LES CANDIDATS A L'ASSURANCE SUR LA V1E

Par le D' A. BâCLÊBE (do Paris) Médecin de l'Hôpilal Saint-Antoine.

Les rayons de Rôntgen constituent un merveilleux instrument de diagnostic. Ce n*est pas seulement au chirurgien que leur emploi rend de grands services; il est devenu tout aussi précieux pour le médecin. Tel. était déjà en 1896, un an seulement après la découverte de ROntgen, le jugement émis devant TAcadémie des sciences de Paris par le Prof. Bouchard, et, depuis ce moment, le nombre et rimportance des services rendus à la médecine interne par l'exploration radiologique n'ont pas cessé de grandir.

Rien n'est donc plus légitime que la question mise à Tordre du jour de ce Congrès : Les compagnies d'assurances sur la vie onl-elles iniérêl à faire appel, dans certains cas, à la nouvelle méthode d'exploraiion née de la découverte de Rônîgenf

Si la réponse est, comme on le peut prévoir, affirmative, elle provoque immédiatement d'autres questions : Dans quelle mesure, sous quelle forme et dan& quelles conditions les compagnies d'assurances sur la vie ont-elles intérêt à se servir de Vexploration radiologique?

Ce n'est pas en un jour que, sur le terrain des applications pratiques, une nouvelle découverte de la science peut porter tous ses fruits. Je ne prétends donc pas donner la solution définitive du problème; j'indiquerai seulement vers quel but il faut tendre et dans quelle voie il convient, à mon sens, de s'engager.

Au premier Congrès international des médecins de compagnies d'assurances, tenu à Bruxelles en 1899, le D' A. MafTéi, chef des laboratoires de radiographie des hôpitaux de cette ville, a déjà présenté un rapport sur la Radiographie en matière d'assurances. La présente étude embrasse un champ moins vaste que le rapport cité puisqu'elle vise seulement les assurances sur la vie, à l'exclusion des assurances contre les accidents, mais elle s'efforcera, dans ces limites plus étroites, d'approfondir davantage la question, en tenant compte de tous lea progrès accomplis pendant les dernières années. Il importe tout d'abord de circonscrire le domaine de ce qu'on peut

0) Rapport au Congrès des médecins de compagnies d'assurances, Paris, juin igoS.

appeler le radio-diagnoslic et de passer en revue ses moyens d'action.

Le domaine du radio-diagnostic se divise en trois départements principaux : la recherche des corps étrangers, Texploration du squelette et Texploration des organes internes.

Les moyens d'action du radio-diagnostic sont au nombre de deux : la radioscopie et la radiographie,

La radioscopie est fondée sur la propriété que possèdent les rayons de Rôntgen d'illuminer temporairement les substances fluorescentes. Le sujet à examiner prend place, dans une chambre noire, entre l'ampoule radiogène et un écran de carton enduit de platinocyanure de baryum. Sur l'écran fluorescent qu'illuminent les rayons émis par l'ampoule, les divers organes, inégalement perméables, projettent des ombres inégalement teintées, d'autant plus sombres qu'elles proviennent de tissus plus denses et plus épais. C'est ainsi que se forment les images radioscopiques; ce sont des ombres portées, très analogues à ce qu'on appelle les ombres chinoises , mais beaucoup plus complexes, puisqu'elles représentent une superposition d'ombres diverses : ainsi, dans l'image radioscopique de la main, l'ombre plus foncée du squelette, projetée comme s'il existait seul, se superpose à la silhouette plus claire des parties molles.

La radiographie repose sur la propriété des rayons de ROntgen d'impressionner les plaques sensibles employés en photographie. Les images radiographiques ne diffèrent essentiellement des images radioscopiques que par leur fixité. Pour remplacer une image radioscopique, mobile et fugace, par une image radiographique, immobile et durable, il sufflt, en principe, de substituer à l'écran fluorescent une plaque sensible. Mais un certain temps de pose est nécessaire à l'impression de cette plaque; il faut, en outre, développer l'image latente qu'elle contient, la fixer et enfin, à l'aide du cliché négatif ainsi obtenu, tirer une épreuve positive qui reproduit l'image d'abord directement observée sur l'écran fluorescent C'est ainsi que le photographe, après avoir regardé sur l'écran translucide en verre dépoli qui forme le fond de sa chambre noire, Fimage des objets extérieurs, la fixe ensuite sur le papier, par l'intermédiaire d'une plaque sensible. Les deux séries d'opérations se correspondent exactement

Bien que superposables, les images radiographiques et radioscopiques n'ont pas la môme finesse de détails. Les premières l'emportent notablement à cet égard sur les secondes; aussi sont-elles préférables quand on veut connaître la structure interne des os. En revanche les images radioscopiques possèdent le privilège de montrer les mouvements des organes.

La radiographie est presque toujours précédée avec grand avantage par l'examen radioscopique. Par contre, un examen radioscopique n'est pas nécessairement suivi d'une radiographie. Tantôt, en effet, les deux modes d'investigation doivent être associés; tantôt le plus souvent, comme on le verra plus loin, la radioscopie suffit à donner les renseignements cherchés, et même renseigne le médecin beaucoup plus complètement que ne pourrait le faire la radiographie seule.

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II convenait de rappeler les notions générales qui précèdent avant d*étudier, au point de vue des assurances sur la vie, chacun des trois départements du radio-diagnostic.

