LES CALCULS

Un corps, quel qu'il soit, est plus ou moins perméable aux rayons de ROntgen, selon qu'il absorbe au passage une fraction plus ou moins faible de la quantité de rayons qui le frappe; son degré de perméabilité est donc en raison inverse de son pouvoir d'absorption pour les rayons de BOntgen. Il est démontré depuis longtemps déjà que ce pouvoir d'absorption est essentiellement une fonction atomique. En d'autres termes, la fraction du rayonnement absorbée au passage dépend uniquement du nombre et du poids des atomes interposés; elle grandit avec le nombre et le poids de ces atomes, quel que soit l'état physique du corps formé par leur réunion et quels que soient les groupements moléculaires plus ou moins complexes où ils se trouvent engagés.

Degré de perméabilité des calculs. — Pour appliquer aux calculs urinaires cette loi générale, il est évident que de deux calculs de même nature, mais d'inégal volume, placés l'un à côté de Tautre sur une plaque photographique et exposés ensemble à l'action d'une ampoule radiogène, c'est le plus gros qui arrête au passage la plus grande quantité de rayons. En revanche, si les deux calculs sont de nature différente, ce n'est pas nécessairement le plus gros et même, à volume égal, ce n'est pas toujours le plus dense qui absorbe au passage la plus grande quantité de rayons. Un facteur intervient, dont l'importance dépasse de beaucoup celle du volume et de la densité : c'est la composition chimique du calcul ou, plus précisément, c'est la somme des poids atomiques des divers éléments chimiques dont il est composé, ce qu'on appelle, d'un mot, son poids moléculaire.

Si les divers organes compris sous le nom de parties molles, muscles, vaisseaux et nerfs, ne se distinguent pas habituellement les uns des autres en radiographie, ce n'est pas seulement parce qu'ils ont une densité générale peu différente de celle de l'eau, c est ' surtout parce qu'ils sont formés de combinaisons organiques contenant presque exclusivement de l'hydrogène, du carbone, de l'azote et de l'oxygène, c'est-à-dire des éléments de faible poids atomique. En revanche, si le squelette se distingue en radiographie des parties molles, il le doit beaucoup moins à sa densité plus grande qu'au poids atomique notablement plus élevé de deux des éléments, phosphore et calcium, qui entrent dans Ik composition chimique des os.

A ce point de vue, il n'est pas sans intérêt de rappeler, en regard des principaux éléments chimiques dont sont formés les calculs

LE fiADlODlAGNOSTlC DES CALCULS Ul\lNAlRÉg. /47I

urinaires, leurs différents poids atomiques. Les voici rangés par ordre de poids atomique croissant :

Hydrogène 1

Carbone 12

Azote 14

Oxygène 16

Sodium 23

Magnésium .24

Phosphore 31

Soufre 32

Potassium 39,1

Calcium 40

D'après ce tableau, l'acide carbonique, l'acide urique, l'acide oxalique, qui entrent dans la composition des calculs, ont, ainsi que Feau, ainsi que Fammoniaque, un faible pouvoir d*absorption pour les rayons de ROntgen, parce qu'ils contiennent seulement des éléments de faible poîds atomique: hydrogène, carbone, azote et oxygène; il en est de même de la xanthine. Quant aux sels formés par ces acides, carbonates, urales et oxalales, leur pouvoir d'absorption grandit avec le poids atomique du métal qui entre dans la combinaison. Par exemple, on peut ranger les urates, suivant la grandeur croissante de leur pouvoir d'absorption, dans l'ordre suivant : urate d'ammoniaque, urate de soude, urate de magnésie, urate de potasse, urate de chaux. En raison du poids atomique très élevé du calcium, les sels de chaux possèdent un pouvoir d'absorption plus élevé que les sels correspondants des autres bases. De même, en raison du poids atomique élevé du phosphore, les divers phosphates, ammoniacomagnésiens, magnésiens et calcaires, ont un notable pouvoir d'absorption, et le phosphate de chaux doit à la réunion de deux éléments doués d'un fort poids atomique de posséder un pouvoir d'absorption plus grand que fous les autres sels. De même, aussi, le poids atomique élevé de l'élément soufre élève notablement le pouvoir d'absorption de la molécule de cystine.

Ainsi les diverses substances qui entrent dans la composition des calculs urinaires s'échelonnent, d'après leur degré de perméabilité aux rayons de ROntgen, depuis l'acide urique pur, dont le pouvoir d'absorption ne diffère pas sensiblement de celui des parties molles, jusqu'au phosphate de chaux, dont le pouvoir d'absorption atteint et dépasse celui du squelette.

