DU TRAITEMENT PAR L'ÉLECTROLYSE

DES

POLYPES NÀSO-PHÀRYNGIENS<'>

Par l6 Dr J. NORMAND

Médecin de la Marine

C'est à Nélaton que revient rhonneur d'avoir, le premier, appliqué rélectrolyse au traitement des polypes naso-pharyngiens. Frappé de la difficulté et du danger que présente le traitement chirurgical de ces tumeurs ainsi que de leur extrême tendance à la récidive, Nélaton chercha à diriger contre elles un nouveau mode de traitement, basé sur l'action destructive de l'électrolyse. Dans ce but, il entreprit quelques expériences sur le cadavre et sur les corps vivants. Il put remarquer qu'en électrolysant les tissus animaux, il se formait autour de l'aiguille positive un cylindre induré de la à i5 millimètres de diamètre, bien circonscrit, tandis qu'autour de l'aiguille négative les tissus éprouvaient une sorte de ramollissement de même forme. Dans la masse du tissu modifié, il n'aperçut plus ni vaisseaux ni signes d'organisation. Quand il laissait vivre l'animal, il voyait se produire autour des points atteints par le courant tous les phénomènes qui accompagnent l'élimination d'une eschare. C'est ainsi qu'en électron lysant une langue de chien par l'implantation dans sa masse de deux électrodes à 4 centimètres de son extrémité, il observa deux phénomènes distincts : d'abord, production d'une eschare traversant la langue d'un bout à l'autre, puis gangrène et chute de la partie située au-devant de l'eschare par interruption de la circulation dans cette partie. Éclairé par ses expériences sur la valeur de l'électrolyse comme procédé de destruction, et aidé des conseils d'ArnouId Thénard, Nélaton n'hésita pas à passer du domaine de l'expérimentation sur les animaux dans le domaine de la clinique et à appliquer l'^ectrolyse

(i) Ce travail a été fait dans la clinique électrothérapique de Thôpital Saint- André de Bordeaux, sous la direction de M. le prof* 6eR0ONiê«

au traitement d'un polype naso-pharyngien, le ai février i864. Le grand chirurgien eut recours à Télectrolyse après avoir reconnu l'impuissance des méthodes employées jusque-là : la ligature, l'écrasement linéaire eH la cautérisation.

L'essai fut heureux : cette tumeur volumineuse, très vasculaire, attaquée avec une vaine persévérance par les agents les plus énergiques, fut détruite ea ^ix. séancee parTimplantatioB de deux électrodes dans sa masse.

En i864 et i865, Nélaton eut l'occasion d'essayer cinq fois la valeur thérapeutique de l'électrolyse dans le traitement des polypes nasopharyngiens. Les observations ont été rapportées par Dolbeau à la Société de chirurgie. Dolbeau constate d'abord la guérison du premier malade de Nélaton, guérison se maintenant depuis dix-huit mois. Quant aux quatre autres cas de Nélaton, ils comportent deux guérisons : l'un des malades (3* cas) a été revu huit mois après la fin du traitement; l'autre (4* cas) n'a pas été revu depuis son départ de l'hôpital. Les deux autres malades ont été améhorés. L'un d'eux (a* cas) était en voie de guérison lorsqu'il est mort de fièvre typhoïde; l'alitre était aussi en voie de guérison et continuait son traitement.

En rapportant à la Société de chirurgie les observations de son maître Nélaton, Dolbeau manifestait le plus grand enthousiasme pour nne opération aussi simple que l'électrolyse et donnant d'aussi brillants résultats (i): «Cette méthode, disait-il, parait destinée à faire dîsparïdtpe toutes celles qui l'ont précédée.»

Avant Nélaton, Ciniselli avait étudié Inaction destructive de l'électrolyàe sur les tissus. Avant 1860, Ciniselli employait déjà l'électrolyse pour obtenir la coagulation du sang dans les anévrysmes, et il avait tenlarqué qu'il se formait des eschares au point où les aiguilles non isolées traversaient la peau. Cette observation lui suggéra l'idée de créer une nouvelle méthode de cautérisation dont il fit part à la Société de chirurgie de Paris en 1860. Dans sa Communication, Ciniselli distinguait nettement cette cautérisation par action chimique du courant, de la cautérisation calorique; dans la cautérisation par l'électrolyse, Teschare ne se forme pas instantanément; de plus, elle revêt des caractères spéciaux à chaque pôle. Au moyen de ce mode de cautérisation, Ciniselli avait déjà guéri, avant 1860, un petit névrôme de 5 millimètres de diamètre et deux nœvi : le premier, du volume d'une noisette; lé second, du volume d'une grosse noix.

(i) Bull, Soc, chir,, i865, p. 559.

TRAITiafENT DES POLYPES NASO-PHARYNGIENS. 7

Deux ans après sa communication, Ciniseili publia sur l'éleotrolyse un ouvrage dans lequel il étudiait spécialement l'action de la galvano^ caustique chimique sur les tissus; quant aux applications thérapeu-i tiques, elles étaient du même genre que celles que Ciniseili avait déjà communiquées à la Société de chirurgie en 1860.

Après i864, les observations de Nélaton décidèrent Ciniseili à élargir, le cercle des applications thérapeutiques de Télectrolyse. En 1866, il publia deux observations de tumeurs polypeuses du nez et du pharynx guéries au moyen de Télectrolyse. La guérison a été constatée six moi» après la cessation du traitement chez le premier malade, cinq mois chez le second.

Malgré les brillants résultats obtenus en France et en Italie, les chirurgiens ne se décidaient à employer l'électrolyse que lorsque la tumeur, par les conditions spécialement défavorables dans lesquelles elle se présentait, rendait impraticables les modes ordinaires de traitement. C'est ainsi que Fischer, de Vienne, emi^oya l'électrolyse en i8i65 pour détruire un polype nasO-pharyngien dont la grandeur et la situation inabordable rendaient impossible l'opération avec l'instrument tranchant, l'écraseur ou l'anse galvanique.

En 1867, M. Paquet, interne des hôpitaux de Paris, essaya l'électrolyse sur un malade du service de Denonvillîers. L'observation fut communiquée à la Société d'anatomie : le traitement avait fait disparaître une grande partie du polype, qui ne semblait avoir aucune tendance à la récidive au bout de deux mois.

En 1868, Gosselin employa l'électrolyse dans sa clinique; il ne se détachait de la tumeur que des eschares assez petites; la tumeur augmentait de nouveau aussitôt que l'éliiûination était terminée. En somme, au bout de deux mois le traitement n'avait donné aucun résultat. Gosselin ne donne aucun renseignement sur sa méthode, sur lé nombre, la durée des séances et les intensités employées.

En 1869, V. Bruns, de Tubîngen, employa l*électrolyse pour la destruction d'un volumineux polype naso -pharyngien. La tumeur présentait un volume énorme; elle était adhérente de toUs côtés aux parois du pharynx et du nez et envoyait des prolongements dans toutes les cavités de la face; la fosse zygomatique; la fosse canine et l'orbite du côté gauche étaient en partie occupées par les prolongements du polype.

Pour arriver à détruire cette tumeur, il ne fallut pas moins de cent trente séances, qui furent faites depuis le mois de mai 1Â69 jusqu'à la un de mars 1870,

& ARCHIVES D'ÉLECTRiaiÉ MÉDICALE.

• P'. Bruns, en 187a et 1878, développant cette observation que son père avait publiée danâ sa Galvanochirurgie, constate que la guérison se maintient après deux et trois ans.

P. Bruns employa lui-même l'électrolyse. En 1872, étudiant les observations publiées. jusque-là, il cherche à se faire une opinion sur la valeur de ce mode de traitement appliqué aux polypes naso-pharyngiens; il en étudie les avantages et les inconvénients.

Avantages {^y — Pas de résection ni de grande opération préliminaire; tout au plus fait-on une incision au voile du palais pour donner passage aux aiguilles. Simplicité et innocuité de l'opération tant qu'on s'en tient aux courants de moyenne intensité. Pas d'hémorragie. Pas. de récidive dans les cas observés.

Inconvénients, — Emploi d'appareils spéciaux dont le maniement n'est pas familier aux praticiens. Longueur du traitement.

En 1873, P. Bruns publie une observation personnelle. Comme son père, il eut affaire à un polype volumineux récidivé après une première opération chirurgicale. Ce polype était le siège d'hémorragies inquiétantes. La guérison fut obtenue en onze séances, et on put constater, tant avec le doigt qu'avec le miroir, que la tumeur était entièrement détruite.

Cette même année, Guyon communiquait à la Société de chirurgie de Paris des observations du plus haut intérêt. Guyon avait employé l'âectrolyse, dès 1868, à la cure de trois polypes naso-pharyngiens. Les résultats avaient été excellents, les malades étaient guéris; Guyon, ayant eu l'occasion de voir deux de ses malades, rapporta leur observation à la Société de chirurgie. Pour le premier malade, Guyon constate la guérison complète datant de cinq ans; le deuxième malade est aussi guéri et la guérison date également de cinq ans, mais il reste à la place de la tumeur un petit bourrelet saillant. Quant au troisième malade, la guérison a été constatée un an après la fin du traitement ; il n'a pas été revu depuis. En passant, Guyon constate le maintien de la guérison du malade de Nélaton.

En 1877 et en 1879, Viganoni et de Rossi employèrent avec succès l'électrolyse au traitement des polypes naso-pharyngiens.