Recherche des corps étrangers. — La recherche des corps étrangers de densité élevée et particulièrement des corps étrangers, métalliques a été Tune des premières applications médicales de la découverte de ROntgen. Chez les candidats à l'assurance sur la vie, cette recherche est exceptionnellement indiquée. Cependant elle devient quelquefois nécessaire dans des conditions où seule Texploration radiologique peut donner la solution du problème. J'en citerai un exemple tout à fait démonstratif. Un jeune homme avait eu la tempe droite traversée par une balle de revolver, Taccident datait de quinze ans et la vision de Toeil droit était perdue. Avant de l'admettre au bénéfice de Fassurance, la Compagnie à laquelle il s'adressa voulut savoir ce qu'était devenue cette balle, si elle occupait la cavité crânienne ou les os de la face, le pronostic à longue échéance n'étant pas le même dans l'un ou l'autre cas. L'examen radioscopique me ïa fit très facilement découvrir dans le sinus maxillaire gauche; elle y demeurait inoffensive et le candidat fut accepté. Pour qu'il ne subsistât aucun doute sur son siège en cette région, j'en fixai l'image à l'aide de la radiographie stéréoscopique.

Au nombre des corps étrangers, il est permis de compter les concrétions calculeuses qui se forment dans tes voies urinaires. Leur recherche est à peu près exclusivement du ressort de la radiographie, car l'examen radioscopique ne les révèle pas comme il montre les projectiles. Mais cette recherche, si nécessaire quand il est question d'une intervention chirurgicale, n'a pas, à beaucoup près, pour un contrat d'assurances sur la vie, la même importance; on peut cependant, au besoin, y avoir recours (i).

Exploralion du squelelle. — L'exploration du squelette, contemporaine de la recherche des corps étrangers métalliques, a permis tout d'abord de reconnaître les fractures des os et les déplacements des surfaces articulaires. Grâce aux progrès de la technique radiographique, elle révèle aujourd'hui les détails de la structure osseuse et contribue au diagnostic des ostéopathies et des arthropatlîîes de toute nature. Cette exploration rend, dans la pratique courante, de grands services au chirurgien et au médecin. Au cours des litiges que provoquent les traumatismes accidentels, particulièrement dans leurs rapports avec les lois nouvelles sur les accidents du travail et avec les assurances contre les accidents, cette exploration est fréquemment invoquée; les épreuves radiographiques deviennent, en pareil cas, des témoins muets mais étoquents. En matière d'assurances sur la vie, c'est, au contraire, tout à fait par exception qu'il y aura lieu de recourir à la radiographie pour déterminer la nature et par suite le pronostic d'une lésion osseuse ou articulaire.

(*) Voir : la Radiographie stéréoscopique des calculs urinaires (Presse méd , n* i3, ih février igoS).

Exploration des organes internes. — L'exploration des organes internes ou viscéraux présente, au point de vue qui nous occupe, une importance incomparablement plus grande que la recherche des corps étrangers et que l'exploration du squelette, mais elle intéresse très inégalement les organes contenus dans les» diverses cavités du crâne, du rachis, de Tabdomen et du thorax.

La radioscopie et la radiographie des organes internes ont suscité de nombreux travaux. Au deuxième Congrès international d'électrologie et de radiologie médicales qui se tint à Berne Tan dernier, c'était une des questions à Tordre du jour et, concurremment avec le Prof. Grunmach, de Berlin, je fus chargé de lui consacrer un rapport auquel on me permettra de faire quelques emprunts. J'en citerai d'abord la conclusion :

€ Pour résumer en quelques mots l'utilité de l'exploration des divers organes splanchniques à l'aide des rayons de Rôntgen, on peut dire qu'actuellement au moins elle constitue, pour le système nerveux central, un mode exceptionnel et le plus souvent indirect d'investigation, pour les organes abdominaux un procédé précieux, applicable surtout à la recherche des calculs urinaires, et pour les organes thoraciques une admirable méthode d'examen physique appelée à prendre rang, dans la pratique courante, à coté de l'auscultation et de la percussion, et à occuper de jour en jour une place plus importante. »

On voit, d'après cette conclusion, que, chez les candidats à l'assurance sur la vie, la meilleure part du radio-diagnostic doit revenir à l'exploration du thorax.

Exploration du thorax. — L'importance de l'exploration du thorax à l'aide des rayons de Rôntgen reconnaît pour cause première la disposition d'ordre physique et anatomique, propre aux organes thoraciques, qui les rend, mieux que tous les autres viscères, accessibles à ce mode d'examen.

En effet, pour que des organes contigus, traversés par les rayons de Rôntgen donnent sur l'écran fluorescent ou sur les plaques sensibles des images distinctes et faciles à délimiter, il est nécessaire qu'ils soient très inégalement perméables à ces rayons, sans quoi leurs ombres également teintées se confondent C'est à l'intérieur du thorax que cette condition indispensable est le mieux réalisée, car l'air atmosphérique remplit la plus grande partie de l'espace occupé par les poumons et, en raison de sa faible densité, ne nuit pour ainsi dire en rien au passage desi rayons de Rôntgen tandis que le cœur, les gros vaisseaux et leur contenu liquide, beaucoup plus denses, font nettement obstacle à ces rayons. De plus, la cage ostéo-cartilagineuse à claire-voie, où ces divers organes sont enfermés, diminue à peine leur perméabilité aux rayons qui les traversent

L'importance de l'exploration radiologique du thorax reconnaît une autre cause de grande valeur, particulièrement au point de vue étudié ici : c'est l'insuffisance relative des méthodes usuelles d'investigation.

