Partie passive
ou
latente.
8 ANATOMIB PATHOLOGIQUE.
On ne s'éloigne pas ou on s'éloigne peu de la vérité, en accordant une épaisseur égale à chacune de ces deux dernières parties. Je me contente de mentionner les fibres transversales du corps calleux, parce qu'elles ne peuvent modifier la largeur du district.
Telles sont, la situation, la direction et l'épaisseur des expansions capsulaires dans la région frontale.
Ce fait anatomique impose aux anatomo-pathologistes l'obligation de rechercher ce que deviennent, dans les observations relatives aux lésions situées sur la région que nous venons de décrire :
1° Les faisceaux capsulaires;
T La substance médullaire comprise entre les faisceaux et l'écorce ;
3** L'écorce elle-même.
Pour cette dernière partie, il est bon de constater que les lésions de la substance grise qui tapisse le fond des scissures devront retentir, bien plus facilement que celles de la convexité proprement dite, sur la partie active dont elles ne sont distantes, que de dix millimètres environ et même de cinq millimètres seulement pour la scissure de Sylvius dans la première zone.
La partie latente du centre ovale dans ces trois districts que je viens de décrire est nourrie par les artères terminales auxquelles les branches de la convexité donnent naissance. Ces artères terminales sont perpendiculaires à la courbe aatéro-postérieure du cerveau.
La partie active de ce centre ovale (faisceaux capsulaires frontaux extra-nucléaires) est nourrie par des rameaux de l'artère de l'hémorrhagie centrale (Charcot), venant elle-même de la cérébrale moyenne. La direc-
DES IRRADIATIONS 0APSULAIRR8. 9
tioQ de ces artères terminales est donc perpendiculaire à celle des artères terminales de la portion latente.
La cérébrale antérieure fournit également du sang, sinon toujours, du moins souvent, à ces mêmes irradiations (Duret). Les irradiations capsulaires frontales extra-nucléaires possèdent donc des artères spéciales qui méritent par cela même une mention à part. Je propose de les appeler artères de la parole ou de l'aphasie. On devine que Thémorrhagie centrale limitée à la branche artérielle donnera lieu à Thémiplégie vulgaire et à un simple trouble de la parole, tandis que rhémorrhagie limitée aux rameaux des faisceaux capsulaires extra-nucléaires amènera la perte absolue de la parole et un simple trouble paralytique. Signalés par M. Duret, ces vaisseaux réclament de nouvelles recherches. Jusqu'à présent, je n'ai constaté leur importance anatomique que sur les coupes cérébrales. Dans les transversales, elles donnent lieu très souvent à un ensemble d'hiatus de diverses grandeurs qui transforment la section des faisceaux capsulaires en une surface criblée.
Enfin, il n'est pas superflu de faire remarquer que l'artère de Thémorrhagie centrale prenant son origine au niveau de l'espace perforé quadrilatéral, se trouve par cela même on ne peut mieux placée pour servir de conducteur aux altérations qui se développent sur cet espace.
Interrogeons maintenant les faits cliniques sur le bien fondé de la description qui précède, dans Thémis-
10 ANATOMIB PATHOLOGIQUE.
phère gauche d'abord, dans rhémisphère droit ensuite. Demandons-leur quelles sont les manifestations qui surviennent quand une lésion siège :
1*" Sur le trajet du bord externe du ventricule latéral, par conséquent, sur les irradiations capsulaires frontales extra-nucléaires;
2** Loin de ce trajet, sur la substance blanche souscorticale, sur récorce elle-même, sur plusieurs de ces parties non adjacentes, ou sur toutes ces parties à la fois;
3« Quand l'intégrité de la totalité de la troisième frontale (faisceau et écorce), et de Tinsula est conservée;
4* Quand l'intégrité de la troisième frontale coïncide avec une lésion de Tinsula.
A. — Hémisphère gauche.
Je me servirai des observations qui sont contenues dans les thèses de MM. Pitres* et Clozel de Boyer*, représentants autorisés de leur maître éminent,M. Charcot, et dans le cours de Pathologie interne et de Thérapie médicale de Gintrac*.
* Df PHres.— Recherches sur les lésions du centre ovale des hémisphères cérébraux étudiés au point de vue des localisations cérébrales, Paris,
« Clozel de Boyer. — Études topographiques sur les lésions corticales des hémisphères du cet^^eau. Thèse pour le doctorat en médecine, Paris,
' E. Gintrac. — Cours théorique et clinique de pathologie interne et de thérapie médicale. Paris, Germer-Baillière, 1868.
