L APPENDICITE ET LA TYPHLO-COLITE

bien loin, comme inexacte ou insuffisante; Técho de ces critiques me revient à chaque instant, à 1 examen de parasitologie. Il est rare, en effet, qu'un élève, interrogé sur le rôle pathogène du Trichocéphale, ne réponde pas cette phrase désobligeante : « On a prétendu que, on croit que, on a soutenu que ce Ver pouvait causer l'appendicite. » Souvent même, il achève sa pensée en ajoutant : « Mais cette opinion n'est pas exacte. » Inutile alors de demander au candidat quelle opinion est plus exacte ; il nen a aucune à présenter, pas plus d'ailleurs que ceux qui ont détruit dans son esprit la seule doctrine actuellement capable d'expliquer, dans la majorité des cas, le prétendu mystère de l'appendicite.

Je voudrais être bref et m'en tenir exclusivement à des arguments tirés de la Parasitologie. Mais le courant qu'il s'agit de remonter est tellement violent que je dois établir mes travaux d'approche sur le roc toujours solide de l'anatomie et de la physiologie. J'espère arriver ainsi à donner une démonstration définitive de ma thèse. Si elle est vraie, mes collègues l'accepteront, car je sais qu'ils n'ont aucun parti pris et que rien ne leur tient tant à cœur que la vérité scientifique.

Définition de rappèndicite et de la typhlo-colite. — Une question préalable se pose : qu'entend-on exactement par appendicite et typhlo-colite?

Un individu jusqu'alors en bonne santé, le plus souvent un enfant ou un adolescent, est pris soudainement d'une douleur pongitive dans la fosse iliaque droite. Cette douleur « en coup de pistolet » est d'ailleurs très variable dans son siège et dans son intensité; elle se manifeste le plus souvent en un point situé vers le milieu de la ligne qui va de l'ombilic à l'épine iliaque antérieure et supérieure, ainsi que Mac Burney l'a mis en évidence. A ce niveau, se trouve ordinairement l'appendice iléo cœcal; on en conclut donc, dans la pratique, qu'il s'agit d'une douleur ou névralgie appendiculaire.

Fréquemment, les choses en restent là; la douleur est plus ou moins vive, elle dure plus ou moins longtemps, elle s'exacerbe, s'atténue et s'efface définitivement ou revient, au bout d'un temps variable, parfois très long, avec son même caractère initial de brusquerie et de violence. Cette seconde crise peut passer de même, puis être suivie d'une troisième, d'une quatrième, etc., à

des intervalles de quelques heures, de quelques jours ou de quelques mois. Rien n'est plus irrégulier et, en apparence, plus capricieux.

D'autres fois, à ces névralgies, dites appendiculaires, s'ajoutent des phénomènes plus graves. La fièvre s'allume, variable dans son ascension et dans sa marche, sans présenter jamais aucune courbe définie. Le point de Mac Burney, déjà douloureux à la pression dans le cas précédent, devient extrêmement sensible; la peau €st irritable au suprême degré, non seulement à ce niveau, mais aussi dans toute la fosse iliaque droite et même sur tout Tabdomen. Le ventre se tend, se météorise ; la palpation révèle dans la région iléo caBcale un empâtement que l'on attribue à une vive inflamma tton de l'appendice. Le malade est pris de vomissements, son état s'aggrave; la situation parait bientôt critique et Ion ne voit plus de chances de salut que dans une résection aussi prompte que possible de l'organe incriminé.

Le chirurgien intervient donc : il pratique à l'abdomen une incision latérale, se met à la recherche de l'appendice et l'extirpe par mesure curative. N'est-ce pas, en effet, cet organe qui cause tout le mal? L'appendice, pourtant, dans un nombre considérable de cas, paraît être absolument sain. Mais, souvent aussi, il est épaissi, congestionné, enflammé: il est ulcéré ou perforé en quelque point de son parcours; l'abcès développé dans ses parois s'est ouvert dans le péritoine et a provoqué une péritonite plus ou moins circonscrite; ou bien les matières septiques contenues dans l'appendice ont passé par la perforation et ont déterminé l'inflammation de la séreuse.

Dans ces cas particulièrement graves, la laparotomie et la résection de l'appendice sont légitimes : c'est à ce seul prix qu'on peut sauver le malade. Il n'en est pas moins vrai que, dans nombre de circonstances, l'appendice extirpé est sain en apparence et que l'opportunité de l'opération chirurgicale en pareil cas peut paraître contestable. Elle a tout au moins l'avantage d'empêcher à tout jamais le retour de la crise unique ou, suivant les cas, de supprimer ces crises à répétition dont le patient avait tant à souffrir.

Or, M. Dieulafoy nous a décrit les misères de ces opérés d'ancienne date, qu'ir appelle si pittoresquement les t( balafrés » de

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Plombières ou de Châtel-Guyon, et qui, bien que privés désormais d'appendice, n*en continuent pas moins à souffrir des mêmes crises qu'auparavant. Malgré toute sa rigueur apparente, le diagnostic qui a déterminé l'opération était donc inexact; le mal était ailleurs que dans l'appendice : il siégeait dans le caecum; il s'agissait donc d'une typhlite ou d'une typhlo-colite, et non d'une appendicite.

L'appendicite et la typhlo-colite peuvent donc reconnaître une seule et même origine; tout au moins, elles peuvent avoir une symptomatologie identique. En eflet, on chercherait en vain un signe qui iùt vraiment pathognomoniqae de l'uile'ou de l'autre; dans sa remarquable thèse, soutenue le 27 juin dernier devant la Faculté de Paris, M. Trémolières n'eij indique aucun auquel on puisse attribuer une telle signification; M. Esmonet, qui s'est également occupé de la question à» une daie- récente, n'est pas plus précis. C'est que ces deux affections, bien que nominalement distinctes, ont une large base étiologique commune. Elles étaient confondues anciennement sous l'unîqye. déno.m.iAation de typhlite, de pérityphlite, d'abcès de la fosse iliaque droite, etc., ces divers vocables ont à peu près disparu de notre langage courant, mais l'état morbide qu'ils désignaient n'a pas cessé d'exister; il a simplement changé de nom. Nous en revenons ainsi à l'ancienne conception d'il y a quarante ans.

La typhlo-appeudicite n*est pas une bactëriose. Défaillance de la Bactériologie. — Les médecins de cette époque n'avaient qu'une notion imprécise de l'étiologie de la typhlite : sommes-nous plus avancés en ce qui concerne l'appendicite, notre typhlite actuelle?

On a trouvé dans la bactériologie l'explication d'un si grand nombre d'affections qu'il était légitime de penserque cette nouvelle science donnerait la clé d'une maladie elle-même considérée comme nouvelle : les investigations ont été nombreuses» mais les résultats en ont été si discordants que la question n'a rien perdu de son obscurité.

L'appendicite faisant son apparition prétendue vers l'époque où sévissait la grippe, M. Faisans a cru pouvoir rattacher l'un à l'autre ces deux états morbides et envisager le premier comme la forme intestinale du second ; cette théorie a compté de nombreux

partisans, non seulement en France, mais en Europe et jusqu'en Amérique (Marvel); pourtant, il n*a pas été possible de démontrer une relation bactériologique certaine entre les deux affections.

Les récentes recherches de Lanz et Tavel viennent encore une fois confirmer ces résultats. Sur 138 cas d'appendicite plus ou moins grave, avec accès inflammatoires suivis ou non de suppuration, ils ont trouvé :

Bacillus coli Escherich 105 fois, soit 80,8 p. 100

Entérocoque 62 — — 47:7 —

Bacillus pseudoteiani Migula 59 — — 45,4 —

Streptocoques pyogènes 49 — — 37,7 —

BaciU/us œéematis Liborius 49 — — 37,7 —

Bacterium pneumonicum (Friedlânder .... 6 — — 4,6 —

BaciUtts vulgaris (Hauser). .•• 5— — 4 —

Bacterium pneumoniae Welchselhhum .... 3 — — 2,3 —

Bacterium pseudodiphlhericuvi (Lœfller) ... 2 — — 1,5 —

Sarcina tetragena 1— — 0,7 —

Staphylocoque 1 — — 0,7 -—

L'appendice était stérile 14 fois, soit dans la proportion de 10,7 pour 100, c'est-à-dire une fois sur 10. Il contenait 18 fois une seule espèce, 24 fois 2 espèces, 23 fois 3 espèces, 35 fois 4 espèces, 15 fois 5 espèces et une seule fois 6 espèces. Aucune de ces Bactéries n'est spécifique, dans le sens médical du mot.