Certes, il peut paraître téméraire et injuste, dans la patrie de

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Laônnec, de Corvisart, de Monneret, d'invoquer l'insuffisance des procédés habituels d'exploration des organes thoraciques. On serait volontiers tenté de croire qu'aux renseignements si nombreux et si précieux fournis par l'auscultation, par la palpation et par la recherche des vibrations vocales ou des battements cardiaques et artériels, il est impossible de rien ajouter. Il faut cependant le reconnaître, ces admirables méthodes nous révèlent surtout les lésions dont le siège est superficiel, mais trop souvent elles nous laissent ignorer les lésions profondément situées à l'intérieur du thorax. Combien de foyers pulmonaires d'induration tuberculeuse, de ganglions hypertrophiés du médiastin et d'anévrismes de l'aorte ne sont déceléâ par aucun signe d'auscultation ni de percussion! Quelques centimètres de tissu pulmonaire sain interposés entre ces lésions et le doigt qui percute ou l'oreille qui ausculte suffisent à les masquer et à les dérober plus ou moins complètement à la recherche. C'est pour ainsi dire l'écorce seule du contenu intra-thoracique qui est accessible aux moyens usuels d'examen, tandis que les rayons de Rôntgen, capables de traverser le thorax de part en part, pénètrent jusqu'au noyau et le dévoilent à nos yeux.

L'importance et l'utilité de l'exploration radiologique vont donc grandissant à mesure qu'il s'agit d'organes plus profondément placés à l'intérieur de la cavité thoracique, teFs que le cœur, l'aorte, l'œsophage et les ganglions médiastinaux, ou à mesure que, dans des organes en contact avec la paroi, comme les paumons, il s'agit de lésions plus éloignées de la superficie. C'est ainsi que pour le diagnostic des affections pleurales cette exploration devient précieuse surtout quand la lésion est localisée à la plèvre diaphragmatique, médiastine ou interlobaire De même pour le diagnostic des dilatations aortiques, elle est d'autant plus nécessaire que l'ectasie intéresse une région plus distante de l'origine du vaisseau, par exemple la portion transversale ou la portion descendante de la crosse aortique.

Tel est, en résumé, le grand avantage de l'exploration radiologique du thorax; soc incontestable privilège, c'est qu'elle ne constitue pas seulement un moyen de contrôle pour les méthodes usuelles d'examen, qu'elle ne se contente pas de vérifier et de confirmer leurs données, mai^ qu'elle atteint et rend manifestes des lésions profondément situées, inaccessibles aux autres procédés d'investigation.

Telle est aussi la raison qui recommande l'emploi de l'exploration radiologique du thorax chez les candidats à l'assurance sur la vie. On sait combien, avec les apparences extérieures de la santé, ils sont fréquemment atteints d'affections latentes qui se révèlent seulement à un examen médical soigneux. On sait, en particulier, comme l'analyse systématique des urines fait souvent découvrir des albuminuries ou des glycosuries totalement ignorées, qu'aucun trouble fonctionnel ne permettait même au médecin de soupçonner. Il existe pareillement des affections latentes des organes thoraciques que seule l'exploration radiologique peut mettre en lumière et, à ne citer que les plus importantes, tel est le cas poufi certaines lésions tuberculeuses de l'appareil respiratoire et pour certains anévrismes de l'aorte.

35o ARCHIVES d'électricité MÉDICALE.

Les candidats à Tassurance sur la vie appartiennent pour la plupart au sexe masculin et peuvent être divisés, d'après leur âge, en deux groupes principaux. Ce sont, d'une part, de jeunes hommes, récemment mariés, qui, en cas de mort prématurée, ne veulent pas laisser sans ressources leur femme et leurs enfants nés ou à naître. Ce sont, d'autre part, des hommes d'âge mûr qu'animent des préoccupations analogues ou qui parfois, pour certaines libéralités posthumes, préfèrent le contrat d'assurance aux dispositions testamentaires. Les risques auxquels s'exposent les compagnies d'assurance et l'intérêt qu'elles ont à connaître exactement l'état de santé des candidats grandissent à mesure que ceux-ci sont plus âgés, à mesure aussi que les sommes en jeu deviennent plus importantes, et les deux conditions vont généralement de pair.

Dans la première catégorie de candidats, celle des hommes de vingt à trente ans environ, ce sont surtout les affections de l'appareil respiratoire qui doivent attirer l'attention du médecin et, au premier rang par la fréquence et la gravité, la tuberculose pulmonaire, dont le début est si insidieux et l'évolution si fréquemment latente. A cet âge les affections de l'appareil circulatoire consistent presque exclusivement en lésions des valvules ou des orifices du cœur, facilement appréciables à l'auscultation, bien que déjà on doive compter avec les lésions de l'aorte d'origine syphilitique.

Dans la seconde catégorie, celle des hommes qui atteignent ou qui ont dépassé la quarantaine, les lésions tuberculeuses de l'appareil respiratoire ne sont peut-être guère moins fréquentes, mais il s'agit souvent de tubercules guéris par un processus de sclérose ou tout au moins de tubercules arrêtés dans leur évolution; d'ailleurs ces lésions n'en sont que plus difficiles à reconnaître sous les signes de l'emphysème pulmonaire et du catarrhe bronchique qui, si fréquemment, dissimulent leur existence. Par contre, à cet âge, les lésions de l'appareil circulatoire deviennent prédominantes. Ce sont, d'une part, toutes les affections organiques du cœur qui, à l'inverse des lésions d'orifices, se dérobent pendant très longtemps à l'auscultation, c'està-dire les altérations du muscle cardiaque, en particulier la myocardite scléreuse, l'hypertrophie du cœur gauche, consécutive aux lésions rénales ou à la sclérose des artérioles périphériques, l'hypertrophie et la dilatation du cœur droit qu'entraînent à leur suite la sclérose et l'emphysème des poumons. Ce sont, d'autre part, les altérations des parois aortiques développées sous l'influence de l'aortite aiguë ou chronique et de l'athérome, avec leurs conséquences mécaniques, la dilatation cylindrolque du vaisseau ou l'anévrisme véritable en forme de sac.

