III. — RÉFLEXIONS. — SyMPTOMATOLOGIE

Dans un premier chapitre, consacré à Fétude de la névrite parenchymateuse localisée, on a vu que cette affection pouvait se produire dans des conditions diverses et en particulier sous les influences pathogéniques suivantes :

èi) Sous r influence du froid ou de la dinthèse rhumatismale. — Il 8*àgit généralement alors d'une sciatique intense,, persistante, progressive, donnant bientôt l'idée d*une névrite, qui commence sans doute par être interstitielle et finit par devenir parenchymateuse. Alors il se produit dans les muscles des altérations atrophiques de môme ordre que celles

NÉVRITB PARENCHYMATEUSE SPONTANEE, GÉNÉRALISKK OU PARTIELLE. 193

qui succèdent à la section d'un nerf, ou que Ton observe dans les amyotrophies d'origine spinale.

b) Sous l'influence de V empoisonnement par le plomb. — Dans ce cas, la localisation se fait généralement sur les membres supérieurs et affecte plus spécialement certains groupes musculaires innervés par le nerf radial.

c) Sous r influence de certains poisons morbides et en particulier du poison varioleux, — Nous en avons cité une observation des plus probantes, mais nous avons pris le soin de faire remarquer que toutes les atrophies post-varioliqups ne reconnaissent pas la même origine.

Symptomatologie. — 1^ Névrite parenchymateuse loca* Usée. — Dans tous ces cas de névrite localisée, observe-t-on toujours les mêmes signes? Pour les symptômes musculaires, oui; mais pour les autres symptômes, non.

Les muscles diminuent de consistance et de volume et perdent simultanément la contractilité volontaire et la contractilité faradique. En même temps, la contractilité galvanique augmente d'intensité. Les choses restent à ce point pendant un certain temps, puis la contractilité galvanique diminuant redevient normale, et diminuant encore; elle peut disparaître complètement. Mais alors même que la contractilité galvanique est nulle (avec 40-50 et même 60 éléments au sulfate de cuivre), la guérison peut encore s'obtenir. Dans ce cas la contractilité galvanique reparait d'abord et tend à redevenir normale. La contractilité volontaire se montre ensuite, et ce n'est qu'en dernier lieu que se montre la contraclilité faradique.

Nous avons observé très nettement cette marche dans un cas de névrite du sciatique d'origine rhumatismale qui avait, entre autres symptômes, produit une atrophie excessive des muscles antéro-latéraux de la jambe. Nous l'avons obser\ée également dans un cas de névrite traumatique du nerf circonflexe, et enfin dans des cas de paralysie saturnine. — Il convient d'ajouter que la guérison ne peut être obtenue que pendant une période assez rapprochée du début.

Ajoutons que contrairement à l'assertion de Duchenne (de Boulogne), nous avons vu dans un cas de paralysie diphthéri-

tique la contractilité faradique considérablement diminuée avec exaltation de la coniraclililé galvanique ; ce qui est de nature â faire penser à une dégénérescence des nerfs, primitive ou secondaire.

Jusqu'ici nous avons une symptomatologie commune à toutes les névrites parenchymateuses, mais qui ne fournit aucun élément permettant d'établir une différence entre les atrophies musculaires symptomatiques d'une lésion des nerfs et les amyotrophies spinales déterminées par l'atrophie des cellules motrices. Si maintenant on passe à l'étude des troubles de la sensibilité, on les trouvera fort différents, suivant les cas.

Dans le cas de névrite parenchymateuse spontanée du sciafique que nous avons observé, on constatait sur le membre malade des zones anesthésiées, d'autres hyperesthésiées, ei enfin il existait des fourmillements, de l'engourdissement, des crampes et des douleurs spontanées très violentes, tantôt persistantes, tantôt affectant le caractère fulgurant ; en outre elles étaient généralement soit réveillées, soit exaspérées par les mouvements.

