LES RAYONS

Les images, radiographiques ou radioscopiques, sont comparables aux ombres portées sur la surface d'un mur ou d'un verre dépoli par un objet opaque interposé entre cette surface et un foyer de lumière. Pour obtenir des ombres nettes et sans pénombre, on a besoin, dans les deux catégories de cas, de conditions très analogues.

Il faut, d'abord, que le foyer de lumière soit, autant que possible, réduit à un point. De même, il convient que le foyer d'émission des rayons de ROntgen sur la lame anticathodique soit à peu près punctiforme, c'est-à-dire réduit à une surface de quelques millimètres carrés seulement. C'est une question d'ampoule bien construite.

Il faut surtout mettre obstacle au phénomène de la diffusion de la lumière dans l'air, phénomène d'autant plus accusé que l'air est plus riche en corpuscules solides ou liquides; on connaît la différence des ombres nettes et des ombres confuses provenant d'un foyer de lumière suivant qu'il est placé dans un air pur ou dans un nuage de brouillard. C'est par l'emploi de diaphragmes percés d'orifices plus ou moins étroits qu'on atténue le plus possible cette diffusion.

Les rayons de ROntgen présentent un phénomène analogue, mais plus complexe, auquel on oppose, partiellement au moins, des obstacles du même genre. Pour bien montrer, avec l'analogie des deux phénomènes, leurs dissemblances, il importe de rappeler ici plusieurs notions fondamentales.

Il existe toute une série de rayons de ROntgen, différents entre eux par leur inégal pouvoir de pénétration, depuis des rayons peu pénétrants, presque entièrement absorbables par la peau, jusqu'à des rayons très pénétrants, capables de traverser une épaisseur de fer de plusieurs millimètres.

Une même ampoule, à la condition d'être réglable, c*est-à-dire à la condition qu'on puisse modifier à volonté le degré de raréfaction de son atmosphère intérieurci peut émettre successivement toute cette série ininterrompue de rayons de ROntgen; led rayons émis

deviennent plus pénétrants à mesure que l'atmosphère intérieure de Fampoule est plus raréûée.

Les particules matérielles, frappées par les rayons de Rôntgen, émettent dans tous les sens des rayons secondaires, de même nature, beaucoup moins pénétrants que ceux dont ils dérivent, mais dont le degré de pénétration augmente avec celui des rayons primaires.

Ces rayons secondaires, qui partent de tous les corps frappés par les rayons de ROntgen, proviennent principalement de Tintimilé des organes soumis à l'exploration et, s'ils sont assez pénétrants pour atteindre la plaque sensible ou l'écran fluorescent, ils enlèvent toute netteté aux images. Telle est la raison majeure de la différence que présentent deux images radiographiques dun même organe, obtenues l'une avec des ravons peu pénétrants et l'autre avec des rayons très pénétrants : la première offre des contours précis et tranchants; la seconde, au contraire, des contours confus. La différence est, d'ailleurs, d'autant plus accentuée que l'organe est plus épais.

Pouvoir de pénétration des rayons. — D'après ce qui précède, la condition principale pour obtenir de bonnes images radiographiques consiste à ne pas employer de rayons trop pénétrants. Cette notion générale, depuis longtemps acquise, peut aujourd'hui être précisée, grâce à l'heureuse invention de M. Benoist (i).

Le radiochromomètre de Benoist permet, en effet, de reconnaître et de désigner exactement le pouvoir de pénétration des rayons émis par une ampoule, à un moment donné de son fonctionnement. Cet instrument, si simple et si ingénieux, consiste en une mince lame d'argent circulaire, encadrée par douze lames d'aluminium, d'épaisseur croissante, de I à 12 millimètres. Il est fondé sur les changements de rapport qui se manifestent entre le pouvoir d'absorption de l'argent et le pouvoir d'absorption de l'aluminium, suivant le degré de pénétration des rayons qui les traversent. Tantôt, avec des rayons fort peu pénétrants, la mince lame d'argent absorbe exactement autant que la première lame d'aluminium de I millimètre d'épaisseur, tantôt, avec des rayons très pénétrants, elle n'absorbe pas moins que la dernière lame d'aluminium de 12 millimètres, tous les degrés intermédiaires pouvant être observés.