Exploration de Vappareil respiratoire, — Rien ne permet mieux de soupçonner chez les candidats à l'assurance sur la vie la fréquence de la tuberculose latente que les résultats de l'exploratiou radiologique de l'appareil respiratoire chez les soldats. Il semble que dans l'armée, composée d'hommes jeunes et robustes, acceptés seulement après une série d'examens corporels et d'éliminations, les cas de

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tuberculose latente devraient être plus rares que dans tous les autres groupes humains. On sait que les règlements militaires prescrivent Texclusion non seulement des hommes reconnus tuberculeux, mais encore de ceux qui en ont Tapparence. Cependant la fréquence des lésions tuberculeuses anciennes chez les soldats a été affirmée par tous nos confrères de l'armée.

Lo directeur actuel de l'Ecole du Val-de-Grâce, M. le D' Kelsch, dans les autopsies qu'il a faites de jeunes soldats morts d'affections diverses, a rencontré deux fois au moins sur cinq, surtout dans les ganglions bronchiques, des foyers tuberculeux solitaires, non soupçonnés pendant la vie. Désireux de découvrir sur le vivant les altérations dont ses autopsies lui avaient révélé l'extraordinaire fréquence, cet éminent médecin, de concert avec le D' Boisson, a soumis à l'examen radioscopique 124 jeunes soldats, entrés à l'hôpital pour des affections diverses d'ordre médical et chirurgical, après avoir écarté tous ceux chez qui la tuberculose pulmonaire était reconnaissable par les moyens habituels. Il a présenté les résultats de ses investigations à l'Académie de médecine de Paris, le 21 décembre 1897, sous ce titre : Note sur le diagnostic précoce des affections tuberculeus£S du thorax par le radioscope. Sur les 124 malades examinés, il n'y en eut pas moins de 51 dont l'image thoracique, observée sur l'écran fluorescent, présenta quelque anomalie. Les signes pathologiques constatés furent tantôt une diminution de la transparence pulmonaire à l'un des sommets, tantôt une opacité siégeant au voisinage du hile et témoignant d'une adénopathie péribronchique, unilatérale ou bilatérale, tantôt une diminution plus ou moins marquée des excursions du muscle diaphragme, dans l'une de ses moitiés ou en totalité. Ces diverses anomalies existaient isolées ou s'associaient entre elles de la manière la plus variable. Voici l'interprétation qu'en donnât M. Kelsch : c Ces aspects correspondent manifestement à une^ diminution de la perméabilité des sommets, à une tuméfaction notable des ganglions médiastins postérieurs, enfm à des épaississements de la plèvre et à une ankylose du diaphragme. Les sommets, les ganglions bronchiques et la plèvre étant les foyers de prédilection de la tuberculose et lui servant communément de porte d'entrée, il n'est pas téméraire de supposer que, dans une partie au moins de ces fait», les altérations révélées par le radioscope doivent être considérées comme relevant de cette affection. Ce sont ses débuts si souvent ignorés, ses premières ébauches destinées à rester latentes toute la vie ou à devenir un jour la source génératrice de l'auto-infection. Et c'est ainsi que l'écran fluorescent, en nous permettant en quelque sorte de faire l'anatomie pathologique du poumon in vivo, est venu confirmer les résultats que nous ont fournis les ouvertures cadavériques, à savoir que, une ou deux fois au moins sur cinq, il existe des lésions tuberculeuses latentes chez les jeunes gens. »

L'extrême fréquence des lésions de l'appareil respiratoire révélées au D' Kelsch par l'examen radioscopique tient sans doute pour une part aux conditions spéciales dans lesquelles il observait On peut en effet objecter à ses recherches que, malgré l'exclusion des cas de

tuberculose avérée, elles ont porté sur des hommes en traitement à Fhôpital, par conséquent sur des malades. La même objection ne peut être adressée aux observations plus récentes que le D' Salle, médecinmajor de 1" classe, a présentées à la Société médicale des hôpitaux de Paris, dans sa séance du 14 mars 1902, sous ce titre : Note sur remploi des rayons de Rônigen chez les jeunes soldats pour déceler les lésions ignorées du cœur et des poumons, en particulier la tuberculose. Le D^ Salle, chargé du laboratoire de radiologie nouvellement installé à Thôpital militaire Bégin (Saint-Mandé), soumit à un examen approfondi tous les jeunes soldats, au nombre de 286, incorporés en novembre 1901 au 25« bataillon de chasseurs à pied. Chez 50 de ces jeunes soldats parmi lesquels 11 n'avaient rien présenté d'anormal à V auscultation ni à la percussion, Texamen radioscopique lui montra les signes révélateurs de lésions anciennes des organes respiratoires, diminution générale de la clarté pulmonaire, troubles de la transparence des sommets, opacités anormales de la région du hile, effacement de Tun des sinus costo-diaphragmatiques, diminution de Tamplitude des excursions du diaphragme, etc. Il convient de rappeler que les chasseurs à pied sont des hommes de petite taille, mais bien constitués et à musculature développée, qu'ils représentent des sujets choisis, triés sur le volet. Comme le fait justement remarquer le D' Salle, t si j*ai rencontré sur des hommes d'apparence robuste de telles altérations, que n'aurais-je pas trouvé sur les jeunes soldats du contingent normal affecté aux troupes d'infanterie de ligne? »

