DES ABCÈS DYSENTÉRIQUES DU FOIE PAR L'EXPLORATION RADIOLOGIQUE

Par le D' BÉCIiâBE,

Médecin de Thôpital Saint-Antoine, membre do rAcadémie de médecine.

Les diverses régions de la surface extérieure du foie sont très inégalement accessibles, sur le vivant, aux divers modes d'exploration physique.

A ce point de vue, la face inférieure a toujours été. la moins favorisée.

Quant à la face supérieure, elle se compose de deux portions distinctes, Tune périphérique et l'autre centrale.

Tandis que la portion périphérique, en contact avec la paroi thoracique et avec la paroi abdominale, est accessible totalement à la per-* cussion et partiellement à la palpation, la portion centrale échappait^ avant la découverte de Rôntgen, à toute exploration.

Cependant cette portion centrale de la face supérieure du foie, étroit tement coiffée par le diaphragme, fait à l'intérieur du thorax une saillie en forme de dôme ou de coupole, dont l'image très sombre se profile, pendant l'examen radioscopique, sur la zone brillante du champ pulmonaire avoisinant, avec un contour en arc de cercle aussi net que s'il était tracé au compas et d^ailleurs mobile avec les mouvements respiratoires.

L'examen radioscopique, pratiqué de préférence dans la station debout, renseigne à la fois sur le siège et sur la forme de ce contour.

(') Communication à la Société de pathologie exotique, séance du 13 février 1908

Aidé de la méthode orthodiagraphique, il .montre sa hauteur absolue et sa hauteur relative. Il permet de dessiner sur la paroi de l'hémithorax droit le niveau atteint par le sommet du dôme hépatique et de mesurer exactement de combien de centimètres il s'élève audessus de la moitié gauche du diaphragme.

Tandis que le malade, placé derrière Técran lluorescent, se présente

Abcès du foie (Obs. 1).

Domc iiépatiquc vu de face a vaut Topératiou.

successivement de face, de dos ou de prolil aux rayons qui le traversent, l'examen radioscopique fait voir si la régularité du contour hépatique n'est pas troublée par quelque déformation.

Ces deux ordres de renseignements ont pour le diagnostic et la topographie de certaines lésions hépatiques une grande importance.

Une augmentation de volume de toute la masse du foie par congestion sanguine ou par hyperplasic véritable n'élève pas d'ordinaire le niveau du dôme hépatique ou l'élève sans modifier son contour.

SUR l'aide apportée au diagnostic et a la localisation. a85

C'est seulement quand une production nouvelle, collection purulente, kyste hydatique, beaucoup plus rarement tumeur cancéreuse est, pour ainsi dire, surajoutée à la masse de Torgane et bosselé la portion centrale de sa face supérieure, que Tirnage radioscopique du dôme apparaît à la fois surélevée et déformée.

Pour les abcès tropicaux et les kystes liyda tiques, l'utilité d'un

FiG. 2.

Abc('8 du foie (Obs. 1).

Dôme hépatique vu de profil avant ropéralion.

diagnostic certain et d une exacte localisation est sufYisamment évidente, puisque de Tintcrvention chirurgicale bien conduite dépend en pareil cas la vie des malades.

J'ai eu assez récemment l'occasion d'observer trois cas d'abcès dysentériques du foie, soupçonnés par l'exploration clinique, reconnus et localisés à l'aide des rayons de Rontgen.

Os faits s'ajoutent aux faits analogues antérieurement observés à l'hôpital militaire du Val-de-Grûce par M. le D' Loison et communiqués à l'Académie de médecine le G mars 1901 par M. le D' Kelsch.

Us s'ajoutent à l'observation présentée en 1908 par M. le Prof. Bergonié, de Bordeaux, au premier Congres médical du Caire.

Mais tandis que mes devanciers ont dû se borner aux renseignements fournis par Texamen radioscopique, j*ai réussi, grâce à une technique spéciale, à fixer sur la plaque photographique les images du dôme hépatique d'abord observées sur l'écran fluorescent.

FiG. 3.

Abcès du foie (Obs. 1).

Dôme hépatique vu de face après ropération.

Des Iniit épreuves radiographiques que je vous présente, les quatre premières proviennent d'un malade dont le D'^Marcano, son médecin, a lu l'observation détaillée à l'Académie de médecine, dans la séance du 5 décembre dernier. J'en rappellerai seulement les traits essentiels.

Atteint en 1896 de dysenterie tropicale, ce malade présente, dix ans plus tard, les symptômes d'un abcès du foie dont le délivre une première intervention chirurgicale, en février 1906.

Puis, lé retour des troubles fonctionnels et l'augmentation de volume du foie font soupçonner un nouvel abcès. Un an après, en

SUR l'aide APPORTEE AU DIAGNOSTIC ET A LA LOCALISATION. 287

février 1907, il subit une laparotomie qui ne réussit pas à faire trouver l'abcès cherché.