Quand on applique le radiochromomètre de Benoist sur un écran fluorescent, avec les précautions convenables, ou, de préférence, sur une plaque sensible, et qu'on l'expose à l'action d'une ampoule, l'image radioscopique ou radiographique ainsi obtenue présente nécessairement douze teintes diverses, qui correspondent aux douze secteurs d'aluminium d'épaisseur croissante et, au centre de ces

(*) Le radiochromomètre ot la définition expérimentale des diverses sortes de rayons X et radiations similaires {Archiv. d'électr. méd., n' m, i5 mars lyoa).

LK RADIODIAGNOSTIC DES CALCULS URINAIRKS. ^77

douze teintes, une treizième teinte qui correspond à la lame d'ai*gent. Il suffit de chercher, parmi les douze teintes périphériques, celle qui ressemble le plus à la teinte centrale. Avec ce procédé, il devient aussi facile de voir le degré de pénétration des rayons émis par Tampoule que de voir l'heure sur une montre d'après la position de la petite aiguille dans telle ou telle des douze divisions du cadran. Par exemple, on dit que Tampoule émet des rayons n^ 4 si le pouvoir d'absorption de la lame d'argent se montre le même que celui de la quatrième lame d'aluminium, épaisse de 4 millimètres.

L'expérience apprend que pour obtenir de bonnes images radiographiques de toutes les régions du corps, mais particulièrement d'une région aussi épaisse que celle des reins, il convient de ne pas employer de rayons plus pénétrants que les rayons marqués, au radiochromomètre de Benoist, par le numéro 6.

Telle est, pour le pouvoir de pénétration des rayons, la limite supérieure à ne pas dépasser habituellement. Par contre, on peut employer des rayons moins pénétrants. L'image y gagne en netteté, en détails, en contraste de teintes, mais c'est au prix d'une prolongation dans la durée de la pose, d'autant plus grande que le pouvoir de pénétration des rayons s'abaisse davantage, puisque, dans le même temps, une fraction de plus en plus petite du rayonnement franchit les organes explorés et parvient jusqu'à la plaque. Si même on employait des rayons trop peu pénétrants, non seulement la prolongation exagérée de la pose serait insupportable au patient et deviendrait incompatible avec la conservation de l'immobilité, mais on s'exposerait à provoquer des accidents de radiodermite, puisque ces accidents dépendent essentiellement de la quantité de rayons absorbée par la peau (loi de KienbOck), et que cette quantité croît avec l'abaissement du pouvoir de pénétration des rayons et avec la prolongation de la pose.

Chez les sujets maigres et peu épais, on peut employer avec avantage, pour la recherche des calculs urinaires, des rayons moins pénétrants, intermédiaires au numéro 6 et au numéro 5, et même des rayons numéro 5, mais c'est la limite inférieure qu'il est difficile de franchir.

S'il est nécessaire, pour obtenir à volonté la qualité déterminée de rayons dont on a fait choix, de posséder une ampoule réglable, on peut, à l'aide des notions suivantes, se dispenser de recourir sans cesse au radiochromomètre.

Le pouvoir de pénétration des rayons émis par une ampoule dépend essentiellement de sa résistance électrique. On évalue pratiquement cette résistance par une longueur d'étincelle dans l'air, longueur telle que le courant passe indifféremment à l'intérieur de l'ampoule ou entre les boules d'un excitateur placé en dérivation.

âyS AncuiVES d'électricité médicale.

L'emploi du spintermètre, c'est-à-dire d'un excitateur gradué en centimètres, aide à mesurer très facilement la longueur de Tétincelle dite équivalente à la résistance électrique de Tampoule (i).

Le médecin radiographe, en possession d'une ampoule nouvelle, commence donc par déterminer, à Taide du radiochromomètre et du spintermètre, quelles longueurs diverses d'étincelle équivalente correspondent à des émissions de rayons diversement pénétrants. Il note, par exemple, que pour Tampoule en question et pour le spintermètre à boules d'un diamètre déterminé dont il fait usage, une étincelle de 7 centimètres correspond à l'émission de rayons n<» 6. Désormais, toutes les fois qu'il veut obtenir des rayons numéro 6, il lui suffit donc de régler la pression gazeuse à l'intérieur de l'ampoule de telle sorte que l'étincelle équivalente mesure exactement 7 centimètres.

