LA RADIOTHERAPIE DANS LE TRAITEMENT DES NÉVRALGIES

dans chacun de ces deux départements les limites de notre action, nous en déduirons les indications et les résultats du traitement. De cet ensemble de faits nous tirerons la conclusion légitime sur la fréquence de l'opportunité de la radiothérapie (»).

Chez tout sujet présentant une névralgie il convient donc de chercher tout d'abord la cause réelle de cette crise pour orienter le traitement suivant l'étiologie, avec le maximum d'efficacité. Pour cette raison nous ne nous occuperons pas des névralgies qui sont nettement liées chez un malade à l'existence d'une syphilis : le traitement spécifique sera en meilleure place ici que la radiothérapie. Il en sera de même lorsque nous soupçonnerons comme cause la fièvre paludéenne, une anémie grave, une intoxication; lorsque nous aurons affaire à une névralgie intercostale liée à des lésions pulmonaires ou à des troubles gastriques.

Tout autre sera la conduite à tenir lorsque l'apparition de cette crise nous paraîtra subordonnée au développement d'une tumeur agissant par compression sur un tronc ou des filets nerveux. Nous devrons alors chercher à quelle sorte de tumeur nous avons affaire, afin de savoir si les rayons X pourront avoir sur ses éléments propres une action régressive quant au volume, partant une diminution de la douleur par une diminution de la compression. C'est ainsi qu'on a souvent signalé des améliorations à ce point de vue chez des malades porteurs de sarcomes, de néoplasmes du sein, etc. Dans ces cas on a irradié la région au niveau de laquelle se fait la compression, et les douleurs n'ont pas tardé à s'amender, à disparaître même dans certains cas suivant une marche parallèle à celle de la tumeur sous l'effet de ce traitement. Nous eûmes l'occasion de traiter une malade qui nous fut confiée par le D' Béclére, pendant une de ses absences, et dont l'histoire fut tout à fait concluante à cet égard : Cette dame, âgée de soixantequinze ans, avait vu se développer au sein gauche un squirrhe qui s'était étendu en surface à tout le côté, formant une sorte d? demicuirasse; peu à peu des douleurs étaient survenues dans ce côté et bientôt elles prirent une telle acuité que la malade ne fut soulagée que par des injections de morphine renouvelées trois ou quatre fois par jour. Soumise à ce moment à la radiothérapie, d'une façon assez intensive, par le D' Béclére, elle constata une diminution rapide des douleurs; on cessa l'administration de la morphine et à la troisième séance hebdomadaire les névralgies avaient complètement disparu : la tumeur était moins dure et avait notablement diminué de volume. Quand nous vîmes le malade, plusieurs mois après le début du traitement, les crises névralgiques n'avaient jamais reparu. Dans de tels cas, la radiothérapie fait merveille parce que l'on peut agir sur la cause. A côté de ceux-ci, prenons-en un autre qui semble s'en rapprocher, mais où cependant le résultat sera tout différent : le cas où une

(1) Les dimensions de ce cadre étant très restreintes, il nous a semblé qu'il fallait complètement abandonner le côté bibliographique pour ne s'occuper que de l'état actuel de la question.

▲BCH. D'iutcra. méo. — 190b. ao

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malade opérée ou non d'un néoplasme du sein prés3nte un énorme œdème du bras correspondant, accompagné de violentes douleurs dans ce membre, ici nous échouerons misérablement, car la cause ne sera pas accessible à l'irradiation.