Comme on pouvait s'y attendre, la flore bactérienne de l'appen dice normal est très semblable à celle de l'intestin, au point de vue qualitatif; celle de l'appendice pathologique ne se distingue que par la réduction du nombre des espèces et la grande prédominance de certaines d'entre elles, modiflcation d'autant plus marquée que l'état morbide est plus accusé. On a voulu y voir le résultat de la concurrence vitale, certaines formes triomphant des autres et exaltant leur virulence, d'où les accidents inflammatoires.

En réalité, les choses se passent autrement : la lutte pour la vie a bien lieu, mais elle s'exerce plutôt envers les phagocytes, que les organes lymphoïdes de l'appendice déversent en grand nombre dans celui ci, sous l'influence de certaines excitations. Ces phagocytes s'emparent des Microbes les moins résistants, les détruisent et causent ainsi la disparition de certaines espèces bactériennes.

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Leur action se poursuivant, il peut s'ensuivre la stérilité de Torgane.

Ainsi guérit spontanément une première crise inflammatoire, et tout rentre dans l'ordre. La lumière de l'appendice se réensemence alors des Microbes intestinaux vulgaires, et les choses se retrouvent dans le même état que devant. Que si maintenant l'excitation spéciale se fait de nouveau sentir, une seconde crise évoluera de la même manière que la précédente; ou bien, comme celle-ci a pu le faire déjà, elle aboutira à la formation d'un abcès. Le pus de ce dernier n'offre rien de remarquable; il ne contient que des espèces banales, qui n'ont évidemment rien de spécifique. « La récidive de l'appendicite, concluent Lanz et Tavel, ne dépend donc pas d'un état bactérien, d'une flore bactérienne spéciale, et il faut chercher autre part la cause des rechutes. »

Cette cause, nous la chercherons tout à l'heure. Pour le moment, tirons de ce qui précède quelques déductions :

D'abord, nous sommes en droit de conclure que l'appendicite n'est ni une bactériose ni une maladie infectieuse, et c'est là pour notre thèse un argument de grande importance.

L*appendice n*est pas un organe en voie de régression. — D'autre part, nous ne pouvons accepter l'opinion de ceux qui considèrent l'appendice iléo-caecal comme un organe en voie de régression, tout au moins devenu inutile, et dont les fréquentes atteintes morbides prouveraient le désarroi physiologique. De frugivore qu'elle était autrefois, l'espèce humaine est devenue omnivore et môme Carnivore, mais l'appendice ne s'est pas modifié de ce fait, pas plus que la dentition : l'anatomie comparée nous démontre qu'il n'est ni plus ni moins développé que chez les Anthropoïdes, qui n'ont rien changé à leur régime alimentaire.

Sa structure générale est celle du gros intestin; les glandes en tube de sa muqueuse sont assez réduites et ne jouent apparemment qu'un rôle très effacé, mais ses follicules clos atteignent un développement considérable. Des vaisseaux volumineux s'y distribuent; la muqueuse est largement irriguée par le sang, notamment autour des organes lymphoîdes. Les auteurs sont muets au sujet des nerfs; j'ai prié M. Branca, professeur agrégé à la Faculté de Paris, de bien vouloir examiner ce point spécial; il a reconnu que l'appendice reçoit de gros troncs nerveux. De plus, on voit

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très nettement, sur ses préparations, dans toute l'étendue de Toi^ gane, les deux plexus sympathiques, parsemés de cellules ganglionnaires, dont Texistence est connue dans l'intestin grêle et dans le gros intestin : le plexus de Meissnerdans la sous-muqueuse et le plexus d'Auerbach, entre les deux couches de la tunique musculaire; les cellules ganglionnaires de ce dernier sont particulièrement développées.

Tout cela démontre une indéniable activité fonctionnelle. L'appendice n*est donc pas un organe en voie de régression. Si son canal se rétrécit et parfois s'oblitère, ainsi qu'on l'a constaté, cela peut tenir à deux causes : d'abord à l'âge du sujet, et l'on se trouve alors en présence d'une de ces atrésies séniles qui peuvent atteindre le vagin lui-même, c'est-à-dire un organe qui ne semble pas prêt de tomber en régression, par défaut d'usage ; ensuite et surtout à ce que la muqueuse de l'appendice s'est progressivement hypertrophiée et transformée en tissu fibreux cicatriciel, sous l'intluence d'excitations réitérées que nous allons mettre en lumière.

Contenu de Tappendice : corps étrangers et parasites; leur rôle mécanique. — Normalement, l'appendice ne contient qu*un peu de mucus, chargé de débris épithéliaux; quand sa lumière est assez large, il y pénètre aussi des matières fécales, qui restent molles et se renouvellent grâce aux mouvements péristaltiques, ou séjournent et se concrètent plus ou moins. Ainsi se forment ces calculs, entérolithes ou coprolithes que l'on a maintes fois observés (1). D'autres fois encore, on y trouve de véritables corps étrangers, de nature très variée, et des parasites vivants ou morts.

Sur 1600 autopsies pratiauées à Chicago chez des sujets de médecine légale, morts d'affections très diverses, Mitchell n'a vu que 18 fois de vrais corps étrangers; parmi ceux-ci ne se trouvait aucun Helminthe. Les corps étrangers et les Helminthes de l'appendice sont donc rares dans les conditions ordinaires; aussi doit-on leur attribuer une signification particulière, si on les rencontre

(1) Un nodule calcaire, rencontré par Shaw dans un appendice ulcéré, était de la grosseur d'un pois ; le centre était formé par un fragment de poil de moustache. Moynier de Villepoix a observé à Amiens une concrétion sphérique, sorte de calcul de phosphate de chaux, dont le centre était formé par des débris végétaux et par de nombreux œufs de Trichocéphale. Rochaz a étudié des calculs analogues concrètes autour d'œufs d'Ascaride et d'Oxyure. Paterson a vu des cooerétions déposées autour de quelques poils.

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avec une certaine fréquence dans les cas d'appendicite. Or, dans sa thèse, qui date déjà de dix années, mais qu'il est toujours utile de consulter, M'^® Gordon estime que les corps étrangers et les concrétions fécales s'observent dans l'appendice malade 450 fois sur 760 cas, soit dans la proportion de 39 p. 100. Dans une statistique plus récente et plus explicite, Hopfl donne la répartition suivante pour 114 cas qu'il a opérés :

Pas de contenu dans l'appendice 7 cas

Matières fécales fluides 32 —

Concrétions fécales 40 —

Corps étrangers divers 18 —

Oxyures 24 —

11 semble donc évident que les concrétions fécales, les corps étrangers et les Helminthes soient efTectivenient en relation avec Tappendicite. Voyons comment cela peut s'expliquer.

Corps étrangers, — Un corps étranger, de consistance plus ou moins solide, semble pouvoir difficilement séjourner dans l'appendice sans y provoquer une réaction inflammatoire ou douloureuse, dont l'intensité et la durée varient suivant l'importance du traumatisme et la tolérance de l'organisme lésé. Des corpuscules arrondis et extrêmement lisses peuvent agir par leur poids : Lucas Championnière a trouvé deux grains de plomb de chasse dans l'appendice, d'ailleurs peu altéré, d'une femme qui, depuis cinq années, souffrait de crises appendiculaires. Un degré de plus, et l'épithélium s'érode et ouvre la porte à l'infection : dans un cas grave de phlegmon de la fosse iliaque, Potherat a trouvé onze grains de plomb dans l'appendice. Ainsi s'expliquent également les cas rapportés par Mertens et Cernea, où de simples noyaux de cerise ont provoqué une intervention chirurgicale.

Ce que déjà peuvent faire des corpuscules de ce genre, à plus forte raison des objets piquants ou coupants en sont-ils capables? Guinard cite deux cas où l'appendice était perforé par un petit os d'Oiseau très tranchant et par une arête de Poisson; Rochard a observé un cas semblable à ce dernier; Jalaguier a extrait d'un abcès précaecal une épingle à cheveux avalée plusieurs mois auparavant.

