EXAMEN HISTOLOOIQUB DU FOIE

Examen à fétat frais des éléments recueillis au centre des granulations ramollies. — Les éléments ont été pris au eentre de granulations du volume d'un petit pois, de consistance sirupeuse et de couleur jaunâtre OU brunâtre ou vert -bouteille; ces éléments, dissociés à l'état frais se composent :

lo De cellules hépatiques d*inégal volume, la plupart considérablement hypertrophiées : quelques-unes ont un volume huit à dix fois plus considérable qu*à Tétat normal, et une forme irrégulière, prismatique, en raquette, etc. Ces cellules géantes renferment un et quelquefois deux noyaux d'un volume tout à fait extraordinaire, pourva d'un nucléole qui atteint presque les dimensions d'un noyau ordinaire ; fréquemment le noyau est en voie de segmentation ; étranglé à sa partie moyenne, il a la forme d'un bissac dont chaque portion est pourvue d'un nucléole. Le protoplasma des cellules est opaque, réfringent, inflltré de granulations ou môme de gouttelettes graisseuses et suivant les cas, de pigment hématique ou de pigment biliaire. Le pigment hématique est sous forme de corpuscules anguleux, sombres, de couleur sépia ou brunâtre. Le pigment biliaire est tantôt diffusé dans le protoplasma qu'il colore uniformément en jaune d*or ou en jaune verdâtre, tantôt réuni en petits blocs réfringents arrondis ou anguleux, d'une couleur jaune, brillante et intense.

2<^ D'amas protoplasmiques formés de deux ou plusieurs cellules agglutinées entre elles sans contour distinct et parsemés de noyaux.

3^ De noyaux de dimensions variables, libres ou entourés d'une masse granuleuse sans contour précis.

4® De globules du sang, en proportion variable, suivant les nodules qui ont fourni leurs éléments à la préparation.

Examen des coupes. — Du tissu interstitiel, — Dans leur disposilioa d'ensemble, les coupes présentent l'aspect de la cirrhose annulaire ; les espaces interacineux renfermant les oriflces des vaisseaux portes et biliaires, sont élargis et reliés les uns aux autres par des bandes étroites de tissu conjonctif nouveau qui circonscrivent d'un anneau complet les îlots parenchymateux. A première vue, il semble que le parenchyme occupe dans les préparations* une étendue beaucoup plus considérable que la néoplasie interstitielle ; mais il est facile de reconnaître que la masse relativement exiguë de celle-ci tient à la condensation progressive de son tissu, et qu'en réalité elle s^est substituée à un nombre considérable d'acini qui ont disparu. On voit, en effet, sur -divers points plusieurs orifices de veines portes réunis dans un môme espace, leurs gaînes fibreuses s'étant rapprochées jusqu'au contact,

OU n*étant séparées que par quelques amas de cellules hépatiques, vestiges des acini intermédiaires.

Ces cloisons interlobulaires de tissu conjouctif s'épaississent aux dépens des îlots parenchymateux dont ils envahissent couche par couche la périphérie. Sur certains points renvahissement est lentement progressif, et une démarcation nette sépare les deux tissus ; on voit seulement, àla périphérie de l'ilotune ou deux rangées de cellules hépatiques isolées du reste du parenchyme par une traînée de substance fibreuse, disparaissant par atrophie ou se transformant en c'olonnettes de petites cellules cubiques (canalicales biliaires).

Sur d'autres points Tenvahissement est plus rapide et plus confus. Une zone périphérique de Tilot occupant une fraction importante de son étendue, est infiltrée, sans limites précises, d'une substance anhyste, colorée par le carmin, au sein de laquelle on distingue une quantité innombrable de noyaux, quelques tronçons de canalicules biliaires et un réseau de vaisseaux capillaires à paroi embryonnaire. NoQs examinerons plus loin, avec plus d'attention, en parlant des altérations du parenchyme, les phénomènes qui s'accomplissent dans cette substitution.

La cirrhose n'est pas exclusivement annulaire ; indépendamment des cloisons interlobulaires, le tissu conjonctif s'observe encore dans l'intérieur d'un grand nombre d'tlots sous forme de petits foyers isolés, ou de traînées qui subdivisent l'îlot en nodules secondaires. C'est toujours alors du tissu embryonnaire qui prend naissance, nous verrons plus loin suivant quel mode.

Quels que soit son mode de développement et sa structure dans la période initiale, le tissu conjonctif nouvellement formé tend a se condenser progressivement, à se transformer en un tissu fibreux, pauvre en éléments cellulaires et pauvre en vaisseaux : caractère important puisqu'il détermine la forme atrophique de la cirrhose. Si Ton examine les cloisons en se rapprochant de leur partie médiane, par conséquent de leur partie la plus éloignée des ilôts et la plus anciennement formée, on voit peu à peu disparaître le plus grand nombre des noyaux, des canalicules biliaires et des capillaires sanguins que nous avons vu se produire dans la période initiale. Le tissu s'éclaircit et la substance fondamentale se segmente en faisceaux fibreux à direction parallèle. Des modifications importantes s'effectuent dans le tissu fibreux, au voisinage des branches veineuses et biliaires interacineuses. Les parois de ces vaisseaux, transformées en tissu fibreux, ne montrent aucune trace de la structure des trois tuniques, en sorte que la section du vaisseau n'est plus qu'une lacune à contour irrégulier creusée dans la néoplasie fibreuse. Dans un assez grand nombre (le préparations, le calibre des veines portes s'est considérablement rétréci et plusieurs sont oblitérées par des thrombus à différentes périodes de leur régression. Les mômes phénomènes de condensation du tissu fibreux s'observent au pourtour de quelques gros troncs biliaires;

AHCH. DE PIIYS , 2» SÉRIE, VI. 26

394 P.-L. KIÉNER W A. KBLSCHl

le calibre de ces condaits est rétréci et répithélium cylindrique enremplit complètement la lumière.