Plus réc^onment encore, le D' Destot, de Lyon, signalait que, sur les 70 élèves d'une promotion de l'Ecole militaire de santé, il avait trouvé 15 fois des signes radioscopiques de tuberculose (i)

A ces faits si probants de tuberculose latente révélée par la radioscopie je ne joindrai qu'une observation personnelle, tirée d'un grand nombre d'observations du même genre. J'avais dernièrement occasion de revoir, après dix ans d'absence, un jeune homme que j'avais soigné dans son enfance pour une pleurésie d'allure franche, rapidement terminée par la guérison. Il s'était depuis toujours très bien porté, présentait tous les signes d'une excellente santé, sans aucun trouble respiratoire et me consultait seulement pour une passagère indisposition. Curieux de savoir s'il persistait quelque reliquat de son ancienne pleurésie, je le soumis à une auscultation et à une percussion très soigneuses, sans rien découvrir d'anormal. Cependant l'examen radioscopique me révéla, du côté autrefois malade, à la base du thorax, des signes de symphyse pleurale, dans la région du hile l'existence d'une adénopathie péri-bronchique et, au sommet du poumon, une diminution de la clarté normale, révélatrice d'une induration persistante. Ainsi, quand bien même je n'aurais rien su des antécédents de ce jeune homme, la radioscopie m'aurait permis de faire le diagnostic rétrospectif de tuberculose pleuropulmonaire.

(') Destot, La tuberculose au début et la radioscopie orthogonale (Bull, méd., 3i janvier igoS).

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Exploration de l'appareil circulatoire. — En ce qui concerne ta fréquence des lésions latentes de Tappareil circulatoire, révélées par la radioscopie, je ne puis apporter de statistiques comparables à ceHes que j'ai citées plus haut Je dois cependant signaler que parmi les jeunes soldats incorporés au 25« bataillon de chasseurs et soumis aux investigations du D' Salle, il y en eut 19 qui présentèrent, à l'examen radioscopique du cœur, une silhouefle anormale de cet organe, révélatrice de modifications pathologiques dans sa forme et son volume.

Mais on peut affirmer, comme une vérité aujourd'hui bien démontrée, que pour apprécier exactement la situation, la forme et îes dimensions du cœur, pour voir s'il est atteint d'hypertrophie totale ou partielle, il n*est pas de procédé d'exploration qui égale les rayons de Rôntgen. Il faut reconnaître, en efTet, que la percussion de l'aire cardiaque n'est pas possible en arrière du thorax ni dans Taisselle; qu'appliquée à la délimitation des oreillettes elle ne donne trop souvent que des renseignements vagues et incertains et que, même pour l'exploration des ventricufes, l'interposition d'une lame de tissu pulmonaire emphysémateux la rend fréquemment très difficile, sinon presque impossible.

Si les rayons de Rôntgen, pour l'exploration du cœur, complètent toujours et corrigent souvent la percussion, ils constituent, pour l'exploration de l'aorte thoracique et particulièrement de la crosse aortique, le procédé dQ choix, celui qui donne les renseignements les plus évidents, les plus précis, les plus complets. Pour apprécier la situation, la forme et le volume de l'a crosse aortique, pour voir si elle possède ses dimensions normales, si elle est seulement allongée, régulièrement élargie ou si elle porte quelque dilatation véritablement anévrismale, il n'est certainement pas de procédé d'examen qui approche même de loin des résultats fournis par les rayons de ROntgen. Bien souvent ils permettent et permettent seuls de reconnaître à son début la maladie dont Laênnec proclamait, dans les termes suivants, le diagnostic si difficile : c II est peu de maladies aussi insidieuses que l'anévrisme de l'aorte; on ne le reconnaît que lorsqu'il se prononce à l'extérieur; on peut à peine le soupçonner lorsqu'il comprime quelque organe essentiel et en gêne les fonctions d'une manière grave, et lorsqu'il ne produit ni l'un ni l'autre de ces effets; souvent te premier indice de son existence est une mort aussi subite que ceUe qui est donnée par un coup de feu. t>

Aujourd'hui on peut dire que les rayons de ROntgen sont capables de déceler à leur début des anévrismes tout à fait inaccessibles aux autres modes d'examen et que ne relève encore aucun signe d'auscultation, de percussion ou de paîpation, non plus qu'aucun trouble fonctionnel.

Pour le démontrer je rapporterai seulement» une observation qui est loin de représenter un fait exceptionnel, puisque déjà maintes fois j'ai eu l'occasion d'être témoin de faits très analogues et même presque entièrement identiques. Un homme en très bonne santé apparente est subitement atteint de troubles de la voix qu'on attribue à une laryngite banale et qu'on traite en conséquence. Comme les

ARCHIV. D'ÉLECm. UED, — IQod. a3

troubles persistent, Texamen laryngoscopique est pratiqué : il révèle, avec rintégrité de la muqueuse laryngée, une paralysie récurrentielle de la corde vocale gauche. Aussitôt on soupçonne l'existence d'un anévrisme de la crosse aortique et on en recherche les signes classiques, mais Tinspection, la palpation, l'auscultation et la percussion ne révèîent rien d'anormal. Cependant l'examen radioscopique fait découvrir un volumineux anévrisme de la crosse aortique dont le début est certainement très antérieur à l'apparition des troubles laryngés. Si le sujet porteur de cet énorme anévrisme avait été soumis à l'examen médical le plus; soigneux, dans les conditions habituelles, avant que de présenter des troubles de la voix, il eût certainement été admis sans difficulté au bénéfice de l'assurance.

