eau tiède ou fraîche, et présentés à la place qu'ils doivent occuper sous les attelles latérales et antérieure. Puis on serre modérément les lacqs qui doivent établir la compression ; nous ferons seulement observer qu'ici il est indifférent que ces lacqs soient en fil ou en tissu élastique, puisque la compression est régularisée par les coussinets eux-mêmes.

Trois cas peuvent alors se présenter : ou la compression utile a été de prime abord obtenue, ou elle a été exagérée, ou elle a été insuffisante. Dans le premier cas, l'appareil est définitivement installé; dans le second cas, qui se traduit par une souffrance plus ou moins vive, on donne issue à une quantité déterminée d'air ou d'eau; dans le troisième cas, qui se reconnaît au ballottement du membre dans l'appareil, on ajoute de l'eau ou de l'air au moyen d'une poire ou d'un insufflateur à main.

Il faut être prévenu que, dans les cas où la compression a été faite de la manière la plus méthodique, elle peut paraître insuffisante quelques heures ou quelques jours après son installation. Il n'en faudrait pas conclure que le caoutchouc vulcanisé n'exerce pas une compression régulièrement durable : cette diminution de compression ne se produisant que dans les cas où le membre était encore tuméfié au moment de l'application de l'appareil.

L'emploi des coussinets de caoutchouc vulcanisé a une importance qu'on ne saurait méconnaître :

1 ° Il donne, lieu à une compression régulière due a l'élasticité de l'agent compresseur, d'où résulte l'absence de toute douleur ultérieure.

2° Il entretient autour du foyer de la fracture une fraîcheur nonseulement agréable au malade, mais favorable à la consolidation de la fracture, en supprimant toute fièvre locale.

3° Il supprime les pansements plus ou moins fréquents, mais toujours douloureux, auquels jusqu'ici étaient assujettis les malades, soit pour rafraîchir le membre par des lotions d'eau fraîche, soit pour secouer les paillassons et les rendre moins durs, soit, enfin, pour resserrer ou desserrer l'appareil.

L'immobilité absolue du membre, que permet cette suppression des pansements ultérieurs, donne encore plus de chances à la régularité et à la prompte consolidation du cal. (Docteur Gariel, mémoire déjà cité.)

Ici, comme clans tous les cas de décubitus prolongé, les malades se plaignent souvent de douleurs vives, soit au niveau du coccyx, soit au niveau du talon; nous avons indiqué les moyens d'y remédier. (Voir le mot Matelas hydrostatique.)

M. Morel-Lavallée a substitué avec avantage, dans l'appareil de Scultet, des lacqs élastiques aux lacqs à boucles en fil, par lesquels M. Malgaigne a déjà si heureusement remplacé les cordons jusquelà employés; ces rubans élastiques, non-seulement ne se relâchent pas, mais ils suivent les paillassons dans leur affaissement, et compensent autant que possible, par leur ressort, la diminution de volume des parties qu'ils doivent maintenir.

Fractures de l'humérus. — Glaussocôme.

Voir, dans le Bulletin général de thérapeutique, t. XLV1, p. 61, la description de cet appareil, dont les parties essentielles sont en caoutchouc vulcanisé.

Le glaussocôme remplit les indications importantes :

1° De garantir l'immobilité des fractures aussi solidement que possible , puisqu'elles sont toujours contenues, soit par l'extension, soit par la compression ;

2° De rendre l'examen de l'état de la fracture et les pansements aussi prompts et faciles que si le membre était à découvert, puisqu'il suffit de déboucler une courroie pour mettre le membre à nu.

On objectera peut-être que notre appareil a l'inconvénient de porter trop sur l'aisselle et, par conséquent, de l'exposer à être excoriée.

Nous répondons qu'aucun corps en contact avec la surface cutanée n'en est exempt, le coussin de Desault pas plus que la simple compresse qu'interposait Richerand entre le bras et, le torse.

