I. — ÉPÂNCHEMENTS CH1L1F0RMES, ÉPANCHKMBNTS LAITEUX
On décrit ordinairement sous les noms d'hydropisie laiteuse, d'ascites chyliforme, huileuse ou graisseuse, des épanchements de coloration blanc jaunâtre, opaques, légèrement opalescents par transparence, ayant l'aspect du lait ou du liquide qui circule dans les vaisseaux chylifères, et présentant, au microscope, les caractères d'une émulsion de graisse.
Les nombreux travaux publiés sur ce sujet, depuis Vernage jusqu'aux mémoires les plus récents de M. Straus, M. Letulle, M"* Péré, M. Depoix et M. Lancereaux, semblent établir une synonymie absolue entre les termes d'ascite laiteuse et d'ascite chyliforme ; dans toutes les observations rapportées, la présence de la graisse émulsionnée parait en effet être la cause de l'aspect particulier du liquide.
Cette note a pour objet de montrer que l'ascite laiteuse n'est pas forcément graisseuse, et qu'à côté de l'épanchement chyliforme tel qu'il a été décrit jusqu'à ce jour, il y a place pour une autre variété, de nature spéciale, conséquence de la production et de la dissolution d'une substance albuminoïde très voisine de la caséine.
Observation. — La nommée B... Anne, âgée de 57 ans, blanchisseuse, entre une première fois, le 20 avril 1892, dans le service de H. le professeur Peter, à l'hôpital Necker, salle Trousseau, lit n« 22.
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Antécédents. — Père mort à Tà^e de 40 ans d'une pneumonie qui l'a enlevé en huit jours. Mère morte à l'âge de 70 ans. Grands parents, oncles, tantes morts à un âge avancé. Un seul frère, mort pendant son service militaire (?).
La malade est mariée depuis trente-cinq ans. Son mari est bien portant. Elle a eu deux enfants, le premier ii y a trente-quatre ans, le second il y a 24 ans. Les couches ont été normales. Les deux enfants sont morts, l'un en nourrice, l'autre, encore jeune, du croup. Les règles ont toujours élé régulières. Elles se sont montrées â 18 ans et ont cessé à S4 ans sans aucun phénomène anormal. Pas de maladie grave. Varices ; ulcère variqueux.
La malade boit plus d'un litre de vin par jour; elle prend le café et un verre de liqueur après chacun des deux principaux repas.
Début. — Vers la fin du mois de janvier 1893, la malade a ressenti de la gène et a dû se dégrafer à la suite des repas. Elle s'est aperçue en même temps que son ventre grossissait. Elle n'a éprouvé toutefois aucune douleur et n'a jamais constaté de perte vaginale d'aucune sorte.
La taille a continué à grossir en février et en mars, et fin mars, le port du corset est devenu impossible. Tandis que le ventre augmentait ainsi progressivement de volume, le reste du corps maigrissait considérablement. Et cependant la malade ne ressentait pas de troubles digestifs et n'avait pas de dégoût pour les aliments. C'est l'oppression causée par Tascite qui l'amène à l'hôpital le 20 avril.
État actuel. — Elle est amaigrie, son faciès est pâle, un peu jaunâtre; les téguments du corps présentent une décoloration assez marquée. La langue est bonne, l'appétit conservé, il existe une constipation peu prononcée. Pas de pituites le matin à jeun; quelques nausées de temps à autre. La température est normale.
Ascite considérable : ventre distendu, présentant la forme du ventre de batracien; liquide libre, limité supérieurement par une ligne courbe de matité,à concavité supérieure, contournant l'ombilic. Peau du ventre sillonnée par un réseau veineux assez marqué à droite. Une ponction donne 8 litres d'un liquide citrin qui a toutes les apparences du liquide d'ascite ordinaire et n'attire l'attention par aucun caractère spécial. Le foie est alors exploré; il mesure 10 centimètres à peine.
On porte le diagnostic de cirrhose atrophique.
La malade sort de l'hôpilal le 7 mai.
Elle rentre de nouveau, le 9 juin 1892, salle Trousseau, lit n» 15.
Elle raconte alors qu'elle a eu, depuis la ponction, des pertes blanches d'odeur très accentuée. Elle a consulté le D' Leblond, médecin de Saint- Lazare, qui l'a adressée à M. Tillaux avec le diagnostic de tumeur abdominale. Ce dernier a jugé le cas inopérable et s'est contenté de retirer par la ponction 8 litres de liquide citrin.
L'amaigrissement et l'anémie ont fait de notables progrès depuis le premier séjour de la malade â l'hôpital. L'état de maigreur des mem-
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bres et de la face contraste avec le développement de Tabdomeo. Les téguments sont pâles, les pommettes saillantes, couvertes de varicosîtés, les conjonctives sont décolorées. La langue est bonne; l'appétit est excellent ; tous les aliments sont également agréables. Quand Tascite devient considérable, elle détermine de l'oppression, gêne l'alimenta^ tion et la malade dit éprouver un véritable supplice de ne pouvoir manger à sa faim.
Légère constipation.
Le ventre est distendu par l'ascite qui s'est reproduite rapidement. A sa surface existe un réseau veineux qui se détache nettement à droite sur la peau très blanche. A [gauche, les veines sont apparentes mais à un moindre degré.
Pas d'œdème des membres inférieurs. Varices.
Rien au cœur ni dans les vaisseaux.
Rien dans les poumons.
Depuis la première ponction, pertes vaginales de coloration blanche, d'odeur très accentuée. Pas de pertes rouges.
La ponction est immédiatement pratiquée et l'on retire 8 lit. 500 d'un liquide laiteux.
Le ventre vide, on pratique le palper abdominal. Il est impossible de trouver ainsi aucune tumeur. Le foie mesure 10 centimètres dans son diamètre vertical. La rate est impossible à délimiter. On pratique le toucher vaginal. C'est à peine si on peut introduire la moitié de l'index dans le vagin; on arrive de suite sur une masse dure, résistante, immobilisée, enclavée dans le petit bassin, au centre de laquelle on sent une partie ramollie, déchiquetée, un peu saignante qui représente le col. Le doigt ramène un peu de mucus sanglant d'odeur sut generis très prononcée.
12 juin. — Depuis le toucher pratiqué le 9 juin, la malade perd on liquide roussâtre.
i9 juin. — Nouvelle ponction, 8 litres de liquide laiteux.
{'''juillet. — Nouvelle ponction, 6 litres du même liquide.
9 juillet. — Nouvelle ponction, 6 lit. 200 du même liquide. Après la ponction l'abdomen est encore très gros et offre à la palpation comme une induration profonde.
n juillet. — Depuis quelques jours apparaît un œdème des membres < inférieurs qui augmente progressivement. La dyspnée est considérable ; la malade se plaint d'être très gênée. La pâleur et Tamaigrissement font des progrès. Nouvelle ponction, 6 litres de liquide laiteux.
25 juillet. — Ponction : 5 litres de liquide laiteux. Sur la ligne médiane, s'étendant transversalement sur une longueur de 20 centimètres et mesurant 8 centimètres dans son diamètre vertical, on sent une masse granuleuse, indépendante du foie, que l'on suppose être formée par le grand épiploon rétracté et infiltré.
21 juillet. — Affaiblissement progressif. Les membres inférieurs
SUR UN CAS d'aSGITB LAITEUSE NON GHYLEUSB. 829
sont énormes ; l'œdème remonte jusqu'à la moitié inférieure de l'abdomen. La dyspnée est intense, la gène considérable. Dans la soirée hémorrhagie par l'anus (près d'un litre de sang) et quelque temps après hématémèse (1/4 de Terre environ).
Mort dans la nuit du 27 au 28.
Autopsie, — Examen macroscopique (résumé). — Le péritoine est le siège, dans toute son étendue, de noyaux cancéreux disséminés. Le grand épiploon rétracté à la partie supérieure de l'abdomen est transformé en une masse énorme formée par l'agglomération de nodosités de volume variable.
Le point de départ de cette péritonite cancéreuse est l'ovaire gauche qui forme une tumeur grosse comme un poing d'adulte dont le centre est le siège de deux petites cavités kystiques remplies d'un liquide hématique et dont la masse principale est constituée par un tissu d'aspect lardacé qui sur la coupe laisse sourdre un suc assez abondant.
Rien à signaler du côté des autres viscères. La muqueuse de l'estomac toutefois est le siège d'une congestion intense. Là, probablement, s'est faite l'hémorragie terminale.
Examen microscopique. — La tumear de l'ovaire et les masses formées aux dépens du tablier du grand épiploon rétracté présentent une structure identique.
Un stroma constitué par de larges bandes fibreuses donne naissance à des faisceaux plus étroits d'où partent en dernier lieu des fibrilles extrêmement minces qui limitent des alvéoles cancéreux. Ces alvéoles sont remplis de cellules cancéreuses de forme et de dimensions variables et à différentes phases d'évolution. Dans les bandes fibreuses d'une certaine largeur se voient des interstices ou fentes allongées, véritables fentes lymphatiques remplies également d'éléments néoplasiques.
Ceux-ci sont disposés sans ordre à l'intérieur des alvéoles. C'est à peine si en quelques points ils semblent s'implanter perpendiculairement à la paroi et tendent à prendre la forme de végétations. Le plus ordinairement ils sont tassés au hasard et n'offrent aucune disposition remarquable.
Le plus grand nombre d'entre eux sont représentés par des cellules de 15 à 25 [A, polyédriques par pression réciproque, composées d'un gros noyau à contour souvent irrégulier, prenant peu le carmin ou l'éosine, contenant le plus souvent un nucléole et des granulations vivement teintées, et d'un corps^ protoplasmique étroit, coloré en rose pâle par le picro-carmin et en rose tendre par l'éosine. A côté de ces éléments ou plus spécialement groupées dans des alvéoles distincts, on trouve des cellules plus volumineuses, dont quelques-unes possèdent deux, trois noyaux et plus. Enfin, on distingue en certains endroits des cellules fusiformes ou des cellules dont l'une des extrémités seule est allongée. Ce sont elles qui ont parfois tendance à s'implanter perpendiculairement
