OBSERVATION

Marie Courcier, 52 ans, laveuse, née à Mantes (Seine-cl-OLse), entrée le 14 juillet 1875, salle Sainte-Marthe, n» 1 .

Femme d'une bonne constitution; jamais de maladies. Pas d*antécédents névropathiques, ni de maladies nerveuses dans sa famille.

Depuis deux mois, elle est prise d*unc paralysie progressive de la langue, des lèvres et du voile du palois, qui a débuté lentement, insidieusement, sans s'accompagner de maux de tête ni de douleurs d'aucune sorte. (Toutefois, le malade affirme qu'elle s*est réveillée un matin avec de la gêne dans l'articulation des mots, sans autro phénomène prémonitoire.)

État actuel. La face n'offre aucune asymétrie, mais les lèvres, surtout la lèvre inférieure, sont pendantes, la bouche demi -entr'ou verte, le sillon labio-nasal très prononcé, ce qui donne à la malade un air pleureur. Le teint du visage est parfaitement normal et tous les mouvements de l'orbiculaire s'exécutent bien.

Lorsqu'on fait parler la malade, il est impossible de se méprendre sur la nature de sa maladie. Elle fait entendre des sons mal articulés, et c'est avec la plus grande peine que l'on peut suivre une conversation. Les syllabes h, p, t, les labiales sifflantes et la voyelle n sont particulièrement mal prononcées; les gutturales^, A, sont mieux conservées. De plus, il y a de l'essoufflement rapide quand elle parle, ce qui tient à un certain degré de paralysie du voile du palais, qui permet au son de s'échapper par les fosses nasales. C'est à la même raison qu'est dû le nasonnement que présente la malade.

Les mouvements de la langue sont très restreints. C'est à peine si elle peut la projeter très légèrement en dehors des arcades dentaires, et lui faire exécuter quelques mouvements obscurs de latéralité ; il lui est impossible de la soulever, de toucher avec la pointe de la langue la voûte palatine, de recourber en gouttière le dos de cet organe, etc. Toutefois, il reste encore un peu de mobilité, mais elle se réduit à fort peu de chose. — De même, le mouvement de déglutition commence à être gêné.

En examinant, à ce pointdevue, le voile du palais, on constate qu'il est pendant et reste insensible aux excitations. La malade sent cependant qu'on lui touche la luette, mais les mouvements réflexes sont supprimés; il n'y a pas de nausées, ni d'efforts de vomissements. La conséquence, c'est que dans la déglutition, le bol alimentaire ne sollicite que très imparfaitement les contractions de l'isthme du gosier, bien

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que la malade ait conscience de sa présence. Les liquides sont mal avalés.

De môme quand elle tousse, la paralysie du voile du palais fait qu'elle manque de force pour expulser les mucosités de son pharynx et de sa trachée.

Il existe également un notable degré de paralysie de la face. La malade ne peut fermer les lèvres, ni allonger la lèvre inférieure, pour prononcer Vu, par exemple. Il lui est impossible de siffler, de souffler une bougie. Tout cela prouve que Torbiculaire et le buccinateur sont paralysés. Le muscle de la houppe du menton n'est pas paralysé.

Les mouvements d'élévation et d^abaissement de la mâchoire se font normalement; mais le mouvement de déduction de la mâchoire inférieure se fait insuffisamment, de sorte qu*il pourrait y avoir un certain degré de paralysie du ptérygoïdien externe.

Aucune paralysie dans la sphère du spinal, les mouvements d'élévation du cou et la contraction du trapèze se font régulièrement.

La malade n'a aucun trouble de la sensibilité tactile de la muqueuse linguale ou buccale ; elle n*a pas non plus de troubles du goût ; elle affirme avoir la notion parfaitement précise du salé, du sucré et de l'amer.

Jusqu'ici, elle n'a présenté que fort peu de troubles indiquant Tenvahissement de la sphère voisine du pneumogastrique; jamais elle n'a eu d'accès de dyspnée et de suffocation, mais à plusieurs reprises, elle a eu une sensation de constriction à la base du cou qui ne peut être un phénomène de même ordre.

La malade ne présente aucun trouble pupillaire, pas de rougeur ni de sueurs locales, aucun phénomène indiquant un trouble de nutrition. — La langue ne semble pas atrophiée, elle garde sa symétrie complète.

Il semble que la sécrétion salivaire, surtout de la salive sous-maxillaire, soit un peu exagérée; la malade a constamment la bouche remplie d'une salive épaisse et filanle, qu'elle a de ia peine à gnrder dans sa bouche. Les glandes salivaires souà-maxillaires se dessinent sous la mâchoire ; elles ne sont d^ailleurs pas douloureuses.

Toutes les autres fonctions s^exécutent bien. La malade tousse un peu de temps à autre, mais sans expectoration. Aucune trace de paralysie des membres.

Température générale assez basse ; pouls très ralenti, 40 pulsations par minute; pas de souffle cardiaque.

Urines en quantité normale.

Diagnostic, Paralysie bulbaire intéressant le noyau de l'hypoglosse, celui du facial inférieur et peut-être le glosso-pharyngien. Il ne serait pas impossible que la racine du trijumeau, animant les muscles masticateurs, eût son origine intéressée.

\h juillet. Il est probable qu'il existe déjà un certain degré d'atro-

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phie de la langue; celle-ci présente dett cirooiivolutionB et des bosselures qui indiquent Tatrophie de quelques fibres annulaires.

M. Gubler note que le sillon naso-labial est plus prononeé àgautohe; la moitié droite du voile du palais se contracte davantage, au eon» traire, que la moitié gauche.