DES IRRADIATIONS CAP8ULAIRES. Il
1* Lésions situées sur le trajet du bord externe du ventricule latéral.
Ces sortes de lésions peuvent être directes ou indirectes, suivant que leur développement s'effectue, d'emblée, dans la région même dont il s'agit, ou bien par propagation d'une destruction dont les régions avoisinantes sont atteintes.
Dans l'un comme dans l'autre cas, il survient une perte absolue de la parole, une aphasie permanente.
En fait de lésions directes, je ne trouve qu'une observation, elle appartient à notre regretté maître et ami, Eiie Gintrac.
Observation I (résumé). — Hémiplégie incomplète. — Aphasie persistante. — Lésions du centre ovale ^,
Négociant, soixante-dix-neuf ans: vertiges, perte de connaissance pendant quelques heures. — Hémiplégie incomplète à droite qui disparaît peu à peu. — Les idées de jugement, sa volonté s'exprimant par des signes paraissent intacts ; la parole ne se rétablit pas. — Mort seize mois vingt et un jours après le début de la maladie.
Cerveau ferme. A la partie moyenne et postérieure du lobe antérieur gauche en dehors et en avant du corps strié, excavation de 2 centimètres de diamètre. A cette cavité en sont annexées quelques autres beaucoup plus petites ; elles contiennent quelques gouttes d'une sérosité un peu trouble.
Dans cette observation, la lésion occupe sans doute plus que les faisceaux capsulaires que nous étudions, elle empiète sur la partie blanche adjacente, mais elle
1 Cours théoHgue et clinique de pathologie interne et de thérapie médicale, t. VII, p. 124. (Obsei-vatioTi XXI de la thèse de M. Pitres.)
siège en avant et en dehors du corps strié^ se présente à Tétat simple sans complication importante. Le groupe des excavations, Tune grande, les autres petites, semblent correspondre au groupe des vaisseaux constitué par l'artère aphasique et ses rameaux. On comprend que Tétat des connaissances anatomiques à Tépoque où Gintrac a recueilli cette observation, ne lui ait pas permis d'en apprécier la valeur physiologique; j'aurai occasion d'en reparler.
2* Lésions situées loin du bord externe du ventricule
latéral.
A côté de l'observation d'Elie Gintrac, je place une observation de M. Dieulafoy, dans laquelle la lésion, au lieu d'être adjacente au noyau caudé, siégeait sur un point diamétralement opposé, sous l'écorce.
Observation II (Dieulafoy). (Obs. XXVIII de la thèse de M. Pitres (résumé). — Aphasie, — Lésion de la substance blanche avoisinant la troisième circonvolution du lobe antérieur gauche.
Homme de quarante-quatre ans, albuminurique. Le 22 janvier 1867, aphasie, sans signes prémonitoires ; conscience conservée; légère déviation de la face à gauche; agraphie. Dès le 30 janvier, le malade peut articuler quelques mots ; avant la fin de février, la parole est à peu près revenue. — Mort le 22 avril par suite de la maladie du rein.
Deux foyers transformés en kystes, confinant à la substance grise de la troisième circonvolution frontale gauche.
Arrêtons-nous quelques instants sur les deux faits qui précèdent.
Identique au fait de Gintrac, sous le rapport de la
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nature de la lésion, le fait de M. Dieulafoy en diffère sous le rapport de son siège. Les cavités morbides décrites par le premier étaient en dehors et en avant du corps strié, sur le trajet des faisceaux capsulaires en question^ tandis que celles du second occupaient la portion sous-corticale du centre ovale ; ou bien, pour parler le langage de M. Pitres, dans Tobservation de Gintrac, la lésion siégeait sur le sommet du faisceau de la troisième frontale; dans l'observation de M. Dieulafoy, elle se trouvait du côté de sa base.
Pour les localisateurs, ces deux faits avaient une valeur égale. Le centre ovale de ce district, étant considéré par eux comme identique dans toute son épaisseur, il était indifférent que la destruction portât sur tel ou tel point.
Du moment que les moyens de communication supposés entre Técorce et la moelle épinière étaient interrompus, cela suffisait pour réduire au silence le centre psycho-moteur de Técorce de la troisième frontale.
