DU FOIE

par A. Ij AVERAIS, médecin major, professeur agrégé du Val-de-Grâce.

Planches XVIII et XIX.

L'histoire de Thépatite suppurée des pays chauds, très bien faite à certains points de vue, laisse encore beaucoup à désirer en ce qui concerne Tanatomie pathologique et la pathogénie de cette affection ; on peut dire que l'élude histologique des lésions qui président à la formation des abcès du foie ou qui en sont la conséquence est encore à faire. Nous devions naturellement songer à mettre à profit notre séjour en Algérie pour combler cette lacune de la science, et nous n'y avons pas manqué: il nous a été donné déjà d'observer plusieurs faits intéressants relativement à l'histologie des abcès du foie, et en attendant un travail plus complet sur la question, travail que nous nous proposons d'entreprendre, nous croyons devoir publier les deux observations suivantes qui présentent, ce nous semble, un certain intérêt.

Obs. I . — Dysenterie, abcès du foie» Mort. Autopsie»

G... Ferdinand, soldat au S^ bataillon d'infanterie légère d'Afrique, âg6 de ai ans, entre à l'hôpital militaire de Biskra lo i6 septembre 1818.

G... se dit malade depuis trois jours seulement; il se plaint de tousser beaucoup. L'examen de la poitrine révèle des deux côtés des râlQ3 sibilants et ronflants assez abondants, stirtout aux bases, crachats épais et visqueux. Le diagnostic de bronchite est porté. (Ventouses scarifiées sur la poitrine. Potions avec kermès et morphine.)

22 septembre. — On découvre qu'il existe une diarrhée abondante, que le malade a cherché a dissimuler probablement par crainte de la

GTiG A. LAVBRAN.

diète. La bronchite persiste. (Potion avec bismuth, 4 grammes, laudanum, 15 gouttes.)

28 septembre. — La diarrhée persiste. (Edème des membres inférieurs. I^ malade n*nccuse pas de douleurs du côté du foie. (Orge nitrée, potion avec teinture de scille et de digitale aa HO centigrammes. )

4 octobre» — La diarrhée persiste. L*œdème s'est étendu à la face. Les urines renferment des traces d^albumine. (Régime lacté, potion avec teinture de digitale. )

13 octobre. — Le malade ne supporte plus le régime lacté, il a vomi. Un accès de fièvre. L*œdème a disparu presque complètement.

19 octobre. — Selles très fréquentes renfermant du sang et de la graisse, le malade cherche toujours à dissimuler la fréquence des gardérobes. I/existence d'une dysenterie est manifeste (décoction d'ipéca).

28 octobre. — Les selles ne renferment plus de sang, ni de graisse; elles sont diarrhéiques (bismuth et laudanum).

3 novembre. — Mieux sensible, le malade n'a plus que deux ou trois selles par jour, il est très amaigri et très faible ; néanmoins, comme il a obtenu un congé de convalescence, il insiste pour qu'on le laisse sortir : il quitte l'hôpital le 3 novembre.

Le 6 novembre G... rentre d'urgence à l'hôpital; le 4 novembre le malade a absorbé de grandes quantités de nourriture « pourse donner des forces,» et il en est résulté une rechute violente de la dysenterie. Vomissements incessants. L'anasarque a reparu. Mort le 11 novembre'.

Autopsie faite le 12 novembre à 9 heures du matin. Abdomen. ~ Péritoine sain.

Intestins. Le gros intestin est notablement épaissi, surtout dans sa partie inférieure ; la paroi intestinale a deux ou trois fois l'épaisseur normale, on dirait que l'intestin constitue en ce point un cylindre plein et non un tube à parois relativement minces comme à Tétat normal.

Après avoir ouvert l'intestin dans toute sa longueur, on constate ce qui suit : dans la moitié inférieure du gros intestin, la surface muqueuse est inégale, mamelonnée, recouverte d'un liquide puriforme ; après avoir lavé l'intestin, la surface muqueuse se montre d'un rouge foncé avec des taches d'un blanc jaunâtre ou grisâtre. A mesure qu'on s'élève dans le gros intestin, ces lésions diminuent d'intensité ; elles disparaissent presque complètement dans le tiers supérieur.

L'intestin grêle ne présente aucune lésion macroscopique. Les plaques de Payer sont intactes.

llONTRinUTION A l'aVATOMIE PATHOLOGIQUE DES ABCÈS DU FOIE. 657

Les ganglions mésentériques sont légèrement hypertrophiés.

La rate est normale, non hypertrophiée ; sa consistance est assez ferme.