Nous aurons achevé ce que nous avons é dire du tissu de cirrhose, en ajoutant que les vaisseaux renferment çà et là les grandes cellules infiltrées de pigment noir oaractértstique de la mélanémie. Quelquesuns de ces corps mélanifères sont échoués dans le tissu fibreux, probablement après Tobstruction des vaisseaux capillaires qui les renfermaient.

Lésions du parenchjme. Les tlots parenehyaMteux, ordinairement arrondis ont un volume variable; les uns sont réduits à un petit groupe de trabécules ou môme à un simple amas de quelques oellules hépatiques confusément pressées les unes contre les autres ; d'autres atteignent un diamètre de trois ou quatre millimète«s. Us ue sont pas moins différents entre eux de structure.

Le plus petit nombre ne présentent d*autre altération qu'une condensation de leurs éléments: trabécules et capillaires, conservant d'ailleurs l'arrangement régulier de leurs réseaux, sont uniformém«nt amoindris ; ça et là les veines centrales- des aoini sont oblitérées par un caillot qui se ramifie dans les plus prochains capillaires ; les trabécules correspondants ont leurs cellules infiltrées de pigment ocreax. D'autres îlots sont au contraire hypertrophiés. Les trabécules ont doublé, triplé, quelquefois décuplé d'épaisseur, et présentent alors la structure tubulée des productions adénomateuses.

Tantôt cette hypertrophie est uniformément étendue à tout le réseau trabéculaire de l'îlot, dont une portion subit la transformation adipeuse.

D'autres fois l'hypertrophie ost partielle et dessine sur une môme section de l'ilot des nodules arrondis, au nombre de deux à quatre^ séparés les uns des autres par quelques rangées de trabécules comprimés et atrophiés ; la partie centrale de ces nodules est ordinairement en voie de ramollissement caséeux, quelquefois teinte en brun par là matière colorante de la bile. Enfin un grand nombre d'îlots subissent, soit à leur périphérie, soit en divers points de leur section, une multiplication active des cellules hépatiques, bientôt suivie de la formation d'un tissu conjonctif embryonnaire.

Une circonstance assurément digne de remarque dans cette hépatite paludéenne, c'est le développement médiocre de la circulation sanguine ; nous l'avons signalée dans le tissu de cirrhose ; nous la retrouvons encore dans les îlots parenchymateux.

Les réseaux capillaires sont rarement dilatés ; le plus ordinairement ils s'amoindrissent en proportion de- l'hypertrophie des trabécules. Comme dans la plupart des hépatites, ils renferment une proportion exagérée de leucocytes. On y remarque en outre des cellules mélanifères en assez grand nombre ; elles sont accumulées dans certains réseaux à l'exclusion des autres ; quelques capillaires sont complètement obstrués par ces corps étrangers.

De ces diverses altérations, les plus importantes assurément, les plus étendues et les plus caractéristiques sont d'une part les altéra-

AFFECTIONS PALrDEENNKS DU FOIS. S95

lions liypertrophiques des cellules tendant à la dégônêration adipeusre, au ramollissement casôenxoa aux né'ofbrmations adénomateuses, d'autre part, les altérations hyperplasiques tendant à la formation d'un tissu embryonnaire. Il convient de les examiner en détail.

Altérations h jpertraphiques des cellules hépatiques. Si Ton examine à un Tort grossissement des coupes minces, et principalement celles où une bonne élection carminée a été obtenue, on distingue dans les trabécnles h^'pertrophiés des cellules hépatiques de dimensions trèsinégales. L.es unes diffèrent peu de l'état normal, les autres sont huit ou dix fois plus volumineuses ; ces dernières renferment un noyau géant dont le nucléole est presque aussi gros qu'un noyau de cellule nonnale ; parfois ce noyau renferme deux ou trois nucléoles sans perdre sa forme arrondie ; d'autrefois il est étranglé à sa partie moyenne, et chaque portion du 8 de chiffre est pourvue d^un nucléole distinct.

DégénératioD adipeuse. Fréquemment les îlots composés de ces tra* bécules hypertrophiés subissent dans leur pai'tie centrale une dégénération adipeuse. Celle-ci commence le plus souvent par le noyau ; le noyau géant que nous avons décrit s'éclaircit, devient réfringent, se transforme en une vésicule huileuse qui occupe d'abord le centre du noyau et qui s'agrandit peu à peu ; il ne reste bientôt plus de la substance propre du noyau qu'un anneau mince, cdloré par le carmin, renflé en un point qui correspond au nucléole. Le protoplasma de la cellule ne tarde pas à s*infiltrer lui-même de gouttelettes huileuses de plus en plus grosses et nonibreuses. Lorsque cdtte altération est très avancée, le territoire qui en est le siège présente l'aspect d'un tissu adipeux.

Dégénération caséeuse. Dans un grand nombre d'îlots, l'altération hypertrophique, au lieu de s'étendre unifonpément à tout le réseau trabécnlaire, se localise en f oyersplus ou moins circonscrits, disséminés au nombre de deux à trois sur la section de l'îlot ; dans ces foyers, les trabécnles contournés sur eux-mêmes et pelotonnés en rangées concentriques, constituent un nodule arrondi, dont les éléments se ramollissent en se tuméfiant : les trabécules se rapprochent, se fusionnent et forment une masse continue, opaque, réfringente, ordinairement fendillée sur les préparalions, ixifiUrée de granulations graisseuses, plus ou moins fortement teinte par la matière colorante du sang; au sein de cette masse on distingue les noyaux hypertrophiés et granulo-graisseux, et quelques amas de globules rouges du sang provenant d'hémorrhagics capillaires.

Dans quelques nodules caséeux, le ramollissement eët moins prononcé, et les cëlluleslransformées en blocs opaques et réfringents, se désagrègent au lien de se fusionner.

n n'est pas rare que les cellules ainsi désagrégées soient infiltrées de pigment 'biliaire ; ce pigment colore uniformément la cellule en jaune d'or ou bien est déposé dans le protoplasma sous forme de corpuscules anguleux de couleur jaune d'or ou jaune verdfttre ; quelques

-Î9tî P.-L. KIÉNER ET A. KELSCII.

cellules sont complètement transformées en blocs irréguliers d'une substance vert-bouteille qui paraît divisée en plusieurs couches comme un calcul biliaire.

