D'ORIGINE ASPERGILLAIRE OBSERVÉ EN TUNISIE

PAR

le D' Charles NICOLLE,

Directeur de l'Institut Pasteur de Tunis

et le D' PINOY,

Préparateur à l'Institut Pasteur de Paris (Planche XI)

ObseRvVation clinique. — Salma ben Ali ben Mohamed Trabeisi, 40 ans environ, nomade, entrée à THôpital Sadiki le 6 mai 1905 (service du D' Brunswic-Le Bihan).

Antécédents héréditaires et personnels sans intérêt. La malade a eu antérieurement la rougeole et des accès paludiques; elle aurait échappé à la syphilis si fréquente chez les indigènes tunisiens, et n*en présente aucun stigmate; 4 enfants; mari bien portant.

L'histoire clinique de la malade date de la moisson d'Orge de l'année dernière (1904). Cette femme appartient à une tribu nomade, elle court la campagne pieds nus. En faisant la récolte, à la faucille, elle s'est blessée légèrement au niveau de la plante du pied droit.

Elle ne peut préciser exactement quel fut l'objet vulnérant: pierre, tige de chaume, piquant de chardon ou autre; elle n'aurait d'ailleurs attaché aucune importance à ce minime accident si, un mois après, n'était apparue à la plante du pied, au siège même de la blessure, une petite tumeur du volume d'un haricot qui s'ouvrit laissant échapper un mélange de pus et de sang. A partir de ce moment, son pied augmente de volume et se déforme sans que la malade éprouve de grandes douleurs,car elle continue à marcher. Puis peu à peu paraissent d'autres tumeurs semblables à la première, qui s'ulcèrent et laissent échapper avec une sérosité louche des grains blanc sale ou légèrement teintés. Le pied continuant àsliy-

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Pas de douleurs spontanées; peu de réaction inflammatoire autour de la région envahie. Les glanglions inguinaux sont hypertrophiés.

Le diagnostic de pied de Madura s'impose. Un examen microscopique, puis des cultures sont pratiqués à l'Institut Pasteur, ils montrent la présence dans les lésions, à Tétat de pureté, d'un Champignon ramifié et cloisonné absolument différent par conséquent du Discomyces Madura^.

Un. traitement par Tiodure de potassium à doses élevées est institué; il ne donne aucun résultat. Des orifices nouveaux se forment, donnant issue à du pus et à des grains, tandis que quelques cratères plus anciens manifestent une légère tendance à se combler; la même évolution s'observait avant le traitement.

L'amputation est jugée nécessaire; la malade la refuse d'abord, puis finit par s'y résigner. Le tarse postérieur semblant intact, on aurait pu songera une désarticulation tibio- tarsienne ostéoplastique du genre Pasquier-Lefort laquelle aurait permis à l'opérée de marcher sur la peau du talon. Malheureusement les téguments sont suspects.. D'autre part, chez une femme qui ne se soucie pas d'une jambe artificielle l'amputation sus malléolaire n'offre aucun intérêt. On décide l'amputation au lieu d'élection. Cette amputation est pratiquée le 25 mai par la méthode circulaire, l'extrême maigreur ne permettant pas un lambeau externe. L'opération permet de se rendre compte de la raréfaction du tissu osseux des deux os de la jambe par le peu de résistance qu'ils offrent à la scie.

Guérison sans incident par première intention. La malade sort le 1®' juillet avec un pilon.

Examen de la pièce. — Aussitôt après l'opération, le pied a été l'objet d'un examen anatomique approfondi. L'aspect extérieur est celui que nous avons décrit pendant la vie. Une coupe pratiquée entre le second et le troisième orteil et prolongée jusqu'au talon, montre qu'intérieurement l'étendue des lésions dépasse celle que l'examen externe avait fait supposer. En arrière, les parties malades peuvent être limitées par une ligne verticale élevée à un centimètre au-devant du talon; en avant la ligne de démarcation moins nette vient couper vers leur partie moyenne les corps des phalanges.

La zone envahie est creusée irrégulièrement, et dans toute son

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étendue, de cavités nombreuses, les unes isolées, les au très communiquant entre elles ou avec Textérieur par des canaux souvent anastomosés.

Ces cavités sont de dimensions variables, les unes presque microscopiques, les autres atteignant le volume d'une amande; elles sont généralement arrondies, mais il en existe d'irréguliëres, constituées par la confluence de cavités primitivement isolées. Elles sont limitées par une membrane blanchâtre, sans existence propre, se continuant insensiblement avec les téguments voisins dont elle n'est qu'un épaississement. Leur contenu est constitué par des grains isolés ou agglomérés, présentant les aspects que nous avons décrits plus haut, et par une sérosité louche, purulente ou sanguinolente, généralement peu abondante, du moins dans les cavités encore isolées.

Les tissus qui entourent ces cavités et les trajets qui les font communiquer entre elles, présentent un épaississement considérable ; ils sont le siège d'un œdème dur, chronique, qui donne à leur ensemble un aspect uniforme, lardacé. Le tissu adipeux normal de la plante du pied est en grande partie disparu, il subsiste cependant encore çà et là quelques pelotons graisseux nettement reconnaissables ; les muscles sont infiltrés et pâles; les tendons et aponévroses ont conservé presque partout leur aspect et leur consistance normaux ; il n'en est pas de même des os du pied dont la substance est manifestement raréfiée, dont la consistance est diminuée et que creusent en certains points des cavités identiques à celles que Ton rencontre dans les parties molles. Les extrémités osseuses au niveau des articulations métatarso phalangiennes sont tout particulièrement intéressées.

