M"' G. Cattani, Ziegler's Beilràge, Bd VU

2^ L'emploi du M. tetragenus présente un deuxième avantage précieux pour l'étude de la phagocytose. La culture se compose, comme on sait, de globules d'une substance mucilagineuse renfermant les cocci. Les plus petits de ces globules ou capsules renferment habituellement quatre cocci; mais dans le pus et dans les cultures actives on en rencontre aussi de très volumineux, qui atteignent ou dépassent le diamètre d'un globule sanguin et renferment jusqu'à 14 ou 16 cocci. Ces grandes capsules sont souvent bourgeonnantes, comme si des capsules secondaires étaient sur le point de s'en détacher. Les cocci sont faciles à colorer après tous les moyens de fixation et par les substances qui colorent aussi les noyaux; leurs capsules sont assez faciles à colorer et toujours très reconnaissables dans les coupes.

Quand la phagocytose se produit, les cocci sont toujours saisis par les cellules avec leurs capsules; en sorte qu'il est très facile de reconnaître dans ces volumineux globules la présence des cocci, et de constater s'ils ont conservé les caractères propres à leur vitalité normale ou s'ils sont en dégénérescence.

Le 3* avantage que nous avons trouvé dans l'emploi du M. tetragenus est que ses propriétés pathogéniques sont sensiblementdiiïérentesde celles des agents les plus communs de la suppuration, du staphylococcus aureus par exemple, qui a servi aux recherches de la plupart de nos devanciers (Hohnfeldt, Ribbert). Il nous a paru que pour arriver à la connaissance complète d'un processus aussi complexe que l'inflammation il convient de l'étudier dans des conditions aussi variées que possibles.

Tandis que le staph. aureus et le strept. pyogenes possèdent une puissance nécrosique et fibrinogène considérable, le tetragenus ne détermine jamais la précipitation de la fibrine et n'a qu'un pouvoir nécrosique très restreint. Au moindre degré de leur action, lorsque les cocci sont en petit nombre et disséminés dans un tissu, ils y déterminent une multiplication cellulaire suivie de néoformation du tissu conjonctif ; à dose plus forte, ils déterminent une diapédèse plus ou moins intense ; et c'est seulement à dose massive qu'ils produisent

716 KIBNER ET DUCLERT.

la nécrose, nécrose toujours suivie de fludification, c'est-àdire d'abcès.

C'est ce qu'on peut observer dans la péritonite par voisinage qui succède presque constamment aux injections souscutanées dans )a paroi abdominale, telles que nous les avons pratiquées. Si on sacrifie l'animal à une époque voisine da jour de l'inoculation, le péritoine ne présente qu'un peu de rougeur au niveau de l'abcès, et quelquefois la cavité péritonéale renferme un peu de liquide trouble. Si on étudie l'épiploon ou le feuillet qui recouvre l'un des viscères, on rencontre çà et là une capsule tétragénique adhérente à la séreuse, et de nombreuses cellules endothéliales sont en karyokinèse. — Chez les animaux qui ont résisté deux à trois semaines, on trouve généralement une péritonite adhésive, fixant quelques anses intestinales entre elles et à la paroi voisine de l'abcès, et la rate et le foie au diaphragme.

Nos recherches ont consisté à suivre le processus pas à pas; à cet effet nous avons sacrifié les animaux à intervalles aussi rapprochés qu'il nous a paru nécessaire pour observer chaque phénomène nouveau dès le moment de son apparition. Nous avons reconnu que dans le premier jour qui suit l'inoculation, il importe de faire des examens toutes les six heures; mais que plus tard les intervalles des examens peuvent être plus longs, de deux à trois jours.

Nous décrirons, stade par stade, l'abcès typique à virulence forte qui devient fluctuant et finit par s'ouvrir à l'extérieur. Cette étude nous mettra en présence de toute la série des phénomènes qui composent le processus complet, le grand appareil de l'inflammation. Nous donnerons ensuite quelques détails sur les cas particuliers, tels que l'abcès à virulence faible qui guérit par induration, et l'abcès superficiel produit par la lancette.

Pour chaque animal, nous avons examiné : 1^ le pus frais, dans la goutte pendante et dans des préparations sèches diversement colorées ; 2^ la paroi, dont il a été fait des coupes après fixation dans le liquide de Flemming ou dans la solution concentrée de bichlorure de mercure.

Les coupes obtenues après fixation dans le bichlorure peuvent être colorées avec avantage par l'hématoxyline et Féosine; les coccisont colorées en bleu, les capsules en violet pâle. Nous avons aussi employé une coloration double par un carmin électif et le procédé de Weigert; les cocci ressortent vivement, mais les capsules ne sont pas colorées. Les coupes obtenues après fixation dans le liquide de Flemming ont été colorées par le safranine. Lorsque la décoloration a été insuffisante, les capsules sont colorées en rouge sombre et ne laissent pas voir les cocci ; mais à Taide d'une bonne décoloration, on obtient les cocci vivement colorés en rouge et les capsules en rouge clair. On peut aussi obtenir les capsules colorées en jaune en faisant la décoloration par l'alcool contenant un peu d'acide picrique.

Dans le pus étalé sur la lamelle et fixé par la chaleur, rhématoxyline donne de bons résultats ; les cocci sont bleu sombre, les capsules bleutées; on peut aussi colorer les capsules par le vert d'iode.

S IIL — 1*' stade de F inflammation {if journée). — E/fets immédiats de F inoculation : Nécrose. — Diapédêse des leucocytes de la grande variété; hyperplasie cellulaire. — Formation du pus. — Rôle des leucocytes dans ce stade : accumulation au pourtour du foyer; phagocytose; nécrose avec liquéfaction.

Examen au bout de six heures :

Un cobaye ayant reçu sous la peau de la paroi abdominale un demice. d'un bouillon de culture active, est sacrifié au bout de six heures. — Rien d'apparent à l'extérieur; la dissection montre dans la région contaminée du fascia supcrficialis, entre le pannicule adipeux et le premier plan musculaire, un aspect décoloré et légèrement œdémateux, tandis que les tissus environnants sont manifestement hyperémiés.

L'examen des coupes (Flemming, safranine) permet de reconnaître immédiatement les deux zones déjà distinguées à l'œil nu (flg. 2).

Foyer de Vinjection. — Les faisceaux conjonctifs du fascia sont écartés les uns des autres par un léger œdème et pâles ; les fibres grêles ont un aspect moniliforme dû à une série de gouttelettes réfringentes disposées sur leur trajet. Les cellules conjonctives apparaissent sous

718 KIENER ET DUGLBRT.

forme de masses protoplasmiqaes sans prolongements, les nnes très p&les, à contour indécis, et parsemées de fines gouttelettes graisseuses colorées en noir, les autres nettement limitées, d'aspect sombre, et creusées de vacuoles. Le noyau, incolore, renferme quelques granules colorés en rouge, et est limité par un liséré rouge très mince, quelquefois interrompu sur une partie de son contour. — Le tissu est parsemé de rares leucocytes multinucléés, dont les uns ont leurs noyaux bien colorés, tandis que la plupart sont restés réfractaires à la coloration, ce qui indique qu'ils sont nécrosés. (Fig. 2 Fs.)

Zone périphéf'ique, — En dehors du foyer, c'est-à-dire dans le pannicule adipeux et dans la couche musculaire, tous les éléments sont aa contraire vivement colorés. (Fig. 2 Ad.)

Les vaisseaux capillaires à deux tuniques sont considérablement dilatés; sur certains points de leur paroi on voit proéminerdes groupes de cellules endothéliales notablement tuméfiées, tandis que les autres sont restés plates. La lumière de ces vaisseaux renferme un assez grand nombre de leucocytes à un ou plusieurs noyaux, mélangés avec les globules rouges ou appliqués contre la paroi.

En dehors des vaisseaux, on rencontre un certain nombre de leucocytes émigrés, qui deviennent sensiblement plus nombreux vers la limite de la zone nécrosée.

Les cellules fixes du derme, les cellules adipeuses, les cellules musculaires se font remarquer à première vue par l'augmentation de volume et la richesse en chromatine de leurs noyaux. La comparaison faite avec des préparations de la paroi abdominale normale ne nous a laissé aucun doute sur ce fait. En examinant ces noyaux avec l'objectif à immersion, la chromatine apparaît sous formes de larges étoiles unies entre elles par leurs prolongements ; la membrane d'enveloppe est renforcée par un liséré coloré, et le suc nucléaire présente une coloration rosée diffuse. Un certain nombre de ces noyaux présentent dans leur plan équatorial une cloison colorée complète, que nous considérons avec Arnold comme l'indice d'une segmentation directe. Sur d'autres points on rencontre deux noyaux déjà séparés l'un de l'autre dans une même cellule. (Fig. 2 Gd, cd'.) Examen après douze heures :

Chez un cobaye, sacrifié douze heures après l'injection, on remarque un léger empâtement et de la rougeur dans la région inoculée. La dissection montre le tissu sous-cutané épaissi, grisâtre, humide, mais sans pus ; au pourtour de ce foyer, les tissus sont vivement hyperémiés.

L'examen des coupes confirme les lésions déjà signalées, avec les différences suivantes :

La diapédèse est plus prononcée. Dans le foyer de nécrose, le nombre des leucocytes a augmenté et la plupart présentent encore les signes de la nécrose. Dans les tissus voisins, les leucocytes émigrés sont aussi en plus grand nombre, et leur accumulation sur les confins de la zone

ùécrosée est devenue plus manifeste, sans que cependant il existe une couche continue de ces éléments.

On peut aussi se rendre compte que dans la zone périphérique le nombre des cellules fixes est déjà notablement augmenté; dans beaucoup d'endroits on rencontre des groupes de trois à quatre cellules; et les figures de division du type Arnold sont nombreuses. Aucune figure de karyokinèse.

Les micro-organismes sont manifestement multipliés; on n'en rencontre aucun dans Tintérieur des cellules.

Examen après dix-huit heures :

L'empâtement et la rougeur sont bien apparents; à l'incision, le tissu sous-cutané épaissi laisse écouler un liquide grisâtre et quelques gouttelettes de pus.

L'examen d'une gouttelette de pus montre des capsules tétragéniques de dimensions très inégales, se touchant presque, et des leucocytes en nombre relativement faible ; quelques-uns de ces leucocytes sont nécrosés, d'autres renferment une ou deux capsules de tetragenus.

Sur les coupes, on voit que le territoire de la nécrose s'est étendu dans la profondeur et intéresse le premier plan musculaire ; de plus, on observe en divers points la formation du pus. Elle débute par un ramollissement des faisceaux conjonctifs qui ensuite se fusionnent en une masse vitreuse, au sein de laquelle on distingue les cellules nécrosées, avec beaucoup de globules rouges et quelques leucocytes. Dans la couche musculaire, on voit les faisceaux primitifs tuméfiés par suite de l'espacement plus considérable des stries tant transversales que longitudinales; puis, les stries perdent la netteté de leur contour, et toute la substance musculaire se fond en une masse homogène, jaunâtre, translucide ; les noyaux compris dans les faisceaux ainsi altérés présentent les altérations nécrosiques déjà décrites pour les noyaux des cellules conjonctives. Dans ces foyers de fluidiûcation, les micro-organismes se multiplient et les leucocytes s'accumulent progressivement pour constituer le pus.

Dans la zone périphérique, les cellules du tissu conjonctif continuent à se multiplier, sans qu'on observe aucune figure de mitose. Cette absence est d'autant plus remarquable, qu'à ce moment on observe de nombreuses mitoses dans les cellules épidermiques de la peau avoisinant le foyer.