La présence d'aiguilles, d'épingles et de clous dans l'organe est

loin d'être rare. A propos d*une observation nouvelle, Rose (1902) fait le relevé de tous les cas antérieurs; il en cite 34, dont le premier aurait été observé par Ruysch en 1691 ; on en a signalé nombre d'autres exemples dans ces temps derniers.

L*appendice possède parfois une tolérance surprenante envers d'aussi dangereux objets. Bell (1902) et Quénu (1903) ont trouvé une épingle dans un appendice d'apparence normale ; Tyson (1904) a trouvé un clou long de 35 millimètres et tout rouillé dans un organe épaissi et induré, mais ne contenant pas de pus. Le corps étranger sommeille, pour ainsi dire, et ne manifeste sa présence par aucun symptôme appréciable, mais il peut, à chaque instant, se produire telle circonstance qui le mette en œuvre. Chez un enfant de quatre à cinq ans, mort de péritonite généralisée, Peterson trouve l'appendicite perforé par une aiguille longue de 5 millimètres et encroûtée de concrétions, indice d'un séjour déjà long. Moriarta rapporte un fait plus curieux : un garçon de quatorze ans reçoit un coup de pied dans le flanc droit; tous les signes de l'appendicite éclatent; on opère le lendemain et on trouve l'organe perforé par une épingle qui, avalée environ un an auparavant, était restée depuis lors sans provoquer aucun accident.

Une jeune femme, dont l'histoire nous est contée par Schlumberger, de Mulhouse, présentait tous les signes cliniques de l'appendicite suppurée. Elle avait eu, l'année précédente, une première crise dont les moyens médicaux avaient eu raison ; cette fois, on décide d'intervenir; on trouve dans l'appendice une épingle prête à le perforer et mesurant un peu plus de 30 millimètres de longueur; la guérison fut radicale.

Une observation très analogue est rapportée par Moty. Chez un jeune soldat, l'appendice était transpercé d'une épingle dont la pointe s'était entourée d'un kyste fibreux; une première crise, ressentie à peu près dix ans auparavant, avait dû coïncider avec la perforation de l'organe.

Les corps étrangers peuvent donc, par un simple procédé mécanique, grâce ài la compression ou aux piqûres qu'ils exercent, provoquer la douleur typhlo-appendiculaire, ainsi que l'ensemble des phénomènes irritatifs, qui l'accompagnent ordinairement; Tinfection peut s'ensuivre, grâce aux lésions produites par ce même mécanisme.

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Voilà un premier point établi. Il est de grande importance, car il nous donne la clef du rôle joué par les Helminthes dans Tétiologie de la typhlite ou de la typhlo-appendicite.

Ténias, — On a trouvé dans l'appendice des anneaux de Tœnia saginata, mais c'est une rencontre assez rare. Israël découvre dans un appendice deux anneaux encore vivants. Dubourg, de Bordeaux, fait une constatation toute semblable chez un jeune homme opéré après deux crises appendiculaires ; des anneaux de Ténia avaient été déjà remarqués dans les selles, lors de la première crise. Verdelet a vu les crises cesser après l'expulsion d'un Ténia; mais il n'est pas certain que Tanthelminthique n'ait pas expulsé en même temps un autre parasite plus agressif . Martin, de Rouen, attribueà la présence de deux anneaux de Ténia dans l'appendice des crises répétées de coliques dont souffrait une jeune fille de vingt-trois ans; l'appendice contenait en outre deux petits coprolithes et trois Oxyures qu'il nous paraît plus judicieux d'incriminer.

Il importe de bien comprendre que le Ténia inerme (Tœnia saginata) ne saurait causer la douleur casco-appendiculaire, non plus que le cortège de symptômes concomitants. Ce parasite ne vit que dans l'intestin grêle, où il ne cause à la muqueuse que des lésions peu appréciables. Il ne la déchire point, mais se fixe par un simple phénomène de pression barométrique; les quatre ventouses se posent d'abord à plat sur la muqueuse, puis, en se dilatant, la soulèvent et la font pénétrer dans leur intérieur, sans que celle-ci soit autrement lésée. Nous connaissons très mal le Tœnia solium et le Dipylidium canimim, qui sont des Ténias armés, mais rares dans l'espèce humaine; nous ne savons rien de précis quant à leur action pathogène. VHymenolepis nana, également armé de crochets, provoque des accidents réflexes plus ou moins graves, mais qui ne sont pas en rapport avec l'appendicite. Aussi bien, ne s'agit-il pas ici de Téniadés adultes et intacts, venant se fixer dans l'appendice, mais seulement d'anneaux isolés, erratiques et agissant comme de véritables corps étrangers.

Les anneaux du Ténia inerme sont, comme on sait, capables d'énergiques mouvements péristaltiques; ils forcent spontanément le sphincter de l'anus et sortent ainsi de l'intestin ; ils sont donc capables, au cours de leurs reptations obscures, de pénétrer dans l'appendice; mais leur état complètement inerme et leur plasticité

relative n'autorisent guère à les considérer comme dangereux; tout au plus sont-ils suspects.

Il n'en est pas de même pour l'Ascaride, l'Oxyure et le Trichocéphale: ceux-là sont vraiment redoutables au plus haut degré.

Ascaride. — L'Ascaride {Ascaris Inmbricoides), vulgairement appelé du nom très impropre de Lombric, a la bouche entourée de trois nodules chitineux, qui sont capables de s'écarter et de se rapprocher. Grâce à eux, lanimal attaque la muqueuse de l'intestin grêle: il la broute, en quelque sorte, et lui cause des érosions plus ou moins profondes. Ces lésions sont connues depuis très longtemps, mais on les tenait généralement pour négligeables. Or, M. Guiart a fait connaître que VAscaris conocephala, du Dauphin, est capable de s'enfoncer assez profondément dans la muqueuse, causant ainsi des dépressions dans lesquelles il reste attaché; la muqueuse est ulcérée.

Qu'on ne soit pas surpris de me voir tirer argument d'un exemple aussi étranger à la parasitologie humaine: en médecine comparée, et peut-être encore plus particulièrement, en helminthologie, l'exemple le plus inattendu est souvent le plus lumineux. C'est ici le cas, et le fait que je viens de rappeler nous rend un compte très exact des phénomènes qui se peuvent observer dans l'espèce humaine. On comprend désormais la pathogénie des accidents dont l'Ascaride lombricoïde est fréquemment la cause: d'abord une irritation des plexus nerveux, se traduisant par des troubles nerveux très variés et souvent très complexes, puis des phénomènes inflammatoires pouvant aboutir à la production d'abcès perforants.

On a longtemps discuté sur la possibilité, pour l'Ascaride, de traverser la paroi de l'intestin. Une telle possibilité n'est pas douteuse, en tenant compte des observations qui viennent d'être présentées, et les cas bien connus d'abcès vermineuxs'ouvrant à l'ombilic ou au pli de l'aine en sont une démonstration suffisante. D'autre part, l'infection causée par les Ascarides est également incontestable : suivant la nature du Microbe qui intervient, elle peut revêtir des formes différentes, mais c'est de préférence le Bacille de la fièvre typhoïde qui entre en jeu. La <( lombricose à forme typhoïde », pour employer l'expression même de notre collègue M. Chauffard, n'est nullement une nouveauté : le Traité des

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Entozoaires^ de Davaine, livre qui semble être peu connu des médecins de la génération actuelle, en renferme de nombreux exemples.

L'Ascaride habite normalement l'intestin grêle, mais aucun Helminthe intestinal n'est plus vagabond et ne se déplace plus volontiers. II descend notamment dans le gros intestin et, pour qui connaît ses mœurs, il n'y a aucune surprise à le voir s'enfoncer dans l'appendice. D'après ce qui précède, on ne doit pas être étonné davantage de le voir causer l'appendicite. Les accidents qu'il cause en pareil cas sont, en somme, étroitement comparables à ceux qu'il provoque communément dans l'intestin grêle : le siège de la douleur diffère, les phénomènes nerveux sont d'autre nature, mais cela tient à ce que l'excitation porte sur des filets nerveux ou des cellules ganglionnaires dépendant d'autres centres; le mécanisme physiologique reste le même; il est depuis longtemps connu, tout au moins dans ses traits généraux.