Foie. En enlevant le foie je constate l'existence d'adhérences entre la face convexe de cet organe elle diaphragme. La rupture de ces adhérences met à nu, à la surface convexe du foie, trois tumeurs molles, fluctuantes, formant au-dessus de la surface du viscère de légères saillies hémisphériques qui, par leur coloration d'un blanc jaunâtre, tranchent fortement sur le reste du tissu hépatique qui a sa coloration normale. Abstraction faite de ces tumeurs, le foie a conservé sa forme normale, et son volume n'est pas augmenté notablement.

En incisant ces tumeurs, on donne issue à un liquide jaunâtre, franchement purulent; dans aucune des poches, le pus n'a l'aspect brunâtre, chocolat, attribué par quelques auteurs au contenu des abcès du foie. Après avoir vidé ces poches qui ne communiquent pas entre elles, on trouve des cavités dont les parois lisses, d'une concavité très régulière, sont tapissées d'une couche de pus plus ou moins concret. Du côté du péritoine la paroi des abcès est assez mince, au niveau des points les plus saillants elle paraît être composée uniquement parla séreuse et la capsule du foie. Profondément, les poches qui ont chacune le volume d'une pomme d'api environ, sont enclavées dans la substance du foie. Le tissu hépatique en contact avec la poche des abcès a une teinte foncée d'un rouge noirâtre ; sa consistance est augmentée et sa friabilité est plus grande qu'à l'état normal. Cette altération du parenchyme hépatique ne dépasse pas, du reste, une zone de quelques millimètres autour des abcès ; au delà de cette zone le parenchyme reprend son aspect normal ; il n'a pas la teinte ardoisée du foie paludéen.

En incisant le foie on trouve dans Tintérieur du lobe droit un quatrième abcès quia à peu prés le même volume que les précédents, et qui offre le même aspect quant au contenu et à la paroi.

058 A. LAVr.nAN.

La vésicule biliaire renferme de la bile en assez grande quantité.

La veine porte ne paraît pas malade, au moins dans ses principales ramifications.

Reins. Leur volume est à peu prés normal. Quelques marbrures a la surface ; sur la coupe des plaques d'injection bien circonscrites dans la substance corticale ; pas d'abcès. La capsule surrénale du côté gauche est légèrement hypertrophiée, elle ne parait pas autrement malade.

Thorax. — Plèvres saines ; pas d'adhérences.

Poumon droit : sain, léger degré d'engouement à la base.

Poumon gauche : plusieurs foyers de pneumonie lobulaire à la période d'hépatisation rouge . Pas d'abcès, ni de tubercules.

Péricarde sain.

Pas d'altérations apparentes du myocarde ni de l'endocarde.

Le crâne n'a pas été ouvert.

Examen bistologique. A. Foio. — Des fragments du foie comprenant la paroi des ^abcès et le tissu hépatique adjacent sont détachés, puis durcis dans Talcool, l'acide picrique, la gomme et l'alcool. Des coupes minces sont ensuite pratiquées ; ces coupes colorées au picrocarminate et montées dans la glycérine, montrent les détails qui suivent en allant de la surface interne des abcès vers les couches profondes du parenchyme adjacent :

1) A la surface interne (celle qui était en rapport avec le pus), on distingue des débris granuleux, des globules de pus qui se colorent à peine par le picrocarmin et des globules graisseux. {Fig. 1.)

). Au-dessous de ces débris qui manquent sur beaucoup de points, on trouve du tissu fibreux renfermant de nombreuses cellules embryonnaires infiltrées dans ses mailles. Aucun des éléments constitutifs du foie n'existe dans ce tissu de nouvelle formation.

3). Une deuxième couche sous-jacente à la première^ présente des éléments du foie au milieu du tissu fibreux; les cellules hépatiques ainsi emprisonnées dans le ti^su fibreux

CONTRIBUTION A L'aNATOMIE PATHOLOGIQUE DES ABCÈS DU FOIE. (559

de nouvelle formation, sont granuleuses, jaunâtres comme si elles renfermaient du pigment biliaire ; il existe de nombreuses cellules embryonnaires. A mesure qu'on s'éloigne de la surface libre de l'abcès, le tissu fibreux devient moins abondant et les cellules hépatiques interposées se multiplient et se montrent par îlots assez volumineux. On distingue également çà et là quelques canalicules biliaires qui ne paraissent pas altérés bien qu'ils soient englobés dans le tissu fibreux.