Examen après vingt-quatre heures :

A ce moment le phlegmon est constitué ; une nappe de pus occupe toute la région touchée par l'injection, c'est-à-dire une étendue égale à celle d'une pièce de deux francs environ.

Ce pus est blanc laiteux, homogène, visqueux et filant, propriété qu*il doit à la substance mucilagineuse des capsules qui constitue la majeure partie de sa masse. L'examen microscopique montre des capsules de dimensions variées, avec prédominance des grands exemplaires

730 KIENER ET DUGLERT.

contenant de 8 à 18 cocci. Les leucocytes forment trois catégories, à peu près égales en nombre. L'une d'elles comprend des leucocytes uni oa multinucléés, à noyaux bien colorés, par conséquent normaux. Le deuxième tiers comprend des éléments très pâles, à contour déchiqueté et incertain, dont les noyaux ne sont pas colorés ; leur protoplasma et leurs noyaux doivent avoir une consistance très molle, car ils ont snbt les déformations les plus variées dans l'opération mécanique de l'étalement, ou bien ils enveloppent comme une calotte les leucocytes restés vivants, entre lesquels ils sont comprimés (flg. 6 a) ; c'est un mode de nécrose avec liquéfaction, comparable à celui que subissent dans le même moment les tissus. Enfin le dernier tiers comprend des leucocytes phagocytaires ; certains leucocytes renferment plusieurs capsules, jusqu'à 8 ou 10, et sans avoir notablement augmenté de volume; mais le plus grand nombre n'en renferment qu'une ou deux (fig. 5) ; les cocci sont ordinairement bien colorés; mais on en trouve aussi qui sont devenus réfractaires et qui ont des contours presque indistincts, caractères non douteux de la dégénération.

L'examen des coupes montre que la délimitation de l'abcès n'est pas encore achevée. L'envahissement se poursuit dans la profondeur; des groupes de faisceaux musculaires sont en voie de liquéfaction, et de petits abcès isolés sont disséminés dans le tissu conjonctif intermusculaire. Quelques parties ont bien résisté à la destruction ; ce sont, outre la peau et son pannicule adipeux, les aponévroses et le tissu conjonctif dense qui entoure les vaisseaux et les nerfs. Ces parties sont très riches en cellules et présentent à un haut degré les caractères d*hypertrophie et d'hyperplasie sur lesquels nous avons appelé l'attention.

A côté des cellules fixes, on observe un assez grand nombre de leucocytes appartenant tous à la grande variété, à protoplasma clair et abondant, avec un noyau lobule ou plusieurs petits noyaux. Aucune forme intermédiaire n'existe entre les cellules conjonctives et ces leucocytes qui ne peuvent avoir d'autre origine que l'émigration.

DISCCSSION

Dans ce court intervalle de vingt-quatre heures, nous avons vu apparaître une série de phénomènes qui pour certains auteurs constituent toute Tinflammation : la nécrose du tissu, la diapédèse des grands leucocytes, la prolifération des cellules fixes* la phagocytose, la formation du pus.

Parmi ces phénomènes, il en est trois qu'on pourrait appeler primaires, puisqu'ils sont déjà accomplis à la sixième heure ; ce sont la nécrose, la diapédèse et la prolifération cellulaire. La précocité et la quasi-simultanéité de ces trois faits

ne permettent, à notre avis, d*autre explication de leur genèse, si ce n'est qu'ils sont les eifets directs de Faction des micro-organismes sur les tissus.

La nécrose est limitée à la zone qui se trouve en contact immédiat avec le bloc des micro-oi^nismes injectés. La diapédèse et la prolifération cellulaire s'effectuent dans la zone plus éloignée où les courants de la lymphe ont transporté quelques capsules tétragéniques isolées et probablement aussi une partie des toxines sécrétées par les micro-organismes. Au plus haut degré de concentration le poison est donc caustique ou nécrosique; à un degré plus faible il détermine des réactions vitales de la part des tissus.

Comme il s'agit ici d'une interprétation tout à fait capitale et au sujet de laquelle les auteurs sont loin de s'entendre, nous allons examiner chaque phénomène en particulier, au point de vue de sa réalité, de son mode de formation et de son rôle pendant la courte période qui fait l'objet de ce chapitre.

Nécrose. — En exprimant que la nécrose est l'effet direct de l'action des micro-organismes ou plutôt de leurs toxines sur les éléments des tissus, nous ne soulèverons sans doute aucune objection ; et on admettra également qu'aucun rôle utile ne peut être assigné à uo résultat qui ne peut être qu'un dommage pour l'organisme. Nous nous bornerons en conséquence à faire ressortir les caractères de cette nécrose dans le processus particulier que nous étudions; elle est primaire, très limitée et liquéfiante.

Dès la sixième heure, on voit les fibres conjonctives présenter un chapelet de perles brillantes, indices de leur liquéfaction prochaine. Le protoplasma des cellules devient vacuolaire et puis disparaît par dissolution ; les noyaux se tuméfient et deviennent de plus en plus transparents ; leur chromatine disparaît et ne laisse comme vestiges qu'un précipité de petits granules fortement colorés par la safranine.

Cette nécrose est limitée à la zone qui se trouve en contact immédiat avec une grande quantité de micro-organismes ; on ne la voit pas s'étendre au loin, comme c*est le cas pour d'autres agents, par exemple le staphylococcus aureus. Enfin elle se produit immédiatement et n'est pas précédée, comme

ARCH. DE MBD. EXPÉK. — TOMB ▼. 48

^ 7S2 KIBNBR ET DUGLERT.

dans les inoculations de bacilles tuberculeux, d'une période initiale de diapédèse et de prolifération cellulaire.

Diapédèse. — Dès la sixième heure^ des troubles circulatoires considérables se sont manifestés dans la zone qui avoisine le foyer de nécrose ; c'est la dilatation énorme des capillaires à deux tuniques, la leucocytosc, l'exsudation du plasma^ Textravasation des globules rouges, et la diapédèse d'une certaine catégorie de leucocytes. Les leucocytes qui émigrent à ce moment appartiennent exclusivement à la grande variété; possédant un protoplasma clair et abondant, avec un noyau uniformément coloré et non vésiculeux ou plusieurs petits noyaux. Les leucocytes de la petite variété, à noyau sphérique entouré d'un étroit liséré protoplasmique, sont très abondants dans le sang circulant, mais ils ne sortent pas des vaisseaux.

Nous n'examinerons pas ici les conditions productrices de ces phénomènes, dans quelle mesure interviennent l'altération de la paroi vasculaire, Texcitation des nerfs périphériques ou celle des centres vaso-dilatateurs, les influences d'ordre mécanique ou chimiotactiques, parce que nos observations n'apportent aucune contribution nouvelle à la solution de ces questions. Nous rappellerons seulement que les modifications observées par nous dans l'état de la paroi des vaisseaux consistent dans l'hypertrophie et la prolifération commençante des cellules endothéliales, phénomènes d'ordre progressif qui font prévoir le bourgeonnement prochain des vaisseaux mais n'expliquent pas la diapédèse.

Parmi les leucocytes émigrés, les uns se dirigent vers la peau et traversent l'épiderme ; mais le plus grand nombre convergent vers le foyer oii sont les micro-organismes. Peutêtre obéissent-ils à une attraction chimiotactique. Mais, au moment où ils arrivent sur les bords du territoire nécrosé, une action répulsive semble déterminer une hésitation, un temps d'arrêt dans leur progression. C'est ainsi que de la sixième à la dix-huitième heure nous avons vu les leucocytes accumulés en assez grand nombre dans cette zone, tandis qu'ils étaient seulement clairsemés autour des vaisseaux, leur lieu d'origine, et tout à fait rares dans le territoire nécrosé.

On pourrait expliquer ce fait en supposant que les leucocytes rencontrent sur les limites du foyer des toxines plus concen* trées, et qu'ils ont besoin d'acquérir l'accoutumance avant de pénétrer dans le foyer. Ceux qui y pénètrent à ce moment sont presque tous frappés de mort. Mais de la dix-huitième à la vingt-quatrième heure, cette agglomération marginale momentanée se dissipe et Ton voit le nombre des leucocytes augmenter rapidement dans le foyer, qui à ce moment se transforme en pus.

Tels sont les faits observés par nous. Plusieurs auteurs ayant pensé que la diapédès^, en tant que réaction vitale, a pour fin et pour raison d'être certaines fonctions utiles à remplir, nous devons examiner à ce point de vue le rôle des leucocytes dans cette période du processus.

l"" La diapédèse aurait l'avantage déporter dans le foyer les matériaux de la fibrine dont les filaments servent, suivant les cas, à agglutiner les parois d'une plaie par instrument tranchant, à fournir un support aux cellules de nouvelle formation, à fixer sur un point de la paroi les corps étrangers introduits dans une cavité séreuse. Aucun de ces offices n'a lieu d'être rempli ici, et ne pourrait l'être^ puisque la fibrine fait complètement défaut. Les coupes préparées suivant le procédé de M. Weigert ne nous ont montré aucun vestige de fibrine précipitée.

2^ La diapédèse aurait encore pour objet de débarrasser le foyer inflammatoire des corps étrangers et des éléments mojrts qui peuvent l'encombrer; et c'est à cette fin qu*elle déposerait dans le foyer les seuls éléments qui, à l'état physiologique, ont la propriété d'incorporer dans leur protoplasma les corps pulvérulents et de les transporter au loin. Cette fonction n'a pas lieu d'être remplie ici, puisque la nécrose est fluidifiante et que ses produits sont insaisissables par les leucocytes.

3** La diapédèse serait par excellence le moyen de défense de l'économie contre les micro-organismes pathogènes. Les leucocytes exerceraient cette action soit en se disposant en masses serrées autour de la colonie, soit en engageant avec

'724 1LIENEB ET DUGLERT.

les micro-orgatiismes une lutte corps à corps, phagocytaîre. Examinons la première hypothèse. Nous avons signalé, entre la sixième et la dix-huitième heure, Taccumulation d'un certain nombre de leucocytes sur les bords du foyer de nécrose et avons cherché à en donner Texplication. Ce phénomène s'est trouvé si peu accusé et si transitoire dans nos préparations qu'il eût peut-être échappé à notre observation, si nous n'avions su par nos lectures et par Tétude d'une autre série d'abcès qu'il peut acquérir dans certains cas uue seconde évidence. M. Ribbert*, qui a vu les leucocytes s'accumuler en couche épaisse sur les parois des abcès produits par le staphylococcus aureus, considère cette couche comme une sorte de rempart édifié par l'organisme pour empêcher les micro-organismes de pénétrer dans les tissus. M. Leber " croit avoir constaté dans la cornée du lapin inoculée avec TaspergiUus keratitis que le manteau de leucocytes formé autour du champignon déterminait la mort de celui-ci à distance par quelque action mystérieuse, peut-être de nature chimique. M. Bardenheuer*, dans les abcès déterminés par l'injection de térébenthine, a aussi rencontré sur les parois de l'abcès une épaisse couche de leucocytes, mais il a constaté qu'ils étaient nécrosés, et que les grains de chromatine, résidus de leurs noyaux, constituaient un matériel assez encombrant qui dut plus tard être absorbé par les cellules de granulation sous-jacentes.