Les Vers dont il s'agit sont doués d'une toxicité très manifeste qui se traduit, chez ceux qui les manipulent ou les dissèquent, par des accidents divers : éternuement, gonflement des caroncules lacrymales, abondante sécrétion de larmes, vives démangeaisons et gonflement des doigts, urticaire, conjonctivite avec chémosis, pharyngo-laryngite. On a voulu y trouver l'explication des actes réflexes énoncés plus haut, et Vaullegeard, de Caen, adopte sans restriction cette manière de voir. J'ai déjà discuté ailleurs une telle théorie et j'ai montré qu'elle n'est pas acceptable ; la substance toxique produite par l'Ascaride est contenue dans ses tissus; elle n'est pas éliminée et ne saurait, par conséquent, agir sur la muqueuse, à moins de rupture du corps de l'Helminthe.

Il n'est pas plus exact d'attribuer à cette toxicité un rôle quelconque dans la production des accidents csBco-appendiculaires; l'exemple des simples corps étrangers, celui de l'Oxyure, du Trichocéphale et des Amibes suffit d'ailleurs à ruiner une pareille conception.

L'Ascaride cause très fréquemment l'appendicite. On a discuté maintes fois ses relations avec cette dernière, mais la plupart des auteurs, imbus de cette idée fausse, que l'appendicite était une maladie nouvelle, due à un Microbe spécifique, ont refusé à l'Helminthe la part qui lui revient véritablement. Ils Tont considéré Archives de Parasitologie, X, n» 3, 1906. 27

comme une simple coïndence et, suivant Texpression de Triboulei, ils ont cru avoir affaire à une « appendicite sous-jacente qu'accompagnerait rhelminthiase ». La vérité se trouve dans la formule inverse : rhelminthiase ne (( simule )) pas l'appendicite, elle la produit.

Il suffît, pour s'en rendre compte, de relever et de peser d'après ces conceptions les très nombreuses observations où l'appendice se montre envahi, ou même perforé par l'Ascaride. Parmi les cas tout à fait modernes, les seuls dont je veuille faire état, il convient de rappeler celui de M"^® Arboré-Rally, qui ne prête à aucune contestation : un garçon de dix ans présente le tableau complet d'une appendicite très grave, compliquée de péritonite; il est au plus mal, quand il vomit un Ascaride et se trouve aussitôt soulagé; deux jours après, on lui administre de la santonine; il expulse un nouveau parasite et la guérison est complète.

A Sousse, Guégan observe un homme de trente ans, atteint d'appendicite caractérisée. On allait l'opérer, quand, sous l'influence de la communication faite ici môme par M. Metshnikov, on décide de lui administrer la santonine et le calomel, à la dose de 15 centigrammes chacun : il expulse alors vingt Ascarides et l'appendicite disparaît.

Dans des conditions identiques, un jeune homme de dix-huit ans évacue 150 petits Ascarides et se trouve également guéri.

A Tunis, Santillana observe, chez une fillette de onze ans, un cas des plus remarquables. Brusquement se déclarent les douleurs caractéristiques de l'appendicite; les autres symptômes apparaissent promptement. Le cas parait être des plus graves et l'opération est décidée. Cependant, la malade rend vivant un Ascaride de 20 centimètres et il en résulte une amélioration subite. La guérison n'est pourtant pas complète; le même jour, l'administration de la santonine et du calomel provoque l'expulsion de trois nouveaux Vers. L'état général subit alors une amélioration considérable, mais les symptômes alarmants recommencent vers le huitième jour et l'opération est décidée pour le lendemain; dans la nuit la malade évacue des matières fécales très fétides et la guérison est complète*

Encore trois observations, entre cinquante autres. Fagon (1901) relate l'histoire d'un garçon de quatorze ans, atteint d'accidents

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assez graves pour nécessiter d^urgence une opération. Toutefois l'autorisation des parents faisant défaut, on est contraint d'attendre. Le petit malade a des vomissements incessants; il rend deux Ascarides et aussitôt la fièvre s'atténue, l'état général s'améliore, les douleurs s'apaisent. Le lendemain, il rend un nouvel Ascaride; l'amélioration fait des progrès considérables ; deux jours plus lard, expulsion d'un nouveau Ver et, celte fois, la guérison est définitive.

Ragaine (1903) cite le cas (obs. 23) d'une fillette de huit ans et demi, qui est prise d'une crise violente, terminée par la sorlie spontanée d'un Ascaride par l'anus ; quatre mois plus tard, nouvelle crise; on opère. Une femme de quarante-deux ans (obs. 24) est dans un état des plus graves ; elle rend par l'anus un Ascaride de grande dimension; à partir de ce moment, le ballonnement du ventre et la défense musculaire diminuent, le pouls tombe, la douleur au point de Mac Burney disparaît et la guérison est bientôt complète.

En présence de cas aussi démonstratifs on reste confondu de l'aveuglement du médecin, qui n'a prescrit aucun vermifuge eln'a pas craint d'assumer la responsabilité d'une opération.

Une dernière observation achèvera de nous édifier. Elle a été rapportée récemment par Whale : un malade présentant tous les signes classiques de l'appendicite est amené sur la table d'opération; là, il se refuse à toute intervention; le lendemain, il rendait 24 Ascarides et tout signe d'appendicite disparaissait.

Ces observations suffisent; elles mettent hors de doute que l'Ascaride peut provoquer tous les symptômesde l'appendicite la mieux caractérisée. Si cet Helminthe ne sort pas spontanément ou n'est pas évacué parles vermifuges, il peut continuer son action malfaisante et déterminer des accidents plus graves, allant jusqu'à la perforation de l'appendice, à la production d'abcès pérityphliques et nécessitant l'intervention chirurgicale.

Un cas de Gouraud, déjà ancien (1893), est très frappant à cet égard. Un autre, rapporté par Brun (1901), n'est pas moins remarquable : un garçon de douze ans est atteint d'une crise aiguë: au bout d'un mois et demi, on l'opère à froid et l'on trouve l'appendice perforé, communiquant avec un abcès dans lequel baigne un Ascaride en voie de macération. Dans le cas de Schwankhauds

(1901), les accidents sont du même ordre, mais ont été plus graves : l'inflammation s'est généralisée au péritoine, dans lequel se trouvait un gros Ascaride femelle, sorti par une perforation de l'appendice. L'observation de Hubbard (1903) est encore plus démonstrative : un garçon de seize ans meurt de l'appendicite; on trouve un Ascaride mort dans le péritoine et un autre à moitié sorti par une perforation de l'appendice.

Il est donc incontestable, d'après tout cela, que l'Ascaride est l'un des agents étiologiques les plus habituels de l'appendicite et du syndrome symptomatique qui l'accompagne. L'homme n'est pas le seul être qui jouisse d'un aussi incontestable privilège : Weinberga observé chez le Chimpanzé une inflammation de l'appendice et des lésions coïncidant avec la présence d'un bon nombre de Vers dans le caecum.

Oxyure. — Cet Helminthe appartient à la même famille naturelle que l'Ascaride, c'est-à-dire à ce groupe de Nématodes qui possèdent trois nodules chitinoïdes péribuccaux. Grâce à ces organes, il se comporte envers la muqueuse intestinale exactement de la même façon que son congénère, avec cette double aggravation que sa petite taille, du moinschez le mAle, le laisse facilement passer inaperçu et lui permet de pénétrer entièrement dans la muqueuse.

Je passerai plus rapidement sur son compte, non que son rôle soit plus effacé, mais parce qu'il me semble superflu d'insister outre mesure sur les observations calquées sur les précédentes. Sa présence dans l'appendice est connue depuis longtemps, puisque Morgagni lui-même la signale. Son rôle dans la production des phénomènes réflexes si variables, qui constituent l'helminthiase, était bien connu des médecins de la première moitié du xix^^ siècle, comme en témoignent de nombreux ouvrages et notamment le livre de Davaine, déjà cité; son action dans la production de l'appendicite est une acquisition toute récente.