En 1886, Capart, de Bruxelles, après avoir vu employer l'électrolyse dans le service du D' Michel, à Cologne, résolut de l'essayer dans sa pratique. Ses débuts ne furent pas heureux; dans un premier cas, le traitement ne lui donna pas de résultats; mais il reconnut, à l'exa-

(0 BerUher hlmitehe Wochenschrift, 1872, n«» 27 et a8. — Ibid,, 1873, n» 32, p. 373.

TRAITEMENT DES POLYPES NASO-PHARYNGIENS. ft

men microscopique, qu'il avait eu afTaire à un fibro-sarcome. Déjà, en 187a, P. Brunff avait signalé un cas semblable. Dans un second cas, Capart fut plus heureux ; il débarrassa son malade d'un polype pour lequel il avait déjà subi plusieurs opérations. Au moment de la com^ munication de Capart à l'Académie de médecine de Belgique, la guérison remontait à quinze mois. Depuis, Capart a continué à traiter par l'électrolyse les polypes naso- pharyngiens qu'il rencontre dans sa pratique. En 1890, il a présenté à la première réunion des otologistes et laryngologistes belges un jeune homme qu'il traitait par l'électixv lyse; le malade avait subi huit séances de vingt minutes avec un courant de i5 à ao mA. L'amélioration était considérable.

En 1886 fut également publiée l'observation de Ruf. Lincoln, de New-York; comme dans la plupart des cas, il s'agissait encore d'un polype vainement attaqué à plusieurs reprises par les procédés chirurgicaux.

En 1887 P&nirent les observations de Michel, de Cologne. Michel se servait de l'électrolyse depuis 1878 pour la destruction des polypes naso-pharyngiens. Sur les 8 malades traités par l'électrolyse, 4 sont complètement guéris, 4 sont seulement améliorés; mais Michel fait remarquer que chez ces 4 derniers, le traitement n'a pas pu être pratiqué avec régularité.

En 1888, Voltolini consacre à l'électrolyse un chapitre spécial dans son livre sur les maladies du nez et de la gorge. Voltolini a cherché à rendre cette méthode facile par l'emploi d'instruments simples, peu volumineux et peu coûteux. Il reproche à ses devanciers la longue durée du traitement avec les procédés employés. Pour obvier à cet inconvénient, Voltolini a cherché à pratiquer l'électrolyse avec un nouveau manuel opératoire. Nous décrirons dans un autre chapitre l'anse électrolytique de Voltolini, nous en verrons les avantages et les inconvénients. Pour le moment, nous dirons seulement que Voltolini conseille de l'employer toutes les fois que la tumeur n'est pas trop fortement adhérente aux parties voisines. Avec l'anse électrolytique, il a été possible d'enlever des tumeurs en deux, trois séances.

En 1889, Gronbeck, un médecin danois, réunit dans une statistique tous les cas publiés de traitement des polypes par l'électrolyse et, après, avoir dépouillé avec soin les observations, il donne les résultats suivants :

Sur Sa cas, 19 guérisons, dont 17 ont pu être confirmées par l'examen des malades au moins six mois après le traitement, 1 1 améliorations et a insuccès. Le docteur Grâupner qui. cite, d'après Kttttner,

10 ARCHIVES ir ÉLECTRICITÉ MÉDICALE.

cette statistique dans son livre: EUctrofyse und Katalysê{i), et la compare aux statistiques chirurgicales, se rallie à l'oinnion deVoltolini et de Kûttner, reconnaissant que l'électrolyse, contrairement à toutes les autres méthodes indirectes, laisse de grandes chances de guérison et ne menace pas la vie du malade.

Enfin en 1889, Kûttner, dans l'intéressant article publié dans le Berliner klinische Wochenschrijt sur Télectrolyse, donna une remarquable observation que nous traduirons dans un autre chapitre. Kûttner croit qu'on peut arriver presque toujours à la destruction des polypes naso-pharyngiens par l'électrolyse. Il résulte de ces expériences que les tissus sont fatalement détruits au moyen de courants do forte intensité. Avec une bonne technique opératoire, on arrive à faire passer sans danger ces courants forts dans les tumeurs naso-pharyngiennes. Ces tumeurs ne doivent pas résister aux intensités de 80 à 90 mA. C'est en se basant sur ce raisonnement que Kiittner, tout en constatant la supériorité de l'électrolyse sur les autres procédés opératoires, déclare que la plupart des guérisons incomplètes ou des insuccès constatés dans la statistique de Gronbeck sont imputables à une méthode défectueuse.

Étude ciutique des procédés opératoires. — On adit(Thilly, Lôrat) qu'il y a effet électrolytique toutes les fois qu'on fait passer dans les tissus un courant galvanique si faible soit-il, mais que cet effet demeure physiologiquement inappréciable. Cela n'est pas tout à fait exact. Pour qu'un électrolyte soit décomposé par un courant galvanique, il faut qu'il existe entre les deux électrodes une force électromotrice au moins égale à la force électromotrice de polarisation de cet électrolyte. Il est vrai qu'en pratique cela a peu d'importance, cette condition étant toujours réalisée dans les diverses opérations. En effet, dans son travail sur l'électrolyse de la cloison, M. le prof. Bergonié, se basant sur la composition chimique des tissus de l'organisme, arrive à cette conclusion : « Que, dans un tissu sain et physiologiquement irrigué, tout se passe comme si on décomposait par le courant une solution de chlorure de sodium à 5 0/00. » La force électromotrice nécessaire pour décomposer jusqu'à ses éléments une telle solution étant de 4'i84 (»)» nous pouvons en conclure, bien que nous n'ayons pas affaire à du

(1) GrXupmir, Elecirolyse und Kataly$e. Ihre Théorie und Praœi$, p. i>4. Br«slau, 1891.

(3) J. Bergonié et E.-J. Moure, Du traitement par l'électrolyse des déviations et éperons de la cloison du nez, p. 4^.

TRAITEMENT DES POLYPES NASO-PHARYNGlENS. H

tissu saîn/^que la force éleclromotrice nécessaire pour qu'A y ait électrolyse dans le cas qui nous occupe est d'environ 4^i84. Celte différence de potentiel minima est presque toujours dépassée, quels que soient les appareils employés ; nous n'aurons donc pas à nous en préoccuper dans notre étude critique.

Nous voudrions au contraire étudier les intensités atteintes par les opérateurs et la durée d'action du courant, c'est-à-dire la quantité d'électricité employée suivant la formule Q=I/. Malheureusement, les médecins qui ont publié des observations de traitement des polypes par l'électrolyse ont pour la plupart négligé de mesurer leurs intensités. Quelques-uns même ne nous donnent aucun renseignement sur leur technique opératoire. C'est pourquoi nous nous attacherons, après avoir étudié les procédés décrits par les auteurs,[^à décrire en détail la technique opératoire que nous avons vu suivre dans le service de M. le prof. Bergonié à l'hApital Saint-André de Bordeaux.

Quand on se propose de détruire un tissu par l'électrolyse, on se préoccupe de deux choses : v établir entre les électrodes une différence de potentiel suffisante pour produire l'effet voulu, sans faire courir de danger au malade; i* disposer ces électrodes de la façon la plus avantageuse pour les différents cas.

C'est la pile qui servira à établir entre les électrodes une force électromotrice qui devra être supérieure à 4*i84. Mais, comme il ne serait pas prudent de fermer le courant ou de l'ouvrir avec l'intensité qu'on doit atteindre dans le cours de l'opération, à la pile doit être adjoint un graduateur qui permette d'augmenter ou de diminuer l'intensité. On atteindra ce but soit au moyen d'un collecteur permettant de varier le nombre des éléments qui entrent dans le circuit, soit au moyen d'un rhéostat qui augmentera ou diminuera à volonté la résistance du circuit. Nous verrons plus loin que le rhéostat est indispensable dans une bonne instnunentation, et nous étudierons dans un autre chapitre le rhéostat de M. le prof. Bergonié, qui répond, croyons-nous, à toutes lés exigences de la pratique.

Enfin, dans toute opération sérieuse et vraiment^scientifique, l'opérateur devra connaître exactement l'intensité de ses courants et la quantité d'électricité qui a passé dans la tumeur. Jusqu'ici les observations publiées nous donnent peu de renseignements sur ce point; pour la plupart elles notent simplement le nombre d'éléments employés de telle ou telle batterie. Or, on sait qu'étant donnée une batterie dont les constantes sont bien connues (ce qui n'est^pas toujours le cas), l'indication de la batterie ne peut nous renseigner] que sur la force

électromotrice de cette pile et sur sa résistance intérieure; quant à l'intensité, elle dépend aussi de la résistance extérieure comprenant le conducteur métallique et le corps du malade. De telles indications sont donc tout â fait insuffisantes puisqu'il nous manque une donnée pour calculer l'intensité. La connaissance de l'intensité sera donnée directement par l'adjonction au circuit d'un galvanomètre, et indirectement par l'adjonction d'un voltamètre. Dans la pratique, on n'emploie que le galvanomètre graduant le courant en milliampères.

Quant à la seconde partie de l'opération, elle consiste dans le choix de la forme des électrodes (aiguilles, plaques, pinces, anse électrolytique de Voltolini), dans l'emploi d'un seul pôle, des deux pôles ou de combinaisons polaires diverses. Nous regrettons que les opérateurs qui ont essayé l'im ou l'autre de ces procédés négligent souvent de parler dans leurs observations des phénomènes qui ont pu se produire dans le courant de chaque séance ou à la suite de ces séances. Les observations de cette nature seraient de la plus grande importance pour le choix d'un procédé, surtout au point de vue de l'emploi d'un seul pôle ou des deux pôles. Nous verrons néanmoins que la plupart des opérateurs emploient la méthode bipolaire, qui parait être la méthode de choix.

