DO TRAITEMENT PAR L'ÉLECTROLYSE

DES

POLYPES NASO-PHARYNGIENS<'>

Par le D^ J. NORMAND

Médecin de la Marine

— /'suite/—

Depuis ses premières observations, Capart s'est convaincu de la nécessité d'employer les mesures électriques. Ce n'est que le jour où l'emploi de ces mesures sera devenu d'un usage courant en médecine» qu'on pourra tirer de l'électricité tous les avantages qu'on est en droit d'en attendre. Ce jour, l'empirisme fera place à la science ; chacun sera en mesure de profiter d'observations rigoureuses tout à fait comparables entre elles, et de se mettre dçms telle ou telle condition opératoire qu'il aura déterminée d'avance, sans crainte de rester en deçà ou d'aller au delà des intensités voulues. En i8go, Capart a employé des intensités de i5 à ao m A. Durée des séances, vingt minutes. Nous verrons qu'il est possible, dans le plus grand nombre de cas, de dépasser sans inconvénient ces intensités, pourvu qu'on évite avec soin les variations brusques dans le courant.

Convaincu de là nécessité qu'il y a pour chaque opérateur de graduer ses courants, nous avons vu avec étonnement Yoltolini, dans

C) Voir le numéro i, i5 janvier 1893.

ARCH. D'ÉLECTR. MÉD. — 1893. 4

le but de simplifier Topéraliôn^ déconseiller l'usage du galvanomètre; il reproche à Krieger et Hirschmann d'avoir adjoint à leur batterie un élégant g^vanomètre. Voltolini n'y voit qu'une complication inutile et coûteuse : u La déviation de l'aiguille aimantée sou» l'influence du courant galvanique ne peut pas me servir de mesure dans la pratique de l'électrolyse. L'usage de ce galvanomètre s'explique pour les expériences de physiologie, mais n'a aucune valeur pour les applications pratiques. » Il est évident que les intensités employées doivent être subordonnées à la sensibilité du malade, et réglées par le tact médical de l'opérateur; mais à quelque point que l'on s'arrête, il serait intéressant de savoir ce que l'on a fait et de comparer les résultats avec les moyens employés. D'ailleurs, qui oserait soutenir que la sensibilité accusée par le malade est l'expression exacte de la réacUon de l'organisme P Ne voyons-nous pas tous les jours des sujets pusillanimes qui, malgré le désir qu'ils ont d'être soulagés, ne peuvent se résigner à une opération plus ou moins douloureuse, à moins que le médecin ne sache user de son influence et de son autorité? Et c'est sur cette manifestation de la frayeur et non de la réaction de l'organisme, chez des sujets plus ou moins nerveux, qu'on Se baserait pour doser, si nous pouvons nous exprimer ainsi, un agent thérapeutique qui, comme tous les agents de cette nature, ne produit les effets recherchés que dans des conditions déterminées! Voltolini a poussé trop loin la recherche de la simplicité dans la technique opératoire. Mais il a raison quand il fait remarquer qu'il n'est nullement besoin de batteries spéciales très coûteuses comme celle de Frommhold, celle de Krieger et Hirschmann. Toute batterie susceptible de fournir un courant constant peut être employée pour l'électrolyse. Voltolini emploie de petits éléments avec des électrodes de la longueur d'un doigt et de même largeur. Aveo ces éléments il a fait trois modèles de batteries comprenant a, 5, a4 éléments.

La batterie de 6 éléments peut servir pour le plus grand nombre de cas. Ces éléments à petite surface forment des batteries facilement portatives; mais dans la pratique ordinaire on se servira avec avantage d'éléments plus grands, les connaissances que nous possédons aujourd'hui en électricité nous engageant à nous servir de piles à faible résistance intérieure.

Quant aux électrodes, Voltolini en a employé de plusieurs formes ; il reproche aux aiguilles la longueur du traitement» et il a inventé différents modèles do pinces électrolytiques qui peuvent saisir la tumeur et agir cliimiquement, au moyen de petites pointes implantées

traite;ment des polypes naso-pharyngiens. 43t

stir la faœ interne des mors destinées à s'enfoncer dans la tumeur et à y porter le courant. Mais Voltolini emploie de préféreni:e, lorsque, la tumeur est mobile et libre d'adhérence; une électrode de son invention : l'anse électrolytîque. C'est une anse métallique qui, au lieu d'être entièrement conductrice, comme l'anse galvanique, est partagée en deux au moyen d'un anneau d'ivoire. Avec cette anôe, on peut faire de l'électrolyse bipolaire ou de l'électrolyse monopolaite. Si l'on fait agir les* deux électrodes sur le néoplasme, chacune des extrémités de l'anse est en continuité avec l'un des pôles de la batterie. Dans ce cas, en nous basant pour la distribution de l'électricité dans la tumeur sur les lignes de flux telles qu'elles ont été étudiées par M. le prof. Bergonié («), les ligues de flux vont d'une moitié de l'anse à l'autre et tendent à produire une section qui passera par le plan de l'anse» et il n'y aura pas -d'irradiation fâcheuse du courant. Cette méthode opératoire n'est applicable que si le polype n'a pas contracté de larges adhérences avec les parois du pharynx, du nez, ou du voile du palais; dans les autres cas, il faudra recourir aux aiguilles. Si le polype possède un pédicule, on pourra en faire la section avec l'anse étectrolytique et attaquer les racines de. la tumeur avec les aiguilles. Ainsi employée, l'anse électrolytique a sur l'anse galvanique l'avantage de mettre le malade à l'abri des hémorragies, car l'anse galvaiiique n'est plus hémostatique si on dépasse la température du rouge sombre; or, dans une cavité telle que la cavité pharyngienne, il n'est pas toujours possible de connaître l'état de l'anse. Quant à Tanse monopolaire, telle que Voltolini l'a employée, nous ne lui voyons aucune indication. Les lignes de flux rayonnent en dehors de l'anse ai sont encore moins confluentes que dans l'électrolyse monopolaire avec un pôle punctiforme.

Après Voltolini, jusqu'à l'excellente observation de Ktittner en 1889» nous n'avons à noter aucune modification importante dans ks pron cédés opératoires. Michel de Cologne se servait de la petite batterie de Stohr et atteignait une intensité aussi élevée que pouvait la supporter le malade. Le nombre d'éléments employés était de 2 à 6. C'est ici le moment de signaler combien est défectueuse la technique opératoire d'un grand nombre de praticiens. Quand on emploie, comme Michel, une pile composée de grands éléments, si l'on n'introduit pas dans le circuit un rhéostat augmentant la résistance du conducteur, l'intennté recherchée sera obtenue avec un très petit nombre de couples (3 à h,

(*) J. BERGomÉ et E.-J. Modhe, Du tfaitenieiiè par Vélectrolyie déi déviations et iperonê dé la eloiion du net, p. «9 et »uW.

Michel). Il est évident que, dans ces conditions, l'acUonction au circuit d'un nouvel élément, augmentant la force électro-motrice d'un tiers ou d'un quart, produira subitement dans l'intensité du courant une forte variation, d'où excitation douloureuse et capable d'amener des accidents.

Michel emploie l'électrolyse bipolaire. •

Ruf. Lincoln emploie la batterie que fabrique la Compagnie galvano-faradique (?). II élève rapidement le nombre des couples à i6, ao et aa. Durée des séances : douze à vingt minutes. Lincoln emploie la méthode monopolaire de la façon suivante : il implante deux aiguilles dans la tumeur et les réunit en quantité au pôle négatif de la batterie. Le pôle positif, également subdivisé, communique avec des éponges dont l'une est placée au-dessous de la clavicule gauche, l'autre en arrière, au niveau de l'omoplate. Le malade soumis k ce procédé accusait à chaque séance une douleur légère et une sensation de vertige qui se prolongeait une demi -heure après la séance.

Enfin nous avons hâte, pour terminer cette étude critique» d'arriver à la description du procédé opératoire de Kûttnen Ne pouvant pas se baser sur des observationer antérieures prises avec la rigueur scienti" fique qu'il recherchait, Kûttner s'est vu obligé de modifier à deux reprises son mode opératoire, dans le cours du même traitement, avant de s'arrêter à une technique définitive, œuvre de sagace obser^ vation et de connaissance approfondie des lois électriques. C'est grâce à cette connaissance parfaite des lois auxquelles obéit l'agent qu'il manie, c'est grâce aussi aul appareils dont il a su se servir pour façonner en quelque sorte à son gré cet agent dont ses prédécesseurs n'avaient pa» su comme lui se rendre maîtres, que Kûttner a pu élever l'intensité dû courant jusqu'à 70, 80 et ga m A. Avant de se servir d'un rhéostat, Kûttner ne dépassait pas les intensités de a5 à 3o m A. Il employa tout d'abord le rhéostat ordinaire à 3o contacts; il put élever l'intensité à 5o et 60 m A. Plus tard, avec son grand rhéostat à 54 contacts, il put atteindre, sans faire courir de danger au malade, les énormes intensités de 70, 80 et même 9a m A. (Le rhéostat de Kûttner était un rhéostat discontinu à fil.)

Dans les observations que nous avons prises à la clinique électro* thérapique de M. le prof. Bergonié, nous verrons qu'on a atteint san» kf moindre inconvénient des intensités aussi élevées.

Il nous reste à donner quelques considérations sur le mode d'appG' cation des électrodes. La plupart des opérateurs ont employé la méthode bipolaire; nous croyons que c'est la méthode de choix. P. Bruns et Ruf. Lincoln ont eu des inconvénients avec l'emploi d'un

«eul pôle. D'ailleurs l'étude de la distribution des lignes de flux devait k elle seule laisser pressentir ce résultat. <i Lorsqu'un courant élec- » trique» au lieu de se propager dans un conducteur linéaire, se » propage dans un conducteur à deux ou trois dimensions, il s'étale » dans la masse en formant des lignes de flux qui vont du point ^ d'entrée du courant dans le conducteur considéré à son point de » sortie d'une électrode k l'autre (j). » Il en résulte, ainsi que M. le prof. Bergonié l'a montré avec tant de clarté dans son ouvrage sur l'électrolyse de la cloison et dans ses communications au Congrès de Limoges, que, avec la méthode monopolaire, la densité du courant va en diminuant à mesure qu'on s'éloigne du point d'implantation de l'électrode active; le courant est peu concentré et rayonne au loin. Peut-être cette action rayonnante du courant a-trelle un efiét catalytique &vorable^au résultat cherché? En tout cas l'action chimique est peu marquée et le courant difilisé peut aller exciter les nerfs voisina et même la base du cerveau. Au cas contraire, si on implante les deux pôles dans la tumeur, la densité du courant sera très forte entre les deux pôles; d'autant plus forte qu'ils seront plus rapprochés l'un de l'autre, et la difl\ision du courant sera presque nulle si l'écartement des deux pôles ne dépasse pas un ou deux centimètres. Si on emploie la. méthode monopolaire avec deux aiguilles reliées au même pôle, comme l'a fait R. Lincoln, la diffusion est encore plus grande. Les lignes de flux ont une direction divergente à partir de chacune des aiguilles actives, et leur nombre est minimum au voisinage de l'espace interpolaire.

Enfin l'emploi de la méthode bipolaire avec plusieurs aiguilles à. chaque pôle (multipuncture bipolaire) pourrait donner encore une très grande densité du courant au niveau de l'espace interpolaire et une très faible difTusion.

Les observations cliniques concordent donc avec l'étude de la distribution de l'électricité dans les conducteurs à plusieurs dimensions pour affirmer l'excellence de la méthode bipolaire.

TEGHiaguE cfSTRUMEiiTALE. — M. le prof. Bergonié s'est exclusivement servi de la méthode bipolaire. Les aiguilles, écartées habituellement l'une de l'autre environ de i centimètre, s'enfonçaient de 3 à 4 centimètres dans la tumeur. La méthode monopolaire n'a été employée que lorsque les restes de la tumeur étaient trop réduits pour permettre l'implantation de deux aiguilles. C'est l'aiguille positive qui a été

(') J. Bergonié et E.-J. Moure, Ioo. cir., p. 99.

46 ARCHIVES D^ÉLECTIIICITÉ MÉDICALE.

employée dans ce cas ; Tintensité ne s'est élevée pendant cette séance qu'à à5 mA. au lieu des intensités de 70, 80 et go mA. qu'on ne craignait pas d'atteindre avec la méthode bipolaire.-

Dans les premières séances on s'est servi d'aiguilles en or, mais on leur préféra bientôt les aiguilles en acier, qui ont de grands avantages. (( Elles ont un poli, une régularité de fabrication difficilement atteints par d'autres aiguilles; leur pointe est solide et parfaitement aiguë; enfin leur grosseur et leur longueur peuvent être beaucoup variées selon les cas, et l'opérateur peut en avoir un très grand nombre à sa disposition{i): » Ces aiguilles sont en outre plus rigides que les aiguillée faites en métaux précieux, elles peuvent supporter sans fléchir l'effort qu'on exerce sur elles pour les faire pénétrer dans un tissu dur comme l'est un polype fibreux. Enfin, on peut les incurver à volonté ou les fléchir si on a soin de les rougir à la flamme d'une lampe pour leur enlever leur trempe.

Pour les isoler, il suffit de les entourer d'un tube de caoutchouc mince ou d^un bout de sonde urétrale d'homme, comme le fait M. le pPof.'Bôrgonié dans l'électrolyse de la cloison. Les aiguilles sout reliées k la source par des serre-fils ordinaires à deux vis qui permettent de serrer fortement les aiguilles quel qu'en soit le diamètre.

L'électricité est fournie par une pile du système Leclanché modifié par M. le prof. Bèrgonié. Les éléments sont réunis en tension. Chaque élément se compose : i* d'un vase extérieur en verre, de a litres de capacité, dont les bords ont été enduits à chaud de paraffine. Ce vase contient une solution de 3o grammes de chorhydrate d'anunoniaque pur et cristallisé dans un litre d'eau distillée. Dans celte solution plonge une lame de zinc amalgamé dont l'extrémité inférieure est reçue dans une augette en verre qui empêche la lame de glisser et de venir 8n contact avec le vase poreux en charbon que nous allons décrire.

a* Dans le' vase en verre plonge également un vase poreux en charbon, paraffiné à sa partie supérieure et contenant comme dèpolarisant du bioxyde de manganèse en grain ; à la partie supérieure de ce cylindre de charbon se trouve un écrou avec boulon de serrage. Le charbon d'un élément est réiini au zinc de l'élément suivant; le dernier ûnà et le dernier cuivre sont les pôles négatif et positif de la batterie.

Les constantes de cet élément ont été déterminées par M. le prof: Bèrgonié :

torce électrbmotrice, i ^45. — Résistance intérieure, i <*> i . (') J. Bèrgonié et E.-J. MouRE, loc. dif., p. 5o, '

L'intensité maxima en court circuit serait i ^ 3i8.

En réalité on n'atteint jamais de pareilles intensités.

Le galvanomètre employé est un galvanomètre Deprez-d'Arsonval ancien modèle, gradué en milliampères et construit par P. Barbier, sur les indications de M. le prof. Bergonié. Une aiguille en aluminium de i85 millimètres de longueur se meut sur un cadran vertical de 36o millimètres de développement portant gravées sur argent cent divisions équidistantes. On peut graduel à volonté en centiampères, milliampères et dixièmes de milliampère au moyen du shunt correspondant.

M. Bergonié n'a pas craint d'employer des courants intenses, qui n'ont jamais amené d'irradiations doulou* reuses à cause de la grande concentration du courant dans la méthode bipolaire avec aiguilles rapprochées.

On a pu ainsi élever l'intensité jusqu'à 70 et 7i m A. Mais on n'arrive que graduellement à ces intensités élevées en partant du o ; on revient de môme graduellement au o. La graduation du courant se fait au moyen du rhéostat à liquide de M. le prof. Bergonié. Il se compose d'un vase en verre contenant de l'eau. Des électrodes de charbon, composées de quatre lames s' amincissant de plus en plus jusqu'à leur extrémité en pointe, peuvent plonger plus ou moins dans la colonne liquide, dont elles font varier la longueur et la section, et par suite j| la résistance qu'elle oppose au courant. Une roue à crémaillère meut l'ensemble des électrodes. Ces lames ne sont pas parallèles; elles forment un angle tel que leur distance est maxima lorsque la pointe seule des charbons touche le liquide. Leur distance minima est suffisante pour qu'aucun index de liquide ne puisse, subsister entre elles par capillarité. Mais le courant passe, avant que les lames n'arrivent à toucher le liquide, grâce à des pinceaux de fil

Rhéostat médical

de M. le prof. Bergonié.

(Modèle Gendron).

de verre qui retiennent toujours par capillarité une certaine quantité d'eau et sont ainsi légèrement conducteurs. Voici ce qui se passe quand on, emploie ce rhéostat :

!• La crémaillère est au haut de sa course; les fils de verre seuU touchent le liquide; la résistance est très grande. ' %'' Les fils de verre plongent de plus en plus ; les lames arrivent elleK-mêmes au liquide : la résistance diminue.

3" Les lames plongent elles-mêmes dans l'eau, leur écartement diminue : la résistance décroît rapidement.

La résistance de ce rhéostat peut atteindre 5oo,ooo ohms et descendre à 30 ou 3o ohms avec tous les intermédiaires (i).

OBSERVATIONS

Nous rapportons ci-dessous les. observations résumées qui existent, déjà dans les travaux originaux des divers auteurs.