Le murmure vésiculaire est trôs faible. M. Gubler pense que les quintes de toux sont liées à une hypersécrétion ded brontihes^ bdus Tinfluence du pneumogastrique.

M. Gubler fait faire des injections do piorotoxine en Solalion, a dose de 1 milligramme d'abord, que l'on porte bientôt à t et 8 niîlligrammes (injectes en S fois, d'abord 1/S milligramme, {lUis I milligr. puis 1 milligr. 1/2).

L'effet du médicament est le suivant : Looalement, aucune irritation du tissu cellulaire, Tinjection est aussi inoffensive que celle de mor> phine. Seulement, pendant quelques instants, piqûres asses vives (c{uel> ques jours après, il se développe an point d'introduotion uile induration corrosive àsses douloureuse). ^ Qotnme phénomôuee généraux, il n'y a point de nausées ni de maux de tèfe, ni de sensation de défailfance ; la seule chose qu'elle constate est une sorte de piootement assez désagréable vers le fond du pharynx et le voile du palais. Pas de modification des urines.

L'effet de la médication se fait asses promptement sentir. Ainsi, au bout de cinq ou six jours, la malade, qui ne pouvait absolument se nourrir que de panades, commence à pouvoir avaler de la viamle; elle avale également beaucoup mieux les boissons, et ne s'étrangle plus à chaque*instant, comme elle le faisait d*alSord.

Au point de vue de l'articulation des mots, il se produit aus^i une amélioration notable. Tandis que les premiers Jours, il était presque impossible de la comprendre, dès le 25 juillet elle s'exprime assez clairement, quoique l'articulation des mots soit toujours défectueuse. Ce qui domine chez elle, c'est la paralysie du voile du palais, qui parait toujours aussi prononcée : le nasonnement n'a pas varie. Mais la prononciation des consonnes labiales et des voyelles, telles que o et II, se fait d'une façon bien plus distincte, quoique encore assez imparfaite. Ainsi, elle dit : Oujour-eusieur le docteiit*.

Localement, la paralysie de Torbiculaire des lèvres est évidemment en voie d'amélioration; la malade commence à rapprocher un peu la lèvre supérieure, et sa lèvre inférieure est moins tombante. Elle ne peut cependant pas sifller ni contracter cnergiquement ses lèvres. Elle bave iufmiment moins que les premiers jours.

Les mouvements effectués par la langue ne sont pas sensiblement modifiés. Celle-ci dépasse à peine le rebord de l'arcade dentaire, et quant aux mouvements de latéralité, ils fout absolument défaut ainsi que la projection en haut de la pointe de l'organe. fVatrophie ne ?emMe pas avoir fait de progrès.

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Ainsi, è la date du i^* août, ce qui est le plus salllaut chez la ma* lade, c'est le fonctionnement meilleur de la langue et des muscles de la joue, quoique l'état anatomique apparent de ces muscles n'ait pas varié.

La santé générale se maintient d'ailleurs excellente, et les injections de piorotoxine sont toujours aussi bien tolérées.

6 SOÛL Le mieux continue. La malade mange K présent comme tout le monde et sans aucune difficulté. Elle ne s'étrangle plus en avalant les boissons. Elle ne perd plus de salive par la bouche pour ainsi dire, même quand elle rit. Tandis que les premiers jours, elle mouillait pl*è9 de deux alèses par jour, actuellement elle ne crache plus et une alèse lui suffit pour plusieurs jours.

Une amélioration correspondante se remarque pour la toux. Elle n*a plus que de loin en loin une toux grasse et saccadée qui était Itt' cessante les premiers jours. 11 est évident qu'il y a moins de sécrétion bronchique.

Enfin, depuis qu'elle est soignée, elle n'a pas eu une seule fois d'aC'* ces de sufTocation ni de douleurs dans le cou et la poitrine.

9 août. La malade parle moins bien, elle articule mal les mots. Elle se plaint de quelques crampes d'estomae. On suspend momentanément la piorotoxine et on lui donne i/2 illico morphine. On reprend l'usage de la piorotoxine le 9 août. i7 août. Il y a certainement une aggravation dans la manière dont parle la malade. Elle bredouille comme lors de son arrivée à l'hôpital. La déglutition continue à se faire bien. Peu de salivation, pas de dyspnée. La veille, en se promenant au jardin, elle a eu un étourdissement, sans perte de connaissance.

Les jours suivants, la malade va moins bien. 11 lui survient unepériostite alvéolo-dentaire avec névralgie faciale; la déglutition devient plus pénible et la parole est tellement gênée, qu'il est difficile à la malade de se faire comprendre. Cet état de choses dure jusqu'au 2î août ; à cette date, la fluxion dentaire a disparu.

22 août, La déglutition est plus gênée que les jours précédents. De nouveau y la salivation augmente, et il y a de la difficulté à avaler les liquides.

Septembre. La déglutition est bonne, mais il y a peu d'amélioration au point de vue des mouvements de la langue. L'articulation des mots esl de plus en plus défectueuse. Peu de salivation ; santé générale bonne. Pas d'accidents de dyspnée, ni de palpitations. Pendant toute cetle période, la malade continue Tusage de la piorotoxine, mais elle la prend par les voies digestives, parce que les injections hypodermiques déterminaient des noyaux d*induratiou assez douloureux dans le tissu cellulaire.

Octobre, Même éiat. La parole est devenue à peu près inintelligible; la langue paraît plus plissée et l'atrophû» fait sans aucun douie des