Procédés d'exploration du thorax. — Après avoir montré l'importance prépondérante de l'exploration radiologique du thorax chez les candidats à l'assurance sur la vie, il convient de comparer les deux procédés qu'elle emploie.

La valeur relative de la radioscopie et de la radiographie est tout autre pour le thorax que pour le squelette ou le reste du corps. Dans V exploration du thorax, la radioscopie doit occuper la première place; le plus souvent même elle dispense de la radiographie. Ce n'est pas seulement parce que la vision directe des ombres portées sur l'écran est obtenue avec une dépense de temps, de peine et d'argent inférieure à celle quQ réclame une épreuve radiographique. C'est pour deux raisons plus importantes : l'écran doit ici sa supériorité sur la plaque aux mouvements qu'il montre et à la multiplicité des images qu'il donne.

La radioscopie possède le privilège inappréciable de représenter les mouvements invisibles des organes intra-thoraciques, de montrer la descente et l'ascension alternées du diaphragme, le jeu des côtes, l'expansion et le retrait des poumons, la systole et la diastole du cœur, les pulsations rythmiques de l'aorte, le cheminement dans l'œsophage des corps opaques déglutis; seule elle révèle à l'état pathologique les différences d'élasticité des poumons-, les mouvements des épanchements pleuraux, les déplacements respiratoires du médiastin, les troubles du jeu costal, de la contraction diaphragmatique et de la déglutition œsophagienne. En un mot, l'écran fluorescent avec ses ombres mobiles représente la vie; il permet d'étudier la physiologie des organes en pleine activité, tandis que les images figées sur les épreuves radiographiques ont une immobilité de mort et ne figurent plus nour ainsi dire que des pièces anatomiques. Il est évident que la radioscopie fournit au médecin toute une somme de notions de la plus haute valeur pour le diagnostic qu'il ne peut pas demander à la radiographie.

La radioscopie joint à ce privilège l'avantage de donner en quelques instants toute une série d'images diverses d'un même thorax, capables de se compléter et de se corriger mutuellement A chaque changement apporté aux positions relatives de l'ampoule du sujet examiné et de l'écran, à chaque variation dans la qualité des Yayons qui éclai-

l'examen radioscopique. 355

rent ce dernier, correspond une nouvelle image. Un examen radiosco* pique du thorax n'est complet que s'il fait voir toutes ou presque toutes ces images. De leur comparaison beaucoup mieux que d'une simple épreuve radiographique, le médecin exercé obtient une bonne représentation mentale des organes thoraciques; il parvient à voir leurs rapports dans l'espace comme les lui montreraient la radioscopie et la radiographie stéréoscopiques.

C'est presque par exception que, pour l'exploration du thorax, la radiographie doit devenir le complément de la radioscopie. Le médecin choisit alors dans la multiplicité des images radioscopiques, pour la fixer par la radiographie, celle qui atteint le mieux le but cherché. Le plus souvent, d'ailleurs, pour obvier à la fugacité des images radioscopiques, il suffit d'en reproduire au crayon les principaux contours sur une feuiîle de papier à calque appliquée contre l'écran.

En résumé, on peut dire que, pour les compagnies d'assurances sur la viCy Vexamen radioscopique du thorax doit consliluer la principale appUcalion des rayons de Rôntgen el mémey sauf exceptions rares, te seul mode d'emploi de ces rayons.

La conclusion à laquelle j'aboutis, d'après mon expérience et des principaux radiologistes européens, concorde parfaitement avec le jugement édiis en Amérique par îe D' Francis H. Wiliams, de Boston. Dans son livre récent, The Rôntgen rays in Medicine and Surgery as an aid in diagnosis and as a iherapeutic agent, l'utilité des examens radioscopiques pour les compagnies d'assurances sur la vie fait l'objet d'un chapitre (i) qui se termine ainsi : c 11 n'existe pas, je crois, une méthode d'examen physique du thorax capable de donner une représentation plus digne de foi et plus complète de l'état normal ou anormal des organes dans cette région du corps qu'un examen avec récran fluorescent, quand il est convenablement pratiqué. »

Examen radioscopique du thorax. — Les instruments nécessaires à l'exploration radiologique en général, et plus particulièrement à l'examen radioscopique du thorax, ne doivent pas être étudiés ici, non plus que la technique de cet examen. Je me contenterai de rappeler quelques-unes des conditions indispensables auxquelles il doit satisfaire. Ce sont la parfaite mobilité de l'ampoule, la détermination et le facile déplacement du rayon normal, remploi d'un diaphragme de plomb, et mieux du diaphragme-iris, la possibilité de faire varier la qualité des rayons de ROntgen par l'usage exclusif des ampoules réglables, enfin la bonne adaptation de la rétine de l'observateur. Pour plus de détails., on me permettra de renvoyer à des publications antérieures, particulièrement à mon réceat rapport sur la radioscopie et la radiographies des organes splanchiques (s), je lui emprun-

(») Chap. XXV, p. 633.