4). Dans une troisième couche, le tissu hépatique remplace le tissu fibreux, mais il est notablement altéré. On dis<tingue ça et là des ilôts de tissu fibreux qui siègent au niveau des espaces triangulaires ainsi que le montre la disposition des vaisseaux sanguins et des canalicules biliaires. Les travées formées par les cellules hépatiques sont amincies, et les capillaires qui les séparent, fortement distendus par du sang ; on dirait d'un foie injecté artificiellement. Sur certains points les travées hépatiques se sont rompues et il s'est fait des hémorrhagies ; tantôt on trouve dans ces foyers hémorrhagiques une nappe de globules sanguins parfaitement conservés (hémorrhagies récentes), tantôt une matière jaunâtre amorphe avec du pigment noirâtre (foyers anciens). Les cellules hépatiques intermédiaires aux vaisseaux congestionnés sont aplaties, granuleuses, déformées à ce point qu'on aurait de la peine à reconnaître leur véritable nature, n'étaient leurs connexions avec des cellules moins profondément altérées. (Ces dernières altérations ne sont pas représentées dans la figure.)

5). A mesure qu'on s'éloigne de la poche, la congestion devient moins forte ; les travées de cellules hépatiques et les vaisseaux intermédiaires reprennent leur aspect normal.

L'épaisseur de la paroi fibreuse des abcès est de 2 millimètres environ ; la zone du foie qui a subi des altérations tout autour de cette poche fibreuse a une épaisseur moyenne de 6 à 8 millimètres; à 1 centimètre en dehors de la surface des abcès, le foie montre partout des caractères normaux.

Des fragments du foie pris sur divers points en dehors des abcès ne présentent au microscope aucune altération.

iVyO A. LWERAX.

B. Gros intestin. — Des fragments du gros intestin (partie inférieure), sont étendus sur de petites lamelles de liège, puis durcis par le procédé indiqué plus haut. Les coupes colorées au pricrocarminate et montées dans la glycérine, montrent les lésions ordinaires de la dysenterie aigué ; sur certains points la muqueuse a disparu et elle est remplacée par du tissu embryonnaire ; presque partout les glandes de Lieberkùhn sont encore visibles, tous les vaisseaux sanguins sont gorgés de sang ; les glandes sont comme dissociées par les vaisseaux et le tissu embryonnaire qui les entourent ; çà et là le sang s'est extravasé, on en trouve dans l'intérieur des culs-de-sac des glandes de Lieberkùhn, dépouillées en partie de leur épilhélium, et on assiste ainsi pour ainsi dire au mécanisme de formation des selles sanguinolentes de la dysenterie.

La tunique celluleuse est infiltrée de leucocytes extravasés en très grand nombre ; en même temps elle a un aspect vacuolaire qui tient sans doute à Tœdème dont elle était le siège. Les leucocytes extravasés sont granuleux et se colorent mal par le picrocarmin, ils se distinguent facilement des globules embryonnaires jeunes qui infiltrent la celluleuse sur quelques points. Au milieu des leucocytes, on trouve çà et là de grandes cellules globuleuses et granuleuses qui paraissent être des cellules plates du tissu conjonctif gonflées par Tœdème ou bien des cellules endothéliales provenant de la paroi des vaisseaux.

Les lymphatiques renferment des leucocytes en grand nombre ainsi que de grandes cellules granuleuses.

Pas d'altération notable de la musculeuse profonde ni du péritoine.

C. Poumons. — Fragments pris au niveau des foyers d'hépatisation.

Les vaisseaux sont gorgés de sang. Les alvéoles sont remplis par des éléments de nouvelle formation.

Réflexions. — L'observation qui précède peut être regardée comme un des types les plus communs de Thépatite suppurée des pays chauds.

Au point de vue clinique nous appellerons l'attention : l'' sur

CONTRIBUTION A l'aNATOMIB PATHOLOGIQUE DES ABCÈS DU FOIE. 661

la coïncidence de la dysenterie et des abcès du foie ; coïnci* dence très fréquente du reste et très bien établie, mais qu il n'est pas inutile de mettre en relief toutes les fois qu'on la rencontre, quelques observateurs ayant cherché à en diminuer r importance ;

S"" Sur l'état de latence des abcès du foie dans le cas actuel. A aucune époque de sa maladie, G... n'a accusé de douleurs du côté du foie ; la douleur de l'épaule droite, si commune dans les abcès du foie, paraît avoir fait également défaut. C'est à l'autopsie seulement que nous avons découvert l'existence des abcès du foie qui cependant étaient volumineux et superficiels ; un seul de ces abcès était profond, les trois autres venaient faire saillie à la surface convexe du lobe droit et avaient déjà déterminé la formation d'adhérences entre la face convexe du foie et le diaphragme. Pour expliquer l'absence de douleurs il faut admettre que le malade était fort peu sensible ou qu'il dissimulait ses douleurs comme il a cherché à dissimuler sa dysenterie d'abord par crainte de la diète, ensuite par le désir de ne pas être retenu à l'hôpital et de jouir de son congé de convalescence. On ne trouve noté dans l'observation qu'un seul accès de fièvre, mais la température n'a pas été prise régulièrement. II est impossible de dire exactement à quelle époque remontait la formation des abcès ; lorsque le malade est entré pour la première fois à l'hôpital, c'est-à-dire le 16 septembre 1878, il est bien probable qu'il avait déjà la dysenterie, et que, dès cette époque, les abcès du foie étaient en voie de formation.

