L'ÉTAT ACTUEL

DE L'ÉLECTRODIÀGNOSTIC^'^

Par le D^ Ludwig MANN

PrivaUlocent à l'Liniversilc do Brcsiau.

Messieurs,

Les méthodes, dont nous nous servons en éleclrodiagnostic poursuivent essentiellement deux buts :

1*» Déterminer quelles sont les réactions que provoque Taclion de rélectricité sur la substance nerveuse irritable;

29 Examiner cpmment se comporte le corps, considéré au point de vue purement physique et en tant que conducteur de Télectricité, c'est-à-dire quelle est la résistance que le corps oppose au courant électrique.

Pour pouvoir, à Faide de ces méthodes, arriver à des conclusions relatives à certains états pathologiques déterminés, il est absolument nécessaire d'être exactement renseigné sur la façon dont le fluide électrique se comporte dans le corps normal. En d'autres termes, nous devons chercher à acquérir des notions aussi précises que possible sur l'évaluation de l'excitabilité normale d'une part, et de la résistance normale d'autre part.

Dans ce domaine, les travaux effectués en commun, depuis quelques années, par ceux qui se sont occupés d'électrodiagnostic et d'électrophysiologie, ont eu pour conséquence de modifier d'une façon essentielle nos vues et nos méthodes.

Voyons tout d'abord où en est actuellement la question de la détermination d'une mesure normale el fixe de Vexcilabililé,

On pourrait presque dire qu'à ce point de vue nous sommes moins avancés que nous l'étions, ou du moins que nous pensions l'être il y a dix ou vingt ans, lorsqu'on crut avoir trouvé, grâce à l'introduction du galvanomètre absolu dans Télectrodiagnostic, une nouvelle méthode de mesure absolument précise. Ce procédé n'était pas l'idéal : on s'en aperçut bientôt, et voici déjà six ans que, parlant

(') Rapport au H* Congrès inlcmalional d*électrologic cl do radiologie lucdicaies. Berne, t** au 6 septembre 1903.

Tradiiil de rallomaml par M. Boncourt cl revu par l'aulour.

l'état actuel de l'électrodiagnostic. 33

sur le même sujet (30) devant un tout autre auditoire, je signalai les défectuosités de la méthode précitée.

Ces défectuosités apparaissent clairement à quiconque examine les valeurs dites c normales s de Texcitabilité, obtenues au moyen de la méthode galvanométrique. Il suffit, par exemple et surtout, de considérer le.s valeurs-limites de Stinzing (44), encore usitées aujourd'hui, et de se représenter les variations considérables auxquelles elles sont sujettes.

Sans doute les raisons de ce manque de précision sont, en partie, de nature physiologique. On peut parfaitement admettre que Texcitabilité est quelque peu différente suivant les individus, leur ftge, leur sexe, leur tempérament, leur constitution, etc. A vrai dire, jusqu'à présent, on a encore fait peu d'expériences à ce sujet. C'est encore l'influence d'un certain âge, à savoir l'enfance, qui nous est connue de la façon la plus précise.

J'ai recommencé (31) ces temps derniers l'étude de la question des procédés de Westphal (51). J'ai fait, en commun avec Thiemich (46), une série d'expériences sur cinquante-six enfants, et suis arrivé à constater que, depuis la naissance jusqu'à environ la fin de la septième semaine, l'excitabilité est extrêmement minime. Plus tard, elle augmente considérablement, sans cependant devenir aussi forte que dans l'ftge adulte.

Pour le nerf médian, nous avons trouvé les chiffres suivants à la NFe (i) :

De la naissance à 8 semaines, de. . . 2,6 à 4,5 mA.

— 2 ans, de 0,7 à 2,0 —

Chez l'adulte (d'après Stinzing), de. • . 0,3 à 1,5 —

Dernièrement, un auteur russe, Narbut (35), a obtenu des résultats analogues d'expériences similaires. On pourrait donc en conclure qu'à des âges plus avancés de la vie correspondent d'autres modifications dans l'excitabilité.

Il y a encore et en outre de nombreux facteurs qui peuvent entrer en ligne de compte : le plus ou moins grand développement de l'appareil moteur, — j'ai constaté chez un athlète une augmentation prononcée de l'excitabilité (28), — l'état général des forces, le tempérament A ce dernier point de vue, on aurait peut-être lieu de supposer que l'hyper- et l'hypoexcitabilité que Mezza (34) a observées dernièrement dans un cas de manie, d'une part, et de mélancolie, de l'autre, peuvent se manifester également, mais à un degré moindre, dans les circonstances normales, suivant que le tempérament du sujet est calme ou vif.

Ainsi donc une quantité de circonstances diverses ont pour conséquence des différences physiologiques individuelles de l'excitabilité. C'est déjà une des raisons qui nous empêchent d'arriver à une mesure normale, réellement exacte, de l'excitabilité.

(') En allemand KSz = Kathoden ScMiessungzuckung, contraction à la fermeture cathodique.

ABCU. D'iUECTB. MBD. — I90S. 3

34 ARCHIVES D'ÉLECTRICITÉ MÉDICXLE.

Mai0 il est encore d'auires causes inévitables d'erreur inhérentes à nos méthodes d'expérimentation. Elles constituent un obstacle beaucoup plus considérable à Tobtention de déterminations exactes. Je ne parlerai pas ici des inconvénients connus de tous ceux qui s'occupent d'électrodiagnostic, tels que déplacement de Télectrode en dehors de la région la plus excitaJ>le (point d'élection), modification de la résistance de la peau pendant la lecture galvanométrique, modification de l'excitabilité par le fait du courant lui-même, etc. Je veux seulement signaler un inconvénient absolument inévitable, savoir : l'influence qu'exercent les différences de structure de l'épiderme sur les résultats de l'expérimentation.

Il est bien évident que, s'il doit traverser une couche épidermique épaisse recouvrant les nerfs, le courant se diffuse davantage et arrive moins dense sur le nerf que lorsque l'épiderme est maigre. Il s'ensuit que des intensités semblables ont des actions absolument différentes dans les deux cas.