C'est l'interprétation de ce dernier auteur qui nous paraît la plus vraie; nos propres observations la confirment en ce qui concerne les abcès à st. aureus; la couche cellulaire épaisse qui dans nos préparations adhère à la paroi de l'abcès est composée de leucocytes presque tous nécrosés. La nécrose des leucocytes permet d'ailleurs de comprendre aisément le mode de formation de cette couche ; si les leucocytes arrivés sur les limites du tissu sont frappés de mort, ils restent sur place et constituent bientôt un rideau derrière lequel s'accu-

i. RiBBBRT. Ueber den Verlauf der durch St, auretis in der Haut von Kaninchen hervorgerufenen EntzUndungen. (D. med, Wochenschrift, n* 6, 1889.;

2. Lbbbr. Die Entttehung der Entzûndung und die Wirkung der entzûndung erregenden Schàdlichkeiten, Leipsig, 1891.

3. Bardenhbubr. Veber die histol. Vorgànge der durch Terpentin hervorge* ru/énen Entzûndung. Virckow's Arch. Bd CXVIII, 1889,

mulent les nouveaux arrivants, comme cela a lieu dans les membranes diphtéroîdes.

S'il en est ainsi, il ne saurait être question d'une action microbicide à distance exercée par les leucocytes accumulés; et si cette accumulation fait l'office d'une barrière contre Ten-/ vahissement des micro-organismes, elle constitue en même temps une complication qui retarde le processus de guérison. Nous ajoutons donc peu de foi à la prétendue, valeur stratégique du rempart de leucocytes.

Nous allons trouver dans la phagocytose un moyen de défense moins contestable* Ce phénomène n'est devenu manifeste pour nous que vers la vingt-quatrième heure, c'est-à-dire au mo? ment où le pus était formé. C'est donc dans le pus que nous allons étudier les résultats du premier conflit des leucocytes avec les micro-organismes.

Lorsque les leucocytes ont pénétré dans le foyer purulent, un grand nombre d'entre eux sont immédiatement frappés de mort, sans qu'ils renferment de micro-organismes. Dans le pus de la vingt-quatrième heure nous avons évalué au tiers le nombre de ces victimes. On ne peut guère, pensons-nous, expliquer cette destruction rapide que par l'action des toxines ; et cette opinion est corroborée par les caractères mêmes de la nécrose qui est fluidifiante. Ces leucocytes p&les, à contour indécis, dont les noyaux grisâtres sont à peine apparents, ont en effet une flaccidité extrême ; on les voit dans les préparations sur lamelles déformés de toutes façons, étirés, laminés, appliqués en forme de calotte sur les leucocytes vivants, etc.

Parmi les leucocytes restés vivants, la moitié environ renferment des capsules tétragéniques en général peu nombreuses. On a beaucoup discuté la question de savoir si les leucocytes peuvent saisir des micro-organismes pourvus de toute leur virulence. Il nous parait difficile d'en douter en pareil cas; la colonie est en pleine activité de développement, il est bien peu probable qu'elle renferme déjà un si grand nombre d'individus affaiblis et au terme de leur vitalité. L'immense majorité des cocci incorporés dans les leucocytes sont très bien colorés et de volume normal ; quelques capsules en

126 KIENER BT DCCLKRT.

renferment jusqu'à 10 ou 12. Si dans un petit nombre de capsules on rencontre des cocci mal colorés, diminués de volume, réduits au nombre de 2 ou 3, et si quelques capsules sont vides, on est bien plutôt fondé à rapporter cette dégénération à l'action digestive du protoplasma des leucocytes. La phagocytose doit donc être entendue dans le sens de M. Metchnikoff, c'est-à-dire comme ime lutte engagée entre les leucocytes et les parasites, comme un moyen de défense de Toi^anisme. Nous aurons occasion plus tard d'en discuter Tefficacité.

Mode de formation du pus. — Depuis les recherches de Gohnheim, aucun auteur n'a mis en dioute que la diapédèse ne fournisse au pus une partie de ses globules. Mais, comme on Ta vu dans le §1, deux auteurs, M. Grawitz et M. Ranvier, ont jugé que cette source était insuffisante à fournir tous les éléments du pus, et qu'une partie de ceux-ci, la majorité même, provient d'une autre origine.

M. Grawitz ' a cherché à établir que les globules du pus proviennent en partie des cellules conjonctives proliférées. Nous verrons plus loin combien est fondée l'opinion de cet auteur sur la précocité de la prolifération cellulaire dans les processus suppuratifs ; mais en ce qui concerne la participation de ce phénomène à la formation du pus, nous ne saurions partager la manière de voir de cet auteur.

L'examen des préparations se rapportant à la dix-huitième lieure nous parait tout à fait significatif. On y voit le pus se former au sein d'un territoire préalablement nécrosé. La fluidification commence par la transformation du tissu nécrosé en une nappe vitreuse, que M. Grawitz a tout particulièrement signalée comme étant le siège de la formation des globules du pus aux dépens des cellules fixes. Mais au sein de cette nappe vitreuse ou inucineuse nous n'avons trouvé que des cellules conjonctives mortes, des leucocytes multinucléés, les uns vivants, les autres nécrosés, et des globules rouges extravasés. Parmi ces éléments, d'ailleurs rares et faciles à examiner isolément, nous n'en avons rencontré aucun qui présentât les caractères d'une cellule conjonctive jeune, à

1. Orawitz. Die histologischen Verànderungen bei der eitrigen Entzûndungen» VirehoMÎ'ê Archiv. Bd CXVIII, 1889.

noyau ovalaire ou sphérique riche en chromatine, ni ceux d'un lymphocyte ; ces derniers éléments ne sont pas encore émigrés à l'époque dont il est question. Peut-être M. Grawitz, qui a trouvé cette série de figures intermédiaires dans un phlegmon progressif^ aura-t-il eu affaire à des foyers de suppuration constitués dans des tissus préalablement enflammés. En dehors même de la zone vitreuse, dans les tissus vivants où nous verrons que les cellules conjonctives étaient en voie de multiplication, il n'existait aucun élément dont les caractères morphologiques pussent donner l'idée d'une transition entre la cellule fixe et le leucocyte. (Voir fig. 2.)

Il ne se forme donc pas d'éléments nouveaux dans le foyer purulent, et tous ceux qu'on y rencontre ne peuvent être que des cellules amœboides venues de la zone vivante. Mais il reste à examiner si ces cellules ne proviendraient pas des clasmatocytes de cette zone. Nous sommes obligés de laisser cette question sans réponse, n'ayant pas réussi à reconnaître dans les coupes de la paroi abdominale la présence de ces éléments qu'il est si facile de voir dans les membranes séreuses étalées en suivant la technique indiquée par M. Ranvier. Cet auteur n'a pas fait connaître la méthode qui permet de reconnaître ces cellules dans les coupes du tissu cellulaire sous cutané.

Prolifération des celluies conjonctives. — La précocité que nous assignons à ce phénomène surprendra peut-être les personnes qui sont restées sci:£ .'impression des affirmations d'autres observateurs, notamment de M. Hohnfeldt^ qui n'a vu apparaître les premiers indices de division qu'au dixième jour de l'évolution d'un abcès, produit par Tinjection souscutanée d'une dose massive de staphyl. aureus. Nous ferons remarquer tout d'abord que d'autres observateurs ont assigné au phénomène une date plus rapprochée. M. Ribbert (/. c), qui produisit de petits abcès superficiels en introduisant sous la peau au moyen d'une lancette de minimes quantités d'une culture de staphyl. aureus, constata l'apparition des figures

1. HoRNFBLDT. Uêber die BiMtogenese der durch St. aureus hervùrgerufenen BindegeweàsabsceêH^iZiegler'sBeitràge, 1888).

7S8 XIBNBR ET DUCtBRT.

de mitose dès le deuxième jour. M. Ranvier \ après une injection de 6 gouttes de solution de nitrate d*argent à 3/1000 dans l'abdomen d'un cobaye, vit les cellules endothéliales commencer à se multiplier au bout de vingt-quatre heures. M. Bardenheuer (/. c), dans les abcès déterminés par l'injection d'essence de térébenthine, signale les divisions cellulaires dès la seizième ou la dix-huitième heure. Enfin M. Grawitz (/. c.)j après avoir injecté sous la peau une série de substances irritantes mais non caustiques, vit, comme nous, la prolifération cellulaire s'établir immédiatement après l'injection.

On peut bien conclure de la diversité de ces témoignages que la précocité ou le retard du phénomène dépendent en partie du choix de la substance qui a servi aux expériences. Un agent très caustique ne peut évidemment déterminer des effets d'excitation trophique que s'il est très affaibli ; et, s'il est en même temps très diffusible, les signes de la multiplication cellulaire ne pourront être trouvés qu*à une distance assez considérable du foyer.

Mais une autre raison encore peut rendre compte de l'époque tardive assignée par certains auteurs à la multiplication cellulaire, c'est qu'ils ne reconnaissent comme signes légitimes de division que les seules figures de mitose. Au début de nos recherches nous partagions cette opinion ; notre conviction qu'elle est inexacte ne s'est faite que graduellement, à mesure que nous étudiions des phases plus avancées du processus. En voyant le tissu devenir de plus en plus riche en cellules et se constituer, comme nous le verrons plus loin ^ en tissu de granulation, sans qu'il apparût, si ce n'est à titre tout à fait exceptionnel, une figure de karyokinèse, nous fûmes amenés à rechercher très attentivement l'origine possible de ces cellules devenues si nombreuses. Nous retrouvâmes alors dans les cellules fixes du tissu conjonctif toute la série des figures que M. Arnold et ses élèves ont désignées comme caractérisant le mode de division qu'ils appellent

1. Rantibr. De l'endotkélium du péritoine et dei modifications qu'il suM dans VinflammatUm expérimentale, G. R. SO avril 1891.

MODE DE FORMATION ET GUÉRISON DES ABCÈS. 7i9'

segmentation directe. Le premier phénomène apparent est Faugmentation de volume du noyau et sa richesse plus grande en chromatine ; en même temps les petites incisures que le noyau ovalaire présente à Tétat normal sur son pourtour devenaient plus profondes. Sur quelques cellules une cloison complète colorée apparaît dans la zone équatoriale et quelquefois aussi une ou deux autres cloisons dans des plans parallèles au premier et plus rapprochés des extrémités. Ailleurs, on voit le noyau divisé en deux parties tout à fait sépa* rées, dont les facettes planes se regardent. Enfin, dans de nombreux endroits, on rencontre des séries de 3 à 4 cellules situées bout à bout, quand les faisceaux conjonctifs sont parallèles, ou groupés lorsque les faisceaux sont enchevêtrés. (Fig. 2etfig. 3.)

Nous pensons aujourd'hui, à la suite de multiples recherches, que si la karyokinèse est réellement le mode le plus ordinaire de division des cellules épithéliales, des cellules endothéliales des séreuses, et des vaisseaux sanguins, ce mode est au contraire exceptionnel dans les formations conjonctives inflammatoires. Cette opinion a aussi été exprimée par M. Grawitz, à l'occasion de ses recherches sur la suppuration, et dans des termes qu'il nous parait intéressant de citer : « J'ai volontairement, afin de rendre ma démonstration plus précise, mentionné la karyokinèse comme le signe de la multiplication cellulaire; je dois cependant ajouter qu'on peut conclure aussi avec certitude à la prolifération cellulaire sans qu'il existe de karyokinèse, pour peu qu'on examine les choses sans opinion préconçue*. »

Afin d'écarter une objection possible, nous devons encore examiner si les nombreuses cellules que nous avons vues apparaître dans le derme ne reconnaîtraient pas une autre origine que la division des cellules fixes. On pourrait notamment penser qu'elles proviennent des cellules dormantes de M. Grawitz.