Nodules ailénomaieux. Quelques îlots, ordinairement de petites dimensions, composés d'un petit groupe de trabécules comme perdu au sein du tissu de cirrhose, ont échappé aux divers modes de destruction nécrobioUque que nous venons de décrire, ont atteint un degré d'organisation plus élevé et présentent Tébauche de formation adénomateuse. Les trabécules, quelquefois décuplés de largeur, ont leurs cellules régulièrement disposées en mosaïque, et présentent parfois une lumière centrale à contour net: d'autres fois ils sont pleins et leurs cellules centrales sont en dégénération granulo-graisseuse.

Quelle que soit l'évolution nécrobrotiquedes îlots hypertrophiés, elle ..ne doune jamais lieu à la formation d'une caverne. Les portions nécrosées disparaissent par résorption ; les portions encore vivaccs se transforment en tissu embryonnaire et plus tard en tissu fibreux, suivant un mode que nous allons décrire.

Transformation des trabécules hépatiques en tissu de cirrhose {altération hyperplasique des cellules hépatiques). Nous avons vu que le tissu de cirrhose envahit les îlots parenchymateux, tantôt de proche en proche en isolant un à un les trabécules périphériques qui se transforment en canaliculcs biliaires (suivant un procédé qui nous est familier depuis longtemps), tantôt par larges zones périphériques ou par foyers épars dans rintérieur même de l'îlot.

Dans ce dernier mode, le tissu conjonctif est toujours embryounairo ; il se compose d'un champ serré d'éléments arrondis, de nombreux tronçons de colonnettes épithéliales à petites cellules (canalicules biliaires), et d'une substance fondamentale plus ou moins abondante interposée entre les éléments cellulaires. Ce foyer de tissu embryonnaire empiète *de proche en proche sur le parenchyme hépatique, et aucune démarcation n'est possible entre les deux tissus. La première modification qu'on observe du côté des trabécules est une multiplication très active des noyaux dont quelques-uns seulement atteignent les dimensions hypertrophiques signalées plus haut. Autour de ces noyaux le protoplasma se segmente pour donner naissance à des cellules de petites dimensions, polyédriques, égales entre elles. Les trabécules s'élargissent, arrivent à se toucher en effaçant les capillaires intermédiaires, et un grand nombre ne présentent plus de

])aroL propre distincte. Ainsi est formée une vaste nappe de cellules épithéliales, au sein de laquelle apparaît une substance fondamentale anhyste ou fibrillaire, colorée par le carmin qui s'interpose entre les cellules. En même temps le protoplasma des cellules diminue de volume, s'infiltre de granulations pigmentaires et tend à disparaîti'e par atrophie. Les noyaux persistent et constituent les éléments embryonnaires du tissu conjonctif nouveau. Les trabécules qui ont conservé leur paroi propre sont épars dans ce tissu sous forme de tronçons de canalicules biliaires qui ne s'anastomosent point en réseau.

II paraît utile de comparer ces phénomènes d'inflammation chronique à ceux qu'on observe dans Tinflammation aiguë, dans la suppuration du foie. Ici encore les noyaux s'hyperplasient, le protoplasma est détruit par transformation vésiculeuse *, les noyaux deviennent libres et constituent les éléments du pus ; ces abcès diffèrent des foyers d'inflammation chronique en ce que les noyaux demeurent suspendus dans un plasma liquide au lieu d*ètre emprisonnés dans un plasma concret et organisable.

Dans les deux cas on peut conclure que le noyau delà cellule hépatique possède la propriété des cléments embryonnaires et peut devenir partie constituante d'un tissu conjonctif, à la condition de se dépouiller du protoplasma qui ne saurait perdre sa qualité de substance épithéliale,et n'intervient que dans la formation des néoplasmes r^pithéliaux (canalicules biliaires, adénomes). <

Le foie est petit, granulé, de consistance coriace, comme dans les cirrhoses franches ; un tissu fibreux , formant sur la coupe des anneaux réguliers , circonscrit des îlots parenchymateux de volume variable.

L'examen histologique confirme Texistence d'une cirrhose annulaire légitime , caractérisée par des cloisons fibreuses inlerlobulaires, reliées comme â des points nodaux aux espaces interacineux.

Les ilôts parenchymateux ne dépassent guère le volume habituel des granulations cirrhotiques , mais ils sont souvent ramollis, ce qui ne s'observe pas dans la cirrhose simple. L'examen histologique montre d'ailleurs avec la plus grande netteté les lésions inflammatoires du tissu glandulaire , d'une part l'hypertrophie et l'hyperplasie épithéliales aboutissant au ramollissement, d autre part la transformation embryonnaire des trabécules. Le troisième caractère que nous avons assigné à l'hépatite parenchymateuse , l'évolution nodulaire, s'observe dans la plupart des îlots, mais elle est partielle et moins nettement accusée que dans nos observations d'hépatite parenchymateuse pure. L'état granulé du foie est déterminé par la configuration annulaire de la cirrhose plutôt que par l'évolution nodulaire. Il est manifeste que la distribution particulière aux lésions de l'hépatite parenchymateuse a été modifiée, contrariée parle processus cirrholique concomitant.

La marche clinique n'est pas moins digne d'attention que le processus anatomique. On remarquera la prédominance de Tascite comme dans la cirrhose franche , mais une marche

S98 P.-L. KIBNER BT A. KBLSGB.

rapide , un processus fébrile subcontimi, qui a^appartiennent point à cette maladie essentiellement chronique.

Nous avons été surpris de rencontrer des lésions parenchvmateuses si profondes et si générales dans un cas où Tictère , les hémorrhagies et les symptômes nerveux ont fait défaut ; peut- être ces symptômes se seraient-ils déclarés, si la péritonite n'avait pas occasionné une mort prématurée ; il est regrettable que Texaraen chimique de Turine n'ait pu être fait.

Obs. V. — Hépatite patencbymateuse à abcès miliaires avec cirrhose

insulaire.