J'ai évalué quantitativement l'influence, facile à comprendre, de ce facteur lorsque je fis la série d'expériences dont j'ai parlé plus haut (31). Je groupai les enfants d'après la structure de leur épiderme, en d'autres termes, d'après l'épaisseur de leur coussin adipeux. Je constatai que, parmi les sujets dont les valeurs de l'excitabilité étaient peu élevées, il y avait 58% de c maigres» et seulement 8 % de c gras i, tandis qu'au contraire, parmi les sujets manifestant des valeurs grandes, il y avait 6 % de c maigres :» contre 44 % de gras.

Les chiffres accusant une excitabilité modérée furent, par contre, obtenus en général sur des enfants classés comme < mi-gras > (modérément adipeux). Il s'ensuit donc que l'adiposité plus ou moins grande exerce une grande influence sur les résultats de l'investigation, et que cette circonstance, peut faire illusion et simuler des différences dans l'excitabilité, différences qui n'existent pas réellement

Mais tout cela n'a, à proprement parler, aucune importance en présence d*une erreun fondamentale que Dubois (16 et 18) prétend avoir trouvée dans toutes nos recherches sur l'excitabilité. Il a montré, en effet, que la méthode jusqu'alors en usage, qui consiste à prendre comme unité de mesure l'intensité, méthode à laquelle nous avions attribué pendant longtemps une si grande exactitude, est absolument défectueuse.

Vous connaissez certainement toutes ces importantes expériences de Dubois, et la vaste polémique qu'elles ont suscitée. Je résumerai très brièvement cette théorie :

La détermination de l'excitabilité d'après l'intensité du courant est défectueuse, parce que la résistance ohmique du corps, laquelle est un facteur déterminant dans l'évaluation de l'intensité, ne saurait entrer en ligne de compte au moment de la fermeture du courant qui provoque la secousse. La contraction se produit déjà pendant la < période d'état variable :» du courant, et pendant ce temps le corps se comporte vis-à-vis du courant non comme un conducteur élec-

L*ÉTAT ACTUEL DE l'ÉLECTRODIAGNOSTIC. 35

irolytique, mais comme une capacité. Il se charge comme un condensateur, et durant qu*il se charge, le courant rencontre une résistance bien moindre que celle qui correspond à la résistance ohmique (laquelle a été déterminée pendant la période d*état constant). Le corps représente une petite résistance d'une valeur relativement assez constante et qui demeure approximativement entre 400 et 900 ohms. Au contraire, la résistance pendant la période d'état constant est, comme on le sait, beaucoup plus considérable; elle peut s'élever au décuple ou au centuple des chiffres ci-dessus. Elle offre des oscillations extrêmement considérables selon la force et la durée du courant, la structure de la peau, etc.

Donc, comme la contraction se produit déjà pendant la période d'état variable et que la résistance pendant cette période tend vers la constante, c'est donc uniquement la tension qui seule entre en ligne de compte pour la mesure de l'effet du courant. Il est, par conséquent, absolument erroné de se servjr comme base du chiffre de l'intensité qu'on lit sur le galvanomètre. On devrait plutôt prendre comme échelle la tension dont le voltmètre nous donne la mesure.

Je ne puis naturellement pas reprendre ici par le détail les essais sur lesquels Dubois a fondé sa nouvelle théorie. Ces expériences ont provoqué un tel intérêt que, certainement, chacun de vous est suffisamment renseigné à ce sujet. Je signalerai seulement le fait que Cornaz (10) a vérifié la thèse de Dubois, en se plaçant dans les conditions pratiques de l'examen électrodiagnostique expérimental. Dans 1,200 cas, il constata la supériorité du voltmètre sur le galvanomètre en tant qu'échelle de mesure pour l'évaluation de l'excitabilité.

Naturellement et évidemment, cette question est d'une importance décisive pour l'électrodiagnostic. En effet, nous nous servons, dans nos expériences, de tensions ayant entre elles de très grandes différences, surtout depuis qu'on emploie très fréquemment, pour l'électrodiagnostic, les forts courants des conduites centrales de lumière, dont la tension est considérablement plus élevée que celle des batteries d'éléments. Jusqu'à présent, nous étions accoutumés à laisser absolument de côté les différences de tension, habitués que nous étions à considérer les mêmes, intensités lues sur le galvanomètre comme correspondantes aux mêmes excitabilités, quelle que fût la tension du courant excitateur.

Cela vous intéressera peut-être de savoir que cette question a déjà été soulevée en 1890, à Berlin, à l'occasion d'une réunion scientifique où Broese (6) recommanda l'emploi des courants de la lumière pour l'électrodiagnostic et fit une démonstration d'appareils ad hoc pour la prise du courant Un des orateurs (Munter) exprima un doute sur la possibilité de considérer, sans plus amples informations, l'effet physiologique de ces courants à haute tension — quoique d'une intensité égale à celle des courants de batteries — comme identique et comparable à l'action des dits courants de batteries. Cette opinion, comme il appert du compte rendu de la discussion, ne rencontra aucune adhésion.

Maintenant, au contraire, la théorie de Dubois est pour ainsi dire universellement adoptée, bien qu*elle ne soit pas absolument indiscutée. Elle est confirmée par les observations d'un grand nombre d*autres auteurs. Ainsi, par exemple, d*Arsonval (3) a établi que Teffet sensible d'une intensité déterminée est beaucoup plus considérable s'il est provoqué par un courant à haute tension au lieu de Fêtre par un courant à tension moins élevée. D'autre part, les tracés graphiques de Denis Courtade (11) ont démontré que l'efTet de l'excitation d'un nerf moteur (non d'un muscle) augmente avec la tension, même si l'intensité reste constante.

Dernièrement, Déjerine (13), bien qu'ayant trouvé que la loi de Dubois laisse place à quelques exceptions, s'est prononcé en sa faveur.

Mais, d'autre part, comme on le sait, des voix se sont élevées contre cette même théorie. Ce fut tout d'abord Hoorweg (22), qui publia des résultats expérimentaux absolument opposés. Par le fait, quelques-unes de ces expériences parlent d'une façon absolument éclatante contre la valeur, en tant que vérité absolue, de la théorie de Dubois. Une expérience particulièrement caractéristique est celle où aucune résistance étrangère ne fut interposée, mais où la résistance ne fut rendue variable que par l'humidification plus ou moins grande de l'épiderme. En de telles conditions, la tension interpolaire accusait des variations entre 7,3 et 4, tandis que l'intensité nécessaire demeurait constamment entre 0,62 et 0,61. J'ai fait moi-même des observations analogues (31). Huet (24) est arrivé également à de pareils résultats ou, du moins, il a trouvé que les valeurs de tension oscillent dans de plus vastes limites que les intensités. De même Mezza (34) a institué des expériences analogues, dont les résultats se prononcèrent en faveur de l'intensité.