Rien ne nous a paru justifier cette supposition. Si on examine le derme loin de l'abcès, on constate aisément que les

i. Okawits. Beitrag zur Théorie der Eiterung. Virch' Areh, Bd CXVI, 1889.

730 KIENER ET DUGLERT.

noyaux des cellules conjonctives sont grêles et peu colorés. A mesure quon se rapproche du territoire de l'inflammation, ces noyaux augmentent de volume, mais nous n'en avons pas vu apparaître d'autres très petits que nous eussions pu supposer être invisibles à l'état normal; notamment nous n'en avons pas vu se dessiner dans l'épaisseur même des gros faisceaux conjonctifs. Dans l'hypothèse des cellules dormantes, on doit supposer que certaines sont plus profondément endormies que d'autres et ont besoin d'une excitation plus prolongée pour manifester des signes de réveil : on devrait donc s'attendre à trouver dans la zone enflammée des cellules encore très grêles à côté de cellules volumineuses. Mais dans cette zone tous les noyaux nous ont paru également hypertrophiés. Il nous parait résulter de cette discussion que les cellules conjonctives entrent en mouvement immédiatement après la pénétration des agents infectieux dans le tissu. Ce mouvement ne peut donc pas avoir pour cause le besoin qu'éprouverait l'économie de réparer une perte de substance qui est seulement en voie de se former et qui, peut-être, ne se formera pas. La prolifération cellulaire est, au même titre cpie la nécrose et que la diapédèse, un phénomène pathologicpie dépendant de l'action excitante exercée sur les tissus par les micro-organismes. Nous allons voir dans le stade suivant, à quoi aboutit cette genèse précoce de cellules conjonctives.

IV. — V stade [du 2* au 3* jour inclus). Délimitation de r abcès par une membrane conjonctive de nouvelle formation. — Diapédèse des leucocytes de la petite variété. — Dans le pus : progrès de la phagocytose; premiers indices de nécrose de coagulation des leucocytes.

Examen au 3« jour :

Cobaye adulte, sacrifié trois jours après une injection sous-cntanèe à la paroi abdominale de i/2 cent, cube de bouillon de culture active, n existe un abcès fluctuant du diamètre d'une pièce de 2 francs, plat, bien délimité. Le pus est visqueux, filant et homogène.

Examen du pus. Bien que les capsules tétragéniqnes constituent encore

la masse principale du pus, la proportion des leucocytes a augmenté.

. On retrouye dans 1/3 environ des leucocytes les caractères de la

nécrose avec liquéfaction déjà décrits; dans* quelques-uns de ces cadatrès, on rencontre exceptionnellement une ou deux capsules tétragéniques. — A côté de ces leucocytes décolorés et sans consistance, on en Toît un très petit nombre, à peine 1/50, d'un aspect tout différent : ce sont des globules sphériques, nullement déformés, à contour net, dont le protoplasma opaque se colore diffusément en violet rougeâtre par l'hémat-éosine, et en jaune sale par l'acide picrique ; et dans lesquels on ne distingue aucun noyau, ou seulement des vestiges de noyaux un peu plus sombres que le protoplasma (nécrose de coagulation). (Fig. 66,c.) Parmi les leucocytes restés vivants, le nombre des phagocytai res parait avoir augmenté; quelques-uns, renfermant plusieurs capsules, ont des dimensions plus grandes qu'à l'état normal, leur diamètre étant presque doublé. EnÛn les images permettant de conclure à la dégénération des cocci dans l'intérieur des leucocytes, sont devenues plus fréquentes et plus nettes.

Examen des coupes (flg. 3). — Dans le territoire correspondant à la collection purulente, on rencontre encore quelques groupes de fibres musculaires, quelques vaisseaux et nerfs avec leurs gaines conjonctives, ménagés entre les nappes de pus ; mais ils forment des Ilots plus espacés et moins étendus.

Si l'on examine la périphérie de la collection purulente, on voit qu'elle est limitée de toutes parts, aussi bien du côté de la peau et du pannicule adipeux que du côté des plans musculaires profonds, par une membrane conjonctive de nouvelle formation, d'une épaisseur de 1 à 2 dixièmes de millimètre. (Fig. 3 Tnf.)

Cette membrane a la structure du tissu conjonctif Ûbroblastique , c'est-à-dire qu'elle est constituée par une série de faisceaux coi\jonctifs parallèles, entre lesquels sont disposées des cellules allongées à gros noyau ovoïde. Ces cellules présentent à un haut degré les signes de la segmentation décrite précédemment, et deviennent de plus en plus nombreuses à mesure qu'on se rapproche de l'abcès, tandis que les fibres conjonctives qui séparent leurs différentes couches deviennent de plus en plus grêles. Dans ce tissu sont disséminés un certain nombre de leucocytes de la variété multinucléée ; et il n'existe aucun élément de forme intermédiaire entre les cellules amœboîdes et les cellules fixes. La membrane ne se termine pas brusquement au niveau de l'abcès; mais de sa face interne on voit se détacher des fibres conjonctives tapissées de cellules fixes, à la manière d'effilochures qui se perdent graduellement dans la nappe de pus. Les cellules ainsi engagées dans la collection purulente sont toujours bien faciles à distinguer des leucocytes, en raison de leur adhérence avec les fibres et de la forme ovalaire de leur noyau. Elles disparaissent d'ailleurs rapidement par un processus destructif dont on peut suivre les différents stades. Ordinairement le noyau se gonfle et devient plus translucide ; la chromatine est refoulée contre la membrane d'enveloppe qui forme un liséré bien coloré; puis

^32 KIBNER ET DUGLERT.

ce liséré s'amincit graduellement, devient linéaire, disparaît sar une partie de son pourtour, et enûn se décolore complètement.

Si on examine les parties situées au delà de cette membnme de nouvelle formation, c'est-à-dire le pannicule adipeux, le derme, les muscles profonds, on y retrouve les caractères déjà décrits dans le premier stade, avec cette différence que les troubles circulatoires tendent à s'apaiser et que les effets de la prolifération cellulaire sont plus manifestes. Les vaisseaux, beaucoup moins dilatés, ont un revêtement endothéiial composé de cellules serrées les unes contre les autres, proéminentes, dont le noyau a son grand axe perpendiculaire à la paroi. (Fig. 3 A(i.)

La diapédèse des, leucocytes mnltinucléés continue; mais on voit en outre apparaître dans le tissu de petites cellules rondes, à noyau fortement coloré, disséminées sans ordre dans le tissu, souvent groupées en amas autour des vaisseaux, à la manière des cellules migratrices» ce sont probablement des leucocytes de la petite espèce. (Voir fig. 3, Cr,)

En terminant cette description, nous ferons remarquer que les figures de karyokinèse font absolument défaut dans la membrane conjonctive de nouvelle formation aussi bien que dans le derme, tandis qu'elles sont assez nombreuses dans les cellules épithéliales des follicules pileux et de la couche muqueuse de Malpighi.

DISCUSSION

Les caractères du pus n'ont pas subi de modifications importantes durant ce deuxième stade. Nous ferons remarquer seulement l'apparition de quelques échantillons d'un nouveau mode de nécrose des leucocytes, la nécrose avec coagulation, que nous verrons devenir prédominante dans les stades ultérieurs et dont nous discuterons la signification en temps opportun. Signalons aussi un certain progrès dans la phagocytose ; la présence de nombreuses capsules dans un même leucocyte est plus fréquente, et le leucocyte réagit contre la présence de ces parasites par l'augmentation de volume de son protoplasma; les signes de dégénérescence sont aussi plus manifestes dans les cocci incoi*porés.

Signification de la néomembrane. — Le phénomène caractéristique de ce stade est la formation d'une néomembrane fibroblastiquQ entourant de toutes parts la collection purulente, et présentant déjà au 3* jour une épaisseur de 1 à 2 dixièmes de millimètre. Nous voyons maintenant à quoi devait

aboutir la prolifération cellulaire dont nous avons constaté inexistence et marqué les progrès à partir de la 6« heure ; et ce résultat est en même temps la démonstration certaine que les signes d'après lesquels nous avons reconnu la division des cellules étaient bien fondés.

L^abcès est maintenant délimité; les micro-organismes sont enfermés dans une cavité close et séparés du tissu cellulaire lâche par une barrière qu'ils pourront bien, par un retour offensif, rompre sur quelque point, mais qui se reformera plus en arrière et augmentera graduellement d'épaisseur. Nous verrons les conséquences de cet enkystement daAs le prochain stade. Bornons-nous ici à faire remarquer qu'il s'est produit non par un effort intelligent de l'organisme pour lutter contre l'agent pathogène, mais en conséquence d'une loi générale d'après laquelle un même agent détermine dans son orbite immédiat des effets destructeurs, et dans une zone plus éloignée des effets de néoformation.

Diapédèse des lymphocytes. — Un autre phénomène, d'un intérêt très général, mais moins connu dans ses conséquences, s*est également manifesté dans ce stade. Dans le pannicule adipeux, dans le derme, dans les muscles profonds, séparés maintenant de la colonie microbienne et de ses toxines par l'interposition d'une néomembrane, les troubles circulatoires tendent à s'apaiser. Les cellules du revêtement endothélial et de la tunique adventice des vaisseaux se multiplient activement, et on peut déjà prévoir le prochain bourgeonnement de la paroi. Mais on n'observe plus les dilatations vasculaires énormes ; la leucocytose est moins considérable, la stase se dissipe, et avec elle l'œdème.

Dans ces conditions nouvelles, ce ne sont plus seulement les leucocytes de la grande variété qui émigrent, mais aussi les leucocytes de la petite espèce ou lymphocytes. La destinée de ces deux ordres d'éléments est tout à fait différente. Tandis que les grands leucocytes traversent la néomembrane et vont grossir la masse du pus, les petits restent à demeure dans le tissu, et on les rencontre principalement en petits groupes au pourtour des vaisseaux. Que deviendront-ils? En examinant dans de bonnes préparations leurs noyaux, on

734 RIBNER ET DUGLBRT.

voit que les uns sont uniformément colorés et dépourvus de membrane propre, tandis que les autres sont nettement vésiculeux et possèdent un réseau de filaments et d'étoiles chromatiques. Faut-il en conclure que les lymphocjrtes peuvent se transformer en cellules conjonctives ordinaires ou en clasmatocytes? Ou bien sont-ils destinés à disparaître par atrophie, lorsque la néoplasie inflammatoire devient adulte? Ce sont des questions que nous n'avons pu élucider dans le cours de ce travail et que nous laisserons sans réponse.

V. — 3* stade {du 4* au 8* Jour inclus). Le pus augmente de quantité et subit progressivement la nécrose de coagulation qui met un terme à la phagocytose des leucocytes. — La néomembrane enveloppante se vascularise et se transforme en tissu de granulation à ceilules épithélioïdes. Phagocytose des cellules fixes.

Examen au 6* jour :

L'abcès a progressivement augmenté de yolume, et de plat est devenu bombé. Le pus qu'il renferme est encore laiteux et vis<pieax; les parois de l'abcès sont vivement hyperémiées.

