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vert au moyen du spéculum, on opérait des tractions en implantant des érignes et des crochets dans le col utérin.

On ne saurait admettre qu'il soit indifférent de labourer la muqueuse vaginale avec une série de crochets, d'implanter deux, ou trois érignes dans le col utérin, de presser pendant longtemps sur la muqueuse vésicale avec des corps durs, de dilater de. force l'urèthre, d'entraîner, bon gré, mal gré, le vagin, l'utérus et sesannexes jusqu'à la vulve, d'inciser les parties extérieures saines. — Docteur Verneuil.

Aussi ces pratiques sont-elles aujourd'hui abandonnées et remplacées par des procédés ingénieux sans doute, mais qui laissent. encore à désirer. Le procédé de MM. Jobert de Lamballe et Hayward, de Boston, consiste à introduire dans l'urèthre un cathéter solide destiné à repousser en bas les bords de la fistule et à permettre à l'opérateur de pratiquer l'avivement avant d'appliquer les fils de suture.

Ce moyen, tout utile qu'il est, n'atteint qu'en partie le but désiré. En effet, s'il offre à l'opérateur un point d'appui solide pour les- manœuvres de l'avivement, il ne lui permet pas d'abaisser suffisamment la cloison pour agir avec facilité. D'un autre côté, il n'est pas aisé de maintenir la sonde en place et de la faire saillir en bas, quand on opère dans le décubitus ventral ou dans le décubitus latéral ; or, tout le monde le sait, ees deux positions (le etécubitus ventral surtout ) sont aujourd'hui préférées par presque tous les chirurgiens comme plus commodes et mettant plus en évidence les surfaces à opérer,

M. le docteur Bourguet, d'Aix, a utilisé la fistule elle-même pour obtenir l'abaissement de la cloison.

Voici son procédé opératoire : Une sonde de Belloc est portée dans l'urèthre jusqu'à là fistule dans laquelle elle s'engage de manière à venir ressortir par l'orifice vaginal. Un lacs, sous forme de ruban, long de 40 cent., large de 1 cent., solide et résistant, est fixé à l'œil de la sonde de Belloc. La sonde est alors ramenée dans l'urèthre et entraîne après elle le ruban de fil, qui se trouve ainsi du même coup placé, comme à cheval, entre l'urèthre et le vagin. La portion du lacs qui sort par le méat est attachée solidement à une sonde de gomme élastique de 7 millim. de diamètre; celle-ci est ensuite portée dans la vessie et enfoncée à quelques centimètres au delà 6e la fistule, jusqu'à ce que le lacs soit arrivé en face de cette dernière. Une simple traction opérée sur l'anse qui pend dans le vagin, permet d'abaisser à volonté la cloison vésico -vaginale, et met parfaitement à découvert les bords et l'orifice de la fistule.

Sans méconnaître ce qu'il y a d'ingénieux dans le procédé du docteur Bourguet, nous pensons qu'on pourra retirer quelque avantage de celui que nous allons proposer.

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La malade est couchée sur un des côtés ou accroupie sur les genoux, le spéculum est placé : Alors on introduit, entre les lèvres de la fistule, une sonde à renflement en caoutchouc vulcanisé (voir ce mot) du plus petit calibre, munie d'un robinet et vide d'air. Le renflement doit avoir dépassé le niveau de la fistule et doit avoir pénétré dans la cavité vésicale. De l'air ou de l'eau y sont introduits avec précaution, au moyen de l'insufflateur à main.

Lorsqu'on juge la dilatation du renflement suffisante (1), on ferme le robinet et l'on tire sur le tube de la sonde, cette manœuvre demande quelques minutes pour que l'abaissement de la cloison soit obtenu (nous avons parlé ailleurs de la puissance de la traction douce, mais continue du caoutchouc vulcanisé).

Ce procédé a l'avantage de placer sur un plancher solide les points qui doivent être avivés et suturés, et de rendre, par conséquent, plus faciles et plus exacts cet avivement et cette suture que par les autres procédés, où les bords de la fistule peuvent fuir devant l'instrument tranchant et les aiguilles. On ne risque point d'entamer le renflement, si l'on suit le précepte donné par tous les chirurgiens de ne pas comprendre dans la suture la muqueuse vésicale.