Toutes ces observations démontrent que le procédé de Dubois, qui consiste à se servir de la tension comme unité, n'est pas toujours, dans la pratique de l'électrodiagnostic, la méthode de choix. Cela ne signifie pas, néanmoins, qu'on doit dénier absolument toute valeur à ce mode de mensuration.

D'ailleurs, tous les observateurs qui se prononcent contre Dubois en thèse générale sont obligés de concéder que, fréquemment, il arrive que la détermination basée sur l'intensité est, elle aussi, inexacte, et que la tension donne une meilleure échelle d'évaluation. Zanietowski (55), qui s'est occupé également de la question et Ta approfondie, insiste particulièrement sur le fait que, dans certains cas, c'est la détermination en volts, dans d'autres cas la détermination en ampères, qui constitue la méthode d'évaluation la plus exacte.

Nous pouvons conclure provisoirement de tout cela que, comme Ta dit Hoorweg (22), le phénomène de l'excitation n'est pas aussi simple qu'il paraît; et que des circonstances extrêmement diverses, telles que l'auto-induction du circuit, la capacité du corps humain, exercent une influence marquée. Il s'ensuit que l'intensité n'est pas

l'état actuel de l'éî-ectrodiagnostic. 37

toujours une base exacte d'évaluation, et que, au contraire, il peut y avoir des cas dans lesquels c'est la tension interpolaire minimum et non l'intensité qui demeure constante.

Je tendrais à croire que ces inégalités dans les résultats obtenus dépendent en grande partie de notre technique opératoire. Si nous opérions toujours avec des fermetures de courant extrêmement brèves, peut-être nous rapprocherions-nous davantage des conditions dans lesquelles s'est placé Dubois. Nous n'atteindrions jamais ainsi la période d'état constant de fermeture du courant, période pendant laquelle la résistance ohmique entre en ligne de compte, et nous pourrions plutôt ainsi considérer le corps comme une capacité. Mais, habituellement, l'opération de la fermeture du courant est sensiblement plus longue (particulièrement quand on veut observer en même temps la contraction d'ouverture). Il s'ensuit, comme on le sait, que les conditions de résistance de l'épiderme sont complètement modifiées. Sous l'influence du courant, la peau se sature progressivement de liquide et tend de plus en plus à s'assimiler, dans sa constitution, à un tissu aqueux; et de plus en plus le corps, dans sa totalité, prend le caractère d'un conducteur électrolytique humide. Au contraire, au moment de la^ première fermeture du courant, il est non -conducteur ou, pour employer l'expression de Kurella (26), il représente le diélectrique d'un condensateur dont les électrodes formeraient l'armature.

On peut constater, longtemps encore après l'ouverture, les modifications de la peau dans la résistance que cause l'effet du courant. Ainsi, si quelques fermetures de courant d'une durée un peu longue ont précédé, une nouvelle fermeture, tout en provoquant une nouvelle période d'état variable, n'agit pas moins dans des conditions autres qui se rapprochent toujours davantage de la période d'état constant.

Mais, quelle que soit la cause des inégalités des résultats obtenus, il ne nous en est pas moins impossible de nier que les expériences de Dubois, très intéressantes théoriquement, n'ont fait qu'augmenter l'insécurité de la détermination pratique de l'excitabilité.

Le milliampère, cette unité de mesure dont on faisait si ^rand cas autrefois, a perdu de sa valeur à nos yeux, et la nouvelle unité qu'on nous propose n'a pas encore su s'imposer à l'approbation générale.

En l'occurence, il ne nous reste plus qu'à suivre sans hésiter le conseil pratique que nous donne Zanietowski (55). Zanietowski recommande de procéder aux déterminations comparées de l'excitabilité en se servant d'un dispositif autant que possible toujours identique. Ainsi, il préconise l'usage d'un nombre toujours égal d'éléments aussi constants que possible, l'emploi d'un régulateur voltalque ou d'un rhéostat intercalés dans le circuit secondaire pour régler le courant Enfin, il conseille de procéder à de très courtes fermetures de courant (avec le pendule de Gartner, la boule de Dubois, ou un autre système analogue).

Sans doute on peut ainsi quelque peu atténuer l'insécurité de la

détermination; mais il n'en demeure pas moins évident qu'il faut toujours être très prudent dans l'appréciation des résultats, et ne considérer comme pathologiques que les écarts qui s'éloignent considérablement de la normale.

La question que nous venons d'examiner est en étroite connexion avec une innovation dans l'électrodiagnostic, innovation qui ouvrira peut-être la voie à un progrès considérable : je veux parler de Vemploi de condenscdeurs.

La constatation de la disparition du processus excitatoire pendant la période d'état variable du courant devait nécessairement avoir pour conséquence de susciter des efforts en vue de l'utilisation de courants à durée aussi courte que possible pour procéder à l'excitation. Les condensateurs semblent être propres à cela, d'une façon particulièrement remarquable. Je ne m'étendrai pas davantage sur ce sujet, n'ayant jamais eu l'occasion d'expérimenter moi-même avec des condensateurs. D'autre part, il vient d'être traité par mon honorable confrère, M. le D»" Cluzet, qui s'est occupé lui-même de la question (9).

Je ferai seulement remarquer que, d'après les investigations de M. Cluzet, aussi bien que d'après celles de Dubois (18) et de Zanietowski (54, 55), l'exactitude des déterminations au moyen des condensateurs est très grande; on arrive à obtenir, avec une frappante précision, les mêmes effets en opérant sur les mêmes nerfs. Sans doute on n'atteint pas encore ainsi l'idéal d'une détermination comparative de l'excitabilité, car, entre autres causes, les différences de résistances de deux personnes différentes exercent toujours une certaine inOuence sur les résultats de l'action de la décharge d'un condensateur de dimension déterminée.

Mais nous savons parfaitement que la petite résistance <t fixe » du corps qui, seule, entre ici en ligne de compte, oscille dans certaines limites. Nous savons également, grâce à la publication d'une expérience de Zanietowski (54, p. 179), qu'une modification artificielle de la résistance exerce une influence sur la grandeur de la contraction provoquée par la décharge. Zanietowski, en excitant à plusieurs reprises et successivement un nerf à l'aide de décharges de condensateur identiques, obtenait un effet excitatoire qui demeurait le même.