Parmi les ampoules réglables, il n'en est pas, je crois, de meilleures que les ampoules munies de l'osmo-régulateur Villard. Ce sont celles qu'il est le moins difûcile de maintenir exactement au même état pendant toute la durée d'une opération radiographique. parce que leur résistance, au cours du fonctionnement, a plus de tendance à croître qu'à diminuer. Dans le cas supposé, on attend donc, pour glisser la plaque sensible dans son châssis sous le patient, que l'ampoule bien réglée possède une étincelle équivalente de 7 centimètres, puis on écarte les boules du spintermètre à 2 ou 3 millimètres au delà, à la distance suffisante pour qu*il n*y ait plus d'étincelle. Alors, on met l'ampoule en marche et, le chalumeau en main, on se tient prêt, pendant toute la durée de la radiographie, à chauffer l'osmo-régulateur pour introduire un peu de gaz dans l'ampoule aussitôt qu'une nouvelle étincelle, éclatant entre les boules, témoigne d'une élévation de sa résistance.

Les indications qui précèdent sont suffisantes seulement si on désire obtenir sur la même plaque une vue d'ensemble de toutes les régions où peuvent exister des calculs urinaires, c'est-à-dire si on veut voir à la fois les dernières côtes, les deux fosses lombaires, droite et gauche, et l'excavation du bassin tout entière. Le patient est alors couché sur une plaque de grandes dimensions, 40x50 au moins, et l'ampoule est disposée de telle sorte que la perpendiculaire abaissée de l'anticathode traverse le corps de la seconde vertèbre lombaire; flgurée par un ni à plomb, elle rencontre la ligne médiane entre l'appendice xipholde et l'ombilic.

Emploi des diaphragmes. — Pour réduire au minimum l'action du rayonnement secondaire, si nuisible à la netteté des images, il ne

(') La mesure indirecte du pouvoir de pénétration des rayons de Rôntgen à Taide du spintermètre (Arc/uo. étHeetr, mid., n* 88, i5 avril 1900, p. i53).

suffit pas d^abaisser jusqu'au numéro 6 au moins le pouvoir de pénétration des rayons primaires émis par Tampoule, il faut encore écarter Jtous ceux de ces rayons qui ne sont pas strictement nécessaires à la recherche. On y parvient à l'aide de diaphragmes de plomb, imperméables aux rayons de ROntgen, sauf au niveau de Fouverture plus ou moins grande dont ils sont percés. Le mieux est même de n'employer qu'un faisceau de rayons assez resserré, un cône à base très étroite. On est ainsi conduit à abandonner les vues d'ensemble pour les images partielles et à remplacer l'exploration totale, faite en une seule opération radiographique, par une série de recherches portant sur des régions diverses. Tantôt on se contente d'explorer tour à tour l'un et l'autre rein, puis le bassin; tantôt, à l'exemple du D' Albers-Schônberg, on ne fait pas moins de quatre radiographies successives pour chacune des moitiés latérales de l'abdomen.

Il est avantageux de diaphragmer particulièrement en deux points du trajet des rayons de ROntgen : à leur sortie de l'ampoule et à leur entrée dans la peau.

a) Limitaiion du rayonnement à la sortie de Vampoule, — Il est bon de diaphragmer dès la sortie de l'ampoule, parce qu'en dehors des rayons émis par le focus anticathodique, en dehors des rayons focaux, seuls véritablement utiles, il en existe d'autres qui proviennent de tous les points fluorescents de l'ampoule et de chaque point se dirigent dans tous les sens; ils naissent de la rencontre des rayons cathodiques difTusés avec la paroi de verre et ne peuvent être que nuisibles.

Différents dispositifs servent à les écarter ou même à prévenir leur formation. L'ampoule Villard, à anticathode conique, est construite dans ce but et donne, on le sait, des images remarquablement nettes. Un tout récent modèle, exposé à la séance de Pâques de la Société de Physique, et réalisant une idée du D' Destot (de Lyon), atteignait le même résultat par une autre voie : la paroi de Tampoule était faite de deux sortes de verres différents, l'un contenant du plomb, l'autre exempt de plomb; ce dernier, en forme de petit segment circulaire, était enchâssé dans le précédent comme la cornée dans la sclérotique; il était placé en regard de l'anticathode et seul était perméable aux rayons de Rôntgen. Le dispositif le plus simple est un diaphragme de plomb placé à très faible distance du tube radiogène. On me permettra de recommander dans ce but le châssis porte-ampoule avec diaphragme-iris, dont j'ai donné à diverses reprises la description (i).