D'ailleurs, notre appareil fournit une infinité de moyens que nul autre ne peut offrir, puisque d'abord il prend son point d'appui sur un coussin non-seulement rempli d'air, mais plein de ce fluide à divers degrés, d'où résulte une grande diversité de modes pour faire supporter l'action compressive par le même moyen. En effet, en augmentant ou en diminuant l'insufflation par le tuyau insufflateur, on peut donner différents diamètres à ce coussin, ce qui change le rapport des surfaces en contact, et varie singulièrement l'impression produite par le point d'appui. (Docteur Dauvergne, de Manosque.)

Fractures du corps et du col du fémur. — Appareil a extension et contre-extension. — Voir la description, p. 110.

Dans ces derniers temps, un chirurgien militaire, M. le docteur Sonrier, a proposé, pour les fractures de la cuisse, un nouveau mode d'extension, auquel il a donné le nom de : Système de dèligation par extension spontanée.

Pour établir son appareil, M. Sonrier dispose le lit de manière qu'il forme un plan incliné dans la partie déclive, correspondant aux épaules du malade, soit de 18 ou 20 centimètres au-dessous de ses pieds. C'est ainsi le poids du corps qui fait la contre-extension, qui n'est, en effet, représentée par aucune autre force. L'extension se fait au moyen d'une guêtre très-solide, garnie d'ouate, et rattachée au moyen de deux sous-pieds et d'une bande à la barre transversale du lit.

Le poids du corps, en glissant vers la tête, détermine-t-il une extension trop forte, trop douloureuse, comme cela arrive quelquefois pendant le sommeil, aussitôt on diminue la déclivité du plan incliné. Le contraire a-t-il lieu, et la traction ne suffit-elle plus pour corriger la tendance au raccourcissement, on augmente l'inclinaison; de manière que, sans rien toucher à l'appareil, sans déranger le malade, on peut graduer à volonté la puissance de l'extension.

Quelque ingénieuse que soit l'idée de M. Sonrier, nous pensons qu'à cause des accidents qui peuvent résulter de la déclivité prolongée de la tête, de la gêne douloureuse que doit éprouver le malade, son appareil ne pourra être appliqué que dans des cas exceptionnels, chez des jeunes gens par exemple, comme le militaire dont il rapporte l'observation suivie de guérison complète; mais il est douteux que des malades, dans un âge plus avancé, où les congestions cérébrales, pulmonaires et circulatoires sont le partage du plus grand nombre, veuillent et puissent s'astreindre pendant trente ou quarante jours, et quelquefois plus, à une posi-

tion aussi difficile qui fait la base du traitement proposé par M. Sonrier.

En tout cas, chez les malades traités par le système de M. Sonrier, il y aura avantage incontestable à remplacer la guêtre en toile très-solide par l'étrier de caoutchouc vulcanisé.

L'appareil de Desault est encore maintenant le plus généralement employé, quoiqu'il ne remédie que bien imparfaitement au raccourcissement qu'on observe inévitablement à la suite de ces fractures, et quoiqu'on ait inventé, pour le combattre, une foule d'appareils à extension continue, parmi lesquels il faut citer surtout celui de Bonnet, de Lyon.

Nous ne décrirons pas ces appareils connus de tous les chirurgiens, mais nous dirons que, quel que soit celui auquel on donne la préférence, il sera nécessaire de garnir de pelotes en caoutchouc vulcanisé , remplies d'air ou d'eau , les parties du membre qui devront fournir un point d'appui aux forces extensives et contreextensives, car ces forces, représentées par des plans résistants, ne tarderaient pas à produire des excoriations ou même des eschares.

Nous ne dirons que quelques mots du traitement des fractures du fémur par le double plan incliné; ce traitement n'a jamais donné de résultats bien satisfaisants, et n'a dû son prestige qu'au nom de Dupuytrenqui l'employait exclusivement.