Mais si, après avoir fait passer un courant constant, il procédait à une excitation avec le même condensateur, l'effet était autre.

Ainsi donc la modification intervenue dans la résistance par le fait du courant constant avait eu une influence sur Teffet de l'excitation par le condensateur. On peut donc admettre, en conséquence, que, de même, les différences dans la résistance à la conductibilité des différents sujets auront une influence sur le résultat obtenu.

Naturellement il est impossible d'entrer ici dans l'exposé des très intéressantes discussions théoriques relatives aux lois de l'excitabilité, dont Hoorweg, Dubois, Cybulski, Weiss, Zanietowski ont fait suivre les essais exécutés à l'aide de condensateurs.

Peut-être serait-il recommandablo, en ce qui concerne les courtes

l'état actuel de l'électrodiagnostic. 39

décharges, de se souvenir de rélectricité statique (franklinique) pour remployer au diagnostic. En effet, avec elle, nous pouvons provoquer des décharges très courtes, tantôt avec, tantôt sans condensateurs. Cependant, on n*a pas encore beaucoup entendu parler d'expériences diagnostiques faites dans ce sens.

Il est vrai qu'il nous manque actuellement un appareil mensurateur pour les appareils en usage. Le franklinomètre de Mundt semble absolument ne pas pouvoir acquérir droit de cité.

De même l'exploration par déchargea d'induction isolées, procédé rarement employé, se rapprocherait, à beaucoup de points de vue, des avantages des décharges de condensateurs.

En ce qui concerne l'insécurité, si souvent signalée, de la mensuration des courants cTinducîion en usage, on a tenté différents essais en vue d'atteindre une amélioration. Kurella (25) est l'auteur d'une proposition simple et facile à appliquer dans la pratique. Son procédé consisterait à maintenir constante l'intensité du courant primaire, grâce à l'intercalation d'un galvanomètre et d'un petit rhéostat, tandis que, au moment où la force électromotrice diminue, des résistances correspondantes seraient supprimées. De cette façon, à toute traction d'une longueur déterminée de la bobine secondaire (hors de la bobine primaire) correspondrait toujours une action de l'induction identique.

Il faut, d'autre part, signaler ici la méthode de Wertheim-Salomonson (48). Il gradue son appareil inducteur physiologiquement, d'après l'effet obtenu sur une cuisse de grenouille. Mais c'est l'instrument de Giltay-Hoorweg qui semble garantir la plus grande exactitude. Cet appareil permet de mesurer directement l'intensité du courant faradique au moyen des déviations d'une aiguille en fer doux. Nous possédions déjà un instrument, sans doute rarement employé, le faradimètre d'Edelmann, qui donne en chiffres absolus une évaluation de l'effet de l'induction. Mais cet instrument mesure la tension ( en volts) et ne fait donc pas entrer en ligne de compte les modifications dans la résistance à la conductibilité. Sans doute, comme on le sait, cela est de peu d'importance pour le courant faradique, qui ne sort jamais de la période d'état variable, car, dans ce cas, la résistance se rapproche sensiblement d'une quantité constante. Mais cette constance n'est pas absolue, cette quantité varie dans certaines limites, ainsi que nous l'avons vu, et son évaluation et sa mise en ligne ont pour conséquence une plus grande exactitude.

Nous venons de voir ainsi à grands traits les méthodes actuellement en usage pour la détermination de l'excitabilité. Nous nous demanderons maintenant quelles conclusions nous avons appris à tirer dans ces derniers temps des anomalies purement quantitatives, c'est-à-dire de l'augmentation ou de la diminution de l'excitabilité?

Sous ce rapport, voici longtemps que nous n'avons pas fait grand progrès. Nous savons que des modifications purement quaniitalives de l'excitabilité peuvent se rencontrer dans les affections aussi bien des centres nerveux que des nerfs périphériques, de môme, enfin, que dans les affections musculaires.

4o ARCHIVES D'ÉLECTRICITÉ MÉDICALE.

DerDièrement, plusieurs auteurs se sont occupés à ce point de vue des paralysies centrales, et particulièrement des hémiplégies. Ainsi, de Grazia a trouvé dans tous les cas d'hémiplégie des modiûcations marquées de Texcitabilité, la plupart du temps un abaissement de Texcitabilité galvanique, abaissement plus sensible aux extrémités inférieures qu'aux extrémités supérieures. D'autre part, dans beaucoup de cas, Texcitabilité faradique était intacte. Les modifications de Texcitabilité seraient indépendantes des symptômes concomitants : atrophie, athétose, etc. Dans quelques cas récents, on a aussi constaté de Thyperexcitabilité. Chose intéressante, on a trouvé également dXi côté c sain » des modifications de Texcitabilité comparables aux troubles moteurs bien connus du côté non paralysé chez les hémiplégiques.

Petrina (38) communique aussi une observation intéressante. Dans une hémiplégie d'origine corticale, avec crises épileptiques et atrophie considérable, il a constaté une augmentation de Texcitabilité pour les deux espèces de courants appliqués aux troncs nerveux. L'excitabilité faradique était fortement abaissée, avec élévation simultanée de Texcitabilité galvanique des muscles. En outre, PFe > NFe et contraction à forme prolongée, tout cela se rapprochant de la réaction de dégénérescence, mais sans hyperexcitabilité mécanique et sans contractions ûbrillaires.

Petrina tend à considérer ces phénomènes comme connexes avec la localisation du foyer dans Técorce, et à leur attribuer une signification diagnostique.

Nous rappellerons également un cas décrit par Allard(l). Ce dernier a constaté, dans un cas de paralysie faciale datant de un an et demi, une hyperexcitabilité prononcée. D'après les autres symptômes, on dut localiser le siège de la lésion dans le centre d'origine du nerf facial, dans la protubérance annulaire (pont de Varole).