(*) L'emploi du diaphragme-iris en radioscopie {Archiv. d'èUctr. mid., n* g'i, i5 octobre 1900, p. 5 10).

Les instruments auxiliaires de l'emploi médical des rayons de Rôntgen (Archiv. d^èleetr, mêd., n* loa, i5 juin rgoi, p. 3ai).

48o ARCHIVES D'ÉLECTUICITÉ MÉDICALE.

b) Limiiaiion du rayonnement à Venirée de la peau. — C'est de rintérieur des organes explorés que proviennent les rayons secondaires les plus nuisibles à la netteté des images; pour en restreindre le nombre autant que possible, c'est donc à l'entrée de la peau qu'il convient surtout de diaphragmer. Divers dispositifs peuvent être aussi employés dans ce but.

Le plus simple et le plus pratique, préconisé par le D' Robert Kienbôck (de Vienne) (i), consiste en une feuille de plomb percée d'une ouverture ovalaire d'environ 16 centimètres de long sur 12 centimètres de large. Cette feuille de plomb est asez grande pour recouvrir tout l'abdomen, assez souple pour s'appliquer exactement à sa surface, qu'on recouvre préalablement d'un tissu de laine ou de soie destiné à empêcher, pendant le fonctionnement de l'ampoule, la production entre le métal et la peau de petites décharges électriques désagréables pour le patient. Pour l'exploration de Tune des fosses lombaires, la feuille de plomb est disposée de telle sorte que son ouverture corresponde, dans le sens de son plus grand diamètre, à l'une des moitiés latérales de l'abdomen, l'un des bords le long de la ligne médiane, et que le centre soit à la même hauteur que la deuxième vertèbre lombaire, c'est-à-dire à quelques centimètres au-dessus de l'ombilic. Des feuilles de plomb plus petites, appliquées par-dessus la grande feuille, permettent d'en rétrécir à volonté l'ouverture, si on veut faire en plusieurs fois l'exploration de l'une des moitiés latérales de l'abdomen. L'emploi de ce diaphagme si simple augmente très notablement la netteté des images. Aussi, après avoir pris une vue d'ensemble, si quelque tache anormale sur le cliché permet de soupçonner la présence d'un calcul, mais n'en donne pas la certitude, on recommence la recherche en la limitant, à l'aide du diaphragme de plomb, au point soupçonné et à son entourage immédiat : c'est souvent le moyen de faire la preuve.

c) Emploi des cylindres compresseurs, — L'emploi simultané des dispositifs précédents permet de circonscrire les rayons de Rôntgen à la fois à la sortie de l'ampoule et à l'entrée de la peau; il n'est pas incompatible avec l'usage de la sangle ou de la planchette destinée à réduire l'épaisseur de l'abdomen, mais tous ces instruments peuvent être remplacés par un appareil unique.

Le D' Albers-SchOnberg (de Hambourg) a eu le mérite d'imaginer un appareil qui est tout ensemble un excellent diaphragme, permettant de limiter le faisceau des rayons aux deux points de leur trajet où cette limitation est le plus utile, et un excellent instrument de

(') Zur radiographischen Diagnose der Nierensteine (Wiener klin. Wochem., 1903, n* 5o).

compression, permettant de réduire de 5 à 10 centimètres (au grand maximum) l'épaisseur de l'abdomen (i). Cet appareil aide en même temps à rimmobilité et facilite, par la réduction d'épaisseur qu'il permet, l'emploi des rayons relativement peu pénétrants, favorables à la découverte des calculs de faible poids moléculaire.

Le diaphragme-compresseur d'Albers-SchOnberg consiste essentiellement en un cylindre creux, de 10 centimètres de diamètre et de 22 centimètres de longueur, dont la paroi interne est doublée de plomb. L'ouverture inférieure, garnie d'un anneau de caoutchouc durci, repose sur la paroi abdominale et s'y enfonce. L'ouverture supérieure est rétrécie par un petit diaphragme plan percé d'un oriGce central de 3 centimètres au plus de diamètre; elle fait corps avec une large planche, doublée de plomb, qui l'encadre et supporte l'ampoule dont l'anticathode est très exactement placée au-dessus de l'étroit orifice.