Nous n'ignorons cependant pas que cette méthode a encore les préférences de quelques chirurgiens ; aussi n'hésitons-nous pas à faire connaître les modifications que nous avons cru devoir lui faire subir pour la rendre en même temps plus efficace et moins douloureuse.

La plus importante de ces modifications consiste, dans la substitution de l'étrier en caoutchouc vulcanisé aux alèzes pliées et aux lacqs, au moyen desquels on produisait l'extension et on assujetissait le membre. Dans ce cas spécial, les appendices latéraux de l'étrier, à l'aide desquels se produit l'extension, doivent s'attacher sur les côtés et non au pied du lit. Le lacq contre-extenseur sera avantageusement utilisé en le disposant en travers sur l'abdomen, au niveau des crêtes iliaques , ses extrémités prenant également attache sur les traverses latérales du lit.

Il y aura également avantage à disposer un coussin rempli d'air ou mieux encore d'eau sous le genou, de manière à éviter la douleur que produit à la longue le contact prolongé d'un coussin rempli de balle d'avoine sur les tendons saillants des muscles postérieurs de la cuisse. (Docteur Gariel, mémoire déjà cité.)

Fractures du tibia. — Bandes de caoutchouc vulcanisé.

Dans les fractures de la jambe avec déplacement, traitées par la gouttière de Bonnet, les agents compressifs employés jusqu'ici, les

compresses graduées, la ouate sont des agents infidèles, et dont l'action est de peu de durée ; mais qu'on adapte à la gouttière une bande élastique, et on maintiendra la fracture réduite aussi complètement que possible.

Cette bande doit être large de 8 à 10 centimètres : à l'un de ses bouts, elle est séparée en deux chefs dans une. plus ou moins grande largeur ; à l'autre bout, on a cousu deux boucles de la largeur de ses chefs.

Je suppose maintenant qu'on ait affaire à une fracture de la partie inférieure de la jambe, que le fragment supérieur se porte en dedans, et le pied avec le fragment inférieur, en dehors.

Dans ce cas, les manœuvres pour ramener les os dans leurs rapports normaux sont très-douloureuses ; en outre, il arrive souvent que le déplacement se reproduit aussitôt qu'on abandonne le membre à lui-même.

Cet inconvénient ne se présente pas avec la gouttière munie de bandes élastiques , car ce sont ces bandes mêmes qui opèrent et maintiennent la réduction exactement comme pourraient le faire les mains du chirurgien, avec cet avantage qu'elles le font d'une manière continue, comme on va le voir.

La jambe est placée dans la gouttière garnie d'ouate, et le pied fixé au moyen d'une bande élastique simple à la semelle de la gouttière, le plus près possible de son bord interne dans le cas qui nous occupe; la bande élastique à boucles, décrite plus haut, aura dû être d'avance disposée transversalement dans la gouttière, de façon que son bord intérieur corresponde au niveau de la fracture ; les chefs de la bande seront placés en dehors et les boucles en dedans; les chefs seront introduits dans une boutonnière horizontale, pratiquée à cet effet au travers des mailles de la gouttière et des linges qui la garnissent, à 1. centimètre environ de son bord.

Les choses étant ainsi disposées, il ne reste plus qu'à ramener sous la jambe l'extrémité de la bande qui porte les boucles, dans laquelle on engagera les chefs, et à serrer. Le fragment est ainsi maintenu par une anse élastique qui embrasse le membre et qui est fixée à la gouttière du côté opposé au déplacement. La bande enveloppe donc la jambe et le bord externe de la gouttière, qui joue le rôle d'attelle.

Par ce qui précède, on comprend aisément comment le segment supérieur du membre, attiré vers le bord externe de la gouttière, et le segment inférieur vers son bord interne, seront nécessairement ramenés à leurs rapports normaux ; l'élasticité des bandes ne leur permettra pas de perdre ces rapports.

Si le déplacement était en sens contraire, on disposerait les bandes inversement.