Cette observation, ainsi que beaucoup d'autres analogues, confirment à nouveau le fait que dans les paralysies centrales l'excitabilité électrique ne demeure pas du tout constamment intacte, comme on l'a admis pendant longtemps. Au contraire, les modifications quantitatives sous la forme d'hypo- et d'hyperexcitabilité sont très fréquentes, et, très souvent, comme je l'ai déjà fait remarquer, quelques-unes des réactions élémentaires constitutives du syndrome de dégénérescence viennent s'y ajouter. 11 faut évidemment reconnaître quie, maintenant comme autrefois, la réaction de dégénérescence complète ne se rencontre jamais dans ces paralysies centrales. Le moment est venu de rassembler et d'étudier graduellement les notions que nous possédons sur ces manifestations fréquentes dans les hémiplégies et de nous efforcer d'en tirer des conclusions déterminées sur le siège et sur le caractère du foyer de l'affection.

Au début des paralysies périphériques^ on observe parfois, comme on le sait, une hyperexcitabilité, laquelle peut soit constituer la période prémonitoire de la réaction de dégénérescence, soit faire place à une simple hypoexcitabilité. Si, dans ce dernier cas, les conditions qualitatives restent absolument normales, on est toujours

l'état actuel de l'électrodiagnostic 4i

fondé à porter un pronostic favorable sur révolution de la maladie. Mais il en est rarement ainsi. Dans la plupart des cas, on constate, même dans les formes légères de la paralysie, quelques-uns des phénomènes élémentaires de la réaction de dégénérescence, particulièrement la lenteur de la secousse. A cet égard, Tobservation de Wertheim-Salomonson (50) est très importante en ce sens que, dans ces cas-là, on peut constater très facilement la lenteur de la secousse, si Ton opère sur le « point déplacé ». Au contraire, si l'on opère sur le point moteur normal, on obtient une prompte contraction.

L*hypoexcitabilité simple constitue un symptôme essentiel dans les affections musculaires. Les atrophies musculaires articulaires, hystériques et par inactivité sont souvent très nettement différenciées, grftce à rhypoexcitabilité simple, d'avec les atrophies spinales ou névritiques, maladies dans lesquelles on trouve habituellement la réaction de dégénérescence.

Dans la forme myopathique de l'atrophie musculaire progressive, les symptômes ne se bornent nullement à un abaissement purement quantitatif de l'excitabilité, mais il s'y ajoute encore un certain ralentissement dans la contraction, ce qui rend incertaine la différenciation électrodiagnostique entre l'afTeclion précitée et la forme spinale. J'ai déjà signalé ce fait (30). Depuis, il n'y a pas eu, à ma connaissance, de nouvelles découvertes faites à ce sujet.

Lliypoexcitabilité temporaire pouvant aller fréquemment jusqu'à la complète inexcitabilité, qu'on observe dans la paralysie familiale périodique, constitue un phénomène» des plus intéressants. Oddo et Darcourt (36) se sont occupés dernièrement de cette question d'une manière approfondie. On ne trouve jamais là de réaction de dégénérescence. L'hypoexcitabilité est plus considérable pour les muscles que pour les nerfs et varie en intensité et en diffusion. Entre les attaques, elle redevient normale ou demeure très légèrement abaissée.

Quant à l'essence de cette affection spéciale, on admettait autrefois, comme on le sait (Oppenheim, Goldflam), qu'il s'agissait d'une autointoxication revenant périodiquement et provoquant des symptômes analogues à ceux de l'intoxication curarique. Donath et Lukas (14) prétendent que cette thèse est invraisemblable. Ils se basent sur des expériences au cours desquelles ils n'ont trouvé aucune modification de l'excitabilité soit nerveuse, soit musculaire, chez des chiens intoxiqués par le curare. D'autre part, Gluzet (8), dans un travail paru la même année, dit avoir constaté chez des lapins et des grenouilles intoxiquées par le curare de très fortes modifications de l'excitabilité, savoir : hypoexcitabilité nerveuse considérable, tant galvanique que faradique, avec renversement de la grandeur relative des contractions galvaniques; hypoexcitabilité musculaire légère, avec ralentissement de la forme de la secousse.

En présence de ces résultats contradictoires, la question reste encore ouverte à la discussion de savoir si l'on peut admettre ou non, au point de vue de l'électrodiagnostic, l'analogie de la paralysie familiale périodique avec l'intoxication curarique.

Une anomalie purement quantitative, savoir Thyperexcitabilité, a une signification des plus considérables pour le diagnostic de la léianie. Depuis la découverte de ce symptôme par Erb, son importance n'a fait que se confirmer à nouveau. J'ai moi-mêmey en collaboration avec Thiemich (31 et 46), démontré que c'est là le plus constant des symptômes de la tétanie, et que, souvent, on peut le relever dans des cas où tous les autres symptômes font défaut ou ne sont que simplement indiqués. En ce qui concerne la constatation dudit symptôme, nous avons fait remarquer que l'observation de la NFe ne donne pas toujours la plus juste des mesures, car sa valeur normale oscille entre de très vastes limites, ce qui fait qu'on ne peut pas toujours reconnaître les perturbations minimes. Par contre, la détermination de la NO fournit une base extrêmement commode et sûre. Elle ne se produit, dans les conditions normales, que sous l'influence de très forts courants; en tout cas, jamais audessous de 5 mA.; dans la tétanie, au contraire, elle se manifeste déjà sous l'influence d'un courant de 1 à 2 mA. Nous pouvons donc, en conséquence, apprécier ainsi très facilement l'élévation de l'excitabilité, et cela avec une sûreté et une régularité beaucoup plus considérables que par l'observation de la NFeTe (i), qui, par d'autres, auteurs, d'ailleurs, est considérée souvent comme un signe plus sûr.

Peut-être, dans un avenir rapproché, les déterminations quantitatives de l'excitabililé dans les affections précitées gagneront-elles beaucoup en sécurité, grâce à l'introduction dans la pratique de condensateurs. C'est ce que permettent de supposer les communications de Zanietowski (54 et 55).

Remarquons finalement ici que, dans quelques travaux récents, on s'est occupé de l'exploration électrodiagnostique quantitative des organes des sens, et en particulier de l'organe de l'ouïe.

Friedrich (19) a montré, dans un travail approfondi, que la formule dite de Brener de la réaction acoustique n'est pas une formule normale, et que sa réalisation, très rarement observée chez les individus sains, est bien plutôt le fait d'un état pathologique de l'organe de l'ouïe. D'une façon générale, elle est la manifestation d'une aiïection nerveuse de l'ouïe, particulièrement lorsqu'on en arrive à constater un maximum de l'excitabilité, ce que nous désignons sous le nom de c réaction paradoxale n. Il n'est hasardé de conclure à une affection nerveuse que dans les cas où une sensation — NFe — NDu(2) se joint à une sensation — PFe — PDu(3) (avec défaut de la réaction d'ouverture); cette constatation est particulièrement fréquente dans les affections de l'oreille moyenne.