D'autre part, certaines névralgies siégeant au cou ou à la tête et causées par la compression de masses ganglionnaires cervicales ou de tumeurs de cette région sont également très bien influencées par les irradiations de Rôntgen, mais parce que ces masses peuvent bénéficier du traitement radio thérapique ; l'observation suivante le prouve parfaitement : Nous avions parmi nos malades une jeune femme souffrant de douleurs aiguës du cou et de la tête, douleurs causées par la compression qu'exerçait un lymphosarcome siégeant au-dessus de la clavicule droite. La malade ne suivait que très irrégulièrement le traitement, restant parfois trois semaines, un mois sans se soumettre à une nouvelle séance radiothérapique alors que nous avions réglé ce traitement pour faire une séance hebdomadaire. La tumeur se comportait très bien sous l'effet de la radiothérapie : elle régressait notablement. Or, les crises douloureuses diminuaient régulièrement d'intensité quelques jours après chaque séance, pour reparaître, moins fortes cependant, lorsqu'une séance suivante n'avait pas été faite dans les trois à quatre semaines, c'est-à-dire lorsque les rayons avaient cessé d'agir sur la tumeur dont le volume tendait à s'accroître de nouveau.

n n'est pas cependant nécessaire qu'une tumeur, agissant par compression, soit superficielle pour que la radiothérapie ait une action suffisante sur elle. Il existe certaines tumeurs extra-sensibles aux rayons X, et lorsqu'on se trouvera en présence de celles-ci, même profondément situées, on pourra s'attendre à un résultat heureux. Tout dernièrement nous eûmes l'occasion de voir un cas absolument démonstratif à cet égard. 11 s'agissait d'une fillette de douze ans présentant un lymphadénome du cou, tumeur énorme, dont le moulage fut fait et existe au laboratoire de radiologie de l'hôpital Saint- Antoine. Après quatre séances de radiothérapie la tumeur avait diminué de plus de moitié de son volume primitif. Au cours du traitement, la jeune malade accusa des douleurs violentes de la région lombaire et de l'abdomen; ayant pratiqué le palper, nous constatâmes la présence d'une masse siégeant au-dessous de l'ombilic et un peu à gauche, grosse comme une orange et cause très probable des douleurs par la compression qu'elle exerçait sur les organes voisins. Nous fîmes aussitôt de la radiothérapie sur cette région; après la deuxième séance les névralgies avaient complètement disparu : la tumeur de l'abdomen était aussi sensible à l'action des rayons de Rôntgen que celle du cou, car elle diminuait rapidement de volume et actuellement, après cinq séances, elle est grosse comme un petit œuf de poule.

Dans une autre catégorie de crises douloureuses : les douleurs viscérales chez les tabétiques, le Prof. Raymond et le D' Zimmern ont rapporté plusieurs cas où la radiothérapie avait été suivie d'une

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amélioration très grande. A côté de ces observations, un grand nombre d'essais ont été faits et, à notre connaissance, les résultats n'ont pas été très satisfaisants. Doit-on mettre en doute Tefficacité réelle du traitement dans les premiers cas cités? Il y a lieu de poser la question, car il faut toujours compter avec l'évolution naturelle de l'affection considérée; or, nous savons que sans aucun traitement les crises viscérales tabétiques diminuent et disparaissent au bout d'un certain temps. Y a-t-il eu coïncidence entre ce moment et celui où la radiothérapie a été instituée chez ces malades? C'est possible, un patient ayant toujours tendance à mettre son amélioration sur le compte de la dernière médication essayée. .,

A côté de toutes ces névralgies de causes diverses mais connues, il en est d'autres dont l'origine est encore complètement obscure et dont le type est la névralgie du trijumeau; cette affection si tenace, si rebelle à tous les traitements est quelquefois parfaitement influencée par la radiothérapie et nous ne pouvons mieux faire que de citer une observation présentée en collaboration avec le D' Béclère à la Société médicale des hôpitaux, en mai 1906. Elle est typique, car le malade avait subi tous les traitements possibles pour essayer de se débarrasser de son affection : qu'il nous soit permis de la rappeler ici :