Examen du pus. On rencontre encore dans ce pus un assez grand nombre des leucocytes pftles, mous, déformés, à noyaux décolorés^ qui caractérisaient la période initiale. Mais Télément qui prédomine actuellement est ce globule sphérique, & contour net, à protoplasma opaque, diffusément coloré par l'hématoxyline et les couleurs d'aniline, à noyaux indistincts ou à peine visibles, que nous avons vu apparaître en rares échantillons dans l'examen précédent : ces leucocytes, atteints de néerote avec coagulation, constituent près de la moitié du nombre total des éléments figurés du pus. La nécrose, sous ces deux modes, a ainsi dé trait environ les 2/3 des leucocytes du pus. (Fig. 6 a, 6, c.)

Le restant se compose de leucocytes à noyaux bien colorés, dont un grand nombre renferment des capsules tétragéniques ; parmi ces derniers il en est quelques-uns qui renferment de nombreuses capsules et ont atteint un diamètre triple de celui d'un leucocyte normal. Lescocci incorporés présentent assez fréquemment les signes de dégénérescence déjà décrits.

Les capsules libres sont très nombreuses, mais ne constituent guère plus de la moitié de la masse totale du pus. La colonie semble amoindrie dans son activité de prolifération; les capsules bourgeonnantes à cocci multiples sont relativement rares. Il est à noter aussi que les cocci contenus dans les leucocytes atteints de nécrose coagulative sont pres-

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G Masson Editeur.

MODE DE FORMATION ET GUéRISON DBS ABCÈS. 735

qne tous réfactaires aax agents colorants et paraissent nécrosés euxmêmes.

Examen des coupes (Fig. 4.). — La membrane de nou?elle formation qui enveloppe l'abcès a acquis sur quelques points une épaisseur au moins dix fois plus grande que dans le stade précédent et est devenue très vascnlaire. Elle est limitée par un contour très irrégulier et anfractoeux, parce que les nappes de pus primitivement isolées se sont ouvertes dans la cavité centrale, et parce que les portions de tissu qui ont résisté, telles que les gaines conjonctives des vaisseaux et nerfs et quelques petits muscles, proéminent dans la cavité.

La structure dé cette néomembrane se modifie graduellement dans les différentes couches de son épaisseur, et nécessite une description détaillée, à cause des problèmes d'histogenèse qui y sont posés.

Du côté de la peau, la membrane se continue avec le derme, car le pannicule adipeux a disparu et on reconnaît seulement les coupes de vaisseaux qui en indiquent le siège. Les couches externes sont formées d'un tissu fibroblastique, à plans superposés de fibres et de cellules, et peu vasculaire. Indépendamment des cellules fixes, reconnaissables à leur disposition stratifiée et aux caractères de leur noyau, ce tissu contient en outre un très grand nombre de lymphocytes et quelques leucocytes de la grande variété.

A mesure qu'on se rapproche de l'abcès, le tissu devient de plus en plus vasculaire et de plus en plus riche en cellules (Fig. 4 Bc). Les vaisseaux de nouvelle formation, dont quelques-uns se dirigent perpendiculairement vers la surface de l'abcès, sont ou bien des capillaires à large section ou bien des bourgeons de cellules vaso-formatives à lumière étroite ou imperforés. Dans les grosses cellules endothéliales de ces capillaires nous rencontrons pour la première fois quelques figures de karyokinèse. Entre les faisceaux conjonctifs, qui deviennent de plus en plus grêles, on voit des rangées de grosses cellules à protoplasma abondant, mais toujours reconnaissables pour des cellules 88xQ en raison de leur disposition allongée et de la forme de leurs noyaux.

Ces cellules présentent la plupart les signes de la segmentation directe.

Le tissu renferme encore quelques petites cellules rondes du genre de celles qui ont été décrites plus haut, mais on voit maintenant apparaître un grand nombre de leucocytes multinucléés à protoplasma clair et abondant.

Enfin dans la zone la plus interne, les cellules conjonctives, continuant à se multiplier et àaugmenter de volume, écartent de plus en plus les faisceaux conjonctifs réduits à Tétat de fibres fines, et occupent des espaces alvéolaires oùeiles sont serrées les unes contre les autres en plusieurs rangées. Ce sont maintenant des cellules épithélioldes à protoplasma abondant et granuleux, à gros noyau ovalaire; plusieurs

736 KIENEa ET DUGLBRT.

d'entre elles présentent des figures de division mitotiqne. Ce tissa alvéolaire est sillonné de larges vaisseaux capillaires et parsemé de leucocytes appartenant exclusivement à la variété multinucléée.

Dans les deux ou trois dernières rangées alvéolaires, un phénomène nouveau apparaît : les cellules épithéiioîdes deviennent phagocytaires (Fig. 4 Zph) ; elles apparaissent comme de grands corps protoplasmiques bourres de capsules tétragéniques à divers degrés de dégénération, avec un noyau ovalaire ordinairement refoulé à la périphérie et destiné à disparaître par atrophie. Ces rangées d'alvéoles dessinent sur le pourtour de l'abcès une bordure sombre, presque continue.

Au delà de cette bordure, les fibres conjonctives se dissocient, s'effilochent, et les cellules épithéiioîdes et phagocytaires deviennent libres au milieu du pus. Dans leur état de liberté, ces cellules ne tardent pas à périr; on ne les rencontre plus à une faible distance de la paroi. (Fig. 4 N.)

Excanen au 8* jour ;

L'abcès a encore augmenté de volume, il est gros comme une petite noix; la peau qui le recouvre est tendue. En incisant l'abcès, on voit que le pus, au lieu d'être crémeux et visqueux, forme maintenant une masse cohérente, demi-solide, jaunâtre. Lorsqu'on a enlevé le pus, on a sous les yeux une paroi mamelonnée, comme une couche de bourgeons charnus, mais blanchâtre et opaque.

Examen du pus. — En raison de sa consistance caséeuse, le pus ne se laisse pas étendre sur la lamelle ; pour obtenir une préparation, nous exerçons, avec un grumeau tenu à l'aide d'une pincette, un léger frottis sur la lame de verre.

A l'examen microscopique, la presque totalité des leucocytes présentent les caractères de la nécrose coagulative décrits plus haut. Les leucocytes atteints de nécrose avec diffluence sont devenus relativement rares, et les leucocytes donnant signe de vie par la coloration de leurs noyaux sont très clairsemés.

On remarque d'autre part que les capsules tétragéniques libres sont moins grosses et moins nombreuses que dans les stades précédents; et il est fréquent de trouver leurs cocci mal colorés, diminués de volume et réduits de nombre. La colonie se trouve donc, elle aussi, dans des conditions défavorables à son entretien, et, si elle n'est pas nécrosée en totalité comme les leucocytes, elle est du moins fortement atteinte dans son développement et dans sa vitalité.

Examen des coupes. — Il n y a rien à ajouter à l'examen qui a été rédigé pour le sixième jour.

DISCUSSION

Deux phénomènes de la plus grande importance se sont accomplis pendant la durée de ce stade : d'une part, la trans-

formation totale du pus en une masse caséeuse nécrosée; d'autre part, la formation aux dépens du tissu conjonctif de la paroi d'un appareil cellulaire apte à la phagocytose.

1*> Nécrose en masse du pus et des micro-organismes, — A partir du huitième jour, le pus a complètement changé d'aspect; de liquide et visqueux, il est devenu demi-solide et grumeleux et constitue une sorte de bourbillon. Cette transformation est due, ainsi que le montre Texamen histologique, à une nécrose avec coagulation de la presque totalité des leucocytes, accompagnée probablement de la résorption des parties liquides du pus. — Simultanément, la colonie microbienne a subi un arrêt dans son développement et une profonde atteinte dans sa vitalité.

Il y a lieu de rechercher d'abord quelles sont les causes de cette nécrose. Elles doivent être différentes de celles que nous avons admises pour expliquer la nécrose diffluente des leucocytes au début du processus, puisque le mode de nécrose est différent ; et elles doivent être de nature à agir aussi bien sur les micro-organismes que sur les leucocytes. D'autre part, les conditions nouvelles du milieu propices à ce mode de nécrose ont dû s'établir progressivement, puisque au sixième jour le pus renfermait déjà une forte proportion de leucocytes coagulés, et qu'au troisième jour on en rencontrait quelques exemplaires isolés.

On se rappellera que dès le troisième jour l'abcès commençait à s'enkyster, et que, les jours suivants, la barrière qui le séparait des tissus vascularisés se renforça de plus en plus. En même temps la collection continuait à s'accroître par l'apport de nouveaux leucocytes et par la multiplication des micro-organismes.

Une masse liquide de plusieurs centimètres cubes de volume, se trouvant dès lors séparée de la circulation sanguine, se trouva dans les mêmes conditions qu'un infarctus des tissus, et dut subir le sort réservé aux infarctus, c'est-àdire la nécrose de coagulation.

Le défaut de renouvellement de l'oxygène et de la lymphe nous parait suffisant à expliquer ce résultat; mais d'autres conditions encore ont pu contribuer à rendre le milieu

ARCH. DB MKD. BXPÉR. — TOMB V. 49

738 KIENER KT DUGLBRT.

impropre à la vie des micro-organismes, Dotammeot Taccumulation de leurs produits de sécrétion et la richesse trop grande en albumine du liquide résultant de la peptonisation des tissus. Cette dernière influence a été signalée particulièrement par M. Grawitz, qui a.démontré que les cocci pyogènes ne se développent pas et même meurent rapidement lorsqu'on les ensemence dans du pus stérile ^

Les conséquences de cette mort du pus ne sont pas moins intéressantes à rechercher que ses causes productrices. Un résultat considérable au point de vue curatif se trouve réalisé par la mort ou du moins par Tarrêt de développement et l'amoindrissement de la vitalité de la colonie microbienne. Et ce résultat est la conséquence nécessaire de son enkystement, qui résulte lui-même, ainsi que nous l'avons établi, de l'action directe des micro-organismes sur les tissus. La colonie meurt, saisie dans les filets qu'elle a elle-même ourdis. Elle constitue maintenant un simple corps étranger dont l'organisme va se débarrasser par un procédé qui sera étudié dans le stade suivant.

Il nous reste à apprécier le rôle des leucocytes depuis le début du processus; ce rôle est actuellement terminé, puisque les leucocytes ont succombé par l'efTet des mêmes causes qui ont détruit la colonie. Il est incontestable que ces cellules ont engagé dès le début du processus une lutte avec les microorganismes. Mais nous avons vu qu'un tiers au moins d'entre elles mouraient peptonisées par les toxines, et que, si un autre tiers attaquaient les cocci par une action phacocytaire, la colonie n'en continuait pas moins à s'accroître. La lutte était donc inégale, et si l'organisme n'avait pu opposer d'autre moyen de défense, les cocci seraient certainement restés victorieux.

2* Modifications survenues dans la paroi de tabcès, — En même temps que le pus subissait les modifications que nous venons d'analyser, une transformation non moins importante s'accomplissait dans la paroi de l'abcès. La néomembrane fîbroblastique que nous avons vue se former dans les deux

1. Orawitz. Beitrag zur Théorie der Eiterung. Virch. Arch., B. H6, 1889.

premiers stades s'est épaissie, s'est vascularisée, et présente maintenant une structure assez complexe, très différente suivant qu^on l'examine dans ses couches externes ou dans ses couches internes.

Cette structure soulevant des questions d'histogenèse très controversées et en partie obscures, nous nous y arrêterons un instant, avant d'examiner les causes productrices et le rôle physiologique de la nouvelle formation.

Dans la peau, on peut déjà constater le retour à l'état normal ; la diapédèse s'arrête ; on ne voit plus de leucocytes traversant la couche muqueuse de Malpighi, et les cellules* épithéliales ne présentent plus que de rares mitoses. Dans le derme les cellules conjonctives cessent également de se multiplier et deviennent manifestement plus grêles; elles entrent dans leur état de somnolence normal.

