VERTÈBRES (FRACTURES DES). — VÉSICO-VAGINALES (FISTULES
malades vous donnent un écoulement continu qui semble épuiser la production purulente, la réduit à des trajets inoffensifs parfaitement supportés par le malade, procurant à la fois la guérison, et du symptôme (stagnation purulente profonde), et de l'affection principale et originelle, c'est-à-dire de l'altération osseuse.
Vertèbres (fractures des).
§ I. Matelas hydrostatique (fractures des vertèbres en général.) § II. Coussin cervical (fractures des vertèbres cervicales.)
§ I. — Matelas hydrostatique.
En août 1863, nous avons vu, avec MM. Nélaton, Follin et Foubert, un malade qui se fractura la sixième et la septième vertèbres cervicales, en se précipitant dans la" mer, d'un lieu élevé, la tête la première ; à cet endroit, la mer n'avait qu'un mètre de profondeur ; il fut évident pour tous que chez ce malade, la fracture avait eu lieu par contre-coup, le peu de profondeur, de l'eau ayant permis à la tête de toucher le fond.
La tête était fortement portée en avant ; une tumeur considérable existait au niveau de la sixième et de la septième cervicales, et une crépitation des plus manifestes ne pouvait laisser aucun doute sur l'existence d'une fracture d'une ou de deux vertèbres cervicales.
Porté dans son lit, le malade ne put faire un mouvement sans éprouver de violentes douleurs autour du siège de la fracture. — La substitution d'un matelas hydrostatique au matelas ordinaire amena un soulagement immédiat. — Aucune eschare ne survint au sacrum, quoique le malade fût d'un embonpoint considérable et que la température fût très-élevée.
§ II. — Coussin cervical.
Lorsque le malade commença à se lever, il ne pouvait soutenir sa tête qu'avec la plus grande difficulté. — L'application du coussin cervical (voir le mot Torticolis) amena un soulagement instantané. — Docteur Gariel. (Mémoire cité.)
Vésico-vaginales (fistules).
Lorsqu'une fistule vésico-vaginale est constatée, la première condition à remplir est de soustraire ses bords au contact de l'urine.
314 VÉSICO- VAGINALES (FISTULES).
On obtient facilement ce résultat en faisant coucher la malade sur le ventre d'une manière continue. Cette indication a été posée par Dupuytren comme prévenant l'écoulement de l'urine par l'ouverture fistuleuse pendant la durée de l'opération, et assurant l'action plus complète du caustique, et par M. Yelpeau, dans son Traité de médecine opératoire.
Cette position est moins pénible qu'on ne le pense généralement, et les résultats qu'on en obtient sont si considérables, qu'ils ne peuvent entrer en. comparaison avec la gêne momentanée que peut en éprouver la malade.
Dans le cas où le décubitus ventral deviendrait douloureux, l'usage d'un matelas à eau amènerait un soulagement immédiat (voir le mot Matelas hydrostatique).
Le décubitus ventral a pour but d'accumuler l'urine autour du col et de la partie antérieure de la vessie, et d'élever la paroi postérieure où siège la fistule.
Une sonde à demeure, placée dans l'urèthre, empêche d'ailleurs l'accumulation de l'urine.
Les sondes en çaouchoue vulcanisé (voir ce mot) sont particulièrement indiquées dans ces cas à cause de leur flexibilité et de leur complète inaltérabilité. (Voir le mot Sondes.)
Si malgré la simplicité de ce traitement, qui produira des résultats d'autant plus certains, qu'il aura été mis en usage à une époque plus rapprochée du début de la fistule, les malades répugnent à conserver pendant le traitement le décubitus ventral, ou en sont empêchées par des accidents liés à un état de chlorose, etc. (palpitations, oppressions), il y aura lieu de recourir aux pelotes à air vaginales, dont de nombreuses observations attestent la complète efficacité.
C'est en 1 859 que ce mode de traitement a été mis pour la première fois en usage chez une malade qui me fut adressée par le professeur Récamier.
Depuis cette époque, le savant rédacteur du Bulletin général de Thérapeutique a publié plusieurs observations intéressantes que nous allons rapporter par extraits :
4re Observation (docteur Debout). — Eu juillet 1849, fistule vésieo-vaginale à la suite de couche laborieuse, compliquée de prolapsus utérin et de rupture du périnée. .
L'ouverture vaginale de la tumeur présente l'aspect d'une plaie longitudinale, se prolongeant obliquement vers le col de l'utérus. — La paroi vaginale qui recouvre l'utérus prolabé est rouge et tuméfiée, surtout dans la partie déclive où elle est toujours en contact avec l'urine; on y aperçoit, outre des granulations, un mélange d'ulcérations et de concrétions calcaires incrustées dans le tissu de la muqueuse vaginale.