Tout le monde admet, dans cette portion du centre ovale^ à la fois des éléments actifs et passifs; mais on ne s'est pas demandé de quelle façon ils étaient distribués les uns vis-à-vis des autres. On les croyait inextricablement mêlés, nous les tenons^ au contraire, comme parfaitement distincts.
Sur les trente millimètres de l'épaisseur comprise entre le noyau caudé et l'écorce de la troisième frontale, les fibres actives n'occupent, avons-nous dit, que les cinq millimètres internes confinés à côté du noyau caudé et se recourbant vers la base. Il y a donc là une différence d'opinion capitale, sur laquelle on ne saurait
trop iusisleir, parce qu'elle conduit à une divergence forcée dans Tinterprétation des faits cliniques. Ainsi, pour nous, dans Tobservation de M. Dieulafoy, la lésion n'était que sur une partie passive; dans Tobservation de Gintrac, au contraire, elle était sur une partie active^ d'où permanence de Taphasie dans ce dernier cas, et extemporanéité dans l'autre : là incurabilité, ici curabilité.
Les auteurs se sont contentés simplement de constater que la perte de la parole existait dans un cas comme dans l'autre, sans se préoccuper de sa durée. Ce caractère mérite pourtant de fixer l'attention.
Anatoraiquementetphysiologiquement, nous sommes en droit d'affirmer que, dans l'observation de M. Dieulafoy, la lésion portant sur une partie passive à côté d'une partie active^ elle ne devrait retentir sur celle-ci qu'à distance, par conséquent d'une façon plus ou moins éphémère. Si bien, qu'étant donnée une personne frappée d'aphasie simple, nous sommes autorisés à diagnostiquer d'emblée une perturbation dans le domaine de la troisième frontale, et, par la suite, à préciser la nature et le siège de cette perturbation, suivant que la perte de la parole mettra plus ou moins de temps à disparaître, ou persistera absolument.
Ce qui précède, étant considéré par nous comme une base solide, tant sous le rapport clinique qu'au point de vue anatomique, tout fait quelconque, relatif à l'aphasie, doit naturellement concourir à constituer l'édifice que cette base est destinée à supporter.
En dehors des deux observations qui précèdent, tous les faits d'aphasie contenus dans les ouvrages que j'ai consultés et concernant l'hémisphère gauche sont plus
DBS IRRADIATIONS CAP8ULAIRBS. 15
OU moins compliqués; mais en ne perdant pas de vue les jalons qui viennent d'être posés^ on peut les mettre à contribution pour modifier et continuer l'histoire de l'aphasie. Dans ces faits, la destruction principale, matériellement parlant, a toujours pris naissance sur un des points avoisinaut les trois centimètres antérieurs du bord externe du ventricule latéral, en avant, en arrière, vers le haut, vers le bas, en dehors ou en dedans. Les irradiations capsulaires extra-nucléaires ont pu être atteintes, soit par extension delà lésion principale, soit par coïncidence; qu'il y ait processus unique ou double, ces faits n'en sont pas moins intéressants. Pour bien fixer les idées et éviter des longueurs inutiles, nous n'en citerons qu'un petit nombre. Nous commençons par une observation de M. Boinet, dans laquelle se trouvent synthétisées, pour ainsi dire, les deux observations précédentes de Gintrac et de M. Dieulafoy.
Observation III (Boinet). (XXVII, thèse de M. Pitres) (résumé). — Aphasie traumatique ; abcès dans la troisième circonvolution frontale gauche K
Brigadier, vingt-cinq ans, coup de sabre sur la tète le 28 août 1870. Manque de détail sur les accidents primitifs.
On sait seulement que, le 2.3 octobre 1870, le malade était aphasique avec hémiplégie peu accentuée de tout le côté droit. Intelligence conservée ; enfoncement du crâne ; trépanation ; coma ; paralysie plus marquée ; érysipèle de la tête. A la fin d'avril, le malade peut marcher et écrire. Son intelligence et sa gaieté sont revenues.
Persistance de V aphasie.
Le 17 mai, mort après deux attaques d'épilepsie.
Autopsie, — Au niveau de la troisième circonvolution fron-
1 Gazette des Hôpitaux, 1871, p. 294, et 1872, p. 235. (Le cerveau est conservé au musée Dupuytren.)
16 ANATOMIË PATHOLOGIQUE.
taie gauche, méninges épaisses et adhérentes. En ce point, substance cérébrale déprimée et diminuée de consistance. Abcès du volume d'une noix, situé à 5 centimètres de l'extrémité antérieure du lobe frontal, à 1 centimètre au-dessus de la scissure de Sylvius, à 5 millimètres au-dessus de la couche corticale, juste en dehors du corps strié auquel il touchait.