Chaudre, garde forestier, 35 ans, entré à l'hôpital de PhOippeville vBTB la fin du mois de juia 1814 ; il est eu Aigrie depuiis S ans, a eu fréquemment les fièvres et bu passablement d'absinllie sans pourtant eu avoir fait abus ; depuis longtemps il sent ses forces dépérir, mais ce n'est que depuis le commencement de Tannée qu'il a dû souvent interrompre son service pour douleurs périodiques dans Tépigastre droit, troubles variés dans les fonctions digestives, dyspepsie, de temps à autres vomissements et diarrkée^ jamais d'ictèro ; souvent des accès de fièvre venant, compliquer cet état. Depuis trois mois il a vu son ventre enfler, et c'est ce symptôme qui Ta décidé à entrer à l'hôpital. On le considère comme atteint d'une ascite d'origine paludéenne. Le 9 août, au moment de notre prise de service, nous trouvons le malada dans la situation suivante : son état depuis son entrée à l'hôpital n'a fait qqe s'aggraven ; le faciès est pAle, amaigsb, sans aucune teinte ictérique, les membres inférieurs grêles, amaigris, contrastent avec le développement énorme de l'abdomen dû à un épancbement ascitique très considérable ; les parois abdominales tendues et amincies portent un laois veineux très développé dans lequel le sang chemine de haut: en ba&

La malade végète encore quelques semaines ; il kngni^, ne mange presque plus, s'amaigrit de jour en. jour, tombe peu » peu. dans un marasme profond, puis dans une sorte de somnolence comateuse dans laquelle • il meurt, le 26 septembre suivant, sans avoir jamais eu d! ictère. Dans cet intervalle on a pratiqué deux ponctions abdominales qui ont donné issue ohacune à une disaine de^ litres de sèVQsité oitrine limpide ; après chaque ponction, on trouvait la rate modérément hypertrophiée, le foie ratatiné,, sans bosseluvea ni granulations perceptibles au palper.

Autopsie 1^ heures après la mort.

Le cerveau^ \eB poumons, le cœnr^ les reins et Yintestin n'ont rien piésanté» de particulier.

La raie pèse 5iM)>gp.; saica|»8uie(es4noiabieBiflMépaiame,.8urtoiit.àla face convexe, son parenchyme asses. Derme, ron^ge-brun; les foliicnlM

de Malpighi se voient assez bien, et les trabécules fibreux sont un peu épaissis.

Le foie absorbe tout Tintérôt pathologique du sujet. Il est petit : son poids est de 900 gr., refoulé dans Thypochondre droit; sa capsule, épaissie irrégulièrement par rinflammation chronique, donne insèrtioa par la face convexe à une multitude de brides ligamenteuses organisées, qui d^autrepart vont s'attacher au diaphragme et à la paroi costo-abdominale. Le lobe gauche est réduit à une petite languette fibreuse, aplatie, large à peine comme la paume de la main adulte ; le lobule de Spiegel a conservé ses dimensions normales. Le lobe droit, tout atrophié qu'il est, est fortement bombé; son bord antérieur est extrêmement mousse, plus mousse que le bord postérieur; l'aspect de sa surface est variable : ici elle est lisse, hérissée seulement de villosités provei^nt de la capsule ; ailleurs elle est finement granuleuse; plus loin on voit ça et là quelques proéminences de la grosseur d'une noisette ou au-dessous, qui portent elles-mêmes de toutes petites granulations. Ainsi l'aspect de la surface est à la fois celui d'une atrophie simple et d'une atrophie granuleuse, mais c^est le premier qui domine. La surface supérieure du lobe gauche présente sept ou huit tubérosités dont les dimensions variables se trouvent comprises entre celles d'un gros pois et celle d'une noisette. — Le lobule de Spiegel est un peu moins volumineux qu'à l'état normal ; il est arrondi, presque sphérique, sa capsule est tendue, modifications qui tiennent à ce que sa base d'insertion se trouve étranglée au milieu du tissu fibreux substitué au lobe gauche ;' on dirait une ligature jetée autour de cette base ; sa surface est finement granuleuse, comme chagrinée, d'un brun plus foncé que le reste de l'organe.

Le parenchyme est profondément altéré. Tout le lobe droit est transformé en un tissu dur, dans lequel l'ongle ne pénètre qu'avec peine ; la coupe montre les lésions de la cirrhose au plus haut degré : Néofonnation luxuriante de tissu fibreux, raréfaction du tissu hépatique. On y voit d'abord la capsule oonaidérablement, mais inégalement épaissie; de la face profonde sedétaehent des lames fibreuses épaisses qui vontse perdreau milieu du tissu fibreux de laglande*Cedernier,d'un blanc nacré, se présente soit sous la forme d'îlots plus ou moins larges, engainant ordinairement un. vaisseau, soit sous celle de tractus rayon, nant d'un îlot comme point central et se joignant à d'autres rayons partis des îlots voisiiis. Les noyaux de tissu blanc nacré ont souvent les dimensions d^une petite noisette. C'est au milieu de ce tissu nouveau que se troore disséminé, sous forme d'îlots* épars, ce qui reste du parenchyme: hépatique*. On peut dire à vue d'œil, par à peu près, que le rapport du premier au second est cooime un à trois. La fruttlormatioa fibreuse est d'autant plus étendue, et les îlots hépatiques plus petits et plus dair-semés qu'on se dirige du bord droit vers la ligne de séparation entre les deux lotbeSi Ce fait est frappant. C'est &u seinde cette dernière ré ^oa que se trouvent les masses fibreuses les plasvolumineuses;iadégéDération«8tmoins étendue vers le bord droit.

400 P.-L. KIÊNER ET A. KELSCH.

Un autre fait, non moins frappant, est la dilatation énorme des voies biliflircs : sur b\ coupe elle se présente par de nombreuses ouvertures qui admettraient assez facilement une tôle d'épingle, et dans lesquelles on trouve habituellement des amas de concrétions solides colorées en vert-pré. ("es dilatations sont surtout bien nettes dans les régions où la dégénérescence fibreuse est la plus avancée, c^est-à-dire au sein de la moitié gauche du lobe droit.