La suture doit être faite des deux côtés du renflement et arrêtée de chaque côté.

Reste au milieu un espace de 2 millimètres, nécessaire pour la sortie de la sonde, qui se fait en ouvrant le robinet.

Cet espace, avivé comme le reste de la fistule, ne peut manquer de s'obstruer promptement, surtout en observant les prescriptions signalées au commencement de cet article.

Restent les cas où la fistule subsiste, soit que la malade se soit refusée à toute opération sanglante, soit que l'ouverture accidentelle, trop vaste, n'ait pas permis le rapprochement exact de la plaie faite par l'avivement.

Deux moyens se présentent pour remédier à l'infirmité qui résulte de la persistance de la fistule :

1° Le pessaire à réservoir d'air : convenablement dilaté dans le vagin, il vient s'appliquer exactement contre la cloison vésico-vaginale et la complète.

Dans ce cas, plus encore que dans les cas de déviations utérines, le volume du pessaire doit être proportionné à la capacité vaginale ; l'épaisseur des parois de l'appareil doit également faire l'objet d'une scrupuleuse attention. En général, ces parois doivent être

(1) Cette dilatation doit être assez considérable, afin que le renflement ne tende pas h s'engager entre les lèvres de la fistule.

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plus minces que celles du pessaire destiné à remédier aux déviations utérines, et se rapprocher de celles de la pelote à tamponnement.

2° La sonde à renflement : — Cet instrument est garni pour ce cas spécial d'un disque de caoutchouc soutenu par une petite plaque de métal, -— tous deux présentant une petite ouverture circulaire à leur centre.

Lorsque la sonde a pénétré dans la vessie, on insuffle le renflement, puis on opère de légères tractions, de manière à le rapprocher autant que possible de la paroi interne de la fistule. C'est alors qu'on fait glisser les deux disques jusqu'auprès du renflement : — on les fixe dans cette position au moyen d'une forte serre-fine plate.

Nous n'indiquons ce mode de traitement qu'avec réserve ; à l'avenir de nous apprendre si la discontinuation de l'écoulement de l'urine sur les bords de la fistule, si la douce pression exercée sur les parois de la cloison vésico- vaginale, n'auront pas pour résultat final d'obturer définitivement l'orifice pathologique, ou, tout au moins, de le rétrécir singulièrement.

Enfin, dans les cas exceptionnels où tous ces moyens feront défaut, les urinaux trouveront encore leur application. Ils ne seront pas moins utiles dans les cas où, même après une cicatrisation complète de la fistule, il y a écoulement involontaire de l'urine par les voies naturelles. Dans ces cas, l'incontinence d'urine dépend de la paralysie du col vésical, dont les fibres musculaires ont été détruites.

On professe que les fistules vésico-vaginales ne doivent être opérées qu'après une assez longue durée de la maladie ; en agissant ainsi, on veut laisser aux efforts réparateurs de la nature le temps de faire leur œuvre.

Cette conduite, sans doute, est prudente; les opérations, destinées aux fistules vésico-vaginales (abaissement en masse de l'appareil génital, au moyen d'érignes et de pinces de Museux, avivement des bords de la fistule, cautérisations, etc.), sont assez douloureuses et assez peu exemptes de dangers, pour qu'on n'y expose pas les malades sans nécessité absolue.

Nous comprenons donc la conduite des chirurgiens, tout en regrettant qu'une fistule vésico- vaginale étant bien constatée, ils ne songent pas, avant de penser à une opération, à appliquer les moyens inoffensifs dont nous venons de donner la description, et dont une longue expérience a prouvé l'efficacité presque constante.

Nous pensons donc qu'il y a toujours lieu de commencer le traitement par un moyen qui a déjà fait ses preuves; nous voulons parler de la sonde en caoutchouc vulcanisé et du pessaire à réser-