VÉSICO-VAGINALES (FISTULES). 315
Je priai M. Galante de me faire confectionner un pessaire environ du volume du poing, offrant la forme habituelle des modèles de M. le docteur Gariel, c'est-à-dire légèrement aplati d'avant en arrière, et ayant, par conséquent, son plus grand diamètre dans le sens transversal. La ceinture périnéale de M. Gariel remplaçait le périnée déchiré.
La situation des parties à l'extérieur rendant les manœuvres plus faciles, je me résolus de ne réduire l'utérus qu'après avoir pratiqué la cautérisation des bords de la fistule. La cautérisation terminée, je soutins l'utérus dans sa situation normale à l'aide de deux doigts de la main gauche , j'introduisis le pessaire roulé sur lui-même et je le fis distendre. Une sonde à demeure fut fixée dans l'urèthre.
Dès le premier jour, le cours de l'urine se rétablit en partie par la voie normale.
Au bout de cinq jours, tout écoulement d'urine par V ouverture vaginale de la vessie avait cessé. Et cependant, dans le but d'amener la guérison et d'en avancer le terme, je crus devoir recourir à l'emploi de la suture.
Le périnée fut restauré au moyen de cautérisations aidées d'une serre-fine, et, au bout de six semaines, le pessaire était maintenu en place, sans aucun secours.
2e Observation. — Fistule vésico-vaginale à la suite d'un accouchement laborieux (docteur Féron).
Etat de la malade le 20 juin 1852 : La muqueuse qui tapisse le vagin est rouge, tuméfiée et très-sensible. Le doigt rencontre, un peu en avant du museau de tanche, un corps flottant assez semblable à un polype membraneux. — Ce corps, du volume du petit doigt et long d'un centimètre, se laisse réduire et disparait au milieu d'une ouverture qui existe à la paroi vésico-vaginale. Pendant cette manœuvre, une certaine quantité d'urine s'écoule le long de mon bras, et ne peut laisser aucun doute sur la communication de la vessie avec le vagin.
Une vessie de porc d'abord, et bientôt un pessaire à réservoir d'air en caoutchouc vulcanisé du volume d'une grosse orange, rétablirent graduellement le cours naturel de l'urine.
La petite hernie de la muqueuse vésicale diminua bientôt sous l'influence de la compression et finit par se confondre avec les bords de l'ouverture; la cicatrice qui en résulta était légèrement rugueuse, dirigée transversalement.
Le pessaire fut porté cinq mois, et en janvier 4 857, après cinq années, la malade continue à jouir d'une santé parfaite. — Un accouchement a eu lieu ira an après la guérison de la fistule, sans provoquer aucun accident.
3e Observation (docteur Marvéjouls, médecin en chef des forges de Decazeville). — Mme X..., âgée de trente-six ans, enceinte pour la sixième fois, fut prise des douleurs de l'enfantement en juin \ 857. Le travail fut long, compliqué de quelques accidents, et je dus appliquer le forceps pour terminer l'accouchement.
L'enfant, très-volumineux, ne donna aucun signe de vie : la vessie, alors tr.èsdistendue, put être vidée avec la sonde, ce qui avait été impossible avant l'opération.
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Quelques heures après la délivrance, il se déclara un frisson violent et prolongé, qui marqua le début d'une métro-péritonite intense , laquelle mit un moment les jours de la malade en très-grand danger, et fut efficacement combattue par un traitement anti-phlogistique énergique.
Le besoin d'uriner ne se faisant pas sentir, on dut employer la sonde plusieurs fois par jour ; l'urine ayant repris son cours naturel, on cessa l'emploi de la sonde ; la malade marchait rapidement vers la guérison, quand on s'aperçut que les injections détersives qu'on faisait matin et soir dans le vagin revenaient très-chargées, ayant une très-mauvaise odeur. Le quinzième jour, un morceau de muqueuse sphacélé fut entraîné, et immédiatement la presque totalité de l'urine passa par. le vagin. — Dans la position horizontale, l'écoulement est continuel et mouille abondamment les garnitures du lit ; quand la malade se tient debout, l'urine est retenue.
Il me fut impossible, par l'exploration du canal vulvo-utérin, de découvrir le siège de la perforation; mais, comme j'étais sûr qu'elle existait, et qu'une opération serait nécessaire pour en obtenir la guérison, il fut convenu que j'écrirais à M. Jobert de Lamballe, dont l'habileté et les brillants succès dans cette triste infirmité sont connus de tous, pour le prier de vouloir bien se charger de cette opération délicate.