Les réflexions dont nous avons fait suivre les observations de Gintrac et de M. Dieulafoy s'appliquent naturellement à celle de M. Boinet et à tout cas analogue. L'aphasie a été absolue, permanente dans le fait de M. Boinet, parce que les faisceaux capsulaires extra-nucléaires ont été détruits. Le trouble paralytique, qui s'est montré sur les muscles de la langue et des membres du côté droit a été passager, parce que la destruction n'a pas atteint les conducteurs nerveux que ces muscles reçoivent; ces conducteurs n'ont éprouvé qu'une influence de voisinage.
En fait d'éléments actifs, seuls les faisceaux chargés de transmettre la parole ont été interceptés, non par la totalité de l'abcès, mais seulement par le pus qui s'est formé à côté du noyau caudé.
Dans les faits de Gintrac et de M. Dieulafoy, l'écorce de la troisième frontale est restée tout à fait étrangère à la lésion. Dans celui de Boinet, les méninges étaient épaissies et adhérentes au niveau de l'écorce, et l'écorce elle-même était un peu déprimée et diminuée de consistance. Cette dernière circonstance nous conduit à nous demander ce qu'il a pu advenir dans les cas où, au lieu d'être légère, l'altération de l'écorce de la troisième frontale a été profonde, destructive.
A ce sujet une observation se présente naturellement à l'esprit, celle de Broca. Cette observation fait époque;
DES IRRADIATIONS CAP8ULA1RB8. 17
plus précis que ses prédécesseurs dans la recherche du centre du langage articulé, Broca le plaça, par droit de clinique et d'anatomo-pathologie, dans Técorce du pied de la troisième frontale gauche. Tous les localisateurs se sont rangés à son avis. Sa doctrine est un véritable critérium. Ce n'est donc pas sans mûre réOexiou que nous venons faire résonner une note discordante dans ce concert unanime. — Une notion anatomique nouvelle s'est montrée à nous. Nous sommes convaincu qu'elle ne peut pas tromper.
L'appréciation que je vais donner de l'observation de Broca exige que j'en expose au moins le résumé.
Obsbrvation IV (Broca).
LeIoDg. — Apoplexie à quatre-vingt-trois ans , au mois d*avril 1860, sans paralysie ni perte de Tintelligence, mais avec aphasie et agraphie. — Mort le 8 novembre 1861.
Autopsie. — Cavité de 15 à 18 millimètres contenant de la sérosité, située au tiers postérieur de la deuxième et de la troisième circonvolution frontale, en rapport inférieurement avec le lobule de Tinsula, fermée en dehors par la pie-mère. A l'union de l'extrémité antérieure du noyau ventriculaire du corps strié avec la substance médullaire du lobe frontal, la consistance du tissu médullaire était légèrement diminuée.
Entre ces deux lésions, épaisseur considérable du tissu sain.
Ce fait, constituant comme la pierre angulaire de l'édifice des localisations, mérite d'être sérieusement examiné dans les particularités saillantes qu'il présente Notons qu'à l'époque où Broc^a communiqua cette observation, l'attention des cérébrologistes était absorbée par l'étude des circonvolutions et de la substance grise, la substance médullaire était négligée; c'était, avons-nous dit, unemassed'élémentsinextricable
AkcBivES, t. VIIL ^
18 ANATOMIB PATHOLOGIQUE.
et passive. Une légère dimiuution de consistance dans la substance médullaire, adjacente au noyau caudé, ne pouvait pas avoir de signification, car, dit Broca, il existait une épaisseur considérable de tissu sain entre cette légère lésion et le grand foyer de destruction. Ce dernier foyer était donc la cause des symptômes, d'où l'affirmation, et, jusqu'à ce jour, la certitude que l'écorce de la partie postérieure de la troisième frontale gauche était le centre du langage articulé. Ce n'est que plus tard que, conduite par le nombre et la qualité des faits, l'école de M. Gharcot, sans quitter le point de mire fixé par Broca, dirigeant ses efforts vers les phénomènes pathologiques qui pouvaient provenir des lésions de la substance médullaire, a essayé d'en déterminer la topographie [Recherches sur les lésions du centre ovale^ Pitres, 1877); mais je l'ai déjà dit, on a continué à croire que toute difficulté était levée par la présence des prétendues fibres rayonnantes de Reil. Broca, convaincu de l'arrivée de ces fibres à la troisième frontale, constate avec soin qu'il existait une épaisseur considérable de tissu sain entre les deux lésions, et se croit en droit de n'accorder qu'uHe simple mention à la lésion légère.