Barret arrive à des résultats absolument analogues (4). Il trouve également que 1© réaction acoustique manque chez la plupart des

(*) NFeTe: cette formule veut signifier la secousse d'une forme tétanique (prolongée) produite par la fermeture du pôle négatif.

(') K S- KD- Sensation = Kathode-Schtiessung -K2iihode~D\VER'Scn9niion, soit littéralement : sensation -fermeture -cathodique-DuRi^iE -cathodique = NFe-NDu.

(.1) PDu = An. Dauer = Darre P.

l'état actuel de l'électrodiagnostic. 43

individus sains. On Tobtient chez tout au plus 10 à 12 % des individus sains p>ar Tapplication des courants de 5 à 10 mA.

Lorsque la réaction apparaît facilement et déjà sous Tinfluence de 5 à 6 mA., elle est toujours pathologique. Elle prouve soit une augmentation de la conductibilité de Foreille moyenne ou du conduit auditif externe, soit une excitabilité particulière du nerf acoustique. Cette hyperexcitabilité apparaît dans toutes les maladies du nerf acoustique ou de la région avoisinante, maladies qui ont pour conséquence une hyperémie du labyrinthe ou du tronc du nerf acoustique.

On s*est occupé également, ces temps derniers, de Texploration électrique des autres organes des sens, mais toujours à un point de vue purement physiologique, et sans en tirer des conclusions pour le diagnostic.

Après ce rapide aperçu des modiûcations quantitatives, passons maintenant aux modifications qualilatives. Parmi ces dernières, le symptôme, ou, pour employer Texpression plus exacte adoptée depuis peu, le € syndrome » de la réaction de dégénérescence a, naturellement, conservé la première place;, et justement, dans ces dernières années, il est passé au premier plan de Tintérêt des électrophysiologistes.

On considérait naguère la réaction de dégénérescence comme un symptôme absolument un, comportant des conséquences absolument déterminées au point de vue diagnostic. Grâce aux travaux de Doumer (15), Wertheim-Salomonson (50) et Cluzet (8), une autre opinion s*est actuellement et de plus en plus accréditée, opinion •diaprés laquelle la réaction de dégénérescence est constituée prr toute une série de phénomènes élémentaires qui se combinent suivant les modes les plus divers et arrivent à représenter, selon leur combinaison, un syndrome électrique caractéristique pour chaque maladie. Je ne m'étendrai pas davantage sur ces questions qu'a déjà traitées explicitement Thonorable orateur qui m'a précédé, lequel a collaboré d'une façon remarquable à l'élaboration de cette nouvelle doctrine. Cette théorie se montrera sûrement fertile dans la suite des temps; mais, comme l'a déclaré M. le D' Cluzet, la détermination de ce syndrome n'est pas définitive, il s'en faut C'est l'avenir seul qui nous apprendra dans quelle mesure ce point de vue se confirmera par la pratique.

Je ne signalerai donc que quelques articles de cette théorie. Les symptômes de la réaction de dégénérescence ne sont pas limités exclusivement, comme on l'admettait autrefois, au domaine des affections nerveuses périphériques. Au contraire, on trouve aussi quelques-uns des phénomènes élémentaires qui la constituent soit dans les maladies des centres moteurs d'une part, soit dans les maladies des muscles d'autre part. J'ai déjà mis ci-dessus ce fait en évidence. Mais cependant l'ancienne proposition n'en subsiste pas moins, juste et fondée, en ce sens que la réaction de dégénérescence complète avec tous ses symptômes, parmi lesquels il nous faut toujours considérer la lenteur de la secousse comme le plus important,

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ne se rencontre que dans les affections périphériques du système nerveux, ou, pour parler plus exactement, du deuxième neurone moteur. En tout cas, je n'ai jamais vu un seul cas qui contredise cette proposition.

Néanmoins, nous devons, à un certain point de vue, faire encore une réserve. Depuis Erb, on admettait, comme on le sait, que la réaction de dégénérescence permettait d'arriver à certaines conclusions histologiques, savoir à affirmer une atrophie dégénérative des fibres musculaires.

Or, dernièrement, contrairement à cela de Strumpell (45) en procédant à Texamen de fragments excisés de muscles qui manifestaient la réaction totale de dégénérescence consécutive à une névrite, a constaté que, à part un accroissement nucléaire assez peu considérable, il ne se montrait aucune modification histologique de structure. Aussi, de Strumpell tend-il à croire que la lenteur de la secousse et l'augmentation de l'excitabilité faradique musculaire n'expriment la dégénérescence, mais constituent simplement la réaction électrique du muscle énervé. En de tels cas, en effet, le muscle peut être considéré, dans une certaine mesure, comme une préparation — qu'il serait impossible d'obtenir autrement — d'un muscle dont les nerfs moteurs ont été supprimés jusque dans leurs plus fines ramifications.

Wertheim-Salomonson arrive à des conclusions absolument identiques (50), savoir que les contractions lentes sont la résultante de l'excitation des fibres musculaires qui ne sont plus reliées entre elles par les terminaisons nerveuses intra-musculaires.

Cette opinion semble absolument plausible. Elle laisse néanmoins encore place à beaucoup d'objections. D'abord, comment la concilier avec le fait que, dans certains cas (rares évidemment), la lenteur de contraction s'observe quand on excite le nerf?

D'autre part, comment expliquer l'intéressante observation de Wertheim-Salomonson (50)? Dans des cas bénins de paralysie faciale, où déjà, onze jour^ après l'ictus, se manifestait un rétablissement complet de l'activité motrice, il a trouvé une lenteur de contraction marquée consécutive (du douzième au vingtième jour). Et cependant là les fibres musculaires étaient sûrement rentrées en communication fonctionnelle avec les extrémités nerveuses intra-musculaires, ce qui ne les empêchait pas de réagir comme des fibres musculaires c énervées ».