D'ailleurs, il faut considérer non seulement le poids, mais le nombre des atomes. Ainsi, à volume égal, et malgré son poids moléculaire moins élevé, un calcul d*oxalate de chaux possède un pouvoir d'absorption plus grand qu'un calcul de phosphate de chaux, parce qu'il est notablement plus dense.

Il faut tenir compte aussi de la plus ou moins grande pureté du calcul. En réalité, les concrétions développées dans les voies urinaires sont presque toujours formées de substances diverses, et généralement quand on parle de calculs d'acide urique, d'oxalate de chaux ou d'autres sels, cela veut dire seulement que telle est la substance prédominante. C'est ainsi que les calculs uriques sont souvent mélangés d'un peu de chaux, ce qui les rend accessibles à la radiographie. Autrement, il semble bien que, sauf en des conditions tout à fait exceptionnelles, les calculs d'acide urique pur ne peuvent pas être distingués des parties molles avoisinantes.

En résumé, la présence du phosphore ou du calcium dans un calcul parait être une condition à peu près indispensable pour qu'il soit décelé par la radiographie. A volume égal, les calculs d'oxalate de chaux sont les plus faciles à distinguer; puis viennent les calculs de phosphate de chaux; quant aux calculs d'acide urique pur, ils demeurent presque toujours inaccessibles.

Au-dessous d'un certain volume, au-dessous du volume d'un pois, d'après le D' Albers-Schônberg, tous les calculs, quels qu'ils soient, peuvent échapper à la recherche, surtout chez les personnes corpulentes.

Parties mollet enveloppant les calcals rénaux. — Les calculs du rein sont, comme cet organe, presque toujours plus proches de la paroi postérieure de l'abdomen que de la paroi antérieure, ils sont séparés de la peau de la région lombaire par de la graisse et des muscles dont l'épaisseur, plus ou moins grande suivant les sujets, ne peut guère être modifiée.

Conformément à la règle générale qui prescrit de rapprocher de la plaque sensible, autant que faire se peut, l'objet à radiographier, le patient doit être placé dans le décubitus dorsal, circonstance heureuse, puisque cette position est, plus que toute autre, favorable à l'immobilité.

Il est utile aussi que les téguments de la région lombaire touchent la plaque ou le châssis qui la contient dans la plus grande étendue possible, bien que la saillie des fesses et l'ensellure lombaire y mettent très souvent obstacle. Il devient alors nécessaire de faire fléchir plus ou moins les cuisses du sujet. On peut facilement imaginer divers dispositifs, coussins ou autres, propres à graduer cette flexion et à immobiliser les membres dans l'attitude voulue.

Les parties molles qui recouvrent en avant les calculs rénaux sont à la fois plus complexes, plus disparates, plus mobiles et plus dépressibles que celles qui les séparent de la plaque sensible. Il ne s'agit plus seulement d'une épaisseur de graisse et de muscles, très variable chez les différents sujets, mais à peu près uniforme

LE RADlODiAGNOSTIC DES CALCULS URINAlRES. 473

dans toute son étendue. Indépendamment de la paroi, il faut compter ici avec les divers viscères abdominaux, avec les multiples segments du tube digestif. Pour les calculs du rein droit, ce sont surtout le foie et le c6Ion ascendant; pour ceux du rein gauche, la rate, le côlon descendant et la grosse tubérosité de Festomac; pour les calculs des deux côtés, les circonvolutions de Tintestin grêle. De ces divers segments du tube digestif, les uns contiennent des gaz, les autres des liquides, d'autres enOn des masses solides. Contenant et contenu ne demeurent pas immobiles, mais les contractions péristaltiques ou antipéristaltiques en modifient à chaque instant le siège et les rapports. De plus, les mouvements respiratoires du diaphragme élèvent et abaissent périodiquement tous les organes contenus dans la cavité péritonéale. Par suite, les parties molles interposées au-devant des calculs constituent un écran dont l'épaisseur et la perméabilité varient sans cesse. Les reins eux-mêmes n'échappent pas toujours aux déplacements produits par la respiration.

Toutes ces conditions défavorables ne peuvent être atténuées qu'imparfaitement. Par exception, il est possible de radiographier la région lombaire dans l'intervalle de temps très court où le malade suspend sa respiration. Le plus souvent c'est impossible, et on le laisse respirer doucement, en se bornant à assurer, par une attitude convenable et des soutiens appropriés, l'immobilité de la colonne vertébrale.