On voudra bien nous permettre, sans manquer au respect que nous portons tous à la mémoire de notre illustre compatriote, de faire remarquer, que le mot « considérable » ne saurait remplacer une mesure. En effet, si nous millimétrous cette épaisseur dans sa partie la plus étroite, c'est-à-dire, celle qui correspond au niveau de l'insula, que trouvons-nous? Cinq millimètres. Par conséquent, pris à part, dégagé delà lésion légère, l'ancien foyer hémorrhagique devait
DES IRRADIATIONS CAPSULAIRBS. 19
produire au moins une aphasie passagère, ainsi que nous l'avons constaté dans l'observation de Dieulafoy et comme nous le constaterons de nouveau à propos d'autres lésions du même genre. Cependant, au lieu d'une extemporanéité, c'est une permanence qui a caractérisé l'aphasie du nommé Leiong. Ce caractère trouve sa raison d'être, à notre avis, dans la lésion dite légère signalée par Broca. Cette condition pathologique rap* proche son observation de celle de Gintrac. Il est à regretter que le tissu médullaire, atteint d'une diminution dans sa consistance, n'ait pas été scruté .à fond, n'ait pas été soumis à l'examen microscopique. On y aurait trouvé des modifications granuleuses qui auraient levé toute espèce de doute; car pour que ces modifications existent, il n'est même pas nécessaire que les recherches macroscopiques constatent une diminution de consistance quelcon^e. Nous en donnons pour preuve le fait suivant, qui appartient à M. Pitres.
Observation V (Pitres) (résumé) *.
Légal, soixante-six ans ; le -22 novembre 1875, sensation d*engourdissement dans les membres du odté droit, puis graduellement hémiplégie droite complète, embarras, perte de la parole. — Mort le 5 décembre.
Autopsie. — Intégrité de la surface de la troisième circonvolution frontale gauche.
Ramollissement central, diffus de la substance blanche du lobe pariétal. Les bords mal limités se continuent sans ligne de démarcation distincte avec le tissu cérébral voisin ; sa consistance est molle, tremblotante, sans diffluence. Les parties ramollies se dissocient assez difficilement sous un filet d'eau ;
» Observation XXXVIÏI de la thèse de M. Pitres.
20 ANATOMIB PATHOLOGIQUE.
corps granuleux que Ton constate au microscope, jusque dans la substance blanche du pied de la troisième circonvolution frontale.
Ainsi, danscette observation d'aphasie, recueillie par M. Pitres, i'écorce était intacte dans toute son étendue sur la troisième circonvolution frontale, comme ailleurs; d'autre part, l'auteur ne peut pas même constater par les moyens ordinaires une légère diminution de consistance de la substance médullaire à côté du noyau caudé^ et néanmoins, le microscope lui fait découvrir dans l'intimité de cette substance la cause matérielle de la perte de la parole.
C'était en un mot par rapport à la troisième frontale l'observation de Broca, moins le foyer hémorrhagique. On est donc autorisé à conclure : que cet ancien foyer hémorrhagique demêmeque le ramollissement du centre ovale dans lefait de M^Pitres, n'avait faitque coïncider avecl'aphasie et que celle-ci était véritablementla conséquence de la lésion légère située sur le bord externe du noyau caudê.
Les cliniciens conviennent, d'ailleurs, que la nature de la lésion qui produit l'aphasie est presque toujours le ramollissement. Du fait de Broca, mais surtout de celui de M. Pitres, découle un enseignement important pour l'histoire de l'aphasie, à savoir : qu'il faut n'accepter qu'avec réserve toute observation dans laquelle la substance médullaire confinant au bord externe du ventricule latéral n'aura pas été soumise à un examen approfondi. [A suivre,)
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EXPLICATION DES PLAiNCHES
PLARCBB I
Coupe horizontale à Wi centimètre au-destous de la face supérieure du corps calleux.
i, Irradiations extra-nucléaires de la portion frontale de la capsule interne, confinant aux trente millimètres antérieurs du bord externe du ventricule latéral.
2, Section ti*ansversale de ce faisceau.
3, Noyau eau dé.