Au point de vue de l'anatomie pathologique macroscopique il faut noter : 1° le siège des abcès ; trois d'entre eux venaient faire saillie à la surface convexe du lobe droit et avaient donné lieu à une inflammation légère ; des adhérences existaient entre la partie convexe du foie et le diaphragme ; les collections purulentes tendaient évidemment à venir s'ouvrir dans la plèvre droite, ce qui est un des modes de terminaison les plus fréquents des abcès du foie ; 2"" la nature du contenu des abcès; les poches renfermaient du pusphlegmoneuxetnon ce liquide brunâtre qui a été décrit quelquefois comme caractéristique des abcès du foie ; 3"* la délimitation exacte des

662 A. LAVERAN.

abcès; chaque collection purulente était enkystée, et dans l'intervalle des abcès le parenchyme hépatique avait ses caractères normaux, ce qui a été confirmé par Texamen histologique.

Les lésions histologiques révélées par l'examen des coupes du foie comprenant la paroi des abcès et la substance hépatique adjacente, sont celles auxquelles on devait logiquement s'attendre ; elles s'expliquent par la présence même du pus. Si en effet on introduit quelques gouttes de pus dans l'intérieur du foie d'un animal, il se formera bientôt tout autour de ce corps étranger du tissu embryonnaire, lequel se transformera au bout d'un certain temps en tissu fibreux; les cellules hépatiques emprisonnées dans ce tissu fibreux s'atrophieront; enfin, le tissu hépatique présentera au voisinage de la poche les traces d'une irritation plus ou moins vive : congestion vasculaire, aplatissement des cellules hépatiques, extravasations sanguines,prolifération du tissu conjonctif interlobulaire, etc... Ce sont là à très peu près les lésions observées dans le cas actuel; l'hypérémie du foie était très marquée autour des abcès, mais limitée à une zone peu considérable ; les cellules hépatiques comprimées entre les capillaires gorgés de sang étaient en voie d'atrophie sur beaucoup de points ; çà et la les vaisseaux en se rompant avaient donné naissance à des foyers hémorrhagîques qui variaient notablement d'aspect sui* vaut que l'épanchement était récent ou ancien. Dans les foyers récents les globules sanguins étaient intacts, dans les foyers anciens on ne trouvait plus de globules rouges, mais des amas jaunâtres, amorphes, avec du pigment noirâtre sur leurs bords, produit de la décomposition du sang extra vase. Au niveau des espaces triangulaires, l'irritation se traduisait très nettement : ces espaces étaient agrandis et leurs éléments normaux étaient comme noyés au milieu du tissu embryonnaire ou du tissu fibreux de nouvelle formation. Ces lésions inflammatoires étaient exactement limitées à une zone de 6 à 8 millimètres d'épaisseur autour des abcès, et en examinant un fragment du foie dans les parties intermédiaires aux abcès, on ne constatait aucune altération.

Les pièces provenant de ce malade ne pouvaient nou^

tiONTRIBUTION A L ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES ABCÈS DU FOIE. 863

fournir aucun renseignement touchant le mode de'développement histologique ou histogenèse des abcès du foie; les lésions étaient en effet trop avancées pour qu'il fut possible de dire où les abcès avaient pris naissance, aux dépens de quels cléments du foie. Dans l'observation 2, nous avons été mieux servi par tes circonstances, nous avons pu examiner des abcès à Tétat naissant pour ainsi dire.

Obs. il — Dysenterie. Abcès du foie, de la rate et des reins. Mort, Autopsie.

Mohamed beu Àmar, âgé de 25 à 80 ans, eutre àj*hôpital militaire de Biskra le 21 janvier 1819. Cet homme se dit malade depuis un mois environ; il accuse une diarrhée incoercible et des douleurs abdominales. Etat cachectique très prononcé. Ventre rétracté, 'selles involontaires qui nécessitent sans cesse un changement de linge. L'affaiblissement augmente rapidement. Mort le 5 février à 6 heures du soir.

Autopsie pratiquée le 6 février à 8 heures 1/2 du matin.

Le cadavre est celui d'un homme fortement émacié.