Une bonne précaution consiste à évacuer le contenu intestinal à l'aide d'un purgatif donné la veille de l'opération radiographique.

Il est aussi très important, quand l'abdomen est volumineux, quand il dépasse vingt-cinq centimètres et surtout trente centimètres d'épaisseur, d'en réduire autant que possible le diamètre antéropostérieur. On y parvient de diverses manières, soit au moyen d'une sangle de toile assez large, transversalement appliquée sur l'abdomen et fixée par ses extrémités aux deux bords longitudinaux de la table d'opération, soit au moyen d'une planchette horizontale reliée à cette table par des montants verticaux et plus ou moins rapprochée d'elle à l'aide de vis et d'écrous. On y parvient au mieux avec le diaphragme-compresseur imaginé par le D' Albers-Schônberg (de Hambourg), ou avec le compresseur plus simple, du même genre, construit pour s'adapter à mon châssis porte-ampoule; ces deux instruments, en raison de leur utilité complexe, seront décrits plus loin.

Parties otsenses encadrant les calcnU rénaux. — II n^est pas superflu de rappeler ici quelques notions d'anatomie descriptive et topographique.

La fosse loàibaire, dont la partie supérieure loge le rein, est limitée sur trois de ses côtés par des éléments squelettiques : en

ARCHIV. d'électr. MÉD. — IQoZ. 3i

474 ARCHIVES D'ÉLECTniClTÊ MÉDICALE.

haut les dernières côtes, en dedans la colonne vertébrale, en bas la crête de Tos iliaque. La onzième c6te marque la limite qu*atteint d'ordinaire, mais ne dépasse pas, l'extrémité supérieure du rein. Quant à son extrémité inférieure, elle correspond le plus souvent à Tapophyse transverse de la troisième vertèbre lombaire; toutefois, il n'est pas très rare que, du côté droit, et plus souvent chez la femme que chez Thomme, elle descende jusqu^à la crête iliaque.

Normalement, cinq vertèbres peuvent entrer en rapport avec le rein, les deux dernières dorsales et les trois premières lombaires, mais ce sont seulement les trois vertèbres moyennes, douzième dorsale, première el seconde lombaires, qui constituent, à proprement parler, les vertèbres rénales.

La douzième côte présente des variations de longueur et de direction qu'il est utile de connaître. Sa longueur varie de 14 à 4 centimètres, et même moins. Tantôt, quand elle est longue, elle descend obliquement sur les côtés de la colonne vertébrale, parallèlement à la onzième côte. Tantôt, quand elle est courte, elle présente une direction horizontale. Dans ce dernier cas, elle diffère peu des apophyses transverses, ou costiformes, qui se détachent latéralement des vertèbres lombaires, et dont le sommet s'avance à plusieurs centimètres de la ligne médiane, assez loin pour entrer en contact avec la face postérieure des reins.

Ces divers éléments squelettiques ont en radiographie une importance capitale. Ce ne sont pas seulement des points de repère qui orientent la recherche et aident à la localisation des calculs, ce sont avant tout des témoins qui permettent de juger si, au point de vue exclusivement technique, Timage obtenue sur la plaque est satisfaisante, quand bien même elle n'indique aucune concrétion, ou s'il est nécessaire, pour tirer une conclusion légitime, de chercher à obtenir une meilleure image.

On admet généralement que, pour être jugée satisfaisante au point de vue technique, une image radiographique de la région lombaire doit remplir les conditions suivantes :

Elle doit d'abord montrer très nettement, de préférence avec des détails de slrucîure, ce qu'on peut appeler le cadre osseux du rein, tout particulièrement les portions les plus minces de ce cadre, c'està-dire les deux dernières côtes et les apophyses trans verses des vertèbres lombaires.

Elle doit, de plus, faire une distinction entre les muscles qui tapissent la fosse lombaire en arrière du rein et montrer nettement le bord externe du muscle psoas, parfois même indiquer le muscle carré des lombes.

Quant aux contours du rein lui-même, ils apparaissent très excep-

Uonnellement, et leur absence sur une image, d'ailleurs irréprochable, ne doit pas surprendre.

Même réduite à la reproduction nette du cadre osseux des reins, la tâche n'est pas toujours réalisable et présente souvent de grandes difficultés. En résumé, parmi les conditions favorisantes, les plus importantes de la part du sujet examiné sont Timmobilité, le contact de la région lombaire avec la plaque par une large surface, l'évacuation préalable de l'intestin et la réduction de l'épaisseur de l'abdomen.