Ce cylindre fait partie d'une sorte de pont-levis qu'on redresse pour permettre au malade de se coucher sur la table d'opération, et qu'on abat ensuite, au-dessus de lui, sur trois piliers métalliques émergeant d'un socle résistant. Un bras de levier imprime au cylindre des mouvements verticaux qui servent à l'enfoncer graduellement dans l'abdomen, comme un piston dans un corps de pompe, et à le relever après la pose terminée; on peut même lui donner une direction oblique en divers sens.

Avec cet appareil, le D' Albers-SchOnberg, à la recherche des calculs rénaux et urétéraux, ne fait pas moins de quatre radiographies successives pour chacune des moitiés latérales de l'abdomen. Pour la première pose, il place son cylindre en position verticale, à côté de la ligne médiane, et le fait reposer en partie sur le rebord cartilagineux de la cage thoracique, ce qui lui interdit toute compression véritable, ou l'enfonce obliquement au-dessous de ce rebord cartilagineux; l'image qu'il obtient ainsi sur une plaque du format 13x18, convenablement disposée au-dessous du patient, montre la dernière côte, une partie de l'avant-dernière et environ la moitié des corps vertébraux, mais n'est pas limitée inférieurement par un élément squelettique. Pour la seconde pose, il place son cylindre un peu au-dessous du rebord des fausses côtes, à côté de la ligne médiane; l'image obtenue ne montre pas d'autre élément squelettique que la moitié de la colonne vertébrale ou fait voir déjà un segment de la crête iliaque. Pour la troisième pose, le cylindre est disposé de même à quelques centimètres plus bas, et fournit une image qui représente une notable portion de la fosse iliaque. Pour la dernière pose, le cylindre est enfoncé, tout au voisinage du pubis,

(') D* Albbrs-Schonbero, Die BôntgenteehnUc, Hambourg, igoS.

482 AnCHIVES D'ÉLECTRICITÉ MÉOIOILE.

verticalement ou obliquement dans la fosse iliaque; Timage montre une partie de la ligne innominée, Tarticulation sacro-iliaque, enfin une portion du sacrum; elle correspond à la partie inférieure de l'uretère.

Cet appareil était primitivement destiné à la seule recherche des calculs rénaux; mais son inventeur fut si satisfait de ses divers et multiples avantages qu'il le considère aujourd'hui comme un instrument universel et le préconise, sauf en quelques cas où les vues d'ensemble sont nécessaires, pour la radiographie de toutes les parties du corps. Indépendamment du cylindre décrit plus haut, de 10 centimètres de diamètre, il emploie aussi un cylindre plus large, dont le diamètre atteint 13 centimètres; il fait usage avec le premier des plaques du format 13x18, avec le second de plaques 18x24.

Tout l'appareil est, il est vrai, très bien imaginé, fort habilement et solidement construit; les résultats qu'il donne sont excellents. Mais il est coûteux, pesant et encombrant. Pour obvier à ces défauts, tout en conservant le principe de la radiographie limitée à l'aide d'un étroit faisceau de rayons, je n'ai gardé de l'appareil compliqué d'Albers-SchOnberg que le simple cylindre intérieurement doublé de plomb; j'en ai même réduit la longueur à 15 centimètres et, tel quel, je l'ai muni de deux crochets latéraux qui permettent de l'ajuster, en un clin d'œil, au-devant du diaphragme-iris de mon châssis porte-ampoule.

Le châssis porte-ampoule en question est construit, je le rappelle, pour faciliter l'examen radioscopique et la radiographie, simple ou stéréoscopique, d'un malade debout, assis ou couché, et pour permettre, dans ces diverses positions, l'emploi du diaphragme-iris. Rien n'est désormais si facile, dans toutes ces positions, que d'y joindre l'usage du cylindre compresseur et d'en retirer, particulièrement dans le décubitus dorsal, tous les avantages inhérents à cet instrument.

Qioix des plaques. — Les plaques de toutes sortes peuvent servir à la radiographie de l'abdomen comme à celle des autres parties du corps. Les plaques les plus sensibles ont l'avantage d'abréger la durée de la pose, mais cet avantage est compensé par une moindre richesse de contraste entre les diverses teintes de l'image. Il convient de mentionner les nouvelles plaques à l'iodo-bromure d'argent; le poids atomique de l'élément iode qui entre dans la composition de la couche sensible augmente notablement son pouvoir d'absorption pour les rayons de ROntgen.