Abdomen. — Pas de traces de péritonite, pas d'épanchement. En enlevant le gros intestin, nous constatons l'exis* tence d'adhérences du colon descendant à la rate ; la rupture de ces adhérences donne lieu à l'écoulement d'une petite quantité de pus jaunâtre.

Intestins* Dans toute l'étendue du gros intestin on trouve sur la muqueuse des ulcérations assez profondes à bords déchiquetés; le fond de ces ulcérations est recouvert d'une couche de matière grisâtre, puriforme ; sur leurs bords la muqueuse présente une teinte d'un rouge foncé. Les ulcéra* tiens sont particulièrement abondantes aux deux extrémités du gros intestin, en ces points les parties ulcérées occupent certainement une surface plus grande que les parties non ulcérées.

La partie inférieure de l'intestin grêle dans l'étendue de un mètre environ au-dessus de la valvule ilco-cœcale, est finement injectée, ce qui lui donne une teinte d'un rose assez foncé, on constate de plus au niveau des valvules conniventes des traînées jaunâtres qui s'accentuent de plus en plus à mesure qu'on descend vers la valvule iléo-cœcale;à un décimètre

66'4 A. LAVERAN.

environ au-tlessus de cette valvule, ces traînées jaunâtres se compliquent d'ulcérations linéaires, transversales, qui suivent exactement la direction des valvules. Bien qu'elles soient perpendiculaires au grand axe de Fintestin, ces ulcérations ne ressemblent pas aux ulcérations tuberculeuses, elles sont beaucoup plus régulières, plus étroites et moins profondes ; il n*y a du reste pas trace de granulations tuberculeuses sur la surface muqueuse non plus que sur la séreuse. Le reste de l'intestin grêle est sain.

L intestin renferme sept ascarides.

L'estomac et le pancréas sont sains.

La rate adhère par sa face externe à la paroi abdominale, et par son bord postérieur au rein gauche ; nous avons déjà signalé les adhérences qui existaient entre sa face interne et le colon. Après avoir extrait la rate de l'abdomen on constate qu'elle a trois ou quatre fois le volume normal; il existe des traces nombreuses de périsplénite, notamment à la face externe de la rate où l'on trouve une plaque fibreuse, épaisse, dure, qui a subi sur quelques points la transformation calcaire. Des coupes pratiquées en différents sens révèlent l'existence de deux abcès situés à la partie interne et postérieure de la rate , le plus profond de ces foyers du volume d'une noix environ, n'a encore subi que d'une façon incomplète la fonte purulente, le plus superficiel, du volume d'un gros pois, communique avec l'abcès périsplénique qui s'est ouvert au moment où nous retirions l'intestin. Sur tous les autres points la rate a un aspect à peu près normal.

Foie. Le foie est volumineux. Sur sa face convexe on trouve un grand nombre de taches blanchâtres ou d'un blanc rosé ; les dimensions de ces taches varient de celle d'une tète d'épingle à celle d'une lentille ; à leur niveau il existe de légères saillies, et l'incision donne écoulement à quelques gouttes de pus. Ces abC'ès miliaires se rencontrent également a la face inférieure^ notamment sur le lobe gauche du foie, mais en moins grand nombre qu'à la convexité.

Sur les coupes le parenchyme hépatique montre des surfaces criblées de petits foyers purulents ; les plus gros de ces

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abcès ne dépassent guère le volume d'un pois, tandis que les plus petits ont à peine celui d'une tète d*épingle. Ces abccs sont très inégalement répartis dans la masse du foie ; ils sont presque confluents sur certains points, très rares sur d'autres. Dans Fintervalle des abcès le îoie a conservé une coloration et une consistance à peu près normales ; en certains endroits cependant, le parenchyme a une consistance plus grande qu'à l'état sain, et sa friabilité est augmentée. Le contenu de quelques abcès est coloré par la bile.

Reins. Le rein droit enlevé et dépouillé de sa capsule présente à sa surface une série de petits points blanchâtres ayant une certaine ressemblance avec les tubercules des reins. Â la partie inférieure de ce viscère on trouve des plaques blanchâtres, et des sections faites à ce niveau mettent à nu une série d'abcès creusés dans l'intérieur du parenchyme rénal. Le tissu du rein a pris au voisinage de ces foyers purulents une teinte pâle, jaunâtre.

Le rein gauche présente à sa face antérieure une plaque jaunâtre située au-dessus de la capsule ; le rein gauche contribuait sur ce point à la formation de l'abcès périsplénique. Sur des coupes du rein gauche on découvre quelques abcès miliaires, mais en beaucoup moins grand nombre que dans le rein droit. Deux petits kystes.