Pour nous rendre mieux compte du degré exact d'envahissement du squelette, nous avons demandé à M. le Professeur Gascard, de l'Ecole de médecine de Rouen, dont la compétence est très grande dans toutes ces questions, de vouloir bien pratiquer la radiographie du pied. Voici la notice qu'il nous a remise en y joignant des épreuves très concluantes :

« Le squelette est plus transparentqu'àl'étatnormal, même pour les os qui ne sont pas envahis; partout le tissu osseux est raréfié.

(( Les métatarsiens sont les os les plus atteints, surtout vers leur extrémité antérieure. Celle-ci a complètement disparu, sauf pour le

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premier. Le quatrième est à peu près entièrement détruit et le cinquième déformé et gonflé est méconnaissable;

((Les extrémités correspondantes des phalanges ont subi la même altération, de telle sorte que les articulations métatarso-phalangiennes, sauf celle du premier orteil, sont anéanties.

(( Cette destruction des articulations présente une certaine analogie avec celle que produit la goutte dans ses formes les plus accentuées. Toutefois, dans la goutte, la destruction osseuse est plu» localisée, l'extrémité de l'os est plus nette, comme coupée à l'emporte-pièce; ici au contraire, l'extrémité osseuse s'évanouit, se dissout sans ligne de démarcation. »

Le diagnostic clinique de mycétome ne faisant aucun doute, nous pensions trouver à l'examen microscopique des grains le Discomyces Madurae découvert par Vincent dans un cas algérien. IJ n'en a rien été.

Caractères des grains. — Mycélium, — Les grains examinés au microscope, après écrasement entre lame et lamelle (1), se montrent essentiellement constitués par un feutrage de filaments mycéliens entrecroisés dans tous les sens. Ces filaments offrent une largeur très variable.

Dans les grains d'apparence jeune, leur diamètre ne dépasse guère i u 5 à 2 ou 3 fx; mais, dans les grains plus âgés et plus fortement teintés, il atteint jusqu'à 10-14 ^. La longueur des filaments varie également ; il en est de très courts, ayant une longueur à peine trois ou quatre fois supérieure à la largeur; c'est là l'exception; les filaments longs de 20, 50, 100 u et davantage sont la règle (fig. 3, a-d). Ces filaments sont cloisonnés et ramifiés. En général, les articles que séparent les cloisons sont de dimensions égales. Cependant, on rencontre souvent des articles inégaux dans les parties terminales des tubes ou dans les filaments très courts.

Il est presque de règle, dans ce cas, de constater la présence d'un renflement à l'une ou aux deux extrémités de chaque article, ce qui donne à ceux-ci un aspect analogue à celui que présentent les os longs. L'article terminal est toujours renflé, et son diamètre atteint ou dépasse 4 p. Les ramifications naissent sous forme de petits bourgeons augmentant peu à peu de volume :

(1) On se trouve toujours bien de mettre les grains à macérer au préalable dans l'ammoniaque ou la potasse à 40*/* pendant une demi-heure.

CAS DE MYCiTOME EN TUNISIE i'i;i

Les tubes mycéliens sont constitués par une membrane d'enveloppe réfringente et un contenu finement granuleux. Ce contenu

Formes du CbampIgDOD dans le grain dissocié, x 1000.

manque dans les tubes un peu vieux qui paraissent d'ailleur' constituer la presque totalité de certains grains.

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A ce point de vue, il semble qu'on puisse, un peu schématiquement, diviser les grains en trois classes. Dans la première, où se rangent les grains les plus petits et les plus pâles, par conséquent les plus jeunes, la presque totalité des filaments mycéliens offre un contenu granuleux très net. Dans la seconde, ce même aspect se rencontre sur les tubes disposés à la périphérie du grain, tandis qu'au centre les filaments mycéliens se présentent sous laspect de tubes hyalins et vides. Enfin la troisième catégorie, qui semble correspondre aux grains les plus anciens, ne montre que des tubes offrant ce dernier aspect.

Quel que soit leur âge, les filaments mycéliens conservent toujours une forme régulière cylindrique ou légèrement moniliforme et une disposition en feutrage; nous n'avons jamais rencontré sur nos préparations des figures dégénérées ou morcelées qui puissent être interprétées comme un stade de désintégration du Champignon. En somme, il semble que dans toutes les lésions, le parasite conserve une vitalité au moins relative et que lorganisme ne s'en débarrasse qu'en l'éliminant au dehors. Si nous avons remarqué parfois, et cela surtout dans les grains à teinte plus foncée, une coloration brune de la membrane du Champignon, nulle part nous n'avons observé la formation de dépôts pigmentaires entre les filaments mycéliens.

Les essais décoloration que nous avons pratiqués sur les frottis de grains ne nous ont fourni aucun renseignement complémentaire important. Suivant le choix de la méthode, on parvient à colorer la membrane ou au contraire le contenu. La technique qui nous a donné les meilleurs résultats pour la coloration de ce dernier consiste à faire macérer le grain pendant une demi -heure dans la potasse, la soude à 40 Vo ou l'ammoniaque, et à faire agir sur un fragment obtenu par dissociation et après lavage, une solution de thionine phéniquée.

L'emploi du permanganate de potasse à 1 Vo nous a donné également d'assez bonnes préparations. L'imprégnationaunitra te d'argent permet de colorer nettement les cloisons qui séparent les articles.

Formes de fructification. — En répétant nos examens, nous sommes parvenus à découvrir, sur certaines préparations, l'exis tence de. spores. Celles-ci se présentent sous forme de petits corps sphériques ou ovoïdes de 2 ,u à 2 ,u 5 de diamètre et de couleur