Distanoa d« Tamponle à la plaque. — Quand on veut obtenir, sur une plaque de grand format, une vue d'ensemble de toute la cavité

abdominale, il est avantageux d'éloigner l'ampoule, et ce n'est pas trop que de mettre entre l'anticathode et la plaque une distance de 75 à 80 centimètres. On restreint ainsi la déformation des parties périphériques de l'image, engendrées par les rayons les plus obliques; celle-ci se rapproche davantage de la forme et des dimensions réelles des organes représentés; elle est at}ssi pljus nette. Mais il ne faut pas oublier que l'action des rayons sur la plaque est en raison inverse du carré de la distance du foyer d'émission, c'est-à-dire qu'à une distance double doit correspondre, toutes choses égales d'ailleurs, une pose quatre fois plus longue.

Quand, au contraire, le cercle d'irradiation de l'ampoule est limité par un diaphragme, surtout quand on emploie le cylindre compresseur, l'ampoule peut être rapprochée et la distance de l'anticathode aux téguments réduite sans inconvénient à 25 centimètres. Le Jy KienbOck conseille même de réduire au besoin à 10 centimètres l'intervalle entre la paroi de l'ampoule et la peau.

Daréa d« la posa. — S'il est facile d'indiquer exactement le pouvoir de pénétration des rayons dont il convient de faire usage, en revanche il est tout à fait impossible de fixer, d'une manière générale, fa durée de la pose.

Cette durée dépend, en effet, de facteurs multiples. Elle doit grandir avec la distance de l'ampoule à la plaque, avec l'abaissement du pouvoir de pénétration des rayons émis, avec l'épaisseur et la densité des tissus explorés, mais, avant tout, elle dépend de la quantité d'énergie électrique qui traverse l'ampoule en un temps donné. C'est dire que le médecin pourvu seulement d'une machine statique ou d'une bobine d'induction de faible puissance aura besoin souvent de quinze minutes, exceptionnellement même de trente minutes de pose pour obtenir l'image radiographique que lui donneraient, en une ou deux minutes, parfois en quelques secondes, une bobine très puissante, un interrupteur très rapide et une ampoule à anticathode refroidie capable de supporter, sans dommage, le passage d'une forte quantité d'énergie électrique. Il est donc indispensable que le praticien recherche, par quelques essais préalables, le temps de pose nécessaire, avec l'installation qu'il possède, pour obtenir une bonne image de la colonne lombaire d'un sujet moyen, dans des conditions exactement déterminées. Il modifiera ensuite ce temps de pose dans chaque cas, suivant les indications particulières. Le but n'est pas d'aller vite, mais de faire bien, ce qui exige toujours quelque temps.

Examen des olichét et interprétation des images. — Les taches révélatrices des calculs sont souvent à peine perceptibles; leur recherche demande donc la plus grande attention. Il est bon de

commencer à la lumière rouge, et avant le fixage, Texamen soigneux des plaques complètement développées, car certains détails s^atténuent notablement dans le bain d'hyposulfite. Après le fixage, on se place dans les meilleures conditions, si on inspecte, dans une chambre obscure, le cliché éclairé seulement par transparence à Taide d'une lumière difTuse d'intensité réglable. On fait ressortir parfois certains contours en tenant la plaque à la hauteur des yeux, en position presque horizontale.

C'est au voisinage de la dernière côte, parfois au-dessus de celle-ci, et tout le long de la colonne lombaire, à trois travers dé doigt environ en dehors des vertèbres, qu'il convient surtout de chercher les images des calculs, en se gardant de les confondre avec les taches claires qui correspondent aux extrémités externes, souvent fortement calcifiées, des apophyses transverses.

Tantôt les calculs se manifestent par des images fortes et nettes, à contours précis, qui ne laissent pas place au doute et constituent un témoignage irrécusable. Tantôt on se trouve en présence de faibles taches à contours diffus, dont l'interprétation est difficile. H ne faut pas se hâter de les rapporter à des concrétions urinaires, mais chercher avec soin si elles ne proviennent pas d'un défaut de la plaque, d'une faute dans l'opération du développement ou, plus souvent, des circonvolutions intestinales et de leur contenu, alternativement gazeux et solide.