Thorax. — Poumons. Congestion hypostatique. Le lobe supérieur du poumon gauche est engoué, il présente même sur quelques points un commencement d'hépatisation. Pas de traces d'abcès, malgré les recherches les plus minutieuses pour en découvrir.

Plèvres saines.

Ganglions bronchiques volumineux.

Le péricarde présente quelques taches laiteuses.

Le cœur (myocarde et endocarde) est sain.

Cerveau, — Rien d'anormal. Pas d'abcès.

Examen histologiquo. A. Exarnon n rétat frais du contenu des abcès. — Globules de pus en très grand nombre, fortement granuleux pour la plupart. Le pus ne présente aucun caractère spécial pouvant en faire deviner Torigine.

B. Foie. — Des fragments du foie sont détachés sur diffé-

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666 A. LAVKHAN.

rents points, là, principalement où les abcès sont les plus petits et les plus nombreux.

Ces fragments sont durcis dans l'alcool, l'acide picrique, la gomme et l'alcool, puis des coupes minces sont pratiquées, colorées à l'aide du picrocarminate ou de Thématoxyline et montées dans la glycérine.

Les lésions observées sur ces coupes peuvent se classer ainsi qu'il suit :

l*" Sur certains points les espaces interlobulaires ou espaces triangulaires ^Charcot), sont agrandis, arrondis, on y distingue facilement les éléments normaux et principalement les vaisseaux sanguins et les canalicules biliaires, mais ces éléments sont comme noyés au milieu de cellules embryonnaires et de petits vaisseaux de nouvelle formation (%. 2). Les capillaires sanguins intra-lobulaires des lobules adjacents se continuent manifestement avec quelques-uns des vaisseaux de nouvelle formation;

S^'La lésion suivante parait être un degré un peu plus avancé de la précédente lésion. On reconnaît encore que l'altération anatomique siège au niveau d'un espace triangulaire; le tissu conjonctif est infiltré comme dans le cas précédent par des cellules embryonnaires, mais au centre du néoplasme inflammatoire, il existe une petite zone granuleuse qai semble annoncer un commencement de fonte purulente (%. 3). Au premier abord, ces noyaux inflammatoires avec une zone centrale granuleuse, ont une grande ressemblance avec des tubercules du foie ; il est cependant facile de les en distinguer, grâce à l'abondance des vaisseaux; on sait que l'élément vasculaire fait absolument défaut dans les tubercules même les plus gros ; de plus les cellules géantes qui manquent rarement dans les granulations tuberculeuses du foie font ici défaut.

3"* Sur d'autres points on trouve de petits foyers qu'on est tenté au premier abord de confondre avec les précédents, mais qui s'en distinguent par plusieurs caractères impcrlants. Il est facile de s'assurer en elfet que l'altération a son siège, non plus dans le tissu cellulaire interlobulaire, mais dans l'intérieur même des lobules. Les espaces triangulaires sont

CONTRIBUTION A L'aNATOMIE PATHOLOGIQUE DES ABCES DU KOIE. 667

situés à la périphérie du petit foyer et relativement peu altérés ; dans l'intérieur même du foyer on distingue, outre des cellules embryonnaires en grand nombre, des globules de graisse et des cellules hépatiques plus ou moins déformées et granuleuses ; des cellules hépatiques encore reconnaissables se trouvent à la périphérie, tandis qu'au centre ce sont les globules graisseux et les globules embryonnaires qui dominent. La vascularisation est beaucoup moins apparente dans ce cas que dans le précédent.

4° L'abcès existe, et comme le pus concrète et peu adhérent à la paroi se détache presque toujours sur les coupes, le centre des abcès est vide. Il est encore facile de reconnaître au moins dans un certain nombre de cas quel a été le point de départ de Tabcés. Quand Tabcès s'est développé dans le tissu interlobulaire, on ne trouve à Tintérieur de la poche ({ue des granulations et des globules de pus, à la circonférence, des lobules refoulés, et pas d'espaces triangulaires intacts ; au contraire, lorsque la collection purulente est d'origine lobulaire (%. 4), on trouve en général à la surlace interne delà poche, des cellules hépatiques plus ou moins bien conservées, granuleuses, (juelle que soit l'origine de l'abcès, la paroi de la poche est formée de tissu fibreux infiltré de cellules embryonnaires ; le tissu fibreux est d'autant plus abondant et mieux constitué que l'abcès est plus volumineux, c'està-dire plus ancien. Pour un certain nombre d'abcès il est impossible de dire quel a été le mode de début. De l'examen d'un grand nombre de préparations, nous croyons pouvoir conclure que dans le cas actuel, le plus grand nombre des abcès a pris naissance dans Tintérieur des lobules, en d'autres termes que les abcès infra-lobulaircs, sont beaucoup plus fréquents que les abcès cxtrU'lohulmros.