Le petit appendice qui représente le lobe gauche (il pèse avec le lobule de Spiegel 105 gr.) est complètement fibreux ; quelques rares noyaux miliaires de substance jaune représentent seuls les vestiges du tissu hépatique ; toutefois celui-ci forme à l'extrémité gauche de la languette un noyau gros comme une petite noix, à peine touché par la cirrhose ; la transition entre ce noyau et les parties fibreuses est très brusque. Le lobule de Spiegel est beaucoup moins altéré que les autres parties du foie ; on y trouve, ainsi que dans le lobe gauche, une dilatation générale des canaiix biliaires, moins prononcée pourtant que dans le lobe droit. — La vésicule biliaire est distendue par environ deux cuillerées à bouche de bile vert-pré qui, par la pi*ession. s'écoule librement par le canal cholédoque. Celui-ci n'est pas dilaté.

KXAUEN HISTOLOOigUE DC FOIE.

Sur des coupes, empruntées aux endroits les moins malades, et examinées à un faible grossissement, on constate les altérations suivantes :

L'aire des espaces interlobulaires est notablement élargie, le tissu nouveau qui les remplit est formé au centre par les vaisseaux et la capsule de Glisson épaissie, périphériquement par une zone marginale de tissu embryonnaire qui porte un réseau canaliculé néoformé d'autant plus serré qu'on se rapproche de l'îlot hépatique voisin. De la périphérie des espaces se détachent des tractus tibroîdes minces, qui s'enfoncent dans les fissures interlobulaires et vont le plus souvent se perdre dans ces Assures ou se continuer avec d'autres tractus rayonnes des espaces voisins ; des îlots hépatiques composés de 5-10 lobules peuvent être ainsi entourés en totalité ou en partie par le tissu nouveau. Sur d'autres points, les plus nombreux d'ailleurs, la distribution de ce dernier est différente. Les tlots hépatiques sont entamés à leur périphérie par la cirrhose, irrégulièrement déchiquetés par la pénétration de larges travées embryonnaires au milieu de la substance glandulaire ; ces images se rapportent tout-à-fail à celles de la cirrhose insulaire. A un degré d'altération plus avancé, le tissu hépatique est irrégulièrement découpé par des plaques larges et in^-* gu Hères de tissu conjonctif jeune, criblé de petites cellules colorées en rouge par le carmin et sillonné par un nombre prodigieux de canalicules sinueux, bifurques, et anastomosés. Constamment la néoformation du tissu embryonnaire et celle d'un réseau canaliculé sont

associées ensemble, marchent parallèlement et semblent être liées étroitement l'une à l'autre dans leur développement.

Les îlots de substance hépatique, découpés par la cirrhose, sont très étendus et très irréguliers ; tantôt ils sont investis de toutes parts [lar la cirrhose, d'autres fois ils tiennent ensemble par des sortes de ponts de tissu hépatique interposés entre deux îlots voisins. Quelquefois on trouve des cellules lymphatiques accumulées au centre du lobule, au pourtour de la veine sus-hépatique.

Une altération peu commune dans la cirrhose, et qui apparaît déjà à l'œil nu sur les préparations, c'est Texistence au milieu, et surtout sur le bord des îlots hépatiques conservés- de petits abcès mili aires larges de 1 à 1 1/2 millimètres, se présentant comme de petits foyers arrondis, f?risâtres, dont le centre est ordinairement émietté par les manœuvres lei'hniques, comme quand il s'agit d'une masse caséeuse ; le plus souvent les éléments résistent à la coloration du picro-carmin ; à la périphérie de l'abcès, les cellules hépatiques sont refoulées excentriquement par lui : allongées, étirées et amincies, elles forment autour de lui des couches plus ou moins tassées. Ces petites collections purulentes sont plus ou moins nombreuses suivant les régions : on en compte deux, trois et môme quatre dans le champ d'une préparation; elles sont souvent juxtaposées; quelquefois deux foyers contigus commnnicpient ensemble.

Telles sont les particularités relevées dans une première vue d'ensemble, revenons maintenant sur les détails.

i" Tissu conjoncUr, — La cirrhose appartient en grande partie à • ette variété que MM. Charcot et Gombault ont dénommée insulaire : des îlots de tissu embryonnaire a'pparaissent au niveau des espaces interacineux ; ils s'agrandissent en entamant, en rongeant le parenchyme hépatique tout autour d'eux, en sorte que la limite des deux "Substances est marquée sur les préparations par un contour festonnent comme déchiqueté. Dans les larges zones de ce tissu, intercalées entre les îlots hépatiques, on distingue assez nettement deux parties, une médiane correspondant à la capsule de Glisson, et enveloppant les vaisseaux portes ; elle est fibreuse, relativement pauvre en cellules, prenant sous le picro-carmin une teinte faiblement rose, à reflet jaunâtre ; et une portion périphérique, contiguë aux lobules, plus vivement colorée par le carmin ; elle est formée d'une substance fondamentale amorphe ou vaguement flbroïde, infiltrée de petites cellules et noyaux lymphatiques, et sillonnée de toutes parts par un réseau très riche de canalicules anastomosés et par de petits vaisseaux san- ?uins sans parois propres.

Dans la zone fibreuse centrale, on trouve une branche de l'artère hépatique aplatie, la veine distendue, souvent avec des parois sélérosées, confondues avec le tissu ambiant; et enfin deux ou trois canaux biliaires dilatés et tapissés partout à leur intérieur d'un épithelium cylindrique. Les cellules lymphatiques de la zone embryonnaire on végétante sont réunies en petits amas, ou disséminées d'une manière

402 P.-L. KIÉNBR BT ▲..KBLSGB.

diffuse, d'autant plus ooafluentes, qu'oa se rapproclie de Tilot hépatique voisin.