En cas de doute, il est nécessaire de renouveler l'exploration en cherchant, par une limitation plus étroite du rayonnement, par l'emploi de rayons moins pénétrants, par l'évacuation complète de l'intestin et la compression de l'abdomen, à se placer dans de meilleures conditions. Mais il ne faut jamais oublier la possibilité des radiodermites à la suite de l'absorption par la peau d'une trop grande quantité de rayons. Il importe donc de ne pas trop multiplier les explorations successives d'une même région ou, tout au moins, de les espacer à des intervalles suffisamment longs. Dans la poursuite de l'image réussie au point de vue technique, il ne faut pas non plus méconnaître que souvent le volume exagéré de l'abdomen, l'existence d'une ascite ou d'une tumeur opposent au succès de l'entreprise un obstacle actuellement invincible;

Stéréo -radiographie. — Il est parfois avantageux de pratiquer la stéréo-radiographie, c'est-à-dire d'obtenir successivement deux clichés dans deux positions différentes de l'ampoule, convenablement choisies, de telle sorte que les deux images, examinées au stéréoscope donnent l'impression d'un objet unique, avec l'illusion du relief et de la profondeur.

En présence d'une tache d'interprétation difficile, il existe une

LE RÂDIODIAGNOSTIC DES CALCULS UBINAIRES. 485

double raison pour que la radiographie stéréoscopique donne, plus sûrement que la radiographie simple, la solution du problème.

La première raison, c'est qu'une tache reproduite sur deux clichés différents, sensiblement avec le même sièfjre, la même forme et les mêmes dimensions, n'est certainement pas une tache accidentelle. La seconde raison, c'est que l'examen au stéréoscope des deux clichés ou des deux épreuves correspondantes fait voir manifestement que la tache en question, si elle représente un calcul, correspond à un objet situé dans un plan plus antérieur que la surface du corps en contact avec la plaque. Il montre, en particulier, dans le cas de calcul rénal, que la tache occupe un plan plus antérieur que les apophyses transverses des vertèbres lombaires.

Dans d'autres circonstances, alors qu'il n'y a pas de doute sur l'existence d'une concrétion calculeuse, il est intéressant de connaître son siège en profondeur, que ne peut indiquer la radiographie simple. Ainsi, un calcul urétéral qui se montre, en radiographie simple, comme une tache arrondie ou ovalaire voisine de Tune des branches horizontales du pubis, apparaît très nettement, en stéréoradiographie, comme un objet placé dans la profondeur du bassin, sur le plancher même de cette excavation, à peu de distance de l'épine ischiatique correspondante (i).

Les règles générales de la radiographie stéréoscopique, si magistralement exposées par le Prof. Marie (de Toulouse), s'appliquent, sans modification particulière, a]ux concrétions calculeuses. Le D' Albers-SchOnberg a fait construire un cylindre compresseur spécialement destiné à la stéréo-radiographie. Le simple cylindre qui s'adapte au diaphragme-iris de mon châssis porte-ampoule convient à la fois, comme cet appareil lui-même, à la radiographie simple et stéréoscopique de toutes les régions; il est particulièrement propre à la stéréo-radiographie des calculs urinaires.

LES CALCULS VESICAUX

Toutes les indications qui précèdent ont spécialement en vue la recherche des calculs rénaux et urétéraux, parce que, pour la vessie, le cathéter constitue un instrument de diagnostic plus rapide et plus certain que les rayons de Rôntgen. Cependant, quand le cathétérisme est contre-indiqué ou refusé par le malade, on peut recourir avec avantage à la radiographie. Elle présente moins de difficultés que pour le rein et donne, surtout chez les enîanls, d'excellents résultats.

(') La radiographie stéréoscopique des calculs urinaires {Presse méd., i h février 1 908).

486 ARCHIVES D*ÉLECrRlCITÉ MÉDICALE.

Dans certains cas, elle aide au diagnostic différentiel des calculs vésicaux et des calculs enclavés à Textrémité inférieure de Turetère. L'attitude adoptée pour la pose est le plus souvent le décubitas dorsal, parfois cependant le décubitus abdominal. Dans le premier cas, si on fait usage du cylindre compresseur, il est enfoncé sur la ligne médiane, au ras du pubis, verticalement ou obliquement en bas, et le coccyx devient le critérium des qualités techniques de rimage; dans le second cas, le cylindre repose sur le sacrum.