Je ne ferai qu'indiquer ici les questions de cet ordre pour montrer que la théorie de la réaction de dégénérescence est loin d'être absolument élucidée. Il y a encore une autre question capitale de principe qui n'est pas encore résolue. C'est celle de savoir à laquelle des différentes propriétés du courant galvanique, d'une part, et du courant faradique, d'autre part, il faut rapporter la cause des réactions absolument différentes de la fibre musculaire énervée (laquelle est hyperexcitable pour le courant galvanique et inexcitable pour le courant faradique). D'après les expériences antérieures, on est accoutumé à considérer la courte durée de l'excitation par induc-

l'état actuel de l'électrodiagnostic. 45

tion comme respondable de la non-réaction du muscle. L^excitation directe du muscle exigerait un temps d'au moins un dixième de seconde. Ciontrairement à cette explication, Dubois et Remak ont fait remarquer, il y a quelques années, que des décharges isolées d'induction, dans des cas de réaction de dégénérescence, sont souvent à même de provoquer la secousse lente, donc la secousse musculaire directe. Vous venez d'entendre M. le D^ Cluzet affirmer qu'il est facile de démontrer, à l'aide de décharges de condensateurs, donc à l'aide de très courtes excitations, des changements de forme de la secousse musculaire, c'est-à-dire de provoquer la secousse musculairei directe. Ainsi donc, ce sont souvent les excitations de très courte durée qui justement agissent, et par conséquent, dans l'excitation faradique ordinaire, ce doit être autre chose que la brièveté de l'excitation qui en empêche l'eiïet

Il est certain que, si l'on continue à travailler aussi assidûment qu'on le fait actuellement dans le domaine de la réaction de dégénérescence, on arrivera rapidement à résoudre toutes ces questions.

Nous pouvons considérer comme tranchée une autre question des plus importantes, relative également à la réaction de dégénérescence, savoir : la cause du renversement de la grandeur relative dea contractions. Les beaux travaux de Wiener (52) semblent avoir donné une solution définitive du problème.

Vous savez que, d'après les expériences de Wiener, on doit admettre que la réaction désignée par PFe émane de deux cathodes physiologiques qui se trouvent aux extrémités du muscle. Lorsqu'il y a dégénérescence musculaire, les conditions d'excitabilité se modifient d'une façon telle que la perte d'excitabilité commence au point où le nerf pénètre dans le muscle, et de là se propage aux deux extrémités dudit nerf, lesquelles restent excitables les dernières. L.e renversement de la loi de contraction pour le muscle dégénéré est basé sur le fait que ce ne sont plus les cathodes génératrices de la NFe, mais les cathodes génératrices de la PFe qui sont en contact avec les points où l'excitabilité atteint son maximum.

Ces déterminations de Wiener suffisent également à expliquer les dernières révélations des phénomènes de la réaction de dégénérescence, savoir le déplacement du point moteur, dont la découverte est due, en première ligne, à Wertheim-Salomonson (49).

Dans un travail tout récent, May (33) expose une conception du renversement de la formule de contraction, conception un peu différente de celle de Wiener. Il la considère comme seulement apparente. A son avis, il doit y avoir, au moment de l'excitation anodique, des points cathodiques dans tout le voisinage de l'anode, mais disséminés sur un trajet relativement considérable. Lorsqu'il y a hyperexcitabilité, l'excitation péripolaire cathodique serait plus facilement perceptible.

Dans des essais faits sur des animaux, en employant des électrodes à fil fin, on aurait pu constater nettement le fait que l'excitation part de la cathode.

En principe, cette conception revient naturellement au même que

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celle de Wiener. On en arrive toujours à considérer la prétendue PFe comme étant en réalité une NFe.

C'est ainsi que je terminerai mes remarques relatives à la réaction de d(égénérescence, me référant encore une fois, pour tous les autres points, au rapport Cluzet

Il y a peu de chose à dire des autres formes de réaction, quantitativement anormales. Les réactions myotonique et myasthénique oui fait leurs preuves comme signes pathognomoniques dans certaines affections déterminées. Quant à la réaction neurotonique que Marina (32) et Remak (39) ont décrite il y a quelque temps, on n'en a plus entendu parler.

La € réaction lacunaire » (i) de Benedikt a fait dernièrement l'objet de nouvelles recherches de de Grazia. Ce dernier n'a pu parvenir à établir la valeur de ladite réaction au point de vue diagnostic. II l'a rencontrée dans les affections les plus diverses.

Capriati (7) a découvert dans la polynévrite une nouvelle anomalie qu'il a désignée sous le nom de c réaction antagonistique 3, Elle consiste en une augmentation de la grandeur de la secousse sous l'influence de l'excitation intermittente par la cathode, et en une diminution de cette même grandeur sous l'influence de l'excitation anodique. Il faut attendre le résultat d'expériences ultérieures pour pouvoir dire à quel point cette réaction antagonistique est caractéristique.

Nous arrivons maintenant à la dernière partie de notre rapport, savoir à la question de l'utilisation de la résistance à la conduclibUHé électrique au point de vue diagnostic.

Comme je l'ai déjà dit dans l'introduction, le but immédiat auquel nous devons tendre doit être l'obtention d'une connaissance exacte de la résistance normale. A ce point de vue, les expériences de Dubois, sur lesquelles je me suis étendu au début, sont d'une grande importance.

D'après Dubois, nous devons différencier nettement les deux modes de résistance : la résistance pendant la période d'état variable et la résistance pendant la période d'état permanent. Pour mesurer la première, Dubois s'est servi d'une méthode consistant à provoquer de très courtes fermetures de courant, en faisant rebondir une boule d'acier sur une plaque du même métal. Le résultat obtenu fut la constatation que, comme nous l'avons déjà dit, cette résistance atteint pendant la période d'état variable une valeur peu considérable, tendant vers la constante. Cette valeur oscille entre 400 et 900 ohms, et varie quelque peu suivant les dimensions des électrodes et sous l'influence de quelques autres circonstances.

Evidemment, la résistance évaluée par cette méthode est exactement identique à celle que nous avons déjà auparavant désignée comme résistance faradique. Les observations que j'ai faites à l'occasion de mes expériences sur l'excitabilité (27) m*ont déjà

(■> « Lackenreaktion » (entre guiUemets dans le texte, page 19, ligne 5), Lfidken = Ucune, solution de continuité, vide.

l'état actuel de l'électrodiagnostic. 47

depuis longtemps amené à croire que la résistance de condvctibililé doit être plus petite et moins soumise à des influences individuelles pour le courant faradique que pour le courant galvanique. En me servant des méthodes les plus primitives et en expérimentant sur un cadavre, j'ai alors trouvé que la valeur ohmique de la résistance faradique atteint à peine environ la grandeur de la résistance galvanique du corps écorchéy c'est-à-dire des tissus humides dépourvus d'épiderme. J'ai évalué cette résistance à 400 ohms.