Les couches les plus externes de la uéomembrane présentent encore la disposition stratifiée du tissu fibroblastique, et sont parcourues par quelques vaisseaux de nouvelle formation; mais la structure devient plus fibreuse, les cellules conjonctives s'aplatissent et leurs noyaux diminués de volume sont à l'état de repos.

Dans toute cette zone on rencontre un grand nombre de lymphocytes, mais pas un seul leucocyte de la grande variété.

Par une gradation rapide, à mesure qu'on se rapproche de l'abcès, la structure de la paroi évolue dans un sens opposé; et le tissu fibroblastique se transforme en tissu de granulation. Le réseau vasculaire devient de plus en plus riche, et télangiectasique. Les leucocytes de la grande variété émigrent seuls et infiltrent le tissu, devenant de plus en plus nombreux en se rapprochant de l'abcès. En même temps le tissu devient de plus en plus cellulaire, les faisceaux conjonctifs se réduisent progressivement à des fibres grêles, pendant que les cellules augmentent de nombre et de volume. Ces cellules, tout en conservant leurs rapports de situation avec les faisceaux conjonctifs, leur forme allongée et Taspect caractéristique de leurs noyaux, tendent vers le type épithélioïde et deviennent phagocytaires. Sous cette nouvelle forme, elles continuent à se diviser, et maintenant la division est le

740 KIENER ET DUGLERT.

plus souvent mitotique. Pourquoi le mode de division a-t-il changé? Les régulières opérations de la mitose trouvent-elles des conditions plus favorables dans des cellules largement nourries et moins serrées dans le tissu? C'est encore une question que nou"^ ne nous proposons pas d'approfondir ici.

L'examen de nos préparations ne peut, pensons-nous, laisser aucun doute sur le mode de formation des cellules épithélioïdes et phagocytaires que nous venons d'exposer. De la cellule fibroblastique à la cellule épithélioïde les transitions peuvent être suivies pas à pas; entre ces éléments et les leucocytes unis ou multinucléés il n'existe aucune forme intermédiaire.

Nous ne saurions donc accepter, pour le cas qui nous occupe, l'origine leucocytaire attribuée d'une manière générale à ces éléments par M. Metchnikoff. Cet auteur, considérant la propriété phagocytaire comme étroitement liée à la propriété amœboïde, refuse à la cellule fixe du tissu conjonctif le pouvoir d'englober des micro-organismes. Il est bien certain que la cellule conjonctive dans son état normal ne jouit pas de cette faculté; mais elle l'acquiert au moment où son corps cellulaire pâle et plat s'est transformé en une masse protoplasmique globuleuse, granuleuse, épithélioïde, ainsi que l'avait déjà signalé M. Cornil dans le mémoire cité plus haut. Cette manière de voir est également partagée par M. Marchand, M. Bardenheuer, M. Nikiforoff*; et M. Ziegler y a donné son assentiment dans une communication au Congrès de Berlin. Ces auteurs accordent d'ailleurs aussi à la cellule épithélioïde les mouvements amœboïdes. Nous n'oserions pas affirmer qu'elle possède réellement le pouvoir d'émettre des pseudopodes et de se déplacer. Mais ce qui nous parait certain c'est que son protoplasma a assez de contractilité pour se refermer sur les capsules tétragéniques qui y ont pénétré par suite d'une pression mécanique ou d*unc attraction chimiotactique.

Ce qu'il nous importe de faire ressortir de cette discussion, c'est que, dans le moment où Faction phagocytaire des leu-

1. NiKiPOROFF. Untersiichungen Uber den Bau und die Enlwiklungsgeschichte des Granulations gewehes. Ziègler's Beilrûge, B. VIII, 1890.

cocytes était très affaiblie et sur le point de s'arrêter, la paroi de l'abcès s'est disposée en un appareil cellulaire possédant la propriété phagocytaire à un haut degré ; nous verrons dans les chapitres suivants que cet appareil, considéré comme moyen de défense, a une efficacité bien supérieure à celle des leucocytes. Actuellement nous nous bornerons à indiquer comment on peut en concevoir les causes productrices.

Lorsque le tissu cellulaire sous-cutané s'est trouvé séparé de la colonie microbienne par une néomembrane, l'action pathogénique des micro-organismes, au lieu de s'exercer sur un tissu perméable et sur des cellules surprises dans un état d'inactivité, a rencontré devant elle un tissu fibroblastique dense et en pleine activité d'évolution. Dans ces conditions, les cellules immédiatement en contact avec la colonie présentent seules des altérations dégénératives suivies de nécrose. Plus en dehors, se manifeste l'excitation formative; les cellules se multiplient et des vaisseaux de nouvelle formation sillonnent le tissu. Sous l'influence vivifiante de cette vascularisalion, l'activité nutritive et formative des cellules se renforce de plus en plus, tandis que dans le même temps, et pour les motifs détaillés plus haut la colonie microbienne perd graduellement de sa virulence. Les cellules étant plus vigoureuses et les micro-organismes étant affaiblis, les chances du combat seront désormais en faveur des cellules. L'évolution naturelle, et en quelque sorte fatale du processus suffit donc à rendre compte de ce revirement sans qu'il soit nécessaire de faire intervenir une réaction intelligente et curatrice de l'économie, c'est-à-dire une force mystérieuse.

VL — 4' stade {du 9* au iS^jour indus). Ouverture de f abcès. Le tissu de granulation se remplit de cellules géantes phagocytaires. Destruction définitive des micro-organismes. Cicatrisation de la plaie bourgeonnante sous une couche épidermique de nouvelle formation.

Examen au 13« jour :

Le cobaye, qui a fourni les préparations dont il va être question, présentait au septième jour un abcès du volume d'une petite noix.

742 KIENER ET DUCLERT.

L'abcès continuant k croître, la peau qui le recouvrait devint très tendue, et au matin du 9* jour présenta quelques points de sphacèle qui s'élargirent dans la journée, et donnèrent lieu à une ouverture large comme une lentille. Par cette ouverture sortit un pus demi-solide, pâteux, dont on facilita l'expulsion par des pressions ménagées sur la paroi. Ce magma, examiné méthodiquement, présenta tous les caractères du pus mort décrit au chapitre précédent.

Quatre jours plus tard (13 jours après l'inoculation), l'animal présentant de la somnolence et le museau froid, indices d'une mort prochaine, fut sacrifié... A ce moment, Torifice de l'abcès donnait issue à un pus crémeux et visqueux, semblable à celui des premiers stades. La cavité, notablement rétrécie, était en partie comblée par de gros bourgeons blanchâtres, sur lesquels la peau était appliquée.

Examen du pus. — Le pus se compose en majeure partie de leucocytes multinucléés dont les noyaux sont en général bien colorés. Un petit nombre seulement d'entre eux renferment des capsules tétragéniques. Les capsules libres dans le pus sont assez nombreuses, et renferment des cocci bien colorés. L'élément le plus caractéristique de ce pus est une cellule phagocytaire énorme, sphérique, possédant un seul noyau ovalaire, ordinairement refoulé à la périphérie et plus ou moins atrophié (ûg. 7 a et 6). Ces cellules, tout à fait comparables à celles que nous trouverons dans laparoi, sont à considérer comme des cellules fixes.

Examen des coupes, — Sur les coupes assez étendues pour comprendre la presque totalité de la lésion, l'abcès a la forme d'une gourde, dont la cavité est occupée par du pus, et dont les parois sont revêtues d'une couche de gros bourgeons charnus à contour festonné. Au niveau de la partie rétrécie, formant goulot, les bourgeons sont recouverts d'an épiderme de nouvelle formation, qui se continue extérieurement avec celui de la peau et descend en s'amincissant vers le fond de l'abcès.

La paroi, considérée dans son ensemble, présente la structure décrite dans le chapitre précédent ; mais les bourgeons charnus, considérablement hypertrophiés, présentent dans la zone avoisinant leur bord libre des éléments nouveaux qui méritent une description particulière.

Cette zone est presque exclusivement cellulaire et vasculaire ; on n'y rencontre presque pas de fibres conjonctives. Les vaisseaux sanguins^ dont les sections de large calibre se touchent sur quelques points, ont une tunique endothéliale formée de grosses cellules â noyaux proéminents, et quelquefois un périthélium composé de 2 ou 3 rangées de cellules fusiformes. Entre ces orifices vasculaires existent des cellules volumineuses, libres ou unies entre elles par de courts prolongements ; appartenant aux deux variétés épithélioîde et géante, puis des leuco- . cytes, et quelques capsules libres.

Du côté de la cavité, le bourgeon n'a pas de limites précises ; les cellules devenues libres s'engagent dans la masse du pus et deviennent éléments constitutifs de ce liquide.

Nous n'avons rien à ajouter à ce qui a été dit plus haut sur les cellules épithélioîdes, si ce n'est qu'elles sont ici de plus grandes dimensions, et que leur noyau semble tendre vers la forme sphérique tout en conservant la membrane propre et la disposition étoiléede la chromatine propres aux cellules fixes. Ce noyau très volumineux se prête bien à l'étude des phénomènes de division qui se rattachent tantôt au type mitotique, tantôt à la segmentation indirecte. Un très grand nombre de ces cellules sont bourrées de micro-organismes à divers degrés d'altération ; elles sont, dans cet état, identiques aux grosses cellules phagocytai res que nous avons décrites dans le pus (fig. 7).

Les cellules géantes nous ont paru se former par la conglomération de plusieurs cellules épithélioldes ; car nous en avons rencontré plusieurs dans lesquelles on distinguait encore vaguement les contours des cellules composantes, et d'autres auxquelles une cellule épithéliolde était accolée et partiellement fusionnée. — Ces cellules géantes ont des dimensions très inégales et un contour tantôt presque arrondi , tantôt allongé et rameux, le nombre de leurs noyaux est variable, mais ne dépasse guère 6 ou 7. Ces noyaux sont volumineux, ovalaires ou sphériques; on ne les rencontre jamais en division ; plusieurs d'entre eux sont souvent en dégénérescence (fig. 8 a et 6). — Dans certains endroits, où les vaisseaux sont télangiectasiques, et où l'hypertrophie des cellules est à son degré maximum, le protoplasma des cellules géantes subit une fonte partielle, d'où résulte soit une large échancrure, soit une vacuole centrale ; il résulte de là des figures très singulières, simulant au premier abord la section d'un vaisseau sanguin. La portion restante présente quelquefois de nombreux et beaux noyaux, ainsi qu'une active phagocytose, et on a ainsi dans la cellule le contraste d'une partie subissant la fonte, tandis que l'autre partie manifeste une vitalité intense. Sur quelques points, la fonte a envahi toute la cellule et même plusieurs cellules voisines, en sorte que le tissu est creusé de multiples lacunes.

Ces cellules géantes sont phagocytaires à un haut degré ; elles incorporent non seulement les capsules tétragéniques, mais encore les leucocytes; nous avons trouvé jusqu'à neuf leucocytes dans une cellule contenant d'autre part plusieurs noyaux caractéristiques et quelques capsules tétragéniques. Ce qui démontre qu'il s'agit bien d'une action phagocytaire exercée par la cellule géante sur les leucocytes, c'est que plusieurs de ces cellules incluses ont des noyaux fort mal colorés ou incolores, d'où l'on peut conclure qu'elles sont en dégénérescence. Si l'on veut bien examiner la fig. 8 6, on jugera certainement qu'il n'est pas possible d'interpréter ces éléments autrement que nous l'avons fait, ni de supposer par exemple que la cellule géante résulte de la conglomération des leucocytes.

