III
Nous ne donnerions qu'une idée incomplète de l'hépatite parenchymateuse, si nous ne montrions comment elle s'associe aux différentes formes de la cirrhose extra lobulaire, et comment son évolution est modifiée dans cette association.
L'association de l'hépatite parenchymateuse avec l'hépatite interstitielle, que nous avons vue déjà ébauchée dans le foie engorgé, est la règle dans toute la série des processus paludéens. Nous n'avons pu réunir que 3 observations se rapportant à l'hépatite parenchymateuse exempte de toute complication ; et quant à la cirrhose pure, telle qu'elle est décrite dans les traités classiques, elle nous a paru exceptionnelle sinon absente, dans le cadre des hépatites endémiques de l'Algérie.
Nous choisirons comme exemples de ces processus complexes deux cas, se rapportant à l'association de l'hépatite parenchymateuse, l'un avec la cirrhose annulaire, l'autre avec la cirrhose insulaire.
Obs. IV. — Hépatite paludéenne à marche rapide (5 mois] ; fièvre continue et paroxystique^ ascite plusieurs fois ponctionnée^ péritonite ultime, — Autopsie : Hépatite mixte interstitielle et parenchymateuse^ cirrhose annulaire et atrophique ; granulations hypertrophiques tendant au ramollissement caséeux,
Bernard (Auguste), inattre maçon à CoUo, 44 ans, entre à Thôpital de PhilippeviUe le 29 décembre 1876, habite TAlgérie depuis 1860. Dans la première année de son séjour, il contracta des Aèvres intermittentes qui durèrent plusieurs mois et qui exigèrent son rapatriement en France pendant quelques mois. Depuis lors il a toujours été très bien portant, et n*a subi aucune interruption de ses occupations .jusqu'au début de la maladie actuelle.
Il est marié, vit à Taise et se dit rangé, il avoue cependant une con-
AFFECTIONS PALUDÉENNES DU FOIE. :i89
soDimation journalière d'absinthe, de rhum et de vin ; il n'a d'ailleurs aucun symptôme d'alcoolisme confirmé.
Il y a deux mois environ, dans le courant d'octobre, à la suite d'une exposition prolongée à la pluie, dans la forêt, il fut pris de courbature, frissonnements et toux ; il put reprendre ses occupations au bout de quelques jours, mais peu de temps après, s'étant exposé à un nouveau refroidissement, il éprouva un malaise plus considérable et dut se coucher. Les accidents paraissent avoir été graves ; il fut pendant plusieurs jours sans connaissance et se souvient qu'il avait les mâchoires serrées et qu'on lui faisait avaler de force de la quinine.
Les symptômes fébriles étant conjurés, furent suivis très rapidement d'un œdème qui apparut d'abord aux jambes, et remonta progressivement aux cuisses, et à la paroi abdominale ; peu après, le ventre augmenta de volume. L'œdème des membres inférieurs se dissipa spontanément au bout de quelques jours; mais l'ascite persista.
État actuel, 30 décembre. Constitution autrefois vigoureuse, amaigrissement, anémie notable.
La tuméfaction du ventre contraste avec la maigreur des membres. L*abdomen est ballonné et renferme un épanchement dont le niveau supérieur est à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilie ; le développement maximum de l'abdomen est au niveau des hypochondres, les réseaux veineux de la paroi ne sont pas encore très développés.
I^ matité du foie est petite, mesurant 6 centimètres sur la verticale qui passe par le mamelon ; son niveau inférieur est à deux travers de doigt au-dessus du rebord des côtes, le foie étant refoulé en haut par l'ascite et le tympanisme. Il n'y a aucune douleur à la région du foie ni spontanée, ni provoquée par la pression ou la percussion.
La rate paraît augmentée de volume, la matité est légèrement augmentée d'étendue et son contour marqué par une voussure de l'hypochondre ; elle ne dépasse pas le bord inférieur des côtes. La langue est sèche et rouge; gingivite fongueuse donnant lieu à un écoulement permanent de sang brunâtre et à une haleine fétide. L'appétit est conservé, il n'y a pas de diarrhée et ce symptôme a fait défaut depuis le début de la maladie.
La respiration est bonne dans toute la poitrine, sauf quelques sibilances rares et disséminées.
10 janvier. Une ponction de l'abdomen est devenue nécessaire elle fournit huit litres de sérosité jaun&tre, un peu opalescente. Après Tissue du liquide, le foie, la rate sont retirés sous les hypochondres, et ne sont pas accessibles a la palpation. L'étendue de la matité du foie ne dépasse pas trois travers de doigt en hauteur, dans la région antéro-latérale.
L'exposition des symptômes jour par jour n'offrant pas d'intérêt, nous résumons seulement les faits saillants.
L*épanchement ascitique se reproduit avec une croissante rapidité. les ponctions successives sont échelonnées ainsi :
890 p.-L. nftivin Trr a. kitlsch.
1«» ponction, le 10 janvier 8 litres.
5<' — le 4 février B lit. 1 /2.
:)*- — le 20 février —
4'* — le 3 mars 10 lit. B50 crent.
5« — le 1^ mars 11 lil. 500 cent.
Le liquide eibtenu a toujours les mânes 0flra6lèr»s, vim pettilovehe, faiblement toinié, renfermait la natière oolcmiBte de la bile, .et du sxLcre en petite quaiiiité.
La températui*e ayant été prise matin «et soir paodsnt la dnKrée 4e la maladie, on constate quelatempératureapyrétiqifte le motm, «Ueint et dépasse fréquemment 38® dans la soirée. Indépendammeiit de ce mouvement fébrile subcontinu, se produisent asses Urèqueimiiient des accès isolés ou des séries d'accès quotidiens. Ces accès :déiMitent fréquemment dans la soirée et dtirent' toute la nuit, en sorte que le tfaeé thermo^ra^hique ne les indique pas ; ils débutent par oin ûrisson et se terminent par des sueurs ; ainsi nous avons uoté à ie 4ate du :2i jaa- Tier : la fièvre augmente depuis plusieurs jouns ; oéphalée/ dimimilion de Tappétit, sueurs abondantes la nuit. Le S iéivrier, «ocès nocturne débutant par un frisson ; à' la date du 3 mars : depuis trois ^ormns ie malade se plaint de céphalée, de diminution de> Tappétii v dHme ^sansation de chaleur augmentant pendant la nuit ; on \e troave, «a effet, chaque' soir, le visage animé «et la puau chaude. Le 11 mar^, lUiUnvel accès de fièvre violente, débutant par un frisson.
L'urine est en général rare,- fortement colorée, fréquenanent uédimenteuse (arates) sans renfermer d'albumine ni de sucre. Jamais de diarrhée, au contraire oonstipation.
L'oedème des miembres inférieurs appparatt le' iâ lévrier et reste persistant, 'sans oepeudant être très oonsidérabla.
16 mars. Dans la naît du i4 au 15 se déolarefrtusBez bi^squemanl^des douleurfrabdominalesaigùes, accompagnéesde^omisasmante biiiflUK et de fièvre. Le malade déclare qù^il ressent depuis plaskmnB'iouruides douleurs sourdes et non 'continues, ^t ^que' ces douleurs ont t un peu augmenté depuis la dernière ponction qui a eu liuu le là atavs. 'Quoi qu'il en «oit, la péritonite a une marche avraiguê;' les vmBUuuaiants bilieux continuent toute la journée, le faciès 'se grippe, les «xtctailés deviennent froides, la mort a «lion le l'&^uurs, à qaatse heures du -mAtin.
Autopsie le IBtnars, ù dix herorusdu'matin.'La cBvité aiMamiBttle reiiferme une dizaine de Ktres d'aire: sérosité dont' les «derniàrestipor- ^ens sont Iroubles ; des filaments de fibrine • usât i)(naB^8ur les viscères abdominaux.
Le péritôine/vrsdéral et pariétal, est panumé de iadMS Jténiorrhagiques petites, rondes, très nonvbreuses, <et ffféquoHiaianib^cwntuuBftes de manière à «lessiner des figures samblablus^àweMcarieiigéugra^bique; au niveau des iuseFrtions'uiésoutériifaeeideurintoutîOttfitte&dieflaîncut des réseaux et des arcades qui paraissent correspondre à la
APTBCYIONS FALU&tBttNBS DU FOIB. 801
distribution desr vaiBdettux de l'intestiD grôle. Ces taches ont des nuances variables, depuis la coloration feuille morte jusqu'au rouge vif, et paraissent avoir des figes différents.
On remarque sur le péritoiue de la paroi abdominale antérieure et sur la face antérieure de Testomac distondu» idesérailluros et par place des déchirures de forme arrondie, laissant voir le fond blanc des tissus fibreux sous-jacoiits.
Le mésentère a une épaisseur dépassant 15 millimètres ; il est adipeux et infiltré de sérosité.
Vépiploon est Tamassé sur lui<*mème, > formant un 6om*t «motgnon entre l'estomac et le colon transverse, épaissi, • induré, de* couleur roHge.
La piqûre produite par la dernière ponction est cicatrisée, n'est le siège d'aaoono hémomhagie ni d'aucune inflammation.
La péritonite, oaractérisée par les hémorrhagies, l'épaississement dumésMitère, les adhérences de l'épiploon, paraît remonter à plusieurs semaines, et rien n -explique l'apparition. brusque et violente des accidents ^altimes.
Foie^ Il pèse 8â9 grammes et mesure en diamètre transvorse 22 centimètres dont' 15 pour le lobe droit ; en diamètre antéro postérieur, il centimètres ; en épaisseurmaxima 7 centimètres.
I^ capsule épