MESURE DU POUVOIR ACTINIQUE

SOURCES EMPLOYÉES EN PHOTOTHÉRAPIE NOUVEL ACTINOMÈTRE

Par MM. BORDIEB et NOGIER (de Lyon).

Au moment où l'héliothérapie et la photothérapie rendent plus évidente que jamais Faction des rayons chimiques de la lumière sur les tissus vivants, nous nous sommes posé le délicat problème de mesurer l'intensité chimique de la lumière.

En effet, sans des mesures précises que Ton réclame de toutes parts et dont la nécessité se fait sentir de plus en plus, le doute continuera à hanter les esprits et les discussions à défrayer les chroniques scientifiques. Après les premiers travaux de Niels Finsen, est apparue toute une série d'instruments destinés à la photothérapie. L'un des mieux compris est certainement l'appareil Lortet-Genoud (de Lyon). Mais il avait à peine attiré l'attention sur lui que déjà de nombreux dispositifs nouveaux étaient annoncés. Des résultats bien supérieurs étaient publiés. Tantôt on ressuscitait l'antique lampe-Soleil, depuis longtemps oubliée; tantôt on remplaçait les crayons de charbon de Tare électrique par des tiges d6 fer; tantôt on introduisait une baguette d'aluminium dans l'intérieur des charbons, etc.

▲ACH. D'^LBCTR. MBD. ^ IQOS. 1

Dans ces appareils, Tintention était excellente : augmenter le rendement de Tare en rayons chimiques par ceux que peut fournir la combustion de certains métaux. Mais où était la vérité dans ces diverses affirmations?

Le critérium de la puissance chimique de la lumière pour le traitement du lupus, par exemple, semblait être d'arriver à la guérison en diminuant le nombre des séances et le temps d'exposition pour chacune. Aussi les expériences n'ont-elles pas manqué, à en croire du moins les comptes rendus des journaux de médecine. Avec des sujets bien choisis et avec des lésions peu anciennes, que ne peut-on pas obtenir? Mais la joue ou le nez d'un lupique permetlenUls de tirer une conclusion? Il serait téméraire de l'affirmer, car il ne faut pas oublier, dans nos expériences de laboratoire, ce que nous a appris la fréquentation de l'hôpital. En photothérapie, comme dans toute la thérapeutique, il faut faire intervenir les deux facteurs sujet et milieu. Un malade peut être plus ou moins bien disposé par l'hérédité à l'affection pour laquelle nous le traitons, et les conditions dans lesquelles il se trouve peuvent encore jouer un grand rôle dans la marche de la maladie.

Pour pouvoir obtenir quelques renseignements» utiles sur la valeur des sources lumineuses photothérapiques, il faudrait trouver un sujet porteur de lésions identiques sur les deux côtés de la face et le traiter pendant le même temps avec deiuic appareils différents. On aurait alors la possibilité de comparer. Ce ne serait pas l'idéal, tant s'en faut, car il manquerait encore, pour définir complètement la question, la mesure de l'intensité du courant électrique, la détermination de l'inclinaison des charbons, la distance de l'arc à la surface traitée, etc.

Nous savons cependant que les recherches dans ce sens n'ont pas manqué, ainsi qu'on a pu le voir dans le travail récent de M. Marie (de Toulouse), et publié dans les Archives d'électricité médicale. Mais nous devons faire remarquer que le procédé de comparaison des intensités lumineuses par le papier sensible des photographes est un peu primitif. En effet, ce papier n*est presque jamais comparable à lui-même, alors même qu'on se servirait toujours d'une seule marque. Sa sensibilité varie dans de grandes proportions suivant l'âge de la couche sensible et suivant la température. D'autre part, avec un pareil procédé on ne peut guère apprécier d'une façon exacte la puissance chimique de la lumière.

Au moment où nous pensions, nous aussi, recourir au papier photographique pour des mesures actinométriques, nous avions construit un appareil simple permettant, avec une pose fixe.

NOUVEL ACTINOMÉTRE. 3

d'apprécier assez exactement le rapport entre l'intensité chimique de deux sources quelconques (fig> i)- L'appareil se composait d'un cercle divisé en secteurs recou-

verts d'épaisseurs croissantes de papier teinté en bleu. On insolait pendant un temps connu un papier photographique derrière Tappareil, à une distance déterminée de la source lumi-

neuse. On obtenait ainsi des secteurs de teintes décroissantes. De la comparaison des différentes épreuves obtenues, nous avons pu déduire qu'un bec Auer donnait cent dix fois moins de rayons chimiques que l'appareil Lortet et Genoud, et que ce même appareil fournissait quatre-vingt-seize fois plus de radiations chimiques que la lumière diffuse du jour à midi le 0 janvier 1002.

La difficulté de trouver des feuilles de papier teinté de même épaisseur et de même couleur nous avait fait penser au celluloïd que Ton peut obtenir facilement en lames minces d'épaisseur toujours identique. Mais la presque impossibilité d'avoir des teintes inaltérables et identiques pour tous les appareils nous a fait recourir à un autre procédé basé sur la fluorescence du platino-cyanure de baryum.

La méthode de mesure du pouvoir photo-chimique des arcs à laquelle nous avons eu recours rappelle une expérience faite par Finsen lui-même dans le but de se rendre compte de la qualité des rayons émis par un arc, au point de vue de leur action curative du lupus. Ce savant se servait comme réactif d'oreilles de lapins appliquées les unes contre les autres. Après l'exposition de ces couches de tissus vivants à l'arc que l'on étudiait, on évaluait la profondeur à laquelle les radiations chimiques avaient pénétré en examinant le nombre des oreilles présentant les phénomènes réactionnels produits par l'arc. Avec un certain modèle, ces phénomènes s'arrêtaient, par exemple, à la première oreille; avec un autre modèle, la réaction inflammatoire arrivait jusqu'à la quatrième oreille, et ainsi de suite.

Ce procédé physiologique, malgré sa grande valeur, est peu pratique, on en conviendra. Celui que nous allons décrire est, au contraire, essentiellement clinique.

Si l'on suppose une couche de platino-cyanure de baryum étendue sur une lame de quartz de forme circulaire et placé dans une petite chambre noire fermée à sa partie antérieure par une autre lame de quartz, tous les rayons violets et ultraviolets qui pénétreront par la fenêtre antérieure provoqueront la fluorescence du platino-cyanure. Si l'on intercale maintenant des solutions colorées absorbant les rayons chimiques et lumineux entre la source et l'écran, on conçoit facilement que l'épaisseur de la couche nécessaire pour éteindre la fluorescence variera avec la puissance actinique de chaque source et pourra servir à la mesurer. Tel est le principe de notre appareil; nous allons en exposer maintenant le détail.

La petite chambre noire ABCD est en laiton.

A sa partie antérieure est un disque de 4 centimètres de dia-

NOUVEL ACTINOMÈTRE. 5

mètre, en quartz, qq\ permettant l'arrivée des rayons violets et ultra-violets. A la partie postérieure est mastiqué un tube de cristal dans lequel glisse, entraîné par une crémaillère, un tube métallique muni d'un cuir embouti formant piston et fermé, à sa partie antérieure, par une lame de quartz pp\ Cette lame est recouverte, sur la face qui regarde l'intérieur du tube, moitié de platino-cyanure et moitié d'un vernis noir absolument opaque. A oo> se trouve un œilleton qui place l'œil de Tobservateur dans une complète obscurité, la caisse étant à parois opaques et renfermant un liquide opaque pour les rayons lumineux : quand il n'y aura plus fluorescence, on n'apercevra aucune lueur dans le fond du tube, tandis qu'on verra une plage plus ou moins lumineuse dans le cas contraire.

Restait la question de la solution colorée. Nous avons tâtonné longtemps avant d'arriver à un résultat satisfaisant. La solution d'iode dans le chloroforme^ éteignait bien la fluorescence, mais laissait filtrer une couleur rouge rendant les mesures impossibles. Les violets et les bleus d'aniline, les violets de méthyle offraient le même inconvénient et méritaient la même critique. Ces derniers ternissaient, du reste, le quartz avec la plus grande facilité.

Enfin nous avons eu l'idée (J'employer le sulfate de cuivre ammoniacal. Le résultat fut excellent, et c'est avec cette substance que nous avons obtenu les chiffres rapportés plus loin. La solution titrée que nous avons employée pour nos mesures

comprend :

S04 Cu pur loo grammes.

Ammoniaque 200 centimètres cubes.

Eau 5oo — —

En possession de l'appareil, nous avons pu faire quelques mesures, et ce sont ces premiers résultats que nous tenons à présenter. Voici les chiffres relevés sur notre cahier d'expériences :

SOURCE LUMINBUSE IHTENSITÉ ÉPAISSEUR

puoé. à 2 métT«i d. l'aotinomètr*. du couranl foumi delà

sous 110 volts. couche de SO^Cu

Vrc pour la phololhrrapic fappareil Lorlet- (îcnoud) 30 ampères. 58'"'"5

Grand arc pour projections (charbons verticaux) 20 — 55 5

Petit arc pour projections (charbons ver 11caux) 7 — 42 5

Soleil, rayons directs à 4 h.3 3o soir, 18 juiUet 190a 79 ^

t> ARCHIVES D'ÉLECTRICITÉ MÉDICALE.

Il resterait à appliquer la même méthode aux différents arcs qui ont été proposés poui: la photothérapie. Lies mesures effectuées avec les trois modèles que nous avons au laboratoire montrent déjà une différence sensible entre eux, et prouvent que les arcs à charbons obliques et à cratère positif dirigé en avant sont supérieurs à ceux dont les charbons sont dans le prolongement Tun de l'autre.

L'actinomètre que naus venons de décrire nous servira aussi à mesurer Fintensité des rayons X émis par une ampoule radiogène donnée : nous aurons à voir si les mesures ainsi faites fournissent des résultats identiques à ceux obtenus avec le radio-chromomètre de M. Benoist.

Notre appareil permettra enfin la mesure de Fintensité des radiations violettes fournies par une pointe électrisée (si employées dans le traitement de certaines dermatoses) et par le tube de Geissler, considéré comme appareil producteur de radiations chimiques.

Les applications de notre actinomètre sont, on le voit, assez nombreuses; nous ferons connaître dans un travail ultérieur les résultats obtenus-

CONCLUSIONS

1. Les mesures actinométriques sont absolument nécessaires en photothérapie, afin de faire un choix entre les divers appareils proposés pour le traitement du lupus de Willan;

2. Les appareils de mesure doivent être simples afin de pouvoir être mis entre les mains de tous les praticiens;

3. Les procédés employés jusqu'ici sont ou trop compliqués (actinomètre de Becquerel) ou trop inexacts (insolation du papier photographique);

4. Un bon actinomètre doit toujours être comparable à luimême, c'est le cas de notre appareil basé sur la fluorescence du platino-cyanure de baryum;

5. Les premiei^ résultats obtenus montrent l'avantage des arcs électriques à charbons obliques sur les arcs à charbons situés dans le prolongement l'un de l'autre;

6. Notre actinomètre est apte à fournir une bonne mesure de l'intensité d'un tube à rayons X, ainsi que des radiations violettes émanant d'une pointe électrisée ou d'un tube de Geissler.

LmCITATION INTRA-RACIIIDIENXE CHEZ L'HOMME

DANS UN BUT THÉRAPEUTIQUE Par J. BBBaONIÉ

A Toccasion d*un cas d'atrophie musculaire progressive qui avait résisté à tous les moyens de traitement, j'ai eu Tidée de porter rexcitation directement dans le canal rachidien, pour essayer de modifier, si c'était possible, la nutrition de la moelle. Il s'agissait d'une atrophie musculaire type Aran-Duchenne classique, à évolution rapide, chez un homme qui avait été autrefois un hercule et qui, à l'ftge de cinquant-deux ans, sans cause connue, avait vu peu à peu tous ses muscles s'atrophier insensiblement et sans douleur.

C'est un an environ après le commencement de cette atrophie que le malade, ayant épuisé tous les traitements usités, fut adressé par son médecin au service d'électricité de l'hôpital Saint-André. On constata à ce moment que l'atrophie avait surtout envahi les muscles de la ceinture scapulaire, que les contractions fîbrillaires se manifestaient presque sur toute la surface du corps, et qu'enfin un grand nombre de muscles avaient perdu leur excitabilité faradique et présentaient la réaction de dégénérescence. Il s'agissait donc bien du type Aran-Duchenne, c'est-à-dire d'une affection myélopaihique. La marche de cette afTection était, d'ailleurs, rapide, car, malgré le !traitement intensif appliqué (courants galvaniques rythmés, avec pôle positif de 100 centimètres carrés appliqué sur chacun des membres, et pôle négatif indifférent de 500 centimètres carrés au niveau de la région dorsale; intensité, 50 mA.; durée, demi-heure chaque jour, suivie d'une faradisation au rouleau sur tout le corps), la maladie gagnait sensiblement. Au début, le traitement semblait en avoir enrayé la marche, et nous nous étions quelque peu laissé illusionner, dans le service, par les bonnes nouvelles que nous don-

nait Teniourage du malade et le malade lui-même. Aussi avais-je permis qu'il revînt chez lui passer quelques jours de congé. Ces quelques jours se prolongèrent pendant près d'un mois, et, lorsqu'il revint, l'atrophie avait tellement marché que les mouvements des bras étaient presque nuls, et que les jambes avaient peine à porter ce grand corps amaigri. C'est à ce moment de la maladie que, tout espoir nous paraissant défmitivement perdu, nous eûmes l'idée de faire dans le service l'électrisation directe de la moelle, pour essayer une dernière chance de salut. Le malade et la famille, consultés au préalable, y consentirent de plein gré, car la situation était de plus en plus grave. Mais, pendant les quelques jours qui suivirent ce consentement, jours pendant lesquels on fit des recherches pour essayer de fixer la technique et l'instrumentation, le malade fut pris de phénomènes pulmonaires, dans lesquels l'asphyxie était le principal symptôme. Il fut à la hâte rapporté chez lui, où il mourut quelques jours après.

J'ai tenu à rapporter avec quelques détails le cas précédent, car c'est dans des cas semblables que me paraît surtout indiquée la méthode dont on va lire l'application, non pas dans un cas pathologique semblable, mais dans des cas où la ponction rachidienne faite en vue du cytodiagnostic a donné l'occasion de faire l'excitation de la moelle.

C'est grâce à l'obligeance de M. le Prof. Pitres, sur ses malades et dans son service, que les recherches suivantes ont été faites.

On sait en quoi consiste la ponction lombaire imaginée par Quincke en 1891 pour retirer du liquide céphalo-rachidien dans certains cas d'hydrocéphalie. Elle comporte la pénétration d'un trocart ou d'une aiguille plus ou moins capillaire entre deux arcs vertébraux, pour évacuer, avec aspiration ou sans, le liquide de l'espace sous-arachnoldien et ventriculaire. On sait que, chez l'adulte, la moelle ne descend que jusqu'à la deuxième vertèbre lombaire et que, par conséquent, on ne risque pas de la blesser en pénétrant dans le troisième espace ou même dans le quatrième espace lombaire. D'autre part, le troisième et le quatrième espace sont plus larges que le premier et le second. D'après les anatomistes, la largeur de ces espaces varie de 18 à 20 millimètres, et leur hauteur est de 10 à 15 millimètres. L'aiguille est dirigée vers la ligne médiane, de manière à l'atteindre lorsqu'elle aura pénétré dans le canal rachidien. La profondeur à laquelle il faut enfoncer l'aiguille chez l'adulte est plus grande qu'on ne pourrait penser : elle oscille entre 5 et 6 centimètres et demi. Quant au diamètre des aiguilles, il varie sensiblement avec les auteurs qui se sont servis de la ponction lombaire. Au point de vue qui nous occupe, les aiguilles peuvent être presque capillaires, à condition que leur faible diamètre ne nuise pas à leur solidité.

DE l'excitation INTRA-RACHIDIENNE CHEZ L'HOMME. 9

Depuis Quincke, la ponction lombaire a été préconisée par Marfan, en 1893, dans la méningite tuberculeuse. Depuis, les chirurgiens s'en sont emparés, et Tuffler a préconisé cette voie pour Tanesthésie des membres postérieurs, sous le nom de rachicocaînisalion. Des très nombreuses publications faites après les travaux de Tuffier, les recherches de Pitres et de ses élèves sur le même sujet, au point de vue médical, nous n'avons à retenir qu'un fait important, c'est que la ponction lombaire simple, c'est-à-dire non suivie d'injection intra-durale, soit avec soustraction de liquide céphalo-rachidien, soit sans écoulement de ce liquide, est une opération simple ne donnant jamais lieu à aucun inconvénient, passant pour ainsi dire inaperçue du malade, ne nécessitant qu'une piqûre insignifiante, dont on peut même, par l'anesthésie locale, anéantir la douleur.

Puisque la ponction lombaire est tjut à fait inoffensive et qu'elle permet de faire pénétrer dans le canal rachidien une électrode, elle doit permettre, par conséquent, l'excitation directe, ou du moins presque directe de la moelle, car le liquide céphalo-rachidien sera toujours interposé entre l'électrode et la moelle. Voyons maintenant quels sont les résultats de cette excitation intra-rachidienne faite, non pas comme elle l'a été jusqu'ici par les physiologistes, mais faite à l'aide du trocart introduit à travers le quatrième espace lombaire, chez l'homme.

Quelle sera d'abord la technique, au point de vue électrique? L'une des électrodes, l'électrode active, sera l'aiguille ou le trocart introduit dans le canal rachidien. On ne peut songer à placer une autre ■électrode dans ce canal, car, outre l'inconvénient d'une autre piqûre en dehors du point où la ponction lombaire est reconnue inoffensive, il y aurait des inconvénients de toute sorte à la suppression de tout caractère pratique de l'opération, à se servir d'une autre électrode que d'une électrode indifférente et percutanée. C'est donc à une électrode ordinaire, placée sur la peau et en des points que nous aurons à examiner tout à l'heure, qu'il faut s'arrêter .

Parmi les nombreuses sources de courant dont on fait usage en électricité médicale, nous n'en avons examiné que deux: les courants galvaniques et les courants faradiques. Nous nous sommes arrêté sans hésitation à l'emploi exclusif de la faradisation. Les courants faradiques utilisés étaient des courants rythmés provenant d'un appareil à bobines inductrice et induite séparables, à gros fil enroulé sur la bobine induite, interrupteur sur cette bobine, et trembleur de Gaiffe, modèle des hôpitaux, sur le circuit inducteur. La graduation du courant se faisait par le rapprochement ou l'éloignement des deux bobines. Quant à l'appréciation de son intensité, toujours, hélas! si difficile, pour le courant faradique, on s'est servi, dans les cas qui vont suivre, comme moyen employé, de la

lO ARCHIVES D*ÊLECTmCITÉ MÉDICALE.

contraction des muscles de la langue, lorsque deux fils d'amenée du courant sont appliqués bipolairement sur cet organe. Par ce procédé, aussi simple que pratique, on apprécie trois intensités de courant : l^ le seuil de Texcitation; 2® la contraction nette et généralisée de tout le muscle lingual; 3<» le degré de contraction insupportable des mêmes muscles. Le premier degré est surtout très facile à retrouver et donne des indications très précises. Dans plusieurs expériences faites avec deux accumulateurs petit modèle, de ceux qui servent aujourd'hui à Tinflammation des moteurs à pétrole de petite puissance, et marquant exactement 4 volts, nous avons pu retrouver la position de la bobine induite sur Téchelle à 1 ou 2 millimètres près. Lorsqu'un point de repère est tracé sur le chariot à ce niveau, on peut se rendre compte, toujours par l'excitation des muscles de la langue, de combien Tavancement ou Téloignement des bobines, de millimètre en millimètre, fait varier l'excitation et, par conséquent, rintensité du courant, ou plutôt la force électromotrice induite.

Voici donc la technique très simple qui a été employée dans les faits qui vont suivre.

Voici, d'autre part, les faits observés :

Observation I. — X..., atteint de troubles bulbaires, couché au lit 19 de la salle 16, hôpital Saint-André, service du Prof. Pitres.

L'examen du liquide céphalo-rachidien étant nécessaire pour porter le diagnostic, on décide de procéder à la ponction lombaire. Pour cela, le malade étant couché sur le côté gauche, toute la région est convenablement aseptisée suivant le modus faciendi des chirurgiens : lavages au savon, à l'alcool et au cyanure borate. De même, lavage et désinfection des mains de l'opérateur. On trace une ligne partant de la partie la plus élevée des crêtes illiaques et passant au niveau de l'apophyse de la quatrième vertèbre lombaire. On fait la ponction un peu au-dessous de cette ligne, entre la troisième et la quatrième lombaire. L'aiguille est enfoncée un peu obliquement en haut et en dedans d'à peu près 6 centimètres, jusqu'à ce qu'elle rencontre la paroi antérieure du canal rachidien, que l'on sent très nettement à ce moment. On retire alors l'aiguille d'à peu près 1 centimètre, et l'on est en plein dans le canal rachidien. Soit que l'aiguille se soit bouchée en traversant les parties molles, soit que le sac dure-mérien ait fui devant elle, 0 ne sort aucun liquide par l'aiguille. La ponction est blanche, comme il arrive quelquefois, on ne sait pas exactement pourquoi, dans des cas semblables. C'est un peu une affaire de chance.

Excilalion inlra-rachidienne, — L'appareil à courant faradique étant réglé de manière à donner un courant correspondant au seuil de l'excitation des muscles de la langue, on place une électrode indifférente de 200 centimètres carrés au niveau de l'abdomen, de manière à ce que l'ombilic soit placé à peu près au milieu de l'électrode, et l'on fait passer le courant faradique rythmé, en se servant comme

DE L*EXCITATI0N INTU.\-JIACHID1KNNE CHEZ j/HOMME. II

•électrcMles de Faiguille employée à la ponction lombaire et de la plaque indifférente. On voit alors se produire des contractions rythmiques de presque tous les muscles des membres inférieurs. Les muscles qui se contractent le plus énergiquement semblent être ceux innervés par le plexus lombaire, triceps crural, tenseur du fascia, lata, couturier, biceps fémoral, triceps sural et muscles de la masse commune. Pour les muscles jambiers antérieurs, extenseur du gros orteil, extenseur des orteils, couturier, les contractions sont douteuses.

On déplace l'électrode indifférente et on la porte au niveau du sternum. Le même courant rétabli donne alors des contractions des muscles précédents, mais moins marquées pour le triceps sural, et encore moins pour les muscles des jambes, mais très nettes pour les muscles de la cuisse, plus intenses pour les muscles de la masse commune, marquées pour le grand droit de Tabdomen et le grand dorsal; pas de contraction pour aucun des muscles des bras.

Deuxième ponction lombaire, — Le liquide céphalo-rachidien ne coulant toujours pas, on se décide à faire une autre ponction, mais, cette fois, dans l'espace lombo-sacré. On obtient à peine quelques gouttes de liquide céphalo-rachidien.

Deuxième excitation intra-rachidienne. — Le même courant étant appliqué sur Taiguille plongée dans Tespace lombo-sacré et Télectrode indifférente placée au niveau de Tombilic, comme dans le premier caS; on n'observe que de faibles contractions des muscles de la cuisse, et pas du tout de contractions des muscles* de la jambe. L'excitation est bien moins efficace que lorsqu'elle était portée sur la première aiguille; cependant, en augmentant le courant, c'est-à-dire en engainant la bobine d'un demi-centimètre à peu près, on obtient des contractions identiques à celles obtenues précédemment. En portant l'électrode indifférente au niveau du sternum, et en laissant au courant cette seconde intensité plus forte, on obtient des contractions des muscles de la cuisse, des muscles intercostaux, du grand droit de l'abdomen, des muscles de la masse commune, mais pas de contractions du triceps sural. On déplace pour la troisième fois l'électrode indifférente, et on la porte cette fois à la nuque, aussi haut que possible. En laissant au courant la même intensité que précédemment, on n'obtient que des contractions des muscles de la masse commune pas très énergiques. Durant la faradisation, il s'est écoulé par l'aiguille quelques gouttes de sang épais, goutte à goutte. Après pansement au collodion, le malade rentre à la salle et à son lit. Le lendemain, il va aussi bien que possible.

Obs. IL— F. R..., trente-trois ans, matelot, lit 13, salle 16 de l'hôpital Saint-André, service du Prof. Pitres.

Diagnostic. — Hémiplégie flaccide de tout le côté droit. Aphasie motrice pure. On soupçonne chez lui une syphilis ignorée.

Pour aider au diagnostic, on décide de faire une ponction lombaire devant permettre l'examen cytologique du liquide céphalo-rachidien. Mêmes précautions antiseptiques que précédemment, mêmes points

de repères par les crêtes iliaques. L'aiguille est enfoncée à 6 centimètres au moins, jusqu'à ce quef Ton sente Tarrêt contre la paroi antérieure du canal rachidien. Uaiguille .est alors retirée de 1 centimètre à peu près, mais, malgré tous les efforts tentés soit pour déboucher Taiguille, soit pour déplacer son extrémité libre dans le canal rachidien, il ne s'écoule aucun liquide. La ponction est blanche.

Excilalion inira-rachidienne. — La technique étant la même que pour le malade précédent, et l'intensité du courant étant amenée au seuil de l'excitation des muscles de la langue, on place l'électrode indifférente sur l'abdomen et l'on fait passer un courant faradique rythmé. On n'obtient aucun effet, ou à peu près aucun effet Les excitations sont bien moins efficaces que chez M. X...; à peine si l'on perçoit des contractions faibles de la masse sacro-lombaire. Augmentant alors l'intensité du courant en engainant la bobine de 5 millimètres, on obtient des effets bien plus manifestes. Presque tous les muscles du membre inférieur sain se contractent, tandis que le membre hémiplégie reste inerte. Il semble, d'ailleurs, que, parmi les contractions musculaires observées, il y en ait de deux espèces : des contractions qui proviennent sûrement de l'excitation électrique rythmée, et d'autres, qui sont des contractions de défense, légèrement en retard sur les premières. Nous essayons de savoir si le malade éprouve quelques douleurs, mais l'anarthrie dont il est atteint l'empêche de nous renseigner sur les sensations qu'il ressent.

On déplace alors l'aiguille dans tous les sens, en l'enfonçant plus ou moins et en la mobilisant dans l'espace où son extrémité se déplace très librement, espace qui ne peut être que le canal rachidien. On n'obtient pas de meilleurs résultats, et l'excitation provoque toujours les mêmes phénomènes, avec inexcitabilité presque complète du membre hémiplégie.

Deuxième ponction lombaire, — On fait cette deuxième ponction séance tenante, à 1 centimètre au-dessus de la première. Au moment où l'on enfonce l'aiguille, le malade fait des mouvements de défense avec le membre gauche sain. Ces mouvements de défense ont une certaine analogie avec ceux provoqués précédemment par l'excitation faradique. Comme la précédente ponction, celle-ci ne donne lieu à l'écoulement d'aucun liquide.

Deuxième excitation intra-rachidienne, — On applique le courant faradique fort de tout à l'heure, et l'on obtient les mêmes résultats, c'est-à-dire des mouvements qui semblent être des mouvements de défense et qui sont localisés au membre sain, le membre hémiplégie n'étant affecté d'aucune contraction. En faisant remonter l'électrode indifférente sur la poitrine et en augmentant encore l'intensité du courant, on obtient des contractions des muscles fessiers, des trijçeps, des intercostaux; pas de contractions des muscles des bras. Le malade rentre ensuite à sa salle et n'éprouve rien d'anormal ni le jour de la petite opération, ni le lendemain, ni les jours suivants.

Le Prof. Pitres fait remarquer que c'est la première fois qu'il lui arrive de faire chez deux malades consécutifs, dans la même séance, deux ponctions blanches.

DE l'excitation intra-kàchidienne chez l'homme. i3

Obs. IIL — p. C..., vingt-huit ans, lit 8, salle 16, hôpital Saint- André, service du Prof. Pitres.

Diagnostic, — Paralysie générale progressive.

L*examen cytologique du liquide céphalo-rachidien du malade étant utile pour porter un diagnostic certain, la ponction lombaire est décidée. Mêmes précautions antiseptiques que dans les cas précédents. Mêmes points de repère (ligne biiliaque). L*aiguille est enfoncée de 6 centimètres à peu près, jusqu'au moment où Ton rencontre la face antérieure du canal rachidien; on retire alors Taiguille de 1 centimètre, et immédiatement un liquide, d*abord teinté de sang, puis qui devient rapidement plus clair et transparent, s'écoule par la canule. Lorsqu'on a recueilli à peu près 10 centimètres cubes de ce liquide, on obture Torifice de la canule, et Ton procède à l'excitation intra-rachidienne.

Excitation intra-rachidienne. — Même technique que précédem- (ment. Le courant a été ramené, au préalable, au seuil de l'excitation des muscles de la langue, l'électrode indifférente est placée au niveau de l'abdomen, et le courant faradique rythmé est appliqué. On obtient immédiatement des contractions très violentes des muscles de la masse commune, des fessiers, des triceps fémoraux, des biceps, des triceps suraux des deux côtés, des jambiers antérieurs. Des contractions plus faibles sont observées au niveau des extenseurs des orteils, des péroniers et du grand droit de l'abdomen. Enfin, des contractions très faibles, mais cependant visibles, sont remarquées à plusieurs reprises au niveau des biceps brachiaux et peut-être des triceps, mais il n'y a aucune contraction des deltoïdes ni des muscles de l'avant-bras. On déplace l'électrode et on la porte à la nuque. Avec le même courant, c'est-à-dire celui qui fait juste contracter les muscles de la langue par l'excitation bipolaire, on obtient des contractions ayant même intensité, mais peut-être un peu plus d'étendue que lorsque l'électrode était placée au niveau de l'abdomen; il semble, par exemple, que les pectoraux entrent en contraction.

On laisse s'écouler une quantité de liquide céphalo-rachidien égale à peu près à 4 ou 5 centimètres cubes. Ce liquide est très clair et semblable à de l'eau de roche. On renouvelle alors les excitations intra-rachidiennes avec la même intensité, qui paraît plus que suffisante, et l'on obtient les mêmes résultats. Les mouvements ont comme caractéristique de porter les membres du malade en extension complète. Cette extension se généralise au corps tout entier.

Le malade, interrogé au sujet des sensations qu'il éprouve, dit ne ressentir aucune douleur, aucun fourmillement, ni dans les jambes ni dans le tronc. Il éprouve simplement des mouvements qu'il ne peut empêcher, comme un courant c qui passe partout et le secoue ».

Ce qui est à remarquer, dans ce cas, c'est la violence des contractions, bien différentes de celles que nous avons obtenues dans les deux cas précédents.

Le temps pendant lequel les excitations ont été portées, chez ce malade, est à peu près de huit minutes, y compris les repos pour l'écoulement du liquide céphalo-rachidien.

L'aiguille est enlevée, un pansement au coUodion est fait, cl le

là ARCHIVES d'électricité MÉDICALE.

malade se lève, ne ressentant aucune sensation anormale. Il s'habille, causant avec ceux qui Tentourent, et revient à pied, sans être accompagné à sa salle et à son lit.

Le lendemain, vu par nous, il ne ressent absolument rien, a parfaitement dormi, mangé, n'a eu aucune période d'excitation ou de dépression.

La première conclusion à tirer de ces observations, c'est que, pas plus que la ponction lombaire, l'excitation intra-rachidienne n'est dangereuse faite dans les limites d'intensité de courant où nous avons opéré. Il fallait, d'ailleurs, s'y attendre, car il n'y avait aucune raison, a priori, que cette excitabilité provoquât des désordres quelconques; cependant, la confirmation par le fait était, je crois, utile à constater. Cette confirmation est d'autant plus complète et convaincante que, chez deux de nos malades, c'est deux ponctions lombaires successives et deux excitations intra-rachidiennes consécutives qui ont été faites, à quelques minutes d'intervalle et dans la même séance, sans qu'il en soit résulté le moindre inconvénient

La deuxième constatation à tirer des observations précédentes, c'est que l'excitation intra-rachidienne ne provoque aucune douleur. Chez deux malades, en effet, nous n'avons eu aucun signe de douleur; l'un d'eux nous a affirmé très nettement l'absence complète de toute sensation douloureuse; chez l'autre, nous n'avons eu aucune manifestation de défense. Reste le troisième malade, chez lequel nous avons observé des mouvements de défense qui se superposaient aux contractions peu accentuées que nous avons obtenues. Mais on sait combien, chez les hémiplégiques, les réflexes sont faciles; d'ailleurs, l'hyperexcitabilité faradique est l'un des symptômes de l'hémiplégie. Il ne faut donc pas, je crois, attribuer à la douleur une part quelconque dans la production des mouvements observés. D'autre part, le malade, loin d'essayer de se soustraire aux excitations faradiques, s'y est prêté, au contraire, autant que nous l'avons jugé nécessaire et de très bonne grftce.

Il est donc bien certain que l'excitation intra-rachidienne est indolore et exempte de tout danger, soit immédiat, soit éloigné.

Une question qui se pose est de savoir si l'on excite bien la moelle elle-même par l'excitation intra-rachidienne avec la technique que nous avons décrite plus haut.

Tout d'abord, pour que la localisation du courant dans le canal vertébral fût plus étroite, il faudrait se servir d'aiguilles isolées sur tout leur trajet musculaire ou cartilagineux et seulement à découvert dans toute la partie intra-rachidienne. Cela vaudrait certainement beaucoup mieux. Mais les isolants dont nous nous servons en électricité médicale pour recouvrir les aiguilles sont des vernis peu adhérents, surtout aux aiguilles d'assez fort calibre. D'autre

DE l'excitation INTRA-RACHIDIENNE CHEZ l'HOMME. i5

part, ils ont rinconvénient de se détacher facilement lorsque le frottement de Taiguille dans les tissus est un peu considérable. Il y a donc là un desideratum de technique qui sera comblé lorsque les constructeurs pourront nous donner des aiguilles d'acier de fort calibre, recouvertes jusqu'à \ centimètre et demi de leur extérmité d'un isolant bien adhérent à l'aiguille, solide et permettant d'aseptiser, au moins par l'ébullition longtemps prolongée, l'aiguille recou- | verte. '

Puisque les aiguilles dont nous nous sommes servi n'étaient pas isolées dans leur trajet à travers les muscles, il est certain qu*une partie du courant traversait les muscles de la masse sacro-lombaire, et que nous ne devons pas faire état, pour résoudre la question de savoir si la moelle elle-même était excitée, de la contraction de ces muscles. Mais on ne peut pas considérer de même la contraction des muscles fessiers, des muscles des cuisses et des muscles des jambes, dont nous avons très nettement noté la contraction. Chez ceux-là, «^n effet, l'excitation ne peut être que difficilement considérée comme directe, car il faudrait admettre des dérivations du courant faradique j

bien étendues, surtout avec une aussi faible intensité. D'ailleurs, '

même l'intensité utilisée aurait-elle été portée tout entière sur les muscles de la jambe, comme dans les recherches d'électrodiagnostic, on n'aurait pas obtenu la vigueur des contractions constatées, sur- 1

tout dans la troisième observation. Donc, à part les muscles de la masse commune, presque tous les autres muscles peuvent être considérés comme ayant été excités indirectement, c'est-à-dire par l'intermédiaire de leur nerf moteur.

Maintenant sont-ce les racines que l'on excite ou bien les paires rachidiennes après qu'elles se sont détachées de la moelle? C'est une question aussi difficile à résoudre qu'importante; car si l'excitation ne porte pas sur les racines ni sur le tronc médullaire luimême, elle paraîtra moins efficace pour modifier la nutrition de la moelle, ce que nous voulions chercher à obtenir. Mais si la question est difficile, on peut essayer cependant, à l'aide des données anatomiques et de ce que nous savons de la distribution du courant dans une masse aussi inégalement conductrice et aussi compliquée comme conducteur que la région dans laquelle est implantée l'aiguille, nou:^ pouvons, dis- je, essayer sinon de la résoudre, au moins de l'éclairer.

Tout d'abord, dans les cas où l'aiguille est plongée dans le liquide céphalo-rachidien, c'est-à-dire dans les cas où l'écoulement de ce liquide s'est produit après la ponction, on est bien sûr que le courant est porté au sein même de ce liquide. Or, nous connaissons la composition chimique du liquide en question; elle est donnée dans presque tous les livres de chimie biologique. Ce que nous avons à en retenir, c'est qu'il contient de 6 à 7 grammes de chlorures par litre, chlorures

l6 ARCHIVES D'ÉLECTRICITË MÉDICALE.

dont la plus grande partie est du chlorure de sodium. Ce liquide a donc une bonne conductibilité, très supérieure à celle des parois osseuses qui Tenvironnent, à celle du cartilage, et au moins égale, sinon supérieure, à celle du muscle. Le courant cheminera donc facilement dans ce liquide, il y rencontrera les nerfs de la queue de cheval, c'est-à-dire Tensemble des derniers nerfs rachidiens qui, partis du renflement lombaire, parcourent un assez long trajet vertical intra-rachidien pour se rendre à leur orifice de sortie. Ces nerfs devront donc être excités par le courant, et c'est ce que confirment les faits précédemment cités. Il n*y a pas de doute que le plexus lombosacré, qui innerve la plupart des muscles dont nous avons noté la contraction pendant l'excitation intra-rachidienne, n'ait été excité à ses origines, c'est-à-dire au moins au niveau de la queue de cheval.

Peut-on aller plus loin et conclure à l'excitation de la moelle par le courant intra-rachidien au-dessus de la queue de cheval? Il faut se rappeler, pour résoudre cette question difficile, qu'il s'en faut de beaucoup que la moelle remplisse le canal rachidien. D'après Testut, le diamètre de la moelle est à celui du canal comme 3 est à 5. Il existe donc, entre la moelle et la paroi osseuse, un espace annulaire, d'ailleurs plus considérable à la région cervicale qu'à la région dorsale. D'autre part, le renflement lombaire de la moelle laisse au-dessus de lui un espace plus large et vide de substance excitable. Il doit en résulter que, dans ce conducteur complexe formé par la moelle, le liquide céphalo-rachidien, l'espace épidural, les plexus veineux qui entourent cet espace, la graisse demi-fluide accolée aux parois osseuses, il doit en résulter, dis-je, une distribution du courant variable aux diverses hauteurs du canal rachidien. Le courant, au niveau du renflement lombaire, sera presque tout entier conduit par la moelle, qui forme à ce niveau presque tout le conducteur, tandis qu'au-dessus et au-dessous le courant se distribuera surtout au conducteur péri-méduUaire, dont la section a augmenté tandis"^ que celle de la moelle a diminué.

Ces vues théoriques sont confirmées par les observations précédentes. Ce sont surtout les muscles de la partie inférieure du corps qui ont été mis en action. Cependant, nous avons observé aussi, et sans aucun doute, l'excitation de quelques muscles de la paroi thoracique et même des bras, e^ peut-être qu'avec un courant plus énergique que le très faible courant employé nous aurions observé des contractions plus étendues des muscles dont les nerfs moteurs ont leur noyau d'origine bien au-dessus du renflement lombaire. Il me semble donc qu'on peut conclure que la moelle a été excitée, ou au moins les racines au-dessus du renflement lombaire, par les excitations intra-rachidiennes portées par l'aiguille ayant servi à la ponction lombaire.

DE l'excitation intra-rachidienne chez l'hombœ. 17

De là à conclure qu'il y a lieu d'utiliser couramment l'excitation intra-rachidienne de la moelle dans un but thérapeutique, il y a CDCore loin. Quoi qu'il en soit, comme je l'ai dit au début de ce travail, il semble qu'on pourrait le tenter dans les cas aussi désespérés que celui dont j'ai raconté brièvement l'histoire. On n'obtiendra rien, c'est possible, mais je crois qu'après les insuccès si éclatants de toute thérapeutique dans des cas semblables, on peut ne pas se croire obligé de piétiner sur place, et qu'il est permis d'essayer un traitement rationnel, dont les inconvénients sont encore à démontrer.

ARCII. o'tLECTR. MKD. — Mjo.?

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