Déjà, en 1899, elle n'était point douteuse pour Still qui, trouvant des Oxyures dans l'organe, leur attribue une affection catarrhale avec épaississement des parois; le catarrhe s'accompagnait de tuméfaction et, dans beaucoup de cas, de douleurs dans la fosse iliaque droite qui, dit-il, peuvent donner le change avec une appendicite ordinaire. Ici même, M. Moty (1901) a signalé trois

l'appendicite et la tvphlo-colite 421

pas d'appendicite avec Oxyures. A Bordeaux, en 1902, Bégouin opère une jeune fille qui, depuis quatre ou cinq ans, était sujette à des crises douloureuses dans la fosse iliaque droite. L'appendice renfermait 13 Oxyures vivants, ainsi que des œufs d'Oxyure et de Trichocéphale ; la muqueuse présentait de petites ulcérations, autour des follicules clos, qui étaient eux-mêmes turgides.

A Dresde, Oppe (1903) trouve six fois l'Oxyure dans 60 cas d'appendicite opérés par lui.

Ragaine (obs. 22) parle d'une jeune fille de dix-sept ans, entrée à l'hôpital pour appendicite à répétition. C'est sa troisième crise : on opère et on trouve dans l'appendice 9 Oxyures, dont 4 mâles et o femelles. La muqueuse est épaissie et comme infiltrée; sa surface présente un assez grand nombre de petites ulcérations.

Desaunais de Guermarquer (obs. 17) rapporte un cas identique. Un homme de vingt-sept ans souffre de sa troisième crise ; onl'opère et on rencontre dans l'organe deux Oxyures femelles.

Une observation de Galli-Valerio (1903) mérite encore une mention particulière, en raison de la difficulté possible du diagnostic étiologique et h cause du jour qu'elle jette sur les prétendues épidémies d'appendicite. Un garçon de cinq ans et demi meurt de péritonite suppurée, consécutive à une perforation de l'appendice. Cet organe est hyperhémié et présente une grande perforation, résultant de l'ouverture d'un abcès ; le pus renferme en abondance le Bacillus coli. Au premier aspect, le contenu de l'appendice ne présente rien d'anormal, mais le microscope permet d'y constater la présence d'un très grand nombre d'Oxyures mâles, ainsi que des des œufs de Trichocéphales. L'organe est gorgé de sang; son épithélium est ulcéré; on trouve, dans la muqueuse, des sortes de tunnels béants, parsemés de Bactéries et entourés d'une zone inflammatoire. Ces lacunes résultent de la pénétration des Vers, comme le prouve une coupe sur laquelle on observe, dans l'épaisseur de la muqueuse, l'extrémité postérieure d'un Oxyure mâle. La sœur de ce petit malade était elle-même, à la même époque, atteinte d'une appendicite grave ; elle entre à l'hôpital, reçoit un anthelminthique, évacue un grand nombre d'Ascarides et guérit comme par enchantement.

Ainsi l'Oxyure lui-même, en pénétrant tout entier dans la muqueuse, est capable de provoquer des phénomènes inflammatoires

dont la perforation de l'appendice peut être la conséquence. Un exemple en est encore fourni par Hubbard, de Boston, qui trouva deux Oxyures dans l'appendice d'une fillette de neuf ans, opérée pour un petit abcès péri-appendiculaire. La cause que nous invoquons ici n'est pas toujours d'une constatation facile, puisque les accidents peuvent être dus exclusivement au mAle, que sa petite taille rend difficile à voir; il n'a pas plus de 3 à 5 millimètres de long sur O"»"» 16 à 0 n»»» 20 de large et ne peut être décelé sûrement que par l'examen microscopique, à un faible grossissement, des matières contenues dans l'appendice. Une autre cause d'erreur, signalée par Moty, tient à ce que les lavages à grande eau, en vue de faire subir aux organes un nettoyage facilitant l'examen, entraînent très ordinairement les parasites.

Trichocéphale, — Les cliniciens ne voient pas souvent ce Ver, aussi le croit-on des plus rares; c'est une erreur, il est des plus fréquents. Il habite normalement le caecum, mais séjourne au préalable un certain temps dans l'intestin grêle, où il est une cause habituelle de fièvre typhoïde : M. Guiart a fait connaître un certain nombre d'observations qui ne laissent à cet égard aucun doute et au sujet desquelles j'ai présenté à l'Académie (18 octobre lOO'O un rapport qu'il n'est pas inutile de rappeler en ce moment. En effet, le mécanisme que j'invoquais alors est également mis en œuvre par le parasite, en quelque endroit qu'il se fixe, si)ccialementdans le ca*cuni et l'appendice.

Le Trichocéphale présente un aspect des plus caractéristiques : il est long de 3o à 50 millimètres, suivant le sexe, le mâle étant le plus petit, et a les deux tiers antérieurs de son corps fins et pointus comme une aiguille. Il s'enfonce profondément sous la muqueuse; ona cru longtemps qu'il la transfixait simplement, comme pour y prendre un point d'appui, l'extrémité céphalique ressortant plus ou moins loin, afin que la bouche pût puiser de la nourriture au milieu des matières fécales; Askanazya prouvé que cette sortie de l'extrémité céphalique est inexistante ou rare. En effet, l'animal attaque les capillaires sanguins et son intestin renferme, non des débris puisés dans les matières fécales de son hôte, mais du sang; le contenu de son intestin donne à coup sûr la réaction du bleu de Prusse, grâce au fer contenu dans l'hémoglobine. Dans les appendices fraîchement enlevés, on constate très fréquemment

l'appendicite et la typhlo-colite 423

ces remarquables et instructifs rapports du Trichocéphale avec la muqueuse. A l'autopsie, au contraire, on trouve le Ver gisant sur la paroi du caecum, mais non enfoncé dans celle-ci; cela résulte de ce que le parasite, menacé d'inanition par l'arrêt de la circulation, puis de mort par le refroidissement cadavérique, s'est détaché de la muqueuse, pour se mettre à la recherche de conditions moins périlleuses.

Rien n'est plus simple maintenant que de comprendre le rôle du Trichocéphale dans la production de l'appendicite.

En 1900, M. Guinard communique à la Société de chirurgie l'observation d'une femme qui, tous les quinze ou vingt jours, éprouvait une poussée aiguë d'appendicite; entre ces crises, le point de Mac Burney restait douloureux. L'opération est faite à froid : l'appendice a ses parois épaissies et vascularisées. En l'incisant suivant sa longueur, on y trouve un Ver doué de mouvements rapides. L'Helminthe m'est remis ; c'était la moitié postérieure d'unTrichocéplialemâle; l'extrémité antérieure étaitrestéeenfoncée dans la muqueuse.

L'année suivante, Girard trouve deux Trichocéphales, un mâle et une femelle dans l'appendice d'une fillette de huit ans ; l'un d'eux avait encore la tête enfoncée dans la muqueuse.

C'est alors, le 12 mai 1901, que M. Metshnikov est venu faire à cette tribune la communication si remarquable que j'ai déjà rappelée. 11 y relate trois cas d'appendicite vraie, guéris par le seul emploi des anthelminthiques« L'examen microscopique des selles lui ayant révélé la présence d'œufs d'Ascaride et de Trichocéphale, notre éminent collègue en était arrivé à conclure que ces parasites pouvaient être la cause des phénomènes appendiculaires; la guérison complète et définitive qu'il obtint, vint démontrer le bien fondé de cette opinion.

Cette communication fit grand bruit; on pouvait espérer qu'elle aurait d'immédiates conséquences, au point de vue du traitement médical de l'appendicite, mais cette espérance fut déçue ; les cliniciens, à peu d'exceptions près, ne tinrent aucun compte de la démonstration éclatante qui leur était ainsi donnée et, comme devant, l'appendicite continua de relever de la chirurgie opératoire.

Cependant, les faits du même ordre se sont singulièrement mul-

tipliés. M. MetshnikoY a retrouvé le Trichocéphale, ou plutôt ses œufs, dans douze cas nouveaux sur dix-sept.

De son côté, M. Guiart a fait lui même une importante série d'observations dans ce même ordre d*idées. Depuis ses premières publications, portant encore sur un petit nombre de cas, mais déjà confirmatives de Topinion susdite, il n*a cessé d'examiner à mon laboratoire les déjections d'un nombre croissant de malades. Les résultats qu'il a obtenus sont des plus significatifs : dans quarante à cinquante observations, où la présence des œufs du Trichocéphaleavait été dûment constatée au microscope, il a suffi d'adminis trer la santonine ou le thymol pour voiries accidents disparaître sans retour. M. Guiart se réserve défaire bientôt connaître plus en détail ses observations, dont je n'indique ici que le résultat général.