.V Les abcès les plus volumineux se sont évidemment constitués par la réunion de plusieurs petits abcès miliaires ainsi que l'indiquent des éperons de tissu embryonnaire, restes des cloisons intermédiaires; parfois les cloisons intermédiaires n'ont pas encore été rompues, et Ton trouve deux ou trois petits foyers purulents juxtaposés et sur le point de se confondre.

668 A. LAVERAN.

Au voisinage immédiat des abcès, le tissu hépatique présente tous les caractères d'une hypérémie très marquée; les capillaires sanguins sont fortement dilatés, on trouve même çà et là de petits foyers hémorrhagiques ; les trabécules formées par les cellules hépatiques sont amincies et sur certains points méconnaissables. Pas de traces, en dehors des abcès, d'une prolifération des cellules hépatiques, ou de Tendothéhum vasculaire.

L'examen histologique des parties du foie situées entre les abcès montre que le parenchyme hépatique n'est pas notablement altéré en ces points. Pas de dégénérescence graisseuse; les cellules hépatiques sont légèrement aplaties par suite de la réplétion des vaisseaux sanguins. Les capillaires sanguins sont gorgés de sang ; au milieu des globules rouges on distingue des leucocytes en assez grand nombre ; pas de mélanémie. Dans les espaces triangulaires, il y a assez souvent accumulation de leucocytes autour des vaisseaux.

C. /îâ/c — Examen des parties abcédées (mêmes procédés de préparation que pour le foie). Le contenu des abcès se compose: l** d'une matière amorphe, granuleuse, opaque sur certains points, transparente et comme fibrineusesur d'autres; â^d'un grand nombre de globules de pus granuleux. La paroi des abcès est formée de tissu conjonctif infiltré par des éléments embryonnaires, çà et là de petits amas de pigment brunâtre ou noirâtre dans l'intérieur des leucocytes. Le tissu de là rate, en dehors des abcès est sain ; il y a seulement un peu d'hypertrophie des travées fibreuses.

D. Reins. — Coupes pratiquées au niveau des foyers de suppuration.

Au voisinat,^e des abcès, les tubuli sont dissociés par des cléments embryonnaires en grand nombre (néphrite interstitielle); la paroi elle-même des abcès est constituée par du tissu fibreux intiltré d'éléments embryonnaires. L'épithélium rénal ne parait pas altéré.

La cavité des abcès est remplie de globules de pus fortement granuleux.

E. Gros intestin. — Fragments étendus sur des lamelles

CONTRIBUTION A L'aNATOHIF. PATIIOLOiJlQUF DKS ABCKS DU FOIE. CÀVJ

de liège puis durcis et préparés par les mêmes procédés que pour le foie.

On ne trouve presque plus de traces de la muqueuse ; la celluleuse est infiltrée d'éléments embryonnaires en grand nombre. La musculeuse profonde est intacte ainsi que le péritoine.

Réflexions. — Au point de vue clinique, cette observation présente peu d'intérêt, le malade n'ayant passé que quelques jours à l'hôpital ; nous pouvons seulement constater que la maladie principale, celle dont le malade se plaignait le plus, était la dysenterie.

Au point de vue de Tanatomie pathologique macroscopique signalons: 1® cette forme d'hépatite suppurée avec foyers miliaires en très grand nombre, forme beaucoup plus rare que celle représentée par l'observation I de ce mémoire ; 2" la coexistence peu commune d'abcès du foie, de la rate et des reins. L'absence de toute plaie extérieure éloigne l'idée d'une infection purulente, il n'y avait, du reste, aucun abcès dans les poumons. Il est bien probable que la dysenterie a été le point de départ des lésions abdominales et que l'inflammation s'est propagée de l'intestin aux viscères voisins par l'intermédiaire de la veine porte, ou des lymphatiques, peut-être aussi par continuité de tissu ( rein gauche, rate).

C'est surtout au point de vue histologique que cette observation présente de l'intérêt ; cette forme d'hépatite suppurée avec foyers miliaires se prête, en effet, parfaitement à l'étude de l'histogenèse des abcès du foie.