Dans le cas de névrite spontanée d'origine, varioleuse, dont l'observation a été rapportée précédemment, les troubles de la sensibilité furent très marqués et ouvrirent la scène. Les douleurs étaient intenses, s'exaspéraient considérablement par les mouvements au point de rappeler ce qui se passe dans le rhumatisme articulaire aigu. Il existait toutefois une double différence entre les douleurs de la névrite et celle du rhumatisme articulaire et qui permit de faire le diagnostic. C'est que la douleur siégeait sur tout le trajet du membre (de préférence sans doute sur le trajet du nerf) et que les articulations n'étaient ni rouges ni tuméfiées. En même temps il y avait de l'engourdissement, des crampes, mais Tanesthésie et l'hyperesthésie cutanées ne paraissent pas avoir joué un rôle prépondérant.

Mais si dans ces deux cas, névrite a frigoro ou rhumatismale et névrite varioleuse, nous avons observé des troubles très marqués delà sensibilité, il n'en est plus do môme dais la névrite saturnine. En dehors des troubles généraux de la sensibilité, c'est à peine si l'on note un peu plus d'engourdis-

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sèment dans les parties des membres qui deviennent le siège de l'atrophie. 11 semblerait que l'inflammation saturnine en atteignant certains nerfs se localisât exclusivement dans les tubes nerveux moteurs en épargnant les tubes nerveux sensitifs.

De sorte qu'on ne peut pas regarder les troubles locaux et intenses de la sensibilité, non plus que les douleurs violentes» comme existant dans toutes les névrites parenchymateuses. On les rencontre habituellement dans les névrites à frigore^ dans les névrites d'origine infectieuse, mais elles manquent ou existent à peine dans les névrites saturnines.

Pour terminer cet aperçu symptomatologîque, nous relèverons l'existence de la fièvre qui, dans notre cas de névrite varioleuse, s'est montrée en même temps que les douleurs et a marqué le début de l'affection. El pour le dire en passant, ce symptôme paraissait confirmer Tidée première d'une inflammation rhumatismale des articulations.

Comme on le voit, il n'existe dans cette symptomatologie rien qui soit bien spécial à l'atrophie musculaire par inflammation spontanée des nerfs, et qui permette de la différencier de l'atrophie musculaire dont la cause réside dans une lésion de la moelle ou dans une altération des méninges comprimant les racines nerveuses. Le diagnostic reposera sur la marche de la maladie (atrophie consécutive à unesciatique), ou sur la notion étiologique (atrophie saturnine ou infectieuse). Sans doute l'avenir nous fournira des notions cliniques plus précises.

2" Névrite parenchymnteusc généralisée. — Nous ne pensons pas qu'il soit possible aujourd'hui de tracer le tableau clinique de la névrite parenchymateuse généralisée et de reconnaître sûrement cette affection pendant la vie. Dans les trois cas avec a^utopsie dont nous avons donné la relation, la lésion causale de l'atrophie musculaire ne fut reconnue qu'à l'examen microscopique, et les symptômes observés furent différents.

Quant à la symptomatologie qu'ont tracée quelques auteurs de l'atrophie nerveuse progressive, elle ne peut être acceptée aujourd'hui, puisqu'elle est fondée sur des observations qui ne se rapportent pas d cette affection. En particulier, les

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signes décrits par M. Jaccoud, dans sa Clinique de la Charité, doivent être reportés à l'histoire des atrophies musculaires par lésion des méninges, et se confondre ainsi avec ceux de la pachyméningite spinale généralisée.

Enfin il est de toute évidence qu'il ne peut pas être question, dans un chapitre aussi obscur, de se baser sur des observations sans autopsie, et dont le diagnostic est fort douteux.

Cela dit, résumons les particularités les plus saillantes des trois faits précédemment rapportés.

Tandis que les troubles de la sensibilité, et surtout des vives douleurs, sont consignées dans le fait de MM. Desnos et Pierrot, où la névrite, surtout interstitielle, n'est devenue parenchymateuse que dans les derniers temps, l'absence de ces symptômes est très remarquable dans notre observation et dans celle de M. Lancereaux.