(*) A. BécLJcnB, Les rayons de Rôntgen et le diagnostic de la tuberculose (Paris, J.-B. Baillière el fils, 189g). — Les rayons de Rdntgen et le diagnostic des affections thoraciques (Paris, i.-B. Baillière et (ils, 1901). — La radioscopie et la radiograhpie des organes splanchniques (Archiv. dfélectr, mid., n* 118, i5 octobre 190a).

terai seulement le tableau à grands traits de la marche générale de Texploration.

L'examen méthodique d'un candidat à l'assurance sur la vie débute par une vue d'ensemble du thorax successivement examiné par devant et par derrière. D'un* coup d'œil sur l'écran, le médecin voit si la colonne vertébrale est droite, si les clavicules sont à la même hauteur, si les côtes sont semblablement placées à droite et à gauche, si les deux muscles diaphragmes ont à peu près même courbure et même niveau, en un mot si les deux moitiés de la cage thoracique sont symétriques. Puis il passe en revue tour à tour les organes respiratoires, les organes circulatoires et, au besoin, la portion du tube digestif que renferme le thorax.

II observe l'étendue, les mouvements d'expansion et le degré de clarté de chacune des images pulmonaires. De l'étendue de l'image il déduit le volume du poumon correspondant A l'amplitude de son expansion pendant les mouvements respiratoires, il mesure l'élasticité du tissu pulmonaire. A son degré de clarté, il reconnaît si le tissu est condensé ou raréfié, si quelque production liquide ou solide a pris la place du contenu gazeux de ses vésicules.

A la vue d'ensemble succèdent les investigations partielles à l'aide des déplacements de l'ampoule et du jeu du diaphragme-iris. L'obse^ vateur s'applique à comparer la forme et les mouvements des^ deux muscles diaphragmes; au besoin il marque sur la peau du sujet examiné, à l'aide d'un crayon dermographique enveloppé de métal ou sur un calque appliqué contre l'écran, les limites en hauteur de leurs excursions dans la respiration tranquille, dans les inspirations profondes et les expirations forcées : il découvre ainsi les obstacles apportés à la liberté de leurs mouvements par les adhérences des feuillets pleuraux ou par les altérations de tout genre du tissu élastique des poumons. Il ne manque pas d'explorer en tous sens les sinus costo-diaphragmatiques.

Le médecin s'applique surtout à comparer soigneusement les deux sommets pulmonaires et, en faisant varier le pouvoir de pénétration des rayons qui les traversent, à découvrir dans leur degré de clarté les plus minimes différences.

La région du hile du poumon est aussi l'objet de toute son attention et, pour trouver les ombres anormales qui correspondent à l'hypertrophie et à l'induration des ganglions bronchiques et médiaslinaux, il a soin de combiner, avec l'examen antérieur et postérieur, l'examen oblique en diverses directions.

Enfin, le médecin n'oublie pas de chercher dans l'ombre médiane, à sa partie supérieure, la bande verticale plus claire qui correspond t la trachée pleine d'air, pour juger de la direction de ce conduit

Après l'exploration de l'appareil respiratoire vient celle du cœur et de la crosse aortique. L'emploi successif de l'examen antérieur et de l'examen latéral gauche permet de voir au mieux ta situation, la forme et le volume du cœur. Dans l'appréciation de l'image cardiaque, il importe toutefois de tenir grand compte des déformations

l'examen RADIOSCOPIQUE. SSy

produites par la hauteur variable de Tampouîe, ainsi que de Tagrandissement tié à son faible éloignement de Fécran.

Pour la mesure approximative des dimensions du cœur, particulièrement de la plus importante, le grand diamètre transverse, on peut se contenter d'éloigner Tarn poule de Técran, autant qu'il est possible, sans nuire à la clarté de Timage,. en faisant passer le rayon normal par un point fixe, par le plan médian antéro-postérieur, à la hauteur des quatrièmes côtes, par exemple. Mais pour obtenir la mesure exacte de ces dimensions, ainsi qu'une projection tout à fait correcte de Taire cardiaque sur la face antérieure du thorax, iî devient nécessaire, par une série de déplacements de Tampoule, de promener le rayon normal tout autour du cœur, tangentiellement à sa surface, tandis que le sujet demeure immobile, et de fixer au crayon sur la peau ou sur un calque le contour ainsi figuré par le rayon normal.

Le praticien peut y parvenir avec le simple appareil dont je me sers habituellement, ou avec îe dispositif imaginé par le Û' Guillemi- DOt; pour des recherches plus précises, un instrument spécialement construit dans ce but, tel que Vorlhodiographe du D' Moritz, est préférable. Il convient de mesurer principalement les deux distances du bord droit et du bord gauche de Tombre cardiaque à la ligne médiane. Leur somme donne la longueur du plus grand diamètre transverse, dont le D' Lévy-Dorn a étudié les rapports avec la hauteur de la taille chez les sujets sains. It est bon d'y ajouter la mesure du plus grand diamètre longitudinal et celle de la surface totale de Taire cardiaque exprimée en centimètres carrés.

L'observateur note soigneusement les changements rythmiques de la forme de Tombre cardiaque liés aux contractions de l'organe et les déplacements qu'elle subit sous l'influence des changements d'altitude, des grands mouvements respiratoires, parfois même de la déglutition.