Je n'aurais que l'embarras du choix pour énumérer des observations où le Trichocéphale a été pris sur le fait. L'une des plus remarquables est rapportée tout au long dans la thèse de Dodeuil (1906), où elle est faussement attribuée à une appendicite tuberculeuse. Il s'agit d'une femme de trente-huit ans, opérée de l'hystéropexie par M. Walther à la Pitié; on trouve l'appendice d'aspect peu normal et on l'extirpe; il renfermait un Trichocéphale enfoncé dans la muqueuse. Le Ver avait provoqué des lésions profondes de l'organe, sans causer pourtant de douleur bien appréciable. Ces lésions étaient identiques à celles que Girard et Letulle avaient fait connaître précédemment dans des cas plus graves, puisqu'ils avaient nécessité une opération chirurgicale.

La rencontre du Trichocéphale dans l'appendice est fréquente; il me revint assez souvent que tel ou tel chirurgien Ta constaté sur des appendices enlevés par lui, mais je ne puis rien dire de ces faits, sur lesquels je n'ai aucun détail précis. Je me borne à signaler que M. Ménétrier, professeur agrégé à la Faculté de Paris, m'a montré, voilà quelques mois, des coupes d'un appendice dont la muqueuse présentait jusqu'à trois sections de Trichocéphales. Les caractères anatomiques d'un tel parasite sont assez nets pour qu'il n'y ait aucune hésitation possible sur la réalité et l'interprétation du fait. La muqueuse ne présentait pas de lésions très accentuées, ce qui d'ailleurs ne signifie nullement que le malade n ait eu à souffrir de violentes douleurs et de phénomènes réflexes revêtant une allure des plus graves.

l'appendicite et la TYPHLO-COLITE 425

Amibes, — Pouren finir, disons encore quelques niotsdes Amibes, bien qu'évidemment elles ne puissent, dans nos pays du moins, être prises en sérieuse considération; il n'en va pas de môme dans les régions tropicales.

VEntamœba histolytica cause cette forme particulière de dysenterie des pays chauds qui se complique de grands abcès du foie. En apparence inofiensive et incapable de produire le moindre dommage, elle est en réalité très dangereuse : par une véritable phagocytose, elle ulcère Tépithélium du gros intestin, où elle habite, ronge la muqueuse, perfore les vaisseaux capillaires et produit ainsi, d'une part les coliques spasmodiques, d'autre part les hémorragies qui s'observent au cours de la dysenterie. Je ne prétends pas qu'il s'agisse d'une complication très fréquente de cette maladie, mais je ne puis passer sous silence les cas d'appendicite amibienne qui viennent parfois l'aggraver : ils nous intéressent d'autant plus qu'ils se constituent par un mécanisme identique à celui de l'appendicite vermineuse.

Kartulis, d'Alexandrie, mentionne six cas de dysenterie compliquée d'appendicite amibienne et d'abcès du foie. Iloppe Seyler(i904) observe un cas analogue chez un officier de marine atteint de dysenterie tropicale; l'appendice est enlevé; il contenait des Amibes et présentait des lésions identiques à celles que l'on connaît dans le gros intestin : ulcération et infiltration de la muqueuse par les Amibes, destruction et suppuration des follicules, abcès sous-muqueux.

Considérations générales. — Les faits que nous venons de relater sont très remarquables; ils ont inconstestablement une signification pathogénique des plus graves et il est urgent que les praticiens ne les méconnaissent pas plus longtemps. Ces faits parlent trop haut et trop éloquemment en faveur de l'origine mécanique et spécialement vermineuse de l'appendicite, de la typhlile, de la typhlo-colite, pour qu'il ne s'ensuive pas une réaction nécessaire contre ces opérations sans nombre et trop souvent sans résultat, de l'aveu même des médecins, qui aiïolent littéralement l'opinion publique. Dans quelque temps, quand la doctrine que nous défendons ici aura eu gain de cause, ce qui ne peut manquer, car elle repose uniquement sur des faits d'observation, on ne comprendra, pas que toute une génération médicale ait si complètement mé connu ce qui est l'évidence même.

Nous n'avons aucunement la prétention d*étre infaillible ou de détenir la vérité tout entière, mais nous avons la certitude de posséder tout au moins une part de la vérité et nous Topposons, escortée d'un nombre imposant d'observations toutes concordantes, aux incertitudes et aux déceptions de la pathogénie généralement admise. Nous prions instamment les cliniciens de bien vouloir ouvrir les yeux et d'attribuer aux Helminthes, dans leurs conceptions éliologiques, la part légitime qui leur revient.

Pendant tout le xvni® siècle, pendant les siècles précédents, mais d'une façon plus obscure, pendant la première moitié du xix^ siècle, on a cru fermement à l'action nuisible des Vers intestinaux; cette même croyance était admise par tout le mondeet il en résultait cette coutume de donner aux enfants, et éventuellement aux adultes, des vermifuges contre tout symptôme intestinal insolite. Ce n'était pas de la grande médecine, je le reconnais; le procédé thérapeutique était bien modeste, j'en conviens; mais on ne voyait pas alors ces pseudo-épidémies d'accidents intestinaux, dont notre appendicite moderne est devenue le prototype.

La Bactériologie est la cause irresponsable de l'état actuel. Elle a jeté une lumière si vive dans l'étiologie d'une foule d'affections que, par un engouement bien compréhensible, on l'a crue capable de tout expliquer. De là à considérer comme absolument négligeables, comme entièrement inoflensifsles Vers intestinaux, il n'y avait qu'un pas qui, hélas! fut promptement franchi. Voilà exactement vingt-trois ans que, par la plume ou la parole, je lutte contre une aussi funeste croyance, avec les moyens insuffisants dont dispose un homme qui n'a pas choisi la carrière des hôpitaux et qui, par conséquent, ne se trouve pas en contact journalier avec les étudiants, dans l'esprit desquels il importe de faire pénétrer la conviction.

Les faits qui s'accumulent depuis quelques années et dont je n'ai visé ici qu'une très faible partie, deviennent néanmoins assez démonstratifs pour s'imposer à l'attention de tous et pour provoquer dans les conceptions pathogéniques une révolution nécessaire, qui ne sera qu'un retour à d'anciennes théories nosologiques. En inspirant les thèses de Ragaine et de Desaunais de Guermarquer, j'ai tenté déjà de réagir, mais une thèse n'a guère de portée; c'est pourquoi j'ai jugé indispensable de monter à la tribune de l'Aca-

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demie et d'intervenir dans une discussion d'où, je ne sais pour quelle cause, le côté étiologique et pathogénique avait été exclu. En s'enfonçant dans la muqueuse soit du cœcum, soit de l'appendice, les Vers que nous avons précédemment désignés agissent donc, en somme, d'une façon mécanique, comme le font souvent de simples corps étrangers. D'où cette conception qu'il n'y a pas de Ver de la typhio-colite ou de l'appendicite. Suivant que leur rencontre avec l'élément nerveux et particulièrement avec la cellule ganglionnaire des plexus est rare ou fréquente, se prolonge ou ne dure qu'un instant, le phénomène douloureux présente toutes les variations que 1 on connaît. L'irritation des filets nerveux, qui en résulte, produit par voie réflexe les autres symptômes, et tout cela est pleinement d'accord avec l'ancienne conception des coliques vermineuses.

Mais l'action mécanique des Vers ne donne pas une explication suffisante de tous les cas cliniques, particulièrement de ceux qui se compliquent d'inflammation véritable et d'abcès. M. Metshnikov d'abord, Guiart ensuite, ont fait voir que la lésion produite par le parasite dans l'épithélium ou la muqueuse est une porte ouverte à l'infection. Celle-ci résulte de l'intervention de Microbes variés, mais dont, on ne saurait trop le dire, aucun n'est spécifique ni primitif.