Cette absence de douleurs et de troubles marqués de la sensibilité, dans ces deux cas, mérite d'être rapprochée de ce que nous avons déjà constaté dans la névrite saturnine qui, du reste, présente parfois une grande tendance à la généralisation ; elle semble, comme nous l'avons déjà dit. prouver que l'inflammation a respecté les tubes nerveux sensitifs pour ne frapper que les tubes nerveux moteurs, localisation. systématique de la lésion qui prouve bien la nature parenchymateuse de l'inflammation ; la névrite insterstitielle, au contraire, retentit à la fois sur les deux ordres de tubes nerveux: moteurs et sensitifs.

Un caractère commun à notre cas et à celui de MM. Desnos et Pierrot, c'est la marche rapide et la généralisation si prompte de la lésion, qui, en quelques semaines, a produit des altérations dans tous les nerfs et muscles des membres supérieurs et inférieurs. Toutefois l'observation de M. Lancereaux prouve que la maladie peut s'arrêter à temps pour être compatible avec la vie.

La fièvre est notée très catégoriquement dans le cas de M. Lancereaux; elle ne Test pas dans celui de MM. Desnos et Pierrot. Dans le nôtre, l'observation de ce fait n'a pas de valeur, puisque la malade présentait alors une évolution tuberculeuse rapide.

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Remarquons à ce sujet que noire malade est morte tuberculeuse, que le malade de M. Lancereaux est mort tuberculeux, et qu*à Tautopsie du malade de M. Desnos on a trouvé également quelques granulations tuberculeuses sur les plèvres. N'y aurait-il pas là autre chose qu'une coïncidence * ?

En présence du petit nombre des faits et de Firrégularité de leur marche, il y a donc lieu d'attendre de nouvelles observations d'une affection qui paraît fort rare, avant d'en décrire la physionomie clinique et de chercher à en porter le diagnostic. On pourra bien soupçonner la nature de TalTection en se basant sur la marche rapide et la généralisation de Tatrophie musculaire» mais on ne pourra encore donner ce diagnostic comme certain qu'après l'avoir vérifié anatomiquement.

Nous ajouterons cependant que le diagnostic nous semble possible entre cette aflection et la paralysie spinale aiguë de Tadulte. Dans cette dernière le début de l'affection est marqué par un cortège de symptômes généraux graves qui paraissent ici faire presque complètement défaut. En outre, on observe dans la paralysie spinale aiguë de l'adulte des symptômes paralytiques disséminés qui sont à leur maximum vers le 3*, 4* ou 6* jour, et qui ensuite vont plutôt en s'amendant. Dans la névrite parenchymateuse généraUsée, les symptômes généraux du début paraissent peu marqués, la paralysie se montre peu à peu d'une manière insidieuse, pour aller en ^'aggravant pendant plusieurs semaines.

Tels sont les faits et les considérations que nous voulions présenter et par lesquels nous pensons avoir établi l'existence de la névrite parenchymateuse spontanée^ soit partielle, soit généralisée. Il y a donc lieu aujourd'hui de placer définitivemeiyt dans la grande classe des atrophies musculaires dégénératives un groupe particulier se rattachant à des Ic-

* M. BîMnlohr, de flambourg, a publié dernièrement in CentralblaU fur NerYeahciIkand€y etc., 1*' mars 1879, page 100, une observation de névrite parenchymateuse spontanée, localisée aux deux nerfs sciatiques et survenue «'gaiement chez un tuberculeux. Il y eut des douleurs vives et une atrophie mascalaire rapide. La mort survînt par suite des progrès de la tuberculisaiion. La moelle fût trouvée intacte. Les nerfs sciatiques et les muscles correspon- <^U étalent dégénérés.

sions primitives des nerfs périphériques, de sorte que le clinicien, en présence d'une atrophie musculaire avec dégénération graisseuse, aura à se demander si cette altération du muscle relève soit d'une altération de la moelle (atrophies musculaires spinales), soit d'une altération des méninges (atrophies musculaires méningées), soit d'une lésion primitive des nerfs (atrophies musculaires nerveuses proprement dites), soit peut-être même d'une lésion primitive du muscle (alrophies musculaires essentielles). Nous ne parlons pas ici des atrophies qui se rattachent à une lésion cérébrale et qui font partie d'une autre catégorie, n'étant pas dégénératives.