Examen au 25« jour, 13 jours après V ouverture de Vabcès :

13 jours après l'ouverture d'un abcès tétragénique, un cobaye présentait une plaie bourgeonnante, rosée, grande comme une pièce

744 KIBNBB ET DUGLERT.

d'un franc, déjà recouverte d'épiderme sur les bords et en voie de cicatrisation, lorsqu'il fut sacrifié.

L'examen des préparations montre que les bourgeons charnus reposent sur une couche de tissu flbroblastique assez épaisse, sillonnée de petits vaisseaux et fortement infiltrée de lymphocytes.

Les bourgeons charnus sont constitués par un tissu conjonctif alvéolaire dont les fibres sont disposées parallèlepient à la surface libre et dont les alvéoles, longs et relativement étroits, ont la même direction. Les alvéoles renferment des cellules épithélioîdes adhérentes par un de leurs bords À la fibre conjonctive, et çàet là des ce] Iules à noyaux multiples beaucoup plus petites que les cellules géantes de Tobservation précédente; ces cellules géantes renferment quelquefois un ou deux leucocytes multinucléés en voie de digestion. Le tissu est sillonné par un réseau de vaisseaux capillaires à lumière assez large et présente çà et là quelques hémorrhagies. 11 est le siège d'une diapédèse intense; les leucocytes émigrés appartiennent exclusivement à la grande variété et deviennent de plus en plus nombreux en se rapprochant de la surface libre. A cette surface adhère une couche peu épaisse de pus, dont les globules sont en partie nécrosés, en partie bien colorés. — Les préparations obtenues après durcissement dans le bichlorure de mercure et l'alcool, colorées par le procédé de Weigert, ne montrent aucun vestige de micro-organismes.

Sur les bords de la plaie s'étend une couche épidermique de nouvelle formation, qui s'amincit graduellement et cesse à une distance correspondant à peu près au quart du diamètre de la plaie. Dans la région sous-jacenteàcette couche épidermique, la diapédèse est beaucoup moins active que dans la région médiane où les bourgeons sont à nu.

DISCUSSION

Ouverture de f abcès, ses causes et ses conséquences. — Depuis le stade précédent, une circonstance importante s'est produite. L'abcès ayant continué à croître par Tadjonction de nouveaux leucocytes, a exercé une pression de plus en plus ^ forte sur la peau qui, après avoir atteint la limite de son

extensibilité, s'est sphacélée et adonné issue au pus.

Brusquement a été ainsi éliminé un matériel de leucocytes

morts et la presque totalité de la colonie microbienne. Il est

vrai que ceux des micro-organismes qui sont restés accolés

I aux parois et qui se trouvent maintenant en contact avec Tair

l et baignés par une lymphe fraîche, vont récupérer une nou-

I ' velle activité de végétation, ainsi qu'en témoignent la bonne

coloration des cocci et les grandes dimensions des capsules. Mais le bénéfice résultant de l'expulsion du bourbillon n'est pas moindre pour l'organisme lui-même. Le tissu de granulation, soulagé d'une pression qui devait contrarier son développement et excité par le contact de Tair, bourgeonne avec une activité exubérante; les vaisseaux subissent une dilatation qui rappelle celle du premier jour, le plasma est exsudé en abondance; les cellules se multiplient et atteignent des dimensions non observées jusqu'alors, et, en raison sans doute de la viscosité de leur protoplasma, se conglomèrent en cellules géantes.

Le grand appareil phagocy taire. — La puissance phagocytaire des cellules géantes est bien connue des histologistes. Trois jours après l'ouverture de l'abcès, nous avons vu ces cellules véritablement énormes incorporer non seulement une grande quantité de capsules, mais encore un grand nombre de leucocytes ; elles sont à la fois cocciphages et leucocytophages. Sans doute un certain nombre de ces grandes cellules se fluidifient et meurent au contact des ferments bactériens. Mais elles se renouvellent avec une si grande rapidité aux dépens de l'épaisse couche de tissu de granulation qui les soutient comme une réserve, et leur prolifération est si manifestement plus active que la puUulation bactérienne que l'issue de la lutte ne peut plus être douteuse.

Ainsi se trouve constitué ce qu'on pourrait appeler, en se plaçant au point de vue de M. Metchnikoff, le grand appareil de combat de l'inflammation. A voir cet appareil placé au sommet de l'échafaudage de la néoplasie conjonctive, on pourrait supposer en effet que toute cette fonction n'avait pour fin et pour raison d'être qu'un effort phagocytaire de l'économie.

Mais examinons la structure des bourgeons charnus quelques jours après l'ouverture de l'abcès, lorsque ces bourgeons sont devenus roses, et, comme on dit, de bonne nature. La victoire de l'organisme est complète ; il n'existe plus un seul micro-oi^anisme dans toute l'étendue des préparations. Le tissu a cependant conservé sa structure alvéolaire, ses cellules épithélioïdes et ses ceUales géantes, dévorant des leuco-

746 KIBNËR ET DUCLBRT.

cytes; et rémigration des leucocytes multinucléés persiste avec une activité qui n'est justifiée par aucun rôle utile.

La cause excitante de ces phénomènes n'étant pas la présence des micro-organismes, doit être cherchée ailleurs ; elle nous semble facile à trouver. Elle consiste en ce qu'un tissu mésodermique ne trouve les conditions physiologiques de sa vitalité et de son développement que sous la protection de membranes épithéliales. Le contact de l'air est pour lui un excitant pathologique.

Influence du revêtement épidermique sur la cicatrisation . — La meilleure preuve que nous puissions donner de cette proposition, c'est l'influence bien connue du revêtement épidermique sur le processus de cicatrisation. De la rapidité de cette formation épithéliale dépend celle de la guérison. Si l'ouverture de l'abcès est étroite, et que la peau décollée se réapplique sur le fond de l'abcès, la guérison sera très rapide. Nous avons vu que dès le troisième jour une languette d'épiderme descend des bords de la plaie le long des parois taillées à pic. Dans les abcès superficiels, que M. Ribbert obtenait en inoculant une culture pyogëne avec la lancette, la couche épidermique commençait à se former dès le début, et s'insinuait sous la couche de pus ; la guérison était complète en peu de jours. Nous avons fait reproduire dans la fig. 1 une coupe d'abcès obtenu par ce procédé chez la souris ; au sixième jour le revêtement épidermique est déjà très étendu et la guérison prochaine. C'est pour cette raison qu'il y a avantage à ouvrir les abcès dès qu'ils sont mûrs, c'est-à-dire dès que le pus est mort. Si on laisse l'abcès s'ouvrir spontanément, le sphacèle de la peau est quelquefois très étendu et on a affaire à une vaste plaie bourgeonnante. La guérison de ces grandes plaies n*est pas, comme le savent bien les chirurgiens, obtenue par la seule antisepsie; il y faut les greffes épidermiques.

Bôle des leucocytes dans ce stade. — On remarquera que les phénomènes préparatoires de la guérison qui ont été décrits dans ce chapitre se sont accomplis par le concours simultané des cellules conjonctives et des cellules épidermiques, c'est-à-dire par les éléments fixes des tissus. Les leucocytes ne jouent aucun rôle utile; leur action phagocytaire est deve-

nue insignifiante, et leur présence dans les tissus est seulement un embarras, puisqu'elle impose un surcroît de besogne à Taction phagocy taire des cellules géantes.

Afin que l'on puisse apprécier plus complètement le rôle de ces éléments dans le processus de suppuration, nous allons décrire succinctement dans le paragraphe suivant l'évolution d'un abcès obtenu par des micro-organismes de virulence faible, où la diapédèse est réduite à un taux minimum.

VII. — Évolution d'un abcès de virulence faible y guérissant par induration. Abondante néoformation cTufi tissu de granulation phagocytaire. Vascularisation de la cavité de l'abcès. Rôle comparé des leucocytes et des éléments fixes du tisstr.

Avec des cultures de M. tetragenus de virulence faible, préparées comme il a été dit au § 2, nous avons inoculé une série de cobayes dont le sort a été très variable. Les uns ont eu des abcès volumineux, mais à marche lente, qui ne se sont ouverts qu'au bout de 16 à 20 jours; l'un de ces animaux a survécu après cicatrisation complète. — D'autres ont eu des abcès d'une marche particulière, terminés par induration sans ouverture au dehors. Mais les animaux qui ne furent pas sacrifiés pour l'examen succombèrent néanmoins à l'infection générale. C'est de cette dernière variété d'abcès que nous allons décrire l'évolution.

Chez les cobayes de cette série, le début du processus local fut à peu près semblable à celui clés abcès très virulents. Au deuxième jour, on constatait une rougeur et un soulèvement de la peau avec sensation d'empâtement dans la zone correspondant à l'injection, c'est-à-dire dans une étendue égale à celle d'une pièce de deux francs. Mais à partir de ce moment, au lieu de voir l'abcès grossir et devenir fluctuant, on constata que la rougeur et Tempâtement diminuaient. La peau reprit de la souplesse, et on distingua seulement au toucher la persistance de trois ou quatre nodules gros comme de petites lentilles.

OfisERVATiorr I. — Un premier cobaye fut sacrifié à ce moment (6' jour). L'incision montra entre la peau et le premier plan musculaire une lame de tissu rougefttre dans l'épaisseur de laquelle se trouvaient

748 KIENER ET DUCLEBT.

de petits abcès» correspondant aux nodules mentionnés ci-dessns, et qui renfermaient chacun une goutte de pus liquide et visqueux.

L'examen du pus montre des capsules tétragéniques, en partie libres, en partie incluses dans de grandes cellules du type épithélioîde ; il renferme aussi un certain nombre de leucocytes, dont quelques-uns seulement sont phagocytedres.

Les coupes montrent, au niveau des petits abcès, des lésions comparables à celles qui ont été décrites au § 5, c'est-à-dire une enveloppe de tissu Abroblastique se continuant du côté de Tabcès avec un appareil épithélioîde phagocytaire. Les différences consistent en ce que cette enveloppe est d'une épaisseur beaucoup plus considérable, et que la cavité de l'abcès est cloisonnée par des trousseaux de tissu (ibroblastique allant d'une paroi à l'autre.

Dans les intervalles des abcès, le siège de la colonie microbienne se dessine comme une traînée grisâtre occupant la zone moyenne de la néo-membrane. Dans cette zone, on trouve les cocci en partie inclus dans des cellules épithélioïdes, en partie libres parmi les cellules conjonctives activement proliférantes.

Obs. II. — Chez un deuxième cobaye, sacrifié au neuvième jour, on percevait encore, comme lésion locale, un épaississement du tissu souscutané, mais sans nodosité distincte. A l'incision, on ne découvrit pas d'abcès, mais seulement trois ou quatre taches grisâtres, lenticulaires, correspondant aux parties les plus épaisses de la néo-membrane.

L'examen des coupes montre, au niveau de ces taches, un tissu aréolaire dont les cloisons sont constituées par des tractus fibroblastiques, par des vaisseaux à une ou deux tuniques, et par de longs filaments angioblastiques non encore perforés. Les mailles circonscrites par ces cloisons sont assez larges dans la partie centrale de la tache, et de plus en plus étroites vers la périphérie, où elles se continuent avec un appareil épithélioîde compact, derrière lequel est massée une couche épaisse de tissu fibroblastique.