Les nombreux canalicules biliaires qui sillonnent en. tous sens cette dernière région présentent ici les caractères et la disposition que nous avons étudiés ailleurs ; leur diamètre varie entre 20 i& et 30 is Tépithelium de revêtement est formé par des petites cellules cubiques ou rondes, entre lesquelles la lumière n'est pas toujours très nette;. dans les plus petites branches, il est représenté par de petites cellules allongées dans le sens de Taxe et placées bout à bout ; leur direction générale est parallèle à la surface du lobule. Sur beaucoup de points, on voit un petit canalicule se porter obliquement sur ce dernier et se continuer directement avec une travée hépatique en voie d'atrophie.

Le tissu de cirrhose est extrêmement vasoulaire, à ce point que par places il prend l'aspect d'un tissu caverneux. Les vaisseaux,, dont les plus considérables ont i/4 de millimètre en diamètre, ont une paroi embryonnaire, doublée d'une simple bordure de cellules endothéliales.

La circulation capillaire nouvelle s'est substituée à la circulation porte normale ; en effet les principales branches de la veine porte comprises dans le tissu cirrhotique sont oblitérées partiellement ou en totalité; leur lumière est remplie par un tissu fibreux, creusé de capillaires à paroi embryonnaire. Les branches de la veine porte qui ne sont pas devenues imperméables et les- rameaux de l'artère hépatique qui les accompagnent sont remarquables par l'épaississement scléreux de leur tunique adventice et par l'hypertrophie des faisceaux musculaires de leur tunique moyenne, indices de Taugmentation des résistances qu'elles ont eu à vaincre 'pour faire progresser Fondée sanguine.

2° Parenchyme.-^ Les îlots du parenchyme épargnés par l'envahis^ santé cirrhose présentent les contours les plus irréguliers, en rapport avec la forme des plaques de tissu conjonotif qui en échancrent la périphérie et s'engrènent avec eux. Ils sont le siège d'une hyperhémie très générale mais inégalement distribuée. Les vaisseaux portes des espaces interacineux sont considérablement dilatés, ainsi que leurs branches de division, les veines interlobulaires ; oelles-ci en pénétrant dans les fissures interaoineuses séparent les lobules par de vé* ritables sinus gorgés d'hématies. La dilatation se poursuit dans les capillaires intra-acineux les plus voisins des fissures; il en résulte que les territoires composés des portions périphériques de plusieurs lobules présentent un réseau trabéculaire circonscrivant de larges mailles, et sont gorgés de sang comme une éponge ; leur augmenta» tien de volume a pour effet de refouler et de comprimer la partie cea^ traie des lobules, dont les capillaires sont» amoindris lOt dont les> (rabécules serrés les uns contre les autres se disposent en- traînée» pjsrsl* lèles.

La lésion, la plus remarquable du parenchyme - consiste en ces abcès miliaires mentionnés plus, haut* Pour en faciliter l'interprétation,

APFBCTIDHB PALUDSBIIIKS DU FOIE. 4(IS

il semble plus utile d!exaininer. d'abord Tétet des trabécules dans l'ensemble de l'Ilot paranehymataux..

Uae premièra altôralioa, faoil6' à observer, c'est que dans toute rétendue ) des 'îlots, les trabécules ont une eoloration hématique pro* nonoée : les épitbéliuma sont teintapar la.matiàre oolonante du sang. Ce caraatère». joi>^^ ^^^ désordres mécaniques signalés plus haut^ peut déjà faire pressentir que rhyperhémie joue' un. grand r61e dans la pro«duetion des lésions de- nutrition du parencbyme.

Dans quelque» points où l'hyperbémie atteint son plus haut degré, les trabéoules hépatiques ont subi une compression de la part des capillaires agrandis et distendus par le- sang. Le protoplasma des ce)* luIesbépaKques disparaît par atrophie, et le trabéoule est réduit à une mioee colonoètte de protoplasma parsemée de noyaux et bordée par un double liseré clair, donnant Timage d'une 'gaina lymphatique, remplie de sérosité jaunâtre.

Lorsque l'hyperbémie est moins considérable, les trabécules loin d*ètre étranglés, reçoivent au contraire de l'afflux des matériaux sanguins une excitation nutritive ; les cellules hépatiques ont des noyaux volandneux et quelquefois multiples, à nucléole brillant ; leur protoplasma, de oouleuc hématique est gonflé, turgide, ramolli ; les con-» tours du trabéeula deviennent moins nets, et la fonte totale est imminente.

Dans las territoires qui avoisineot les zones hyperhémiées^la transudation plasmatique a été beaucoup plus faible ; les éléments glandulaires au lieu de tendre vers des états dégénéralifs sont entraînés vers UQ processus actif, à l'hyperplasie diffuse et nodulaire, et à la transformation embryonnaire ; le parenchyme est condensé, les trabécules ôpaisais et les espaces capillaires amoindris, effacés môme, de sorte que las trabécules paraissent confondus en une zone oontinue.de tissu glandulaire remarquable par le nombre prodigieux de noyaux qui la parsèment.

L'analyse de ces foyers avec un grossissement convenable y révèle les diverses phases de la multiplication et de la transformation inflammatoire des eellules hépatiques. Sur lès confins dos zones, celles-ci se présentant volumineuses, pourvues de un. à trois noyaux géants ayant chacun, un« ou deux nucléoles très manifestes ; fréquemmeat noyaux et protoplaama sont. eu: voie de dLvision ; un. peu plus loin apparaît une coucbe.de oellules pressées les unes contre, les autres et moitié au moins plus petites que les précédantes qui leur ont donné naissance. Par suite de ce travail de multiplication, le parenchyme se condense, les travées s'épaississent, se touchent, finissent, par se confondre en uoe nappa continue dans laquelle les cellules fortement tassées les uoeg. contre lea autres», déformées> anguleuses, sauvent allongées en petits losanges dessinent par leurs bords une sorte de mosaïque éJé» gante dont Timage rappelle celle d'un endothéUom imprégné par le nitrate. d'argent» Aujfur et à mesuire de cette condensation, le protoplasma perd sas aspect granuleux», pâlit et finalement slatrophie ; par

^04 P.-L. KIÉNIR ET A. KBL8CH.

ce fait, les noyaux se rapprochent et deviennent de pins en plus confluents. Pe\i à peu, la délimitation cellulaire s'efface, les noyaux de plus en plus serrés, apparaissent inclus dans une sorte de gangue jaunâtre commune qui a dépouillé tous les caractères du protoplasma hépatique, et qui se fond peu à peu en une substance fondamentale hyaline légèrement teinte en rose par le carmin : la transformation embryonnaire du tissu glandulaires est complète.