Comme source d'électricité, Nélaton, après avoir d'abord essayé des piles plus fortes, arrêta définitivement son choix sur la pile de Bunsen de 9 éléments de i6 centimètres de haut sur 8 de diamètre montés en tension. Pour éviter les excitations de fermeture et d'ouverture, Arnould Thénard inventa pour Nélaton un collecteur spécial que l'auteur ne décrit pas. Les électrodes étaient formées par deux aiguilles en platine d'un demi-millimètre de diamètre. Ces aiguilles, il les enfonçait tantôt au centre, tantôt à la périphérie de la tumeur.

Nous nous permettrons d'attirer l'attention sur la source d'électricité employée par Nélaton. La pile de Bunsen, douée d'une force électromotrice considérable, présentait une faible résistance intérieure à cause de la grande surface des électrodes, et le courant qui passait dans la tumeur devait avoir une forte intensité. C'est grâce à cette haute intensité que Nélaton a sans doute pu voir disparaître un néoplasme en six séances, durant: la première, dix minutes; les suivantes, de trois à cinq minutes.

Ciniselli a employé tantôt la méthode monopolaire négative (obs. XII de la Gazette méd. de Paris), tantôt la méthode bipolaire. Dans le premier cas, une longue aiguille d'acier a été enfoncée de 4 centimètres dans la tumeur; l'auire électrode, formée par une plaque, était

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placée sur la joue du malade. Dans ce cas, Ciniselli avait employé sa pile constante de 5o couples donnant i centimètre cube de gaz en 80 secondes par la décomposition de l'eau acidulée avec un trentième d'acide sulfurique. Nous ferons remarquer que ces indications, qui pourraient paraître très précises, ne donnent que l'intensité du courant en court circuit et non l'intensité réelle du courant qui a passé dans la tumeur. 11 en serait autrement si Ciniselli avait intercalé son voltamètre dans le circuit de la pile pendant l'opération; alors on aurait pu connaître l'intensité exacte du courant employé. Datis le cas dont nous nous occupons, Ciniselli laissait l'aiguille en place quinze minutes, puis il changeait l'aiguille de place et la laissait dix minutes dans sa nouvelle situation. Il fit en. tout neuf séances très éloignées l'une de l'autre.

Dans d'autres cas, Ciniselli a employé la pile en colonne de 3o couples à I décimètre carré de surface avec du vinaigre comme liquide excitateur. Cette pile, comme toutes les piles polarisables, jdonne un courant peu constant et doit être rejetée dans ces sortes d'opérations.

Les successeurs de Nélaton et de Ciniselli se contentèrent pour la plupart d'apporter des modifications sans importance à leur manière de procéder. Fischer employait la pile de Grove à 100 pouces carrés de platine; cette pile lui donnait une très forte intensité; il implantait les deux aiguilles dans la tumeur et laissait agir le courant pendant vingt minutes.

V. Bruns, pendant la longue durée du traitement de son sujet, a changé plusieurs fois son mode opératoire; il a tantôt employé l'électrolyse bipolaire, tantôt l'électrolyse monopolaire; tantôt, enfin, il s'est servi comme électrode de plusieurs aiguilles reliées en quantité à un même pôle; il est à regretter qu'il n'ait pas donné son avis sur la valeur de chaque procédé et qu'il n'ait pas spécifié les résultats obtenus après chacune de ces différentes applications. L'électricité était fournie par une batterie de Frommhold de 3a éléments. Au moyen d'un collecteur, il introduisait les éléments un par un dans le circuit, jusqu'à ce que le malade ressentit une certaine douleur. Le nombre d'éléments employés variait entre 4 et i a, en moyenne 8. V. Bruns laissait agir le courant de dix à quinze minutes; les séances étaient tantôt journalières, tantôt espacées d'un ou plusieurs jours.

P. Bruns ne modifia en rien les procédés de son père. Pendant une séance d'électrolyse monopolaire, le malade s'est plaint d'irradiations douloureuses vers la nuque, de salivation, de sensation d'un goût métallique et de bourdonnements d'oreiUes.

l4 ARCHIVES D>ÉLECTRICITÉ MÉDICALE.

Capart emploie la pile à courant contiau de Gauernack et Reinbath,

de Dresde. Nous disions plus haut que nous ne pouvions même pas

connaître toujours les constantes des piles employées. Cela est surtout

vrai quand les auteurs se contentent de donner, comme Capart, le

nom du fabricant, sans spécifier la nature des éléments. Voltolini dit

avoir vu Capart employer des éléments Ledanché à grande surface.

La pile en question n'est-elle qu'une pile Leclancfaé plus ou moins

modifiée? Nous n'en savons rien. Capart fait varier le nombre des

éléments d'après la sensibilité du malade, et d'après l'état plus ou

moins récent du liquide excitateur; 4 à 6 suffisent habituellement.

Les séances ont une durée de dix à vingt minutes; elles peuvent être

répétées j^usieurs fois dans les vingt*quatre heures. Capart applique

en général l'électrode positive dans la fosse nasale, l'électrode négative

dans le pharynx.

(A mivre,)

itlMUMIUlllMinillHIWIPIIIIIIIUIIWIItHIllItllIlBMI

EMPLOYÉE EN ÉLECTROTHÉRAPIE

Par 0. TRUCHOT

CSiargé da cours de Physique médicale à l'École de médecine de Glermont-Ferrand

Si nous passons en revue les principales applications de l'électricité k la médecine, nous allons remarquer un fait qui ne peut manquer de frapper, et qui est d'ailleurs parfaitement mis en relief (^ns les catalogues des constructeurs, c'est que chaque application particulière nécessite une source spéciale d'électricité, la même pile n'étant guère, pratiquement, utilisable pour deux usages différents.

Pour produire, en effet, des courants continus circulant i travers la peau et les tissus de l'organisme, qui présentent une très grande résistance, il faut ^siployer une pile formée de nombreux éléments, 3o, 4o, parfois même 60. Mais conmie l'intensité ne dépasse guère 20 ou a5 mA., et souvent est moindre, on pourra choisir des éléments de petite dimension et de faible débit : Leclanché, pile au chlorure d'argent, au sulfate de mercure, etc. Toutefois, une pile ainsi constituée n'est pas toujours sufQsante, et lorsqu'on est conduit à employer dans certains cas spéciaux des intensités de i5o ou aoo mA., il est nécessaire d'avoir recours à une pile composée de 30 ou 3o éléments de dimensions suffisantes pour pouvoir débiter sans polarisation le courant voulu.

On peut sans doute combiner une pile unique capable de fournir tous les courants continus dont on peut avoir besoin; mais il faut absolument en avoir une autre toute différente pour le galvano-cautère. Cet instrument, aux formes si variées, exige un courant beaucoup plus puissant, et qui peut facilement atteindre a 5 ampères. Mais la résistance du fil de platine qui doit être porté au rouge est faible, et deux éléments suffiront en général. On choisira un bon modèle de pile au bichromate ou à acide ehromique.

Cette pile pourrait au besoin actionner les appareils d'induction ;

l6- ARCHIVES D'ÉLECTRICITÉ MÉDICALE.

mais il est préférable d'avoir un élément spécial de moindre dimension et de fonne commode ; il suffît qu'il débite i ou a ampères, de sorte que la pile à grand débit du galvano-cautère ne serait point économique.

Quant aux appareils munis d'une lampe à incandescence, cystoscopes et autres, ils peuvent rarement être alimentés par une des piles précédentes, car les petites lampes qu'ils comportent exigent habituellement I à a ampères et 6, 8 ou lo volts aux bornes. De là une pile spéciale de 4, 5 ou 6 éléments adaptés à cet usage.

Enfin, il faut prévoir une autre pile encore, d'une dizaine d'éléments pouvant débiter 7 ou 8 ampères, pour alimenter un moteur électrique capable de mettre en mouvement une machine statique, de Carré, de Voss ou de Wimshurst.

Inutile d'ajouter que ces diverses piles ne conviendraient guère pour l'éclairage d'un appartement.

En bien comptant, on arrive ainsi à un ensemble de 5 ou 6 modèles différents, qui, il faut bien le dire, pourraient, sans trop de difficultés, et surtout dans le cas d'une installation ûxe, être réduits à trois convenablement choisis. Une batterie . d'accumulateurs notamment peut rendre des services, bien que la pile qui doit les charger ne soit pas toujours d'un choix et d'un entretien faciles.

Or, sans parler de la.question.de dépense pour l'acquisition et l'entretien de ces piles de divers modèles et de puissance variée, il est certain que les apphcations de chacune d'elles seront toujours limitées aux usages pour lesquels elles auront été construites, et qu'il faudra les entretenir toutes en bon état de fonctionnement, afin de ne pas en être privé au moment où elles pourraient être nécessaires.

Ne serait-il donc pas possible, et plus avantageux tant au point de vue de la commodité que peut-être de l'éconoigie, d'avoir un appareil unique, une source assez puissante pour suffire à tous les besoins, et assez docile pour s'adapter à toutes les exigences, pouvant fournir tous les courants jusqu'à 3o ampères, et toutes les forces électromotrices jusqu'à 100 volts, si ces limites supérieures sont jugées suffisantes, toujours prête à fonctionner, ne dépensant que lorsqu'elle travaille?

Il n'est pas besoin de chercher bien loin; cet appareil existe; il est construit et utilisé tous les jours dans l'industrie.

C'est la machine dynamo-électrique.

Et il n'est pas nécessaire d'imaginer un modèle spécial ; il se trouve que la même machine que l'on emploie aux usages industriels peut aussi s'appliquer aux usages médicaux.

Toutefois, jamais à ma connaissance une dynamo construite pour

donner normalement ao ampères à 55 volts n'avait été employée à produire un courant de quelques mÂ. Cependant l'expérience m'a montré que cela se faisait tout naturellement et sans difficulté.

Il me suffira d'ailleurs de décrire rapidement l'installation électrique que j'ai réalisée à l'École de médecine de Clermont, pour montrer avec quelle facilité la même machine peut se plier aux exigences les plus diverses, et avec quelle simplicité se font sa manœuvre et son réglage.

DmAMO. — J'ai choisi une dynamo Gramme, type supérieur; ses inducteurs en fonte sont venus d'une seule pièce avec la base et l'un des paliers. Aussi est-elle robuste, un peu lourde peut-être (170 k.), ce qui ne présente pas d'inconvénient pour une installation fixe, mais d'un prix abordable.

Cette machine est excitée en dérivation (shunt-dynamo), et peut donner, à 1,600 tours, 20 ampères et 55 volts, soit 1,100 watts. La résistance de l'anneau est de 0,187 ohni, et celle du circuit inducteur de a8,5 ohms.

Elle absorbe en pleine marche i3o kgm.; un moteur de deux chevaux est donc suffisant pour l'actionner, et même, une force bien moindre suffirait, si l'on ne voulait pouvoir alimenter une lampe à arc ou une batterie d'accumulateur, les applications médicales proprement dites ne nécessitant qu'une force minime; ce qui ne veut pas dire cependant qu'une dynamo de faible puissance pourrait convenir, loin de là.

11 est presque inutile de faire remarquer qu'une machine excitée en série, non plus qu'une compound, ne sauraient convenir aussi bien ; la première, ne s'amorçant que sur un circuit de faible résistance, ne pourrait être utilisée que pour produire des courants intenses ; l'autre, construite pour donner toiyours une f. é. m. élevée et constante, ne serait pas d'un usage commode et économique lorsque quelques volts suffiraient.

11 n'y a d'ailleurs qu'à se rappeler la forme des caractéristiques de ces trois types de machines pour reconnaître que la dynamo en dérivation est la plus convenable pour le but à atteindre.

La shunt-dynamo, en effet, donne, à sa vitesse normale, une f. é. m. d'autant plus grande que la résistance extérieure est elle-même plus grande, ce qui est très favorable.

D'autre part, si elle ne pouvait s'amorcer sur un circuit trop peu résistant, tel qu'un couteau galvano-caustique par exemple, il ne serait pas difficile d'y remédier en introduisant une résistance auxiliaire d'un ohm ou d'un demi-ohm. Mais nous allons voir qu'il n'est même pas

ARCH. D*ÉLECTR. MÉD. — 1893. S

l8 ARCHIVES D'ÉLECTRICITÉ MÉDICALE.

nécessaire de recourir à cet artifice» et. que la machine s'applique telle quelle à tous les cas.

Étudions de plus près son fonctionnement.

Sa caractéristique (externe) déterminée à la vitesse normale de i,6oo tours indique la puissance normalement utilisable de la machine, c'estrà-dire que pour un circuit de résistance donnée, elle fait connaître l'intensité (et. par suite le voltage) maxima que Ton peut atteindre, et que Ton ne pourrait dépasser qu'en augmentant la vitesse de la machine. Il faut donc choisir la dynamo de manière qu'elle pubse, sans être forcée, fournir le courant maximum dont on aura besoin.

Dans le cas présent (fig. i), nous voyons que le courant pourra atteindre a5 ampères sur un circuit dont la résistance sera comprise entre 0,75 et 1 ,5 ohm environ, sans qu'on ait besoin de modifier sensiblement la vitesse de la machine. Il est rare qu'un galvano -cautère en exige davantagCi et le plus souvent la ou i5 ampères suffisent. Quant à la longueur de l'anse galvanique que l'on pourra porter au rouge, elle peut être aussi grande pratiquement qu'on le voudra. D'autre part» sur des circuits très résistants, lorsque le courant devra par exemple agir sur le corps humain, on disposera de plus de 90 volts aux bornes. Je iie crois pas qu'il soit jamais nécessaire d'aller au delà, et cependant :on pourrait le faire.

Remarquons enfin que, pour des circuits de très faible résistance, alors que théoriquement le courant et la f . é. m. devraient tendre vers 0, la machine continue à fournir un courant relativement considérable (ce qui est nettement indiqué par la courbe caractéristique). Cela tient à ce qu'elle fonctionne alors, non plus comme dynamo, mais bien comme magnéto. Ses inducteurs en fonte conservent, en effet, une aimantation permanente suffisante pour que, le circuit inducteur étant coupé, eUe donne environ 10 volts à la vitesse normale.

De sorte qu'à partir du moment où la machine fonctionne en magnéto, c'est-à-dire où le voltage étant faible, le courant du shunt est lui'méme assez faible pour ne pas augmenter le magnétisme des inducteurs, l'intensité devrait aller en croissant, et atteindre une valeur très élevée, 5o ampères peut-être, lorsque l'anneau se trouve lermé en court circuit.

Mais il y a alors une réaction intense de l'induit sur les inducteurs, réaction qui modifie considérablement le champ magnétique; laf.é. m. est alors diminuée, le courant l'est aussi ; de là la forme réelle de la .caractéristique, déterminée par expérience. . Une machine dont les inducteurs seraient en fer doux ne se compor-

TT"^ 2o

75 Ampères

Fio. I.

Caractéristiques à det viteiset diflérentM de la dynamo.

20 ARCHIVES D'ÉLECTRiaîÉ MÉDICALE.

terait pas de même ; la caractéristique aurait alors la forme théorique, indiquée en pointillé sur la figure. Une telle dynamo serait donc moins avantageuse, au point de vue qui nous occupe, du moins. La machine est donc, en résumé, capable de fournir toutes les intensités et toutes les f. é. m. dont on peut avoir besoin pratiquement.

Il faut toutefois pouvoir modérer sa puissance, de manière à obtenir exactement le courant réclamé dans chaque cas particulier. Autrement dit, il faut pouvoir étendre le fonctionnement de la dynamo, non seulement à un point quelconque de la caractéristique, mais encore à tout point compris à Fintérieur de la courbe.

Plusieurs moyens se présentent pour cela :

I" On peut intercaler un rhéostat dans le circuit, pour diminuer à volonté le courant, en augmentant la résistance.

3" On peut encore insérer un rhéostat dans le circuit d'excitation de la machine, de manière à faire varier la puissance des inducteurs, et par suite la f. é. m. de la dynamo.

3** Enfin, si le moteur qui actionne la dynamo est susceptible de fonctionner à des vitesses différentes, on peut modifier la vitesse de la machine, et obtenir ainsi, plus aisément qu'on ne le croirait au premier abord, le résultat cherché.

Moteur. — Le moteur dont je dispose est un moteur à gaz, hori^ zontal, à deux temps, sans compression. Il n'est peut-être pas très économique, mais il rachète ce défaut par de sérieuses qualités. Très docile, une fois qu'on est habitué à le manœuvrer, il se met en marche sans hésitation, et fonctionne régulièrement à des vitesses comprises entre 45 et lao tours par minute. Dans ces conditions, la dyqamo, directement actionnée par friction (fig. a), passe de 676 t. à i ,800, ce qui lui permet de donner à circuit ouvert, depuis a volts environ jusqu'à 100, au moins.

Aussi, rien de plus facile, en agissant sur le robinet d'admission du gaz, que de régler la vitesse de manière à obtenir les 20, 3o ou 5o volts dont on aura besoin ; ou encore,' mais ceci est un peu plus délicat, les yeux sur le milliampères-mètre, faire croître le courant et le maintenir exactement à la valeur que l'on désire lui donner.

Il est facile de voir qu'à chaque vitesse de la machine correspond une caractéristique ; on pourra donc toujours trouver une allure de la machine telle que la courbe correspondante passe par le point qui représente l'intensité que l'on veut obtenir, ce point étant d'ailleurs sur la droite qui figure la résistance du circuit extérieur.

RaÉosTAT t>'excitation. — Bien que ce premier procédé, que.j'ai fréquemment employé, ne présente aucune difficulté récUe, on ne saurait s'en contenter; il exige d'ailleurs que l'on soit à proximité du moteur. Il est préférable de se borner à lancer la machine à une vitesse suffisante, suivant l'application qu'on a en vue,-et a'achever le réglage au moyen d'un rhéostat inséré dans le circuit inducteur (R. S. flg. 3).

FiG. a.

Dynamo directement actionnée pai*. friction, par le moteur à gax.

Ce rhéostat, qui peut être installé loin de la machine, se manœuvre absolument comme le collecteur ordinaire qui permet de mettre dans le circuit un nombre variable d'éléments de pile. Il présente toutefois cet avantage sur le collecteur que le courant ne varie pas brusquement lorsqu'on passe d'une touche à l'autre, par suite de la self-induction des inducteurs; on n'a donc pas de secousses à redouter,: dans le cas où on se sert du courant continu.

Le rhéostat doit être approprié à la dynamo qu'il réglera. Celui dont je me sers comporte 3 a touches, et permet d'insérer successivement des résistances croissant progressivement depuis i ohm pour la pre-

^ft ARCHIVES D>ÉLECTRICITÉ MÉDICALE.

mière, jusqu'à a ohms pour la dernière, soit en tout 3o ohms environ; ce qui est largement suffisant, étant donné que la machine fonctionne habituellement à une aUure appropriée au courant qui doit être utilisé.'

Ce rhéostat permet enfin de supprimer presque complètement le courant avant de couper* le circuit, ce qui évite les étincelles qui se produiraient à ce moment. De même il permet de faire passer progressivement le courant dans le circuit déjà fermé (dans le cas d'un galvanocautère ou d'un laryngoscope, par exemple); on ne risque pas alors, la machine étant lancée, de fondre le fil de platine ou de brûler la lampe, ni de produire une secousse à la dynamo.

La diminution de l'excitation, et par suite de l'intensité du champ magnétique, qui résulte du jeu du rhéostat, correspond à l'abaissement des ordonnées de la caractéristique, que l'on peut ainsi modifier jusqu'à ce qu'elle passe par le point qui représente le courant ou le voltage que l'on doit obtenir.

Rhéostat de hêgl^ige. rr- Enfin, pour arriver avec le maximum d'aisance et de précision au réglage du courant, il convient d'avoir un rhéostat spécial dans le circuit même. Plus exactement, on en aura deux : l'un, composé de résistances métalliques, variables depuis 0,1 ohm jusqu'à quelques ohms, sera utile pour régler l'incandescence d'une lampe (laryngoscope par exemple) ou d'un galvano-cautère. Il devra être capable par suite de recevoir sans chaufler le courant maximum que peut produire la dynamo, soit aS ampères. L'autre, monté en série avec le miUiampères-mètre, sera un rhéostat continu, à eau, et servira pour graduer les courants médicaux de o à 5oo mA. au besoin.

De même que précédemment, il est facile de représenter géométriquement l'action du rhéostat. Augmenter la résistance du circuit, c'est redresser la droite qui représente cette résistance et qui alors coupe la caractéristique en un point correspondant à une intensité plus faible. Le voltage augmente, mais l'excès est absorbé précisément par le rhéostat lui-même, de sorte que, comme la loi de Ohm le fait prévoir, les volts diminuent en réalité aux bornes du circuit dans lequel le courant est utilisé.

Grâce à ces divers moyens, on peut aisément et sans hésitation obtenir exactement le courant voulu dans un circuit quelconque. La manœuvre de ces rhéostats est des plus simples, du moment qu'on est guidé par les instruments de mesure que l'on a sous les yeux, et

LA MACHINE DYNAMOÉLECTRIQUE. 23

qu'on peut toujours partir d'une intensité nulle, pour arriver graduellement au maximum.

Il n'en est pas moins curieux assurément de voir la même dynamo alimenter successivement une lampe à arc de 80 carcels, et une petite lampe à incandescence d'une bougie, faire rougir à blanc une anse de platine de i mètre de long, p.uis actionner délicatement une petite bobine d'induction que deux éléments de pile surmèneraient peut-être;' ou enfin fournir 6 ou 8 ampères à un moteur électrique, et a ou 3 mA. pour le traitement d'une névro-rétinite.

Bien que chacun puisse à son gré disposer de la manière qui paraîtra la plus avantageuse, les rhéostats, ampères-mètre, volts-mètre, inverseur, etc., on me permettra de décrire en quelques lignes l'installation de ces appareils telle que je l'ai réalisée.

Accumulateurs. — Mais auparavant, un mot sur l'emploi des accumulateurs.

Les accumulateurs n'ont pu, jusqu'à présent, être utilisés en électrothérapie que bien rarement; ils devaient, en effet, être chargés par une pile; de là des ennuis et des dépenses hors de proportion avec lés résultats obtenus.

Du jour où l'on dispose d'une dynamo, la question est tout autre; la charge se fait sans difficulté et relativement à peu de frais. Ce qui ne veut pas dire cependant que les accumulateurs joueront le rôle principal, et que la dynamo sera réduite au second plan; ils n'ont pas en effet toute la souplesse de oelle-ci, et, à moins de disposer d'une : batterie composée d'éléments nombreux et d'assea grand débit et munie d'un système plus ou moins compliqué de couplage des éléments, il y a bien des cas où leur emploi ne sera pas toujours possible. Au contraire, je pense que la dynamo et la batterie doivent se prêter un mutuel concours, l'ime et l'autre étant toigours prêtes à entrer enjeu, suivant les circonstances, se suppléant au besoin. De la sorte, on ne sera pas pris au dépourvu, et mieux encore, on pourra utiliser ensemble ces deux sources de courant et, par exemple, éclairer un laryngoscope avec l'une, en même temps que l'autre alimentera indépendamment un cautère qui permettra de détruire un polype du larynx.

Il va sans dire que les mêmes instruments de mesure et de réglage sont applicables aux accumulateurs aussi bien qu'à la dynamo, et que l'on doit pouvoir aisément substituer la batterie à la machine , sur un même circuit extérieur.

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Tableau de réglage. — La flgure 3 représente Tensemble des appareils nécessaires, groupés sur un meuble de forme appropriée.

A la partie supérieure sont les bornes i et a où aboutissent les fils amenant le courant de la dynamo, puis les bornes 3 et 4 où arrivent les fils de la batterie. En 5 et 6 aboutissent les fils qui réunissent le rhéostat d'excitation au bornes du shunt. (On peut supprimer le fil 6 et le remplacer par le fil i , si Tune des extrémités du circuit inducteur est reliée au balai négatif.) Les bornes i et 3 sont reliées aux deux lames 7 et 8 du commutateur distributeur spécial dont le rôle se comprend à la seule inspection de la figure : Tune ou l'autre de ces deux lames peut être réunie à l'une quelconque des autres plaques 9, 10, II, 13, i3 et i4, au moyen d'une cheville.

De chacune de ces plaques (dont le nombre peut être de 4, 6, 8 ou davantage) part un circuit différent, qui peut ainsi recevoir le courant de la dynamo ou des accumulateurs à volonté, voire même des deux à la fois, suivant la position de la cheville.

I* C'est ainsi que de 1 1 part un fil allant au milliampères-mètre, puis au rhéostat à eau, et enfin à un inverseur, pour aboutir à un dernier appareil C permettant d'obtenir aux bornes terminales i5-i6 soit le courant galvanique, soit le courant faradique. Le courant est ramené à la borne d'entrée Z de l'ampères-mètre A, et de là à la borne a de la dynamo.

Tel est le premier circuit que l'on utilise pour les applications des courants continus, électrolyse, électro-diagnostic, etc. C'est aux bornes terminales i5-i6 que s'attacheront les rhéophores habituels.

2** De la plaque 12 part un autre circuit actionnant l'appareil d'induction (à bobine mobile et à trembleur lent ou rapide). Le fil induit de la bobine est relié aux bornes de droite de l'appareil déjà cité C.

3' Un conducteur plus gros que les précédents relie la plaque 10 au rhéostat R (rhéostat à résistances métalliques), et de là à la borne 17. Un autre conducteur semblable va de la borne 18 à l'ampères-mètre A C'est en 17-18 que l'on fixera les rhéophores du laryngoscope, du galvano-cautère, etc.

4** Afin de pouvoir utiliser en même temps la dynamo et la batterie d'accumulateurs, un second circuit analogue au précédent part de i3 et arrive à 19, puis de 20 revient à l'ampères-mètre par 17.

5** Enfin la plaque i4 est rehée à la borne 21, d'où part un fil aboutissant au moteur de la machine statique. Le courant, réglé au besoin par un rhéostat spécial placé à proximité de la machine, revient à la borne d'entrée de l'ampères-mètre.

Quant à la plaque 9, elle est disponible, et peut être réunie soit à une seconde machine statique, soit à une lampe à arc, ou autre, s'il est besoin.

n résulte de ces dispositions que l'intensité du courant est constamment mesurée par l'ampères-mètre, ou par le milliampères-mèlre, suivant le cas, et sans qu'on puisse commettre d'erreurs, sans qu'on puisse, par exemple, oublier d'insérer le rhéostat à eau pour une électrolyse, et lancer par suite un courant trop intense dans le mîUiampères-mètre ou dans la région de l'organisme sur laquelle on opère.

On peut aisément, en"outre, obtenir l'indication du voltage employé à chaque instant.

A cet effet, la borne d'entrée E^du^volta-mètre est reliée par l'intermédiaire du bouton b^ k la borne i . La borne de sortie est réunie au point où aboutissent tous les fils de retour, en Z.

De même, la borne E est reliée par un second bouton b, à la borne 3.

11 suflRt donc de presser b^ ou 6, pour lire immédiatement le voltage actuellement fourni par la machine ou par les accumulateurs, et se guider sur cette indication pour régler la vitesse du moteur ou l'excitation de la dynamo.

11 peut être utile parfois de connaître la différence de potentiel réellement utilisée aux bornes du circuit extérieur (soit en i5-i6 ou 17-18), et d'apprécier ainsi l'effet produit par le rhéostat R/ ou R. 11 suffit pour cela de disposer deux autres boutons 6, et b^ faisant communiquer la borne E avec les bornes 3a et 18.

Il ne reste plus qu'à signaler le rhéostat Ks inséré dans le circuit d'excitation de la dynamo.

Inutile de dire que les instruments de mesure seront convenablement choisis au point de vue de l'apériodiclté, de l'étendue et de l'exactitude de leur graduation.

Charge des accumulateurs. — Voyons maintenant comment on pourra charger la batterie d'accumulateurs.

Nous avons supposé implicitement, jusqu'ici, que la borne 4 était réunie à la borne 3, ce qui est nécessaire pour que le courant de la batterie puisse être utilisé au lieu et place de celui de la dynamo.

En réalité, il existe en D un commutateur à deux directions, qui permet de faire communiquer, en effet, 4 avec 2. Mais pour charger les accumulateurs, on est obligé de supprimer cette communication, sans quoi (la cheville étant placée entre 7 et 8, bien entendu) le courant

ne traverserait pas l'ampères-mètre. Il suffit alors de placer le commutateur D sur la a* position, qui fait communiquer 4 avec Z, et met Tampères-mètre dans le circuit de charge. On règle alors le courant au moyen du rhéostat Ks.

Il est certain que ce commutateur D serait avantageusement remplacé par un appareil automatique, capable de couper Le courant dans le cas où, par suite d'un ralentissement ou d'un arrêt fortuit de la dynamo, il viendrait à se renverser, ce qui aurait pour inconvénient, comme on le comprend, de décharger la batterie. (Il convient de remarquer à ce sujet que les pôles de la shunt-dynamo ne risquent pas de s'inverser, ce qui pourrait arriver avec un autre type.) Cet appareil automatique étant installé entre 4 et Z, il suffirait d'intercaler entre 4 et a un simple commutateur à cheville, dont on transporterait la cheville entre 7 et 8 pour charger, tandis qu'on la laisserait en place en temps ordinaire. On n'aurait plus alors le souci de placer le commutateur D dans la position voulue, ni de surveiller aussi étroitement la marche de la machine.

L'ensemble des dispositions qui viennent d'être décrites, loin d'être considéré comme définitif, pourra évidemment subir des modiOcations indiquées par l'expérience, ou que les circonstances rendront nécessaires.

C'est ainsi que l'on pourra trouver avantageux, par exemple, d'avoir un ampères-mètre sur le circuit (1-7) de la dynamo, et un autre sur le circuit (3-8) de la batterie.

De même, l'appareil C pourrait très bien être intercalé entre le milliampères-mètre et le rhéostat à eau, de manière à pouvoir profiter de ce dernier pour le réglage du courant faradique ; ce qui sera utile lorsqu'on ne disposera pas d'une bobine induite mobile.

Enfin, je n'ai pas parlé des shunts que l'on peut acyoindre au milliampères-mètre pour faire varier ses indications, et obtenir avec le même instrument des tôoôq» des tôVô ou des tU d'ampère; ni du métronome interrupteur, ni, en un mot, des appareils moins souvent utilisés, et que l'on peut aisément ajouter aux précédents sans difficulté.

Grâce à la bienveillance du Directeur de l'Ëcole de médecine et des Administrateurs des Hospices, j'ai pu, dans le courant de l'année 1890, commencer l'installation, à l'hôpital de Clermont, d'un service électrothérapique fondé sur l'emploi exclusif d'une dynamo comme source de courant. L'expérience a bien vite montré, comme je l'avais espéré, toute la commodité et toute la sécurité de ce système ; et aujourd'hui plus de i,aoo séances, où les applications les plus diverses ont été

faites, ont eu lieu, sans que jamais le courant ait cessé d'être tel qu'on le désirait ; aucun accident n'est survenu, pas un galvano-cautère n'a été fondu, aucune secousse intempestive ne s'est fait sentir, du fait de la machine

Une batterie d'accumulateurs, récemment installée, parait devoir rendre des services; mais la dynamo continuera longtemps encore, je l'espère, à être la préférée. •

C'est qu'en effet, le courant qu'elle fournit — mais c'est là une question sur laquelle je me propose de revenir plus tard — paraît jouir de propriétés particulières, au point de vue spéjcialement de la facilité avec laquelle iUest supporté par l'organisme.

Qu'il me soit permis d'espérer que l'exemple de Glermont sera suivi, et que, pour le plus grand bien des malades, l'usage de la dynamo en électrothérapic se répandra rapidement.

Charles Truchot.

si»

M. Eryant ARSLâN. " Traitement électrique de la diarrhée et du choléra chez les enfants.

M. Ervant Ârslan a observé à la Qinique des Enfants de Padoue, où il était assistant, que le courant faradique appliqué directement sur la paroi abdominale faisait cesser en peu de temps la diarrhée chez les enfants qui en étaient atteints. Il a alors appliqué ce traitement à treize malades de la Clinique et à deux dans la pratique privée, et cela avec succès.

Il en est de même des cinq cas de diarrhée infantile (un des cas était du choléra infantum) qu'il a eu à traiter ces temps derniers, à Paris, dans le service de M. le B^ Jules Simon^ à l'hôpital des Enfants Malades. Ces malades n'ont été soumis à aucune autre médication, ce qui prouve l'efficacité du mode de traitement en question.

M. Ervant Arslan a aussi appliqué les courants électriques dans la diarrhée du choléra chez trois enfants (hôpital des Enfants Malades). Tous trois ont été rapidement guéris. Deux d'entre eux avaient été traités en même temps par d'autres médications, et un seul, le plus gravement atteint, a été soumis seulement au traitement électrique.

La diarrhée cessa, mais les vomissements continuèrent. L'auteur appliqua alors un des réophores au cou sur le trajet du faisceau vasculo- nerveux (nerf pneumogastrique) et l'autre sur la région épigastrique durant une ou deux minutes, et les vomissements cessèrent pour ne plus reparaître. Aussitôt les symptômes généraux s'atténuèrent et les malades entrèrent en convalescence en quatre ou cinq jours.

Technique opératoire. — La machine à courants induits la plus simple est suffisante, d'après l'auteur. L'intensité doit être assez forte pour produire des contractions visibles des muscles de la paroi abdominale. On applique les deux réophores sur le ventre en les mouillant très fréquemment et en variant leur place.

La durée de cette application doit être de une ou deux minutes au plus.

Le courant est très bien toléré et ne produit aucune douleur.

Les séances doivent être faites à jeun une fois toutes les vingt-quatre heures, et deux fois si le cas est grave, comme dans le choléra.

En général, après trois ou cinq séances au maximum, la diarrhée

REVUE DE LA PRESSE. 3l

s'arrête. En même temps les autres symptômes (fièvre, vomissements, inappétence, agitation, etc.) s'atténuent.

Dans certains cas, une seule séance suffit. Il est même arrivé qu'après une seule application la diarrhée ait fait place à la constipation, au point que l'on fut obligé de recourir au lavement purgatif. A l'exception de la diarrhée produite par la dysenterie, l'entérocolite ulcéreuse, cette méthode a donné dans toutes les autres formes d'excellents résultats.

La diarrhée, qui est un symptôme des plus rebelles de la tuberculose intestinale, a pu être aussitôt arrêtée pendant un temps suffisant pour permettre de relever la nutrition et les forces du petit malade. Il est probable que ce mode de traitement est parfaitement applicable à l'adulte.

Mode d'action. — L'auteur ne peut préciser le mode d'action du courant faradique dans la diarrhée. D'après la courte durée et le nombre très limité de séances, la mauvaise conductibilité électrique de la paroi abdominale (?), il pense qu'il s'agit d'une action réflexe sur l'innervation sécrétoire et motrice de l'intestin.

L'auteur, plein de modestie, n'a pas la prétention d'avoir découvert un spécifique, mais simplement un nouveau moyen de traitement de la diarrhée qu'on peut, s'il est nécessaire, associer aux autres médications. — (Comptée retidus hehdomaires de la Société de Biologie, a3 décembre 189a.) j 3^

M. VEDENSRY, de Saint-Pétersbourg. — Bzoiiation électrique et sécrétion saliTaire.

Dans ses recherches antérieures, l'auteur a démontré que le nerf moteur étant toujours excité par des courants induits, on n'obtient le tétanos musculaire le plus intense que lorsque les courants irritants présentent une certaine fréquence déterminée (optimum de fréquence). En augmentant la fréquence au delà de l'optimum, le tétanos diminue et l'on peut arriver à une telle fréquence que le muscle se relâche complètement (pesrimum de fréquence). Ce relâchement ne résulte pas de la fatigue du muscle; il ne dépend pas non plus de ce que des courants aussi fréquents ne peuvent pas être d'eux-mêmes suffisamment intenses. Au contraire, en les affaiblissant on peut obtenir de nouveau des contractions tétaniques très fortes. Il est justement caractéristique, pour toutes les irritations de fréquence plus grandes que celle de l'opttmum, que leur optimum d'intensité correspond, non pas à leur maximum, mais à des courants d'une intensité moindre, tandis que les courants forts produisent im certain relâchement du muscle (pessimum dHntenaité), Lorsque le muscle passe à cet état de relâchement, les impulsions fortes et fréquentes traversent toigours le nerf, mais, au lieu d'être transmises aux fibres musculaires, elles exercent des actions inhibitrices sur les terminaisons nerveuses.

32 ARCHIVFS D'ÉLECTRICITÉ MÉDICALE.

Aujourd'hui, de nouvelles recherches appliquées à la sécrétion saliyaire ont démontré à Fauteur que, dans l'appareil sécrétoire, il se produit des phénomènes tout à fait analogues à ceux qu'il a observés sur l'appareil neuro- musculaire et qu'il vient de rapporter, sauf une différence quantitative. Celle-ci tient à ce que l'on a affaire ici à un appareil physiologique plus tardif, les réactions correspondantes s'cxerçant moins rapidement et avec une fréquence moindre des courants. On obtient ainsi ce que l'on atteint dans l'appareil neuro -musculaire avec des courants plus fréquents. — {Comptes rendus de V Académie des scie7ice8, m décembre 1892.) j. fi.