Plus tard, Windscheid (53) a mesuré directement la résistance de conductibilité faradique au moyen d'une méthode de pont de Wheatestone téléphonique (i). Il a trouvé des chifTres qui se meuvent entre 400 et 1,000 ohms. Dernièrement, Schnyder (42) a évalué cette même résistance à 210-780 ohms.

Remarquons la concordance de ces chiffres avec ceux que Dubois a obtenus dans ses évaluations de la résistance pendant la période d'état constant Cette concordance est, d'ailleurs, parfaitement compréhensible. Il suffit de se rappeler que le courant faradique, en raison de sa cessation brusque, ne sort jamais de la période d'état variable.

Il semble que cette résistance dans la période de l'état variable se modifie quelque^ peu dans certains états pathologiques, de telle sorte qu'on pourrait peut-être utiliser ce fait pour obtenir certains résultats diagnostiques. Sans doute on n'est pas encore très bien renseigné sur cette question. Windscheid n'a pu déceler que de très légers écarts pathologiques de la résistance faradique. Dans la maladie de Basedow, l'hystérie, la névrose traumatique, il n'a trouvé aucune modification sensible. Par contre, dans des cas d'hémiplégie et d'atrophie musculaire, il a constaté une augmentation de la résistance faradique aux membres paralysés.

Schnyder, qui a également mesuré la résistance dans la période variable du courant constant, d'après la méthode de Dubois, n'a trouvé aucune anomalie dans la maladie de Basedow, mais, par contre, une augmentation dans la sclérodermie.

Peut-être nos connaissances à ce sujet s'étendront-elles dans un avenir prochain.

Les conditions de la résistance dans la période d'état permanent sont mieux connues. Nos notions à ce sujet ne se sont pas modifiées dans ces derniers temps, aussi n'entrerai-je pas dans cette question qui vous est déjà familière.

En ce qui concerne les méthodes de mesure, on a constaté qu'il n'est pas logique de chercher à abaisser la résistance à un minimum par l'emploi d'électrodes à grandes surfaces et de courants à haute tension. Par ce procédé, la mise en évidence de difTérences individuelles et d'écarts pathologiques est rendu impossible. Cette méthode défectueuse avait amené Spehl et Sano (43) à des résultats absolument négatifs dans des cas pathologiques, et ces deux auteurs

(') Pont de Wheatestone où est interctlé un récepteur téléphonique.

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en étaient arrivés à professer un scepticisme absolu vis-à-vis des mensurations de la résistance en général.

Vigouroux (47) et d*Arman (2) signalèrent les défauts de la méthode employée, et Spehi et Sano, avec une louable objectivité, tempérèrent leurs critiques auxquelles, dès lors, le fondement faisait défaut

Quand on veut révéler des différences de résistance, il est évidemment préférable de se servir de courants très faibles et de ne chercher à atteindre ainsi qu'un minimum relatif. C'est ainsi qu'a procédé Baruch (5) lorsqu'il a préparé sa thèse de doctorat sous ma direction. Il n'employait jamais que trois éléments dans les mensurations, lesquelles furent prises à la tête. Il fut constaté que la résistance normale oscille entre des limites extrêmement vastes. On obtient, sur cinquante sujets sains, des chiffres variant entre 620 et 10,000 ohms.

Ces amples oscillations de la valeur normale doivent naturellement rendre souvent impossible la reconnaissance d'écarts pathologiques. Néanmoins, on a pu établir que dans certains cas de névrose traumatique, particulièrement dans la forme présentant ce qu'on appelle le syndrome vaso-moteur, les valeurs de la résistance se meuvent toujours dans les limites inférieures. Elles manifestent donc un abaissement, ainsi que je l'avais déjà indiqué moi-même (29). De plus, ces cas sont caractérisés par la rapidité avec laquelle le minimum de résistance est atteint.

Pardo (37), d'autre part, a évalué la résistance à la tête, et chez les idiots et les déments il a constaté une augmentation; chez les malades atteints du délire chronique (paranoia), une diminution.

D'ailleurs, au point de vue pathologique, les résultats des expériences sur la résistance à la conductibilité n'ont pas fait découvrir beaucoup de choses nouvelles. Dans un travail récemment paru, Courtadon (12) énumère un grand nombre de maladies, dans lesquelles on rencontre des modifications de la résistance, maladies dont la plupart ont été signalées également par l'orateur qui m'a précédé. Les modifications de la résistance constituent-elles dans tous ces cas-là un symptôme absolument constant ou seulement un symptôme tendant vers la constance? La chose semble encore douteuse. La diminution constatée dans la maladie de Basedow paratt être évidemment le plus assuré des résultats obtenus.

En somme, nous pouvons parfaitement dire que, jusqu'à présent, on ne peut pas attribuer une grande valeur pratique pour le diagnostic clinique aux mesures de la résistance, quel que soit l'intérêt théorique que présente de telles recherches.

Cette remarque peut s'appliquer, en général, aux travaux électrodiagnostiques de ces dernières années; c'est pourquoi j'ai tenu à la placer à la fin de mon rapport. Ces travaux ne nous ont pour ainsi dire presque pas ouvert de voies réellement nouvelles pour la détermination d'états pathologiques. Mais ils ont mis à jour une profusion de faits théoriques intéressants, et je crois que nous pouvons espérer que la pratique clinique arrivera peu à peu à appliquer d'une façon toujours plus utile ces notions théoriques.

l'état actuel de L'ÉLECTRODUG^OSTIC. 4 9

BiBLlOGRAPiiiË

I, a, 3, It.

5. Bamch. ~ De la résistance à la conductibilité de réloctricitc galranique à la tète, dans les conditions normales et dans les névroses traumatiques (Thèse inaug., Breslau, 1900).

G> 7» S* 9> 10, II, 13, i3.

i&. Donath et Lnkai. — L'excitabilité des nerfs et des muscles sous l'influence du curare.