Le retour à Tctat embryonnaire s'observe indistinctement dans Tépaisseur et à la périphérie des îlots, dans les foyers d'hyperplasie diffuse, et dans les foyers nodulaires. Dans ce dernier cas, il survient de préférence à la périphérie du nodule, au milieu de ces travées comprimées par le développement excentrique de ce dernier. A la périphérie des îlots, les petites cellules issues de la transformation glandulaire forment cette zone de tissu embryonnaire qui s'engrène avec ces derniers, et d'autre part s'ajoute à la capsule de Glisson épaissie, et contribue ainsi à l'élargissement des espaces interlobulaires.

Souvent il nous est arrivé de voir au milieu des Ilots parenchyma-teux iiyperplasiés, des travées hépatiques coupées en travers, affectant nettement une disposition tubulée : une rangée unique de cellules est groupée circulairement autour d'une ouverture centrale, très fine; (^elle-ci est quelquefois rendue plus large par la présence d'un petit bloc jaune, brillant, hyalin, qui élargit le canal aux dépens de la bordure circulaire de cellules qui se trouvent comprimées et aplaties. Ne dirait-on pas de petits tubes hépatiques distendus par des concrétions biliaires ?

il résulte de ce qui précède que les altérations du parenchyme consistent dans l'hypertrophie avec diffluence du protoplasma, et dans l'hypertrophie nucléaire avec tendance au retour à l'état embryonnaire des cellules. L'une de ces altérations prédomine habituellement à l'exclusion de l'autre, suivant les conditions variables de l'irrigation sanguine.

Nous trouvons ces deux altérations associées dans les abcès. Nous avons déjà noté leur forme arrondie, leur diamètre à peu près constant, leur siège habituel sur le bord des îlots parenchymateux, en rapport de contact avec les traînées cirrhofiques ; ils sont constitués par des leucocytes ou de petits noyaux très serrés, généralement englobés dans une substance granuleuse de couleur hématique, de consistance pâteuse ; ù la périphérie, les travées comprimées tendent à se transformer en tissu fibreux et à former un kyste autour du petit abcès.

En général celui-ci se laisse décomposer en trois zones : une centrale composée de petits noyaux agglutinés dans une substance protoplasmatique verdàtre, ou rouge-brun, de consistance pftteuse, quelquefois parsemée de granulations graisseuses et d*aiguilles cristallines très fines ; une moyenne formée de cellules hépatiques dissociées et de fragments de trabécules ; les cellules, assez volumineuses, sont en voie de prolifération nucléaire ; les noyaux sont d'autant plus nom-

AFFECTIONS PALUDEENNES DU FOIK. 405

breux et plus petits qu'on se rapproche de la zone centrale ; enfin une zone périphérique composée de trabécules refoulés et tassés, quelquefois envahis par la cirrhose.

Il semble que la succession des phénomènes pathologiques peut être conçue ainsi : dans une première phase, gonflement, ramollissement, et fonte du protoplasma des cellules hépatiques dans un petit groupe de trabécules, sous l'influence d*un. afflux considérable des fluides plasmatiques du s^ng; dans une deuxième phase, prolifération active des noyaux des cellules au sein du protoplasma ramolli ; dans une troisième phase, organisation d'un tissu de cirrhose au pourtour de Tabcès qui tend à s'enkyster.

Dans les préparations étudiées jusqu'ici, le tissu morbide et le parenchyme se partagent, inégalement il est vrai, le champ de la coupe. Sur des coupes enlevées dans les régions les plus malades du foie, la dégénération fibreuse est presque absolue : elles sont constituées presque entièrement par un tissu fibroïde, infiltré de cellules embryonnaires disposées en amas, traînées, ou répandues d'une façon diffuse. Tout au plus observe-i-on çà et là quelques rares îlots de substance hépatique de l'étendue à peu près d'un lobule, îlots assez régulièrement sphériques, déchiquetés à leur périphérie par la cirrhose, ou entourés d'un feutrage concentrique de tissu fibreux, sorte d'ébauche de kyste.

Au milieu du tissu néoformé, on reconnaît encore assez facilement les espaces portes, élargis, formés par des masses fibreuses sans cellules embryonnaires, caractère par lequel elles se distinguent nettement du tissu de néoformation. Ces espaces, très rapproches par la condensation du tissu cirrhotique, contiennent : 1° des vaisseaux veineux énormes, remplis de sang avec parois entièrement sclérosées, confondues avec le tissu fibreux ambiant ; 2° des artères dont la paroi se trouve également épaissie, surtout dans la niusculeuse, la lumière plus ou moins effacée, la direction sinueuse, tourmentée, comme si elles étaient tiraillées par la rétraction fibreuse ; 3** des excavations irrégulières, énormes, tapissées de l'épithélium cylindrique des gros •canaux biliaires et pourvues de nombreuses dépressions revêtues du même épithélium.

En dehors des espaces portes, nous ne trouvons partout qu'un tissu de jeunes cellules qui remplace à peu près totalement la substance hépatique. Au milieu de ces nappes flbro-cellulaires se rencontrent : 1"^ des boyaux épars de cellules hépatiques souvent en continuité directe avec de petits canaticulcs à cellules rondes et colorées par le carmin ; 2» une quantité innombrable de canaux biliaires, sinueux, ramifiés et anastomosés; 3° des canaux sanguins sans parois propres, le sang circule dans des espaces creusés dans le tissu fibro-cellulaire, revêtus seulement d'une couche d'endothélium gonflé. Par places, ces espaces sanguins criblent littéralement le tissu inflammatoire et lui donnent jusqu'à un certain point l'aspect d'un tissu caverneux.