D'après ces faits, rien n'est plus facile que d'expliquer les récidives, les intermittences, les irrégularités, les caprices de l'appendicite ou de la typhio-colite. On tend à attribuer à ces affections le caractère épidémique, d'une part à cause de leur existence fréquente chez diverses personnes d'une même famille ou d'une même habitation, d'autre part à cause de leur explosion saisonnière. Les Vers qui entrent en jeu sont introduits dans l'organisme à l'état d'œuf embryonné. Les eaux qui les amènent sont contaminées par les infiltrations des fosses d'aisance, comme il arrive si fréquemment à la campagne pour les puits, ou bien elles ont servi à l'arrosage et ont été déversées sur les légumes que l'on mange crus après un lavage insufllsant. Dans un cas comme dans l'autre, on comprend que les personnes d'une même famille, d'une même maison ou d'un même quartier soient atteintes d'appendicite en même temps, ou à peu de distance l'une de l'autre. Quant aux variations saisonnières, elle dépendent de la température

moyenne, qui agit d'une façon si directe sur le développement des œufs du Trichocépliale et de l'Ascaride; ainsi s'explique ce fait, noté par un grand nombre d'observateurs, que les plus nombreux se constatent pendant les mois d'été.

On a dit que l'appendicite résultait du régime carné, mais c'est là une supposition toute gratuite. On a prétendu encore qu'elle était rare chez les Arabes et dans d autres races humaines, où pourtant les parasites intestinaux sont fréquents. En ce qui concerne les Tunisiens, Guégan et Santîllana soutiennent cette opinion, mais Brunswic-Le Bihan, chirurgien de l'hôpital Sadiki, de Tunis, la conteste formellement.

Pour TExtrôme-Orient, Matignon signale la fréquence des Ascarides et la rareté de l'appendicite chez les Chinois. On a dit la même chose des Annamites du Tonkin et, dans un cas comme dans l'autre, on a invoqué comme cause favorisante le régime surtout végétarien, qui entretient la liberté du ventre. Cette opinion ne manque pas de vraisemblance; toutefois. Le Roy des Barres, de Hanoï, ne repousse pas Tidée de la pénétration des Helminthes dans l'appendice, pendant la vie : cela, dit-il, « correspondrait peut-être à des douleurs vives et intermittentes de la région caecale qu'il nous a été parfois donné d'observer chez les indigènes, douleurs ne s'accompagnant pas de réaction péritonéale et qui disparaissaient aussi brusquement qu'elle étaient apparues ». A l'appui de cette constatation, faisons encore remarquer que les différentes races humaines réagissent de façon très inégale envers une môme cause pathogène; en particulier, les Arabes et les Chinois sont remarquables par leur endurance et par leur insensibilité à la douleur.

L'œuf de la Bilharzie, répandu dans la muqueuse vésicale ou rectale, détermine en celle ci des phénomènes de sclérose et d'hypertrophie fibreuse, qui réduisent dans des proportions souvent considérables la cavité de l'organe; c'est un corps inerte, mais muni d'un éperon polaire. Par un phénomène tout semblable, la tête du Trichocéphale irrite la paroi de l'appendice ou du cœcum et détermine des épaississemenls de la muqueuse. Ce phénomène irritatif, môme prolongé pendant toute une existence, n'amène pas de modification bien appréciable dans le cœcum, qui est un organe large et spacieux, mais il n'en va pas de même dans l'ap-

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pendice, dont la lumière souvent très étroite se rétrécit de plus en plus. L'épithélium se desquame, du tissu cicatriciel s'établit et c'est ainsi qu'on voit se produire ces travées, ces cloisons, ce « vase clos », dont plus d'un observateur a constaté l'existence. Ces lésions, bien loin d'être primitives, comme on l'a pensé, ne sont que la conséquence d'une irritation chronique.

Voilà quelques années, M. Dieulafoy écrivait : « Il n'y a pas de traitement médical de l'appendicite; le seul traitement rationnel est le traitement chirurgical. Avec un diagnostic bien fait, avec l'opération ])ratiquée au moment voulu et suivant les règles de l'art, on pare à tous les accidents. »

Prononcées par un clinicien aussi autorisé, de telles paroles ne pouvaient manquer d'ouvrir à l'appendicite la carrière chirurgicale extraordinaire à laquelle nous avons assisté. Tout le monde est maintenant d'accord pour reconnaître ce qu'a eu d'excessif cette fnror opcrandi, on est tout disposé à réagir et il s'agit de décider sur quelle voie nouvelle on va maintenant s'engager.

La formule lapidaire de M. Dieulafoy est évidemment trop exclusive; noire collègue s'en rend bien compte et, ouvrant le débat actuel, il n'a pas lait autre chose que de le déclarer publiquement avec une loyauté digne des plus grands éloges. Non, il ne faut pas proscrire le traitement médical; il faut simplement en déterminer les conditions et l'opportunité. Aussi bien, est-ce un traitement médical, que celui qui consiste à mettre le malade à la diète, à lui faire des applications de glace sur le ventre, à lui administrer de la morphine. Mais un tel traitement ne tient compte que des symptômes et néglige entièrement les données de l'étiologie. Il convient de le compléter par l'adjonction d'anthelniinthiques ou, plus simplement, de lui substituer le traitement vermifuge.

Le traitement médical usuel donnait déjà des résultats appréciables; la guérison est signalée comme fréquente par un bon nombre d'auteurs. Schwarlz (1899) doit l'avoir obtenue une trentaine de fois. Notre collègue M. Reynier et M"** Gordon en citent des cas. Cette guérison exceptionnelle sera beaucoup plus fréquente, sinon la règle, quand le traitement anthelminthique aura pris dans la pratique médicale la place qui lui revient.

L'intervention chirurgicale, même pratiquée avec prudence,

n'est pas, en eflet, exemple de danger. Les accidents mortels consécutifs à l'opération atteignaient le chiffre formidable de 33,6 p. 100 chez les enfants, voilà dix ans; ils sont moins nombreux aujourd'hui, puisque M. Broca, dans une conférence récemment faite à la Société de pédiatrie de Londres, accuse 23 p. 100 de décès chez les enfants opérés à chaud, et 10 p. 100 chez les enfants opérés à froid, De tels chiffres sont bien faits pour émouvoir et pour plaider en faveur de l'application systématique du traitement anthelminthique dans tous les cas de typhlite et d'appendicite quels qu'ils soient.

Ceux qui résisteront à ce traitement préalable, méthodiquement exécuté et poursuivi, pourront alors, suivant la conscience des chirurgiens, être soumis à l'opération; ils comprendront tous les cas reconnaissant pour cause les corps étrangers, mais il est certain que la rencontre des parasites dans l'appendice ne sera plus, dans ces conditions, qu'une rareté.

Cette manière de faire répond, j'en suis convaincu, aux préoccupations des chirurgiens. Dans un grand débat, qui a eu lieu devant la Société de chirurgie, en 1902, ils se sont montrés anxieux de « pouvoir distinguer les appendicites qui veulent bien se laisser refroidir de celles qui vont tuer sans merci »; la temporisation leur a paru difficile, en ce qu'elle nécessite une surveillance minutieuse et de tous les instants et nombre d'entre eux se sont prononcés pour l'intervention, en raison même de cette incertitude. Or, il existe un procédé qui permet d'acquérir, sur ce point particulièrement grave, des notions très précises. C'est de procéder d'une façon méthodique, à l'examen du sang et à la numération des globules: si l'on constate une leucocytose manifeste, le nombre des globules blancs s'ôlevant à lo ou 30.000, le pronostic devient sérieux. Si les leucocytes restent peu nombreux ou, après avoir subi une augmentation de nombre, tendent à se rapprocher de la normale, le pronostic est bon. Comme l'a écrit Cabot, « une leucocytose élevée et progressive indique un cas qui s'aggrave, une leucocytose basse décroissante indique un cas qui s'améliore. » La formule leucocytaire donne donc des renseignements de premier ordre, qu'on ne saurait négliger.

Conclusions. — !<> Les états morbides connus sous les noms d'appendicite et de typhlo-colite, ne sont pas d'introduction nouvelle

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dans les cadres nosographiques. Ils reconnaissent une cause commune et correspondent à la colique vermîneuse et à la typhlite des médecins d'il y a cinquante ans.