Nous pensions a priori que les abcès du foie devaient se développer dans le tissu conjonctif interlobulaire ; l'examen histologique du foie du malade qui fait l'objet de celte observation parut tout d abord confirmer nos prévisions: nous trouvions en effet, sur certains points, des nodules inflammatoires qui siégeaient bien évidemment dans les espaces interlobulaires ou espaces triangulaires ; les plus jeunes de ces nodules étaient caractérisés seulement par une infiltration d'éléments embryonnaires et un développement considérable des vaisseaux {tiy. 2) ; dans les nodules plus anciens on trouvait au centre une zone granuleuse (%. 3) ou

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J)ien un vide représentant la cavité de l'abcès après Félimination du contenu ; ces nodules inflammatoires se distinguaient facilement des tubercules par leur grande vascularisation et par Tabsence de cellules géantes.

En poursuivant l'examen histologique de ce foie nous n'avons pas tardé à reconnaître qu'à côté des nodules inflammatoires précédents , dont le siège était dans le tissu conjonctif interlobulaire, il existait un très grand nombre d'autres nodules et de foyers miliaires purulents auxquels il fallait nécessairement assigner une autre origine. Les lésions siégeaient manifestement cette fois dans les lobules euxmêmes ; tantôt on apercevait dans l'intérieur du lobule, reconnaissable encore à sa forme et aux espaces triangulaires adjacents, des leucocytes en grand nombre mêlés à des globules graisseux et des cellules hépatiques plus ou moins profondément altérées ; tantôt le lobule s'était déjà abcédé et le centre était vide, tandis qu'à la circonférence on trouvait la paroi plus ou moins bien constituée de l'abcès, avec les débris de la substance hépatique sur la face interne. La figure 4 représente un de ces abcès intralobulaires ; on distingue à la partie inférieure de la figure deux espaces triangulaires adjacents à la paroi de l'abcès ; à la partie supérieure, du tissu embryonnaire qui constituait une cloison entre la poche représentée et une poche voisine analogue ; enfin la paroi interne est recouverte çà et là de cellules polygonales, granuleuses, restes des cellules hépatiques qui constituaient le lobule. Une portion de la paroi d'un abcès miliaire intralobulaire a été représentée dans la figure 5 à un plus fort grossissement.

Plusieurs abcès étaient évidemment formés par la réunion de deux ou trois abcès intr.dobulaires analogues à celui représenté dans la figure 4.

Il nous paraît démontré que, dans ce cas au moins, bon nombre des abcès miliaires du foie ont pris naissance dans l'intérieur même des lobules ; reste à savoir quel a été le rôle des cellules hépatiques dans la formation de ces abcès. L'inflammation a-t-elle pris naissance dans les cellules hépatiques, s'agit-il, en un mot, d'une inflammation parenchyraa-

.:ONTRIBUTION A L'aNATOMIE PATIIOLOGIQUE DES ABCKP DU POIE. Tnl

leuse? ou bien les cellules hépatiques ont-elles subi un processus dégénératif qui a eu pour conséquence l'irritation des éléments du tissu conjonctif et la transsudation des leucocytes? C'est là une question assez difficile à résoudre : nous inclinons cependant à croire que les cellules hépatiques n'ont pas joué un rôle très actif dans la formation des abcès miliaires et qu'on ne saurait conclure de ce fait à l'existence d'une hépatite parenchymateuse miliaire suppurée, bien que nos excellents collègues MM. Kelsch et Kiener, dans un travail publié ici même aient démontré l'existence del'hépalite parenchymateuse miliaire {Archives (le physiologie, i818, p. 596). Quelques-unes des cellules hépatiques encore visibles sur la paroi des abcès présentaient, il est vrai, plusieurs noyaux, mais c'était une rare exception : la plupart de ces cellules étaient fortement granuleuses et se coloraient difficilement par le carmin, comme font les éléments frappés de mort; dans un certain nombre d'abcès miliaires intralobulaires en voie de formation il y avait de nombreux globules graisseux, qui provenaient évidemment de la dégénérescence des cellules hépatiques; enfin les vaisseaux, très nombreux dans les abcès, en voie de formation au niveau des espaces inlerlobulaires, faisaient défaut presque complètement dans le» abcès intralobulaires. Il nous paraît très probable que si les cellules hépatiques ont joué un rôle actif dans la formation de ces abcès c'est un rôle très secondaire, et nous inclinerions volontiers à penser que c'est à la nécrobiose des cellules hépatiques qu'il faut surtout attribuer la formation de ces abcès intralobulaires. Il est à remarquer qu'en dehors des abcès on ne trouvait pas trace des lésions qui ont été décrites par MM. Kelsch et Kiener sous le nom d'hépatite miliaire parenchymateuse.

Des faits qui précèdent nous croyons pouvoir tirer les conclusions suivantes :

1" Les abcès du foie prennent naissance soit dans le tissu conjonctif interlobulaire, soit dans l'intérieur même des lobules du foie;

2° Les abcès interlobulaires se développent par suite d'un