En terminant, nous désirons encore attirer l'attention sur les modi-

406 p««L. Kiémsn et a. kblsch.

fications spéciales que présentent les canaux biliaireB au milieu de ce tissu desclévose.

On ne peut manquer, en examinant ces territoires à un faible grossissement, d*être frappé du nombre et du volume extraordinaire des glandes muqueuses en grappes que renferment les canaux biliaires. Ces annexes des conduits excréteurs de la bile ne s'observent que dans la paroi des troncp biliaires mesurant au moins à J'état luirmal Omm7 de diamètre et. dans les petites branches elles sont peu nombreuses et de structure simple. Ici, uoni«eulement elles forment une double et triple bordure à certains canaux biliaires qui d!^rès leurs dimensions n*en devraient pas être pourvus, mais encore elles sont disséminées au sein du tissu conjonctif embryonnaire, sans rapport de voisinage avec les gros troncs, et paraissent faire partie du réseau des canalicules biliaires de nouvelle formation. Oans ces deux sièges différents, elles méritent une description particulière.

Examiuons-les d'abord dans leurs rapport avec les gros troncs biliaires. Ces troncs sont constitués par une paroi propre ûbreuse très épaisse et très dense et par un revêtement épithéiial cylindrique. Le contour qui limite la cavité du conduit biliaire n'est pas régulièrement circulaire ; il présente des dépressions» des fossettes. Quelques-unes de ces fossettes sont plus profondes, se subdivisent en alvéoles secondaires ouverts dans la cavité commune, et présentent les caractères d'une glande muqueuse en grappe. Dans chaque alvéole répithélium se compose d'éléments cylindriques, incolores, réfringents, où le noyau coloré par le carmin occupe la base de la cellule ; l'épithélium des glandes muqueuses se continue avec l'épithélium de revêtement du gros conduit biliaire, qui présente avec lui de grandes analogies de structure.

En dehors de ces glandes ouvertes largement dans le conduit biliaire, on en trouve encore une ou deux rangées situées plus extérieurement dans l'épaisseur de la paroi fibreuse, et dont les orifices excréteurs ne sont pas visibles.

Le mode de développement de ces appendices glandulaires peut se concevoir de deux façons ; ou bien il s'agit d'une simple dépression de la couche épithéliale du conduit biliaire qui s'invagine dans la paroi fibreuse et se subdivise à son tour en vésicules secondaires ; ou bien les éléments cellulaires du tissu fibreux de la paroi se multiplient et -forment un amas de cellules embryonnaires qui se transforment en épithélium cylindrique et se disposent en couche de revêtement autour d'une cavité centrale.

Tout à fait en dehors de la paroi fibreuse des conduits biliaires que noue venons de décrire, dans une zone assez étendue occupée par do tissu de cirrhose anciennemeut formé et déjà adulte, on rencontre un réseau de canaHcules biliaires dont quelques tronçons ont subi d'importantes modifications.

Dans certains cas le canalicule biliaire présente sur une partie de son trajet une série de renflements vésicuïeux, donnant Timage d'une

AFPBCTtôNS PALUDÉHNNES DU FOIE. 407

glande muqueuse an grappe annexée an canalioule. Il parait très évident snr les eonpes que ces annexes se sont formées par un bourgeonnement de Tépithélium du canalicule, car on rencontre quelquesuns de ces bourgeons arrondis, pleins, dont les éléments présentent encore de petites cellules cubiques et n*ont pas subi la modification en épithélium cylindrique.

Sur d'antres portions da réseau, on reneontre des tronçons moniliformes, donnant Tapparence d'une série de renflements alvéolaires disposés latéralement sur le trajet du canalicule. Dans chacun de ces culs-de-sac répilhélium présente la structure propre aux glandes muqueuses.

Ce qui distingue ce cas du précédent, c'est que les culs-de-sac glandulaires ne constituent pas une annexe distincte du canalicule ; ce sont des glandules simples, tandis que dans le premier cas il s'agit d'une glande composée. Il n'est pas rare que ces canalicules moniliformes soient entourés d'une paroi propre embryonnaire ou même fibreuse, de formation certainement nouvelle.

Voici, au point de vue delà configuration du tissu conjonctif, un cas de cirrhose insulaire bien net : un tissu conjonctif très riche en canalicules biUaires occupe sous forme de larges Ilots les espaces interacineux et pénètre par des prolongements multiples dans les acini voisins. Sans aborder ici la pathogénie des cirrhoses , nous ferons remarquer qu'il n'y a dans ce fait ni hypertrophie du foie, ni ictère. La maladie évolue en 7 ou 8 mois : quelques troubles digestifs au début , de l'ascite dans les derniers mois , point d'ictère ; mais d'emblée un dépérissement progressif, un amaigrissement progressif, enfin le marasme , avec une somnolence comateuse qui conduit à la mort.

Nous trouvons dans le foie , outre les lésions de la cirrhose insulaire , une hépatite parenchymateuse très avancée et très générale , aboutissant d'une part à l'induration et d'autre part à la formation de petits abcès. Comme dans le cas précédent, l'évolution nodulaire est faiblement prononcée , mais elle est marquée cependant dans la formation de ces petits abcès sur lesquels nous avons appelé déjà l'attention.

Nous pouvons conclure de ces deux faits que , dans son association avec la cirrhose, l'hépatite parenchymateuse conserve ses caractères essentiels , débutant par l'hyperplasio épithéliale et se terminant soit par induration soit par ramollissement. Mais nous ne retrouvons plus dans ces processus

408 P.'L. KIBNER ET A. KBL8011.

mixtes les nodules et Tinduration diffuse nettement séparés ; les deux modes de terminaison de l'hépatite parenchymateuse, en se différenciant , ne se circonscrivent pas dans des territoires absolument différents d'aspect. La répartition des produits morbides est plus confuse parce qu'elle obéit à deux principes de systématisation dont Tun lui est imposé par la cirrhose et l'autre par Thépatite parenchymateuse.