M. le prof. E. Du BOIS-REYMOND. — Torpille électrique.

M. le prof. Emile Du Bois-Reymond a présenté une jeune torpille, née dans l'aquarium de Berlin, qui, dès sa naissance, produisait, à chaque excitation, des décharges électriques. Ces décharges provoquaient des contractions violentes d'une patte galvanoscopique, et, recueillies par deux électrodes de platine placées sur le dos et le ventre de l'animal, déviaient bien au delà du champ d'observation Paiguille d'un galvanomètre à miroir. Cette expérience a déjà été faite par Davy en 1882 à Madeira ; il est intéressant d'avoir pu la répéter sur une torpille née dans une capitale du Nord de l'Europe. — (Soc. physioL de Berlin^ séance du 11 nov. 1892, et Rev. gén. des Se, 3o déc. 1892, p. 880.)

Nous rappellerons à ce sujet que M. le prof. F. Jolyet a eu l'occasion de constater un fait analogue, déjà signalé par A. Moreau, à savoir : que les petites torpilles contenues encore dans l'utérus de la mère peuvent donner, lorsqu'on les en extrait, des décharges même sensibles à la main. Recueillies dans un galvanomètre de grande résistance, ces décharges lançaient violemment l'aiguille contre les bornes d'arrêt. Toujours la direction du courant s'est montrée constante chez les petites comme chez les grosses torpilles, la surface dorsale de l'organe étant positive par rapport à la surface ventrale. j. B.

M. Waymouth REID, prof, de physiol. à Univ. Collège Dundee. — Deg^ propriétés électro-motrices de la peau de l'anguille commune.

Les conclusions du travail de l'auteur sont les suivantes : i® La création d'une force électromotrice de repos à la surface de la peau des poissons n'est pas due, pour l'anguille, à la transformation muqueuse de l'épiderme. 2<» Cette force, assez considérable, et augmentant par les excitants, est due à l'activité plus ou moins grande des glandes dispersées dans la peau. 3<> Le fait que toute action diminuant l'activité sécrétoire, telle que chloroformisalion, immersion dans CO', diminue en même

temps cette force électro motrice, confirme cette hypothèse. 4° Il en est de même de ]a variation positive de cette force sous Tinfluence des excitants électriques, thermiques et mécaniques (courant d'action). 5^ Cette variation positive par les excitants est empêchée par la narcose chloroformique. 6® L'atropinisation produit à peu près les mêmes résultats. — (Société royale de Londres, déc. 1892, et Rev. gén. des Se, 3o déc. 189a, p. 875.) j. B.

M. G. ÂPOSTOLI. — Les applications nouvelles du courant sinusoldai en gynécologie.

Le courant alternatif sinusoïdal que M. le D' d'Arsonval a introduit dans la thérapeutique électrique est utilisable en gynécologie, et voici les résultats obtenus par l'auteur.

En cinq mois, 34 malades de sa clinique, comprenant 13 fibromes et 3a affections des annexes, ont été traitées par le courant alternatif; en tout, 3ao séances. Toutes ces malades ont été soumises à une application uniforme, un pôle dans Tutérus sous la forme d'hystéromètre, et l'autre sur le ventre par une large plaque de terre glaise. La durée de chaque séance était de cinq minutes; elles ont été renouvelées de deux à trois fois par semaine. Les conclusions de Fauteur sont les suivantes :

i^ Le courant alternatif sinusoïdal est toujours bien supporté et inoffensif, sans aucune réaction douloureuse ; au contraire, son action est plutôt séiiative ;

3® Il ne parait pas avoir d'action sur le symptôme hémorragie et aurait plutôt une tendance à provoquer quelquefois sa continuité;

3** Il exerce une action très nette sur le symptôme douleur; cette action s'affirme dès les premières séances et le plus souvent immédiatement;

4^' Il combat très avantageusement, mais non constamment, la leucorrhée;

5^ 11 n'a pas d'action sur Yhydroi*rhée liée à certains fibromes ;

6® Son influence sur la régression anatomique des flbrômes n'est pas encore nettement établie;

7** Il active et favorise la solution des exsudats péri-utérins»

L'appareil dont s'est servi l'auteur, construit par Gaiffe, n'est autre qu'une machine magnéto-faradique de Clarke modifiée et transformée par M. d'Arsonval. Elle donne 64 volts de force électromotrice maxima, et des alternances de 4 à 13 mille par minute. L'auteur fait des réserves en raison de la durée restreinte de l'expérimentation et de l'imperfection des appareils. — {Communication au Congrès international de gynécologie de Bruxelles, i5 septembre 1893.) j. b.

ARCU. D'ÉLECTR. MÉD. ^ 1898.

^j tiii tMMiitiiiitiniinMititiMtitiiiHiMiitimMmMMutiiiiwiHiiiiHutitmnitinittiiiiiniiiitiiiitnwiwHtMwm iiiiniiiitiniiiiiMmitminHnniiiMiniminimiij^

M. L. LEGËRCLË, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Montpellier. — Traité élémentaire d'Électricité médicale, avec les principales applications à la physiologie et à la thérapeutique. (Paris, Masson; Montpellier, Goulet, 1898.)

Se basant sur ce fait que le médecin a recours à trois sources d'électricité : machines électrostatiques (franklinisation), piles électriques (galvanisation), appareils d'induction (faradisation), M. Lecercle divise son livre en trois parties, dans lesquelles il étudie successivement l'électricité statique, l'électricité galvanique et l'électricité faradique.

Après quelques lignes sur les actions électriques, sur les unités pratiques de quantité, de potentiel, de capacité, d'énergie électriques, sur l'influence, sur le potentiel et l'électrométrie, l'auteur décrit les machines statiques < répondant aux nécessités de la pratique médicale x» : Carré, Voss, Wimshurst, et donne des indications d'une utilité incontestable sur leur installation, leur fonctionnement et leur entretien. Les accessoires utilisés dans les méthodes d'électrisation statique sont ensuite indiqués, précédant l'étude de ces méthodes elles-mêmes : bain, souflle, aigrette, étincelle, douche, friction, commotion. L'examen des effets physiologiques et des applications thérapeutiques de l'électricité statique termine cette première étude.

Une dizaine de pages sont ensuite consacrées aux applications médicales du magnétisme.

Dans l'étude qui suit de l'électricité galvanique, l'auteur a adopté la même marche et le même plan en poursuivant le même but pratique et spécial que dans la première partie : des indications théoriques suffisantes sont d'abord données sur la production du courant dans les piles et sur les unités pratiques de force électromotrice, de résistance et d'intensité; puis vient immédiatement l'étude des piles médicales et de leurs modes d'association. Sont à noter ici, comme d'ailleurs dans les autres parties du livre, des exemples numériques bien choisis, destinés à faciliter a l'élève l'application des formules et à lui en montrer la nécessité.

Après quelques renseignements usuels sur l'installation, le fonctionnement et Tentretien des piles, sur leurs accessoires médicaux, nous

trouvons un bon chapitre relatif aux mesures que le médecin peut être appelé à effectuer : intensité, force électro motrice, résistance.

Les lois qui régissent les phénomènes physiques et chimiques produits par les courants sont ensuite énoncées avec leurs applications médicales, parmi lesquelles la galvanocaustique thermique et la galvano* caustique chimique sont traitées avec l'étendue qui leur convient.

La dernière partie comprend Pétude théorique et expérimentale des appai*eils d'induction médicaux, avec des indications sur leur mode d'emploi et leurs applications en physiologie et en médecine.

Il se dégage, je crois, nettement de notre rapide analyse que le livre de M. Lecercle, exclusivement écrit pour les étudiants en médecine, leur sera d'une grande utilité en même temps qu'il sera lu avec proflt par les praticiens ; car, avec quelques notions théoriques indispensables, d'une lecture et d'une compréhension faciles d'ailleurs, — il leur montre à chaque instant les applications de l'agent électrique sous ses différentes formes, — leur indique et leur décrit avec détails les électromoteurs qu'ils auront à employer ; — enfin leur donne en main des méthodes simples pour doser exactement l'agent auquel ils doivent souvent recourir.

Si, comme le dit le professeur Imbert dans la préface, les médecins sont encore nombreux qui réduisent l'importance de l'électricité à l'emploi accidentai d'un galvanomètre et de deux mignons appareils à courant continu et à courant interrompu, l'ouvrage de M. Lecercle contribuera certainement à en réduire le nombre; et ce, parce que l'électricité ainsi présentée fera sentir immédiatement à nos futurs médecins que ce qu'ils apprennent dans leur première année d'études, c*est bien de la Physique, mais c'est aussi de la Médecine (>).

(i) Remarque. ~ Je signale, pour la forme seulement, les fautes d'impression assez nombreuses dans le courant de Touvrage; p. 63, par exemple, dans l'expression et le calcul de l'énergie des machines statiques. Il est vrai que pour ces dernières le lecteur peut facilement faire la correction en se reportant aux définitions de la p. 45, et de môme pour les autres. Il n'en est pas moins désirable qu'elles disparaissent dans la prochaine édition. On pourrait aussi peut-être supprimer dans la légende des ligures l'indication du lieu de fabrication et du prix des appareils. q g

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Valumineuz angiome de la lèvre. — Traitement par l'électrolyse

mono et bipolaire.

Guérison persistant 20 mois après la cessation du traitement.

Par J. BER60NIË

(Observation recueillie dans la Clinique électrothérapique de l'hôpital Saint- André de Bordeaux).