Le voyage était arrêté, quand je reçus l'article du Bulletin de Thérapeutique qui contient l'observation de M. le docteur Féron.
Il fut convenu qu'on ferait l'essai du pessaire du docteur Gariel; mais je voulus, avant de l'appliquer, rechercher de nouveau le siège et l'étendue de la fistule : dans ce but, après avoir placé la femme convenablement, je déprimai fortement en arrière, avec une large spatule, la paroi recto-vaginale; je fis écarter par un aide, à droite et à gauche, les grandes et les petites lèvres, et j'arrivai ainsi sur une dépression que j'avais déjà constatée avec le doigt; la fistule était à son centre, elle avait une direction presque transversale, et siégeait à gauche de la ligne médiane de la paroi vésico-vaginale, plus près du col de l'utérus que de celui de la vessie. Je fis pénétrer aisément par eette ouveiture une sonde d'argent dans la vessie.
Cet examen terminé, j'introduisis sans désemparer un pessaire Gariel dont je m'étais muni à l'avance. Contrairement à la pratique ordinaire, je jugeai inutile d'établir par l'urèthre une sonde à demeure dans la vessie, me réservant de recourir à ce moyen, si cela devenait nécessaire ; à partir de ce moment, l'urine passa à peu près entièrement par les voies naturelles ; pendant une semaine environ, les linges placés sous la malade durant la nuit étaient encore un peu mouillés le matin, mais c'était très-peu de chose, en comparaison de ce qui avait eu lieu auparavant.
Au bout de deux mois, quand déjà, depuis plus d'un mois et demi, il ne sortait plus une goutte d'urine par le vagin, le pessaire fut retiré : la guérison a été complète et définitive.
Le pessaire n'a pas été retiré une seule fois pendant toute la durée du traitement.
Est-ce là une guérison spontanée? c'est possible; mais quand je considère combien la guérison a été rapide, et avec quelle exactitude l'urine a été retenue une fois le pessaire mis en place, je me sens disposé à lui faire en grande partie les honneurs de la cure, et à proclamer son utilité.
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Ces faits sont en opposition avec l'opinion de M. Velpeau. L'illustre chirurgien professe qu'il n'y a pas d'observation qui prouve jusqu'ici qu'on ait guéri les fistules du corps de la vessie.
Nous croyons donc, dit M. Debout, que l'emploi du tampon vaginal répond à l'indication principale du traitement des fistules vésico-vaginales, ayant pour but de concourir à rétablir le cours de l'urine par la voie normale.
Mais pour que l'application du tampon vaginal soit suivie de succès, il faut qu'elle soit faite à l'époque la plus rapprochée de la production de la fistule, que sa lésion reconnaisse pour cause un accouchement laborieux ou une contusion à la suite de violence externe ; une fois les bords de la fistule cicatrisés, l'emploi de la pelote à air n'aurait plus qu'un effet palliatif, ainsi que nous le dirons plus loin.
Une circonstance particulière doit faire hâter le traitement lorsque la fistule est produite par le fait de l'accouchement (et c'est la presque universalité des cas), c'est l'aptitude singulière qu'ont les solutions de continuité vaginales de se fermer sous l'influence puerpérale. Que cette aptitude soit due à une modification de vitalité de tissu du vagin pendant l'état puerpéral, ou à toute autre cause inconnue, le fait est avéré par de nombreux résultats.
Rappelons d'abord, pour le prouver, que la lithotomie vaginale, nécessitée par la présence d'un calcul dans la vessie et pratiquée pendant le travail de la parturition, n'a presque jamais donné lieu à une fistule de la cloison, tandis que la production et la permanence de fistules vésico-vaginales est fréquente hors de l'état puerpéral.
Nous le répétons, le succès sera d'autant plus certain que le traitement sera institué à une époque plus rapprochée de la production de la lésion.
Lorsque la fistule existe depuis plus d'un mois, les chances de guérison sont moins grandes; il y a cependant lieu d'espérer l'occlusion ou tout au moins la diminution de la fistule au moyen de la pelote, et ce n'est que lorsqu'on a acquis la certitude que la fistule subsiste en partie ou en totalité, qu'il faut en venir à l'avivement des bords de la fistule et à leur suture; en effet, il est des cas où le tissu cicatriciel est tellement épais, rugueux, qu'il ne peut être modifié, et doit être enlevé par l'instrument tranchant.
L'indication d'abaisser la cloison vésico-vaginale de façon à l'amener à la portée de la vue et des instruments destinés à pratiquer l'avivement des bords de la fistule, a été reconnue par tous les chirurgiens qui ont eu à exécuter des opérations de ce genre.
D'abord, pour abaisser la cloison vésico-vaginale, mise à décou»