Dans les mailles les plus larges on trouve un assez grand nombre de leucocytes multinucléés, quelques grandes cellules épithélioîdes phagocytaires et des capsules tétragéniques libres. Les mailles de la périphérie renferment les mêmes éléments, mais les cellules phagocytaires prédominent, et les leucocytes deviennent rares.

Examinés au point de vue de leur vitalité et de l'état de leurs noyaux, ces divers éléments présentent une gradation allant de la vitalité la plus vigoureuse à la nécrose. Les cellules phagocytaires sont telles que nous les avons décrites dans les abcès virulents; leur noyau ovalaire est refoulé à la périphérie, plus ou moins aplati et atrophié, quelquefois méconnaissable. Les cellules endothéliales des vaisseaux et les cellules ûbroblastiques occupant l'axe des cloisons possèdent des noyaux volumineux, riches en chromatine, à tous les stades de la division directe.

Sar les bords des cloisons et dans les mailles on voit au contraire des cellules fibroblastiques et épithélioîdes à noyau tuméfié et plus ou moins décoloré; les leucocytes sont également les uns nécrosés, les autres bien colorés. En général, dans les endroits où les cocci sont réunis en petits amas, les cellules avoisinantes sont nécrosées; et dans les endroits où les cocci sont disséminés, les cellules sont en voie de division. Rien n'est plus propre à donner l'impression des péripéties d'un combat que ce voisinage immédiat de cellules vigoureuses et de cellules mortes.

Obs. III. — Enfin un troisième cobaye, qui avait été inoculé le même jour et avec la même culture que les deux précédents, était arrivé au vingtième jour, et ne présentait presque aucun vestige de lésion locale, lorsqu'il fut trouvé mort. A l'incision, la région inoculée montra entre la peau et la couche musculaire une lame de tissu uniformément rosé, épaisse au maximum d'un millimètre, souple et molle, facile & disséquer. La mort paraissant remonter à 24 heures, il ne fut pas fait d'examen microscopique de ce cas.

DISCUSSION

Si peu nombreux que soient les faits que nous venons d'analyser, ils nous paraissent suffisants pour faire ressortir les caractères particuliers du processus local très simplifié que nous voyons aboutir à une restitutio adintegrum.

Caractères de la néoformation conjonctive. — Les effets primaires de la culture affaiblie sont de même ordre que ceux déterminés par les cultures très virulentes, avec cette différence que l'excitation formative prédomine sur les effets de nécrose et de diapédèse. Dans la plus grande partie delà région contaminée, les micro-organismes n'ont provoqué qu'une excitation formative et trophiquedes cellules conjonctives, aboutissant à la formation d'un appareil épithélioïde phagocytaire ; et cette excitation s'est manifestée avec une énergie remarquable, car la néomembrane présente au début une grande épaisseur. La nécrose liquéfiante et une forte diapédèse ne se sont produites qu'en de petits foyers isolés, correspondant sans doute aux endroits où l'injection avait déposé un plus grand nombre de cocci.

La néomembrane est remarquable non seulement par son épaisseur, mais aussi parla régularité de sa structure. On n'y

750 KIBNER ET DUCLERT.

observe ni télangiectMÎes, ni forte diapédèse, ni exsudations liquides, ni hypertrophie exagérée des cellules, ni fontes partielles. Toute la néoformation s'accomplit avec ordre, et l'on passe de la zone fibreuse à la zone épithélioîde par une lente et régulière gradation. Un réseau vasculaire asses riche mais à lumières étroites procure au tissu le bénéfice d'une circulation comparable à la normale. La diapédèse s'effectue presque exclusivement aux dépens des lymphocytes; l'émigration des grands leucocytes ne commence qu'au niveau de la zone pbahocytaire et elle est très modérée. Une pareille structure est toute préparée pour la restauration cicatricielle.

Vascularisation de la cavité de tabcès. — L'absence de troubles circulatoires et la modération de la diapédèse ont encore une autre conséquence. La collection purulente ne recevant qu'un petit nombre de leucocytes, conserve ses petites dimensions initiales ; et il en résulte que le corps du délit, c'est-à-dire la colonie parasitaire, reste en conflit immédiat avec le tissu de granulation dont la puissance phagocytaire est, comme nous l'avons vu, bien plus efficace que celle des leucocytes. Le pus ne présente pas, dans ces circonstances, le phénomène de la nécrose coagulative, et reste liquide. Les parois étant peu distantes l'une de l'autre, la petite collection est bientôt traversée par un réseau vaso-formatif qui rétablit la circulation entre les deux parois. Les cellules vaso-formatives paraissent douées d'une résistance plus grande aux agents nécrosiques que les cellules conjonctives. Elles sont habituellement les premières à s'aventurer dans un territoire de nécrose. Les cellules conjonctives suivent ensuite la voie qui leur est tracée et ne tardent pas à recevoir du réseau vasculaire nouvellement formé les matériaux de nutrition qui exalteront leur puissance évolutive et phagocytaire. Ce rôle des vaisseaux dans la résorption du pus et la réparation de la perte de substance nous a paru intéressant. On sait que les choses se passent de la même façon dans l'inflammation fibrinogëne des séreuses, où la résorption de la fibrine et l'accolement des deux feuillets sont également préparés par la formation d'un réseau vasculaire unissant les deux parois. Examen du rôle de la diapédèse dans le processus de sup^

puration, — Les faits exposés dans ce chapitre nous donnent occasion d'embrasser dans une courte synthèse le rôle de la diapédëse dans le processus de suppuration, et de compléter les remarques que nous avons présentées à ce sujet dans le § 3. Nous rappellerons d'abord que la diapédèse se produit sous deux modes distincts, qu'un trouble vasculaire tumultueux donne lieu à l'émigration des leucocytes de la grande variété, et qu'un trouble modéré semble être la condition préparatoire de l'émigration des lymphocytes. Il ne semble pas possible de discuter aujourd'hui l'utilité de ce dernier phénomène; car on ignore ce que deviennent les petits leucocytes émigrés dans les tissus, s'ils peuvent se multiplier et se fixer comme éléments constituants dans les néoplasies conjonctives, ou s'ils sont destinés à disparaître. Nousdevons donc nous borner à examiner le rôle des grands leucocytes uni et multinucléés.

Ces éléments entrent en scène dès le début du processus, et d'emblée ils attaquent les micro-organismes doués à ce moment de leur plus haut degré de virulence. Mais la lutte ne tourne pas à leur avantage, et est d'ailleurs courte, car ils ne tardent pas à succomber dans la collection liquide qui est devenue impropre à l'entretien de leur vitalité. Ralentie pendant la période de maturation de Tabcès, la diapédèse recommence avec une nouvelle intensité après l'ouverture de celui-ci, et continue très active dans la plaie bourgeonnante, à un moment où les micro-organismes ont complètement disparu. Enfin elle joue un rôle très effacé dans l'évolution des abcès de virulence faible dont la guérison est préparée exclusivement par la réaction hyperplasique des cellules conjonctives.

De ces faits il est permis de conclure que la diapédèse ne saurait être considérée comme un phénomène concourant efficacement à la défense de l'organisme contre les agents infectieux, qu'elle n'a pas sa raison d'être dans une cause finale et qu'elle est seulement l'effet physiologique, constant et nécessaire de l'irritation.

Pour juger équitablement le rôle de la diapédèse, il convient de mettre en parallèle ses avantages et ses inconvénients.

752 KlENiSR ET DUGLBRT.

Les troubles vasculaires qui préparent la diapédèse ont manifestement un caractère fâcheux; l'exsudation et la stase, produisant une tension exagérée des tissus, diminuent leur résistance et favorisent le sphacèle. S'il y a production abondante de fibrine, cette substance en se ramollissant devient Toccasion d'une suppuration secondaire. Si les leucocytes peuvent dans certains cas débarrasser le foyer inflammatoire des corps étrangers, il arrive bien plus souvent qu'ils meurent dans le foyer et augmentent la masse du matériel encombrant. Ceux mêmes qui traversent les tissus en conservant [leur vitalité font l'office de corps étrangers et sont saisis par les cellules géantes. La diapédèse ne peut donc remplir un rôle avantageux que si elle est très modérée. Or il est rare qu'elle présente ce caractère de mesure appropriée à une fonction utile. Son intensité n'est même pas, comme celles de la nécrose et de la prolifération cellulaire, proportionnée au degré de l'irritation. Elle est le plus souvent, du moins chez les animaux supérieurs, tumultueuse et exagérée ; et à ce caractère on reconnaît l'intervention d'un élément vaso-moteur impressionnable à l'excès. Aussi la diapédèse est-elle le facteur le plus redouté des cliniciens et celui contre lequel ils dirigent leurs efforts, souvent avec succès, lors même qu'ils ne peuvent pas atteindre l'agent pathogène. Tous les moyens efficaces, en dehors des moyens microbicides, que nous opposons à l'inflammation, sangsues et saignées, irrigations froides ou chaudes, topiques émoUients et pansements occlusifs, affrontement des bourgeons charnus, greffes épidermiques, tout cela n'a qu'un but : apaiser l'excitation vaso-motrice et faire cesser la diapédèse.

VIII. — Conclusion : Ce qu'on peui entendre par inflammation.

Lorsqu'une idée originale et juste se produit dans l'étude d'une question, il est bien rare qu'elle ne prétende pas à dominer ou même à exclure toutes les notions antérieurement acquises sur le même sujet. Cela tient, non à la partialité de l'inventeur pour son idée propre, mais à la nécessité où il s'est trouvé de faire table rase de toutes les notions préconçues

pour mieux concentrer son attention sur Tordre de faits qui avait échappé à ses prédécesseurs. Après avoir dans le § 1 passé en revue les principales théories qui ont cours aujourd'hui sur l'inflammation, nous avons émis la supposition que chacune d'elles contenait peut-être une part de la vérité. Cette prévision nous semble justiflée par l'étude que nous venons de faire du processus de suppuration. Nous avons retrouvé dans les abcès, comme facteurs cardinaux, la nécrose, la diapédëse, la prolifération cellulaire, la phagocytose, c'està-dire chacun des phénomènes qui est comme l'idée maîtresse des théories exclusives.

Il nous parait inutile de faire ressortir ici les rapports réciproques de ces facteurs et l'enchaînement des actes morbides auxquels ils participent dans le processus particulier déterminé par l'injection sous-cutanée d'une culture de M. tetragenus chez le cobaye. On reconstruira aisément l'histoire de ces abcè& à l'aide des sommaires placés en tête de chaque paragraphe de ce travail.

Nous nous bornerons à rappeler qu'en recherchant les conditions productrices et le rôle de chacun de ces facteurs, nous avons dû écarter, comme contraire aux faits observés par nous, l'intervention d'une force curative dirigeant tous les phénomènes de l'inflammation en vue de la conservation de l'individu. Tous les faits ont trouvé une explication simple dans les difl'érents modes de réaction des tissus vivants qui sont en rapport avec le degré, la durée et la qualité de l'irritation; c'est-à-dire dans des lois indifférentes au sort de l'individu, comportant des chances favorables et des chances de mort. Cette explication est physiologique et non vitaliste.

Mais au terme de cette étude nous avons le devoir d'indiquer dans quelle mesure nos conclusions se rapportent à la question générale de l'inflammation, et d'exprimer ce que nous entendons par inflammation.

En vérité, il nous semble que la valeur de ce mot a été gâtée par les transformations successives de son acception. Il est compris différemment par les anatomo-pathologistes, par les expérimentateurs et par les cliniciens.

L'acception anatomo-pathologique qui s'applique à toutes