P... (Auguste), cinquante ans. — Dès Tâge le plus tendre, le malade se souvient qu*il avait sur la lèvre comme une tache rouge que son entourage comparait à une goutte de vin restée sur la lèvre. Pendant sa première jeunesse, jusqu'à Tâge de vingt ans, cette tache resta stationnaire, si bien qu'au moment de la conscription, le médecin du conseil de revision ne voulut y faire aucune attention.

Jusqu'à trente ans, aucune aggravation, mais à partir de cet âge, la tumeur a pris un développement progressif qui, d'abord très lent, est devenu ensuite de plus en plus rapide.

Il y a une quinzaine d'années à peu près, le malade, à la suite d'une piqûre reçue au niveau de la tumeur en faisant des fagots, eut une première hémorragie. Cette hémorragie fut très abondante, le sang coulait sur son visage «comme le vin par le fausset», d'après l'expression du malade; au bout d'un quart d'heure, l'hémorragie cessa.

La seconde hémorragie eut lieu il y a quatre ans. C'était à la suite d'un dîner; le malade, voulant passer son doigt dans la bouche pour retirer une mie de pain restée dans le cuUde-sac gingival, produisit une petite écorchure avec son ongle, et l'hémorragie se produisit. Le malade fut secouru aussitôt ; on appliqua du coton imprégné d'une drogue qui, d'après le dire du malade, est du perchlorure de fer, et l'hémorragie fut arrêtée, bien que difficilement.

C'est depuis cette dernière hémorragie que la marche de la tumeur est devenue rapide. La tendance aux hémorragies pour les causes les plus légères s'est aussi accentuée. Ainsi, récemment, le malade a trouvé son drap teinté de sang. Au moment de la moisson, nouvelle hémorragie produite par la piqûre d'un épi de blé.

État actuel, — Le malade entre à l'hôpital, service des payants, et à la suite d'une consultation avec M. le prof. Démons, il est décidé que le meilleur traitement à employer dans le cas est l'électrolyse.

La tumeur s'étend sur les 2/5 de la lèvre supérieure droite. Elle se limite nettement par la commissure; elle est à peu près du volume d'un petit œuf de poule très allongé; c'est toute l'épaisseur de la lèvre infiltrée et gorgée

de sang. Elle s'étend par en haut jusqu'au pli naso*labial, et, dans l'intérieur de la bouche, elle comprend toute la muqueuse entre le bord de la Ié?re et le cul-de-sac gingival jusqu'à l'extrémité de l'arcade dentaire à droite. La peau de la lèvre supérieure n'est que très légèrement colorée en rouge vineux; la moustache y est aussi développée que de l'autre côté. La muqueuse est au contraire très fortement colorée en rouge noirâtre, présentant çà et là des bosselures formées par une mince pellicule et remplies de sang. Ces bosselures sont également nombreuses au niveau du cul-de-sac gingival. En examinant attentivement le pourtour de la tumeur à la palpation, on ne constate le battement d'aucune grosse artère. Le tissu veineux parait au contraire assez développé, car il est facile, par une compression très légère, étendue ù toute la surface de la tumeur, de la vider complètement et d'accoler, pour ainsi dire, ses deux parois. L'angiome est surtout formé de larges lacs sanguins communiquant entre eux.

Le malade est photographié à la Clinique par M. Delmas, externe des Hôpitaux. (Voir ci-contre.)

8 novembre i88g : Première séance (Télectroîyae. — On décide de faire de l'électrolyse positive au moyen de deux aiguilles en platine de 6/10 de millim. de diamètre, l'électrode négative étant placée au niveau de la poitrine et représentée par une plaque de 3o cent, de largueur sur ao cent, de longueur. Les aiguilles sont enfoncées d'à peu près 4 cent, au niveau de la partie la plus profonde de la tumeur.

Durée i5'

Intensité maxima 4^ m A.

La douleur ressentie par le malade est supportable; ce qui l'a surtout incommodé, c'est le goût de fer provenant de l'électrolyse.

Au moment où l'on retire les aiguilles, il s'écoule quelques gouttes de sang, et, pour obvier à toute hémorragie, on place deux pinces à forcipressure sur les deux orifices de sortie des aiguilles. Ces pinces sont enlevées sans inconvénient deux heures après.

/ 0 nov. — Le malade n'a nullement souffert et tout s'est très bien passé. On constate sur le trajet des deux aiguilles deux caillots durs et volumineux. La lèvre a été très enflée ; elle semble dégonflée aujourd'hui. Séance d'électrolyse.

Durée 12'

Intensité maxima 60 m A.

Les aiguilles étaient introduites comme précédemment. Deux pinces sont également placées sur Toriflce de sortie des deux aiguilles au moment où on les retire.

j4 nov. — L'inflammation consécutive à l'électrolyse a été plus grande que la dernière fois. La lèvre avait beaucoup grossi et durci. Le malade n'a nullement souffert, et, au moment où nous l'examinons, les choses sont à peu près revenues au même état. On constate au toucher que certaines parties de la tumeur ont durci, surtout au voisinage du trajet des aiguilles.

Intensité maxima 4o m A.

Durée i5'

i8 nov, — Le durcissement de la tumeur s'est accentué. La masse sanguine qui existe encore est complètement immobilisée. L'hémorragie, au

moment de Textraction des aiguilles, n'étant plus à craindre, réleetrolyse bipolaire est décidée. Pour cela, on introduit deux aiguilles qu*on fait communiquer. Tune avec le pôle 4-, l'autre avec le pôle — .

Intensité maxiraa 4o m A

Durée lo'

On ramène lentement le courant au o et Ton fait l'inversion des pôles.

Intensité maxima 20 m A.

Durée 6'

Lorsqu'on retire les aiguilles, l'aiguille, d'abord — , et ensuite +, laisse échapper quelques gouttes de sang; on met des pinces pour plus de sûreté.

Douleur faible.

20 nov. : Cinquième séance. — La tumeur est presque complètement durcie, si bien qu'il est difficile de trouver la place pour deux aiguilles actives; cependant on introduit une aiguille au fond du sillon gingival et une autre tolit à fait au niveau du bord labial où existe encore un petit lac sanguin absolument limité. Une aiguille -h et une — .

Intensité maxima 61 m A.

Durée 10'

On ramène peu à peu le courant au o et on fait l'inversion.

Intensité maxima 4o m A.

Durée 6'

Au point de vue de la douleur produite par l'électrolyse, le malade se trouve beaucoup mieux de l'électrolyse bipolaire que de l'électrolyse monopolaire avec plaque indifférente sur le sternum.

Revu le malade en janvier 1 8go, — Sa tumeur a considérablement diminué; il ne reste plus que quelques lacs sanguins disséminés et isolés du reste de la tumeur. On fait l'électrolyse de deux de ces lacs sanguins; l'électrolyse est bipolaire. Lorsqu'on retire l'aiguille négative, une hémorragie se produit, assez facilement arrêtée par l'application d'un serre -Anes. L'électrolyse d'un autre lac est faite avec l'électrolyse positive; il n'y a pas d'hémorragie.

2 1 mars, — Notre malade revient avec une diminution encore très notable de sa tumeur. On fait encore l'électrolyse de deux petits lacs sanguins superûciels. L'électrolyse est monopolaire et positive. L'intensité est de i5 m A. Durée, 3'. La coagulation du liquide est complète. Le malade repart pour chez lui le soir même.

4 mai, — Electrolyse de petits lacs superficiels. Trois aiguilles sont placées. Monopuncture +.

Intensité moyenne i5 m A.

Durée pour chaque aiguille de 4^6'

Pas d'écoulement de sang.

7 juillet. — La lèvre a encore considérablement diminué, et noua considérons la guérison comme définitive; c'est ce que constate M. Démons»

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1 JS

4o ARCHIVES D'ÉLECTRiaXÉ MÉDICALE.

Cependant on électrolyse quatre petits lacs sanguins de la grosseur d'une lentille. Monopuncture +.

Aiguille enfoncée de 4 millim i5 à i8 m A.

Durée 2 ou 3'

Le malade rentre chez lui définitivement guéri.

24 nof), — La partie interne de la lèvre s'est légèrement ramollie. Deux aiguilles sont enfoncées parallèlement au bord labial.

Intensité .... • 22 mA.

Durée 8'

Pas trace de sang lorsqu'on retire les aiguilles.

16 février i8gi. — Nous revoyons le malade après deux mois et demi; la rétraction de la tumeur s'est continuée et les ilôts angiomateux se limitent de plus en plus; les brides cicatricielles qui les séparent sont très nettement visibles : traitement de deux de ces ilots sur la paroi interne de la lèvre.

Electrolyse bi-polaire 20 m A.

Durée 5'

2^ mars, — On remarque que le volume de la lèvre est toujours très réduit et que sa consistance est toujours satisfaisante. C'est tout à fait en dedans et sur la gencive même que tend à se faire le développement de deux petites ampoules sanguines (grosseur d'une petite bille à jouer).

Elect. bi-polaire 2 f> répét. avec 22 et 32 m A.

Durée 3 et 5'

Le malade n*a pas souffert.

4 mai.— Sa lèvre est toujours très durcie; au niveau du repli gingival, encore quelques points un peu mous qui nécessitent une électrolyse.

Intensité 25 m A.

Durée 3'

2ç février i8g2. — Notre malade est toujours en excellent état. La lèvre a toujours son volume très réduit et, chose très importante, pas la plus petite hémorragie.

^o décembre. — La guérison peut être considérée comme absolument acquise, car, bien que le malade se soit exposé ce matin à un froid très sévère, sa lèvre n'a ni grossi ni bleui. Il continue à n'avoir aucune hémorragie, et on se décide à faire de lui la photographie ci-jointe, page 39.

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