« Il s'agissait d'un homme présentant dix ou douze accès quotidiens de névralgie faciale, accès violents au point que le malade, malgré de multiples injections de morphine, n'avait pu obtenir le calme. On lui avait enlevé successivement toutes les dents de la moitié gauche de la mâchoire supérieure, on avait sectionné la branche sous-orbitaire du trijumeau, on avait pratiqué l'ablation du ganglion de Gasser, on avait enfin enlevé le ganglion cervical supérieur du grand sympathique, et chaque intervention n'avait amené qu'une trêve de quelques mois, six au maximum. Nous instituâmes, en janvier 1904, la radiothérapie à raison d'une séance hebdomadaire, irradiant chaque fois un même point particulièrement douloureux, qui se trouvait à peu près au niveau de la première prémolaire supérieure gauche. Après la première et deuxième séance, aucun changement; après la troisième, diminution des douleurs et du nombre des accès; après la quatrième, leur disparition est complète. »

Pour terminer l'observation, disons que nous revoyons de temps en temps le malade et qu'actuellement (mars 1908), c'est-à-dire quatre ans après l'interruption du traitement, les douleurs n'ont pas reparu du côté traité. En février 1908, il est venu se plaindre de quelques crises douloureuses à droite, le point de départ était cette fois sousorbitaire; nous l'avons de suite irradié et en quelques séances, de ce côté également, nous avons constaté la disparition des douleurs.

Dans un article publié en mars 1907 dans la Presse médicaley nous revenions sur le traitement radiothérapique de la névralgie faciale pour signaler un écueil qu'il est bon de connaître : Parfois, au ^cébut du traitement, apparaît une recrudescence des douleurs, puis, si l'on persiste malgré ce phénomène, on assiste peu à peu à leur disparition

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complète ; cette exacerbation est due, croyons-nous, à un œdème •du tissu qui entoure le filet nerveux et détermine ainsi de la compression. Cet œdème survient parfois, en effet, au niveau des régions irradiées, nous l'avons constaté plusieurs fois avec le centimètre chez des malades traités pour des adénopathies cervicales : la mesure de la circonférence du cou attestait une augmentation sensible après chaque séance, au début du traitement.

Depuis ce travail, nous avons eu l'occasion de recevoir un assez grand nombre de malades atteints de névralgie faciale et nous avons constaté que si le succès couronne parfois les tentatives du radiothérapeute, c'est assez rare. On observe, en effet, plus d'échecs que de guérisons. La rareté des observations parues mentionnant des succès nous fait croire que ces résultats ne sont pas seulement personnels et qu'il y a lieu de les faire connaître pour éviter des déceptions. D'autre part, il est impossible, avant l'institution du traitement, de faire un pronostic sur le résultat que l'on obtiendra. Tout ce que l'on peut dire, c'est que l'on observe plus d'améliorations chez les sujets qui accusent un point douloureux périphérique, il semble que ce soient les cas les plus favorables à la radiothérapie.

Si donc il faut faire des réserves sur la valeur du traitement, il convient de ne pas le rejeter complètement dans certains cas de névralgies; après l'emploi des médicaments internes et avant l'intervention chirurgicale, la radiothérapie trouve sa place, car c'est une médication inoffensive à la condition d'être méthodiquement appliquée et exactement dosée.

En résuméy la radiothérapie a ses indications dans le traitement den néuralgies, indications relevant uniquement de la cause. Les nombreuses observations publiées montrent qu'elle a par/ois agi d'une façon remarquable contre le symptôme douleur, lorsque la névralgie est due à une compression par une tumeur et quand cette dernière est facilement accessible ou extrasensible aux rayons X; on obtient alors une sédation des douleurs par suite de la diminution du volume de la tumeur irradiée, et consécutivement d'une moindre compression siw le filet nerveux.

Enfin, dans quelques cas, on a obtenu des résultats parfaits contre certaines névralgies de cause obscure ou inconnue ayant résisté à toutes les autres médications, la névralgie du trijumeau particulièrement Ces succès doivent encourager à recourir à cette thérapeutique avant d'aborder les moyens sanglants, quitte à les mettre en œuvre si le résultai n'est pas favorable, rien ne permettant de préjuger de fissue du traitement avant son essai.