Deux mois plus tard, à Texamen radioscopique, le dôme hépatique m apparaît surmonté d'une énorme bosselure dont Textrémité supérieure dépasse de cinq travers de doigt le niveau de la moitié gauche du diaphragme et atteint à peu près la base du cœur (fig, i). Dans

Abcès du foie (Obs. I).

Dôme hépatique vu de profil après l'opération.

Texamen de profil, il est manifeste que cette bosselure n'occupe pas le sommet, mais la moitié antérieure du dôme hépatique (Jlg. 2). L'existence de la collection purulente est ainsi démontrée et son siège exactement déterminé.

Le chirurgien fait alors une nouvelle laparotomie qui, cette fois, aboutit à la découverte et à l'évacuation d'un volumineux abcès. L'opéré guérit parfaitement et, quand je le revois quelques mois plus tard, le foie a repris sa forme et ses dimensions normales (fig, 3 et U), 1^ Ces quatre épreuves radiographiques, prises deux à deux, repré-

sentent le dôme hépatique, vu de face et] de profil, avant et après l'opération.

Ces deux autres épreuves radiographiques proviennent d'un agent colonial récemment entré à Thôpital Pasteur, dans le service du D' Martin, après un séjour au Congo français, où il contracta la dysenterie. Ce fut le D' Marchoux qui, consulté par le malade à son

Fio. 5.

Abcès du foie (Obs. II).

Dôme hépatique vu de face'avaDt Topération.

retour en France, diagnostiqua un abcès dysentérique du foie, sans pouvoir, d'ailleurs, en fixer le siège. Le 22 janvier dernier, il vous en a lu robservalion détaillée, dans la première séance de votre Société.

Le malade me fut adressé pour otre soumis à l'exploration radioscopique et je vis successivement apparaître sur Técran, dans l'examen de face et dans l'examen de profil, les deux images que reproduisent ces épreuves radiographiques.

Dans l'examen de face, le dôme hépatique se montre notablement surélevé et déformé; son contour, au lieu de la forme d'un cintre

SUR l'aide apportée au diagnostic et a la localisation. 289

surbaissé, offre plutôt celle d'une arcade de mosquée, c'est à la fois un arc de cercle de plus grande étendue et l'arc d'un cercle de moindre rayon qu'à l'état normal (fig, 5).

Dans l'examen de profil, le dôme hépatique se montre également surélevé, mais diversement déformé, il a la forme d'une ogive composée de deux arcs de cercle qui se coupent à angle obtus

Fig. 0.

Abcès du foie (Obs. II).

DAme hépatique vu cle profil avant l'opération.

à peu près à égale distance du sternum et de la colonne vertébrale

L'abcès ainsi reconnu et localisé, le malade est opéré le 19 décembre dernier, h l'hôpital Necker, par le D' Routier qui, avec autant d'habileté que de difficulté, réussit à ponctionner et à drainer, tout au sommet du dôme hépatique, une énorme collection d'où s'échappe plus d'un litre de pus; l'opéré est actuellement en bon état, mais n'a pas pu encore être radiographié de nouveau.

Enfin, ces deux dernières épreuves radiographiques représentent.

2gO ARCHIVES d'ÉLECTRICITÉ MÉDICALE.

de face et de profil, le foie d'un jeune médecin colonial atteint l'an dernier de dysenterie tropicale et tout récemment entré à l'hôpital Pasteur, après que le D' Marchoux ept fait le diagnostic d'abcès du foie de siège indéterminé.

Le dôme hépatique est anormalement surélevé par une bosselure qui, dans l'examen radioscopique de profil, mieux encore que sur

FiG. 7.

Kyste liydatiquo du lobe gauche du foie. Radiographie dans le dôcubilus dorsal, Tampoule au-dessus de Tépigastre.

répreuve radiographique correspondante, apparaît nettement audessus de la moitié postérieure du dôme. Ce malade n'a pas encore été opéré, mais on peut prévoir que la question de l'opportunité d'une intervention transpleurale se posera chez lui.

Aux trois cas d'abcès dysentériques dont je viens de vous parler et que j'ai rapportés le 38 janvier dernier à l'Académie de médecine, j'ajouterai une quatrième observation encore inédite, qui formera la partie neuve de cette communication.

A vrai dire, il ne s'agit pas d'un abcès, mais d'un kyste hydatique

SUR l'aide apportée au diagnostic et a la localisation. 291

du foie. Si je rapproche ce cas des précédents, c'est qu'au point de vue de la déformation de la surface extérieure du foie, les kystes hydatiques se comportent comme les collections purulentes et si, dans le cas en question, l'exploration radiologique a pu montrer un kyste de la face inférieure du foie, il est légitime de penser qu'elle montrera également, à l'occasion, des abcès du même siège.

FiG. 8.

Kyste hydatique du lobo gauche du foie.

Radiographie en position assise, restomac rempli de gaz et Tampoule derrière le dos.

Le D' Ferrand, de Blois, m'adresse un jeune homme de vingtcinq ans qui, depuis trois mois, s'aperçoit d'une saillie anormale de l'épigastre, immédiatement à gauche de la Hgne médiane et au-dessous du rebord des fausses côtes. Pour bien des raisons que je ne rapporte pas ici, le diagnostic le plus probable est celui de kyste hydatique, on me demande surtout de déterminer par l'exploration radiologique le siège, la forme et les dimensions de la tumeur.

Les trois épreuves radiographiques que voici, très diverses d'aspect,

293 ARCHIVES d'iSlECTRIGITÉ MÉDICALE.

proviennent de ce malade, mais ont été obtenues suivant des techniques très différentes.

La première a été obtenue suivant la technique uniforme dont font usage les radiographes non médecins quand on leur adresse un malade avec un bon pour une radiographie du thorax ou de l'abdomen, sans autres indications. Le patient a été radiographié dans le

FlG. 9.

Kyste hydatique du lobe f^rauche du foie.

Radiographie dans le dôcubitus dorsal, restomac rempli de gaz et l'ampoule au-dessous du dos.

décubitus dorsal, le dos en contact avec la plaque et Tampoule de Rr>ntgen au-dessus de Tépigastre. L'épreuve radiographique montre une image de l'abdomen uniformément sombre, sans aucune distinction entre l'ombre hépatique et l'ombre splénique; elle ne fournil, à vrai dire, aucun renseignement, c'est une épreuve absolument inutilisable (fig, 1),

11 n'en est pas de même des deux autres qui reproduisent l'image observée sur l'écran après que le malade avait ingéré successivement

SUR l'aide apportée au diagnostic et a la localisation. 293

une solution de bicarbonate de soude et une solution d'acide tartrique, c'est-à-dire après que son estomac avait été rempli de gaz. Sur le fond clair du champ stomacal rempli de gaz, le bord gauche de l'image très sombre du foie se profile nettement, non plus comme à l'état normal sous la forme d'un trait rectiligne obliquement dirigé en bas et à droite, mais sous la forme d'un arc de cercle qu'on dirait tracé au compas.

Ces deux dernières épreuves ont été toutes deux obtenues après la rcplétion gazeuse de l'estomac, l'épigastre en contact avec la plaque, l'ampoule de Rontgen derrière le dos, l'une dans la position assise (Jig. 8J, l'autre dans le décubitus dorsal fjig. 9), Celte dernière montre dans une plus grande étendue que la précédente le contour arrondi de la tumeur qui déborde et déforme le bord gauche de l'image hépatique.

Comment ne pas croire qu'à l'occasion une collection purulente de la face inférieure du foie pourrait être déceléc à l'aide de la même technique?

De ces quatre observations auxquelles j'en pourrais joindre une cinquième toute récente, ayant trait à un abcès non dysentérique du foie collecté à la partie supérieure du dôme hépatique, reconnu seulement par l'examen radioscopique après cinq mois (le fièvre continue et évacué par l'intervention chirurgicale, je tirerai les conclusions suivantes, qui reproduisent, en les complétant, les conclusions précédemment énoncées devant l'Académie de médecine :

r L'examen physique du foie doit comprendre, pour être complet, l'exploration de la face supérieure de cet organe, à l'aide des rayons de Rontgen, par la radioscopie et la radiographie ;

2" L'exploration radiologique de la face supérieure du Joie doit être complétée par l'examen de son bord gauche, tandis que Vestomac est naturellement ou artificiellement rempli de gaz;

3* Celle exploration radiologique est particulièrement indiquée dans les cas ou l'observation clinique permet de soupçonner un abcès du foiCy surtout chez les malades antérieurement atteints de dysenterie;

4' Quand un abcès déforme la surface extérieure du foie et tout particulièrement le dôme hépatique, C exploration à l'aide des rayons de Rontgen, qui doit toujours débuter par l'examen radioscopique, est souvent le seul moyen de déceler avec certitude l'existence de la collection purulente et de déceler son siège exact, c'est le meilleur guide pour une intervention chirurgicale.

Cette communication provoque de la part de M. le D' Nimier quelques observations auxquelles M. Béclère répond :

Les intéressantes observations de M. Nimier me permettent d'ajouter qu*au premier rang des raisons pour lesquelles l'examen radioscopique doit toujours précéder la radiographie, il faut compter la suivante : l'examen radioscopique a le privilège de montrer les mouvements des deux moitiés du diaphragme, il permet de comparer l'amplitude de leurs excursions, il fait voir comment le sinus costodiaphragmatique s'éclaire plus ou moins complètement pendant les inspirations profondes, il peut ainsi révéler, avant l'intervention chirurgicale, s'il existe ou non des adhérences entre le feuillet pariétal et le feuillet diaphragmatique de la plèvre.