2« La douleur soudaine au point de Mac Burney est souvent pathognomonique d'un état morbide siégeant à l'appendice, mais, fréquemment, elle persiste ou réapparaît, avec ses caractères initiaux et son cortège symptomatique, chez des individus auxquels on a enlevé l'appendice. Le diagnostic sur lequel l'opération avait été basée était donc inexact. Dans ce cas, la douleur siège dansie csecum, voire à la terminaison de l'iléon (1) ou dans la première portion du côlon, et c'est dans cette même portion du tube digestif qu'il faut chercher la cause du mal.

30 Les accidents imputables à l'appendicite vraie sont d'origine traumatfque ou mécanique; ils reconnaissent pour cause soit un corps étranger inerte, de nature d'ailleurs très variable, soit beaucoup plus souvent, des agents animés et particulièrement des Helminthes.

40 Parmi les Helminthes de cette catégorie figurent communément l'Ascaride, l'Oxyure et le Trichocéphale. Ils n'ont rien de spécifique, mais présentent ce caractère commun d'éroder la muqueuse, de s'enfoncer dans son épaisseur et d'entrer en contact avec les cellules ganglionnaires ou les filets nerveux des plexus.

50 Les accidents inflammatoires, les abcès et autres complications de la caeco-appendicite et de la typhlo-colite résultent de ce que les déchirures et ulcérations de la muqueuse sont envahies secondairement par des Bactéries banales qui n'ont rien de spécifique.

6° L'appendicite n'est donc pas une maladie infectieuse dans le sens propre du mot.

1^ La douleur au point de Mac Burney, ou seule ou compliquée de phénomènes nerveux et inflammatoires, n'indique pas sûrement une appendicite; elle révèle simplement un état morbide dans la région iléo-caecale ou caîco-appendiculaire. Sur les indications de ce seul signe, il n'y a donc pas de certitude absolue en faveur de l'intervention chirurgicale.

(i) Rocheblave et d'autres ont publié des observations très remarquables d'in: dividus opérés d'une prétendue appendicite, avec tous ses signes cliniques les plus incontestables et les plus graves; il s'agissait de pelotons d'Ascarides obstruant soit la terminaison de l'intestin grêle» tout contre la valvule iléo'-caecale, Boit le cscum et le début du côlon.

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8» Le traitement chirurgical de l'appendicite doit, d'ailleu's, céder le pas au traitement médical.

9® En vue d'asseoir le diagnostic sur des bases certaines, le médecin a le devoir de procéder, avec patience et méthode, à l'examen microscopique des selles du malade. Dans un très grand nombre de cas, il y constatera la présence d'œufs d'Ascaride, d'Oxyure ou de Trichocéphale, œufs qui possèdent tous une structure et des dimensions tellement caractéristiques qu'il est impossible de les confondre avec quoi que ce soit. La découverte de ces œufs donne au médecin les indications nécessaires et suffisantes pour établir le traitement rationnel de l'aflection, c'est à dire le traitement purement anthelminthique.

10» Même en l'absence des œufs, ce traitement doit être appliqué, attendu qu'il suffît d'un seul Helminthe pour provoquer les désordres les plus graves et que d'ailleurs celui-ci peut être un mâle ou une femelle jeune, non encore pondeuse. Toutefois, les parasites sont habituellement nombreux dans l'intestin et peuvent se trouver au nombre de plusieurs dans l'appendice.

li« Les relations des Helminthes avec des phénomènes cœcoappendiculaires sont établies sur des bases si "Solides que, dans la pratique, il est superflu de procéder à la recherche des œufs et que la première et urgente indication, en présence de tels accidents, est d'administrer un vermifuge au malade.

12*^ On a préconisé la santonine contre TAscaride et l'Oxyure, le thymol contre le Trichocéphale. En fait, ce dernier médicament agit aussi très bien contre les deux premiers Vers, en sorte qu'il est avantageux de ne recourir qu'à lui seul. On le prescrit, chez l'adulte, par cachets d'un gramme, à la dose de trois cachets par jour, à une heure d'intervalle, pendant trois jours consécutifs. Des doses plus élevées ont été recommandées, mais elles sont sans avantage appréciable.

L'estomac et l'intestin supportent très bien ce médicament, à la condition absolue que le malade s'abstienne d'alcool, d'huile et de telle autre substance capable de dissoudre le thymol et de mettre en œuvre ses propriétés toxiques. Malgré le très grand nombre de malades qui ont été traités de la sorte, tant contre les Vers de l'appendicite que contre l'Uncinaire de l'anémie des mineurs, on n'a encore observé aucun accident notable.

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13» L'Ascaride et le Trichocéphale pondent des œufs non encore segmentés, dont le développement se fait à l'extérieur, dans l'eau ou les milieux humides et par une température convenable; rOxyure se développe déjà dans le corps de la femelle et pond des œufs embryonnés. Malgré ces différences biologiques, les trois Vers que nous incriminons se ressemblent en ce qu'ils se développent directement, c'est-à-dire sans passer par aucun hôte intermédiaire. L'œuf embryonné éclôt dans l'intestin, et le jeune Ver y subit les diverses mues qui le font passer successivement à l'état de larve, puis d'animal adulte. Agissant déjà d'une façon identique sur la muqueuse, ces trois Vers envahissent donc aussi rintestin dans des conditions identiques ;

14» Les œufs embryonnés, aptes à éclore, sont introduits dans le tube digestif de l'Homme par l'eau de boisson; ils parviennent dans celle-ci grâce aux infiltrations qui, faisant communiquer les fosses d'aisance et les fumiers avec les puits et les citernes, livrent passage non seulement à certains Microbes pathogènes, mais aussi à des corpuscules beaucoup plus volumineux, tels que les œufs d'Helminthes. A ce point de vue comme à tant d'autres, il est donc nécessaire de n'employer en boisson et pour les usages culinaires que des eaux filtrées ou bouillies.

15o Les œufs peuvent être amenés dans le tube digestif encore d'une autre façon. Les eaux d'égout, étalées dans les champs d'épandage, sont promptement épurées par l'actif processus de nitrification qui s'accomplit dans les couches superficielles du soi, c'est-àdire que les Bactéries pathogènes sont promptement détruites ; mais les œufs d'Helminthes résistent. Ils sont répandus à la surface, s'agglutinent aux légumes qui se cultivent en ces champs d'épandage et, comme M. Metshnikov l'a signalé en 1901 , pénètrent dans l'intestin en même temps que ces végétaux.

16^ La recrudescence certaine des accidents du caecum et de l'appendice, que l'on constate depuis une vingtaine d'années ne tient pas. seulement à l'abandon complet du traitement contre les Vers, autrefois pratiqué au retour de chaque saison; elle tient encore à l'utilisation des champs d'épandage pour les cultures maraîchères.

l?"" En tout état de cause, il est donc prudent de s'abstenir des légumes cultivés dans de semblables conditions, de même qu'il importe d'en revenir à la médication vermifuge périodique.

Archives de Paraùtologie^ X, n* 3, 1906. 28

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Des conditions plus déplorables encore que celles offertes par les champs d*épandage se trouvent réalisées (le croirait-on?) dans certaines régions de la France, où les maraîchers ont l'incroyable habitude de placer dans leurs, jardins de grandes jarres de terre cuite, qui servent de récipient pour les matières fécales humaines; c'est avec celles-ci qu'on arrose les légumes! Upe telle pratique est dangereuse à tous égards : il suffit d'en connaître l'existence pour la condamner sans réserve. Aussi ne sera-t-on pas surpris d'apprendre que le dixième Congrès international d'hygiène et de démographie, réuni à Paris en 1900, saisi par moi de cette grave question (1), a émis à Tunamité le vœu suivant :

« On interdira d'une façon absolue V arrosage des cultures avec l'engrais humain.))

Ce vœu a été transmis en son temps aux pouvoirs publics; il est jusqu'à ce jour resté lettre morte. Quelque opinion qu'on ait sur la valeur et Tinterprétation des faits que j'ai tenté de mettre en lumière, il n'est du moins personne d'entre nous qui ne reconnaisse l'importance hygiénique du vœu qui, depuis six années, attend une sanction. Je propose donc à TAcadémie, comme conclusion de ces débats, de le reprendre pour son propre compte et de dire hautement, avec la grande autorité qui s'attache à ses décisions, qu'il est urgent d'interdire d'une façon absolue Varrosage des cultures avec l'engrais humain.

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