L'ombre aortique est normalement, à l'examen antérieur ou postérieur, presque entièrement comprise dans l'ombre médiane dont elle dépasse seulement le bord gauche en haut. Pour la séparer de l'ombre vertébrale avec îaquelle elle se confond, il est nécessaire de faire exécuter au malade un mouvement de rotation. Dans l'examen oblique antérieur droit, pour un angle de rotation de 45 degrés environ, comme l'a montré le D' Holzknecht, de Vienne, la partie descendante et la partie ascendante de l'arc aortique successivement traversées par les mêmes rayons, projettent sur l'écran leurs ombres superposées sous la forme d'une sorte de ruban vertical à bords pulsatiles, à extrémité arrondie qui prolonge en haut l'ombre cardiaque. De la hauteur, de la largeur de ce ruban d'ombre aortique, du parallélisme régulier ou de la déformation en saillie de ses bords, le médecin conclut que la crosse a ses dimensions normales, qu'elle est allongée, régidièrement dilatée en totalité, ou présente une dilatation partielle et porte même un véritable sac anévrismal. Il note aussi l'amplitude des pulsations de l'ombre aortique et cherche si, pendant la déglutition, elle ne présente pas un déplacement anormal en haut.

Enfin, s'il y a lieu, le médecin termine l'examen radioscopique du

thorax par Texploration de Tœsophage. Le sujet, regardant Técran, se place comme pour Fexploration de Taorte ou, de préférence, tour nant le dos à Técran, prend la position de l'examen oblique postérieur gauche. Dans Fun et Tautre cas, pour un angle de rotation de 45 degrés environ, Tœsophage toujours invisible correspond à Tedpace clair moyen qui sépare Tombre vertébrale du Tombre c^iràioaortique. C'est sur cet espace clair que se détacherait nellcmenl Tombre d'une sonde moUe de caoutchouc, emplie de mercure, si on pratiquait le cathétérisme œsophagien. Mais le poids atomique très élevé, par suite l'opacité très grande du bismuth permettent un procédé d'exploration plus facile et plus inoffensif dont le D' Holzknecht a tracé les règtes. La simple déglutitioni d'un cachet de bismuth par le sujet examiné et l'observation de Tombre qu'il projette sur l'écran, pendant son cheminement dans l'œsophage, per mettent au médecin d'apprécier non seulement le trajet et le calibre, mais le fonctionnement de ce canal musculeux. Enfin, quand le cachet de bismuth arrive dan^t Testomac, il montre le siège du bord inférieur de cet organe.

Examen radioscopique des candidaU à Vassurance sur la wic. — On peut prévoir qu'un jour viendra où tous les candidats à l'assurance sur la vie devront, sans exception, être soumis à l'examen radioscopique. Mais ce jour est encore assez éloigné pour plusieurs raisons. La principale vient de ce que les médecins familiers avec ce genre d'exploration et pourvus des instruments qu'elle nécessite sont encore en petit nombre. On en trouve dans toutes les villes de quelque importance, mais ils font défaut à la plupart des petites villes; il est vrar que d'année en année ils deviennent plus nombreux.

En attendant que Texamen radioscopique soit pratiqué même par les médecins de campagne, ce qui dès aujourd'hui leur est possible, comme l'a montré le D' Maurin dans sa thèse inaugurale (i), l'emploi de la radioscopie chez les candidats à l'assurance sur la vie ne peut être érigé en règle générale.. Quelles» sont donc les conditions où, dès maintenant, les Compagnies ont intérêt à y avoir recours ? Ces conditions sont, il me semble, de deux ordres.

Tantôt les méthodes usuelles d'exploration ne permettent pas au médecin de dire nettement si le candidat est acceptable ou non acceptable, parce qu'il soupçonne, sans pouvoir l'affirmer, l'existence d'une tuberculose pulmonaire, d'une hypertrophie cardiaque ou d'un anévrisme aortique.

Tantôt, en raison du chiffre élevé de Tasaurance, la Compagnie, désireuse de s'entourer de toutes tes garanties possibles, ne se contente pas de faire examiner le candidat par un seul médecin, mais le soumet aux investigations de deux observateurs.

Qu'il s'agisse de l'une ou de Tautre de ces conditions diverses, les Compagnies ont, je crois, grand intérêt à employer Texamen radio-

(') De l'emploi des rayons de Rôntgen par le médecin de campagne (Thèse doctorat, P^aris, 1903).

l'examen radiôscopique. 359

scopique, dans le premier cas pour résaudre le problème qui demeure inaccessible aux moyens habituels de recherche, dans le second cas pour accroître leurs garanties avec le nombre et Timportance des renseignements obtenus. Il est seulement indispensable que Texamen radiôscopique soit confié à un médecin très expérimenté.

CONCLUSIONS

Trois brèves propositions peuvent résumer tout ce qui précède :

l^ Les rayons de Rônlgen conslituenl un merveilleux inslrumenl de diagnostic capable de rendre aux Compagnies d'assurances sur la vie de grands services;

2* L'examen radiôscopique du thorax, qui peut révéler certaines afi celions latentes de V appareil respircdoire et de V appareil circular taire, inaccessibles aux procédés habituels d'exploration, représente^ chez les candidats à l'assurance sur la vie, le principal mode d'emploi des rayons de Rônlgen;

3<* L'examen radiôscopique du thorax est particulièrement indiqué quand il y a doute sur l'existence d'wne tuberculose pulmonaire, d'une hypertrophie cardiaque ou d'un anévrisme aoriique, ainsi que dans tous les cas où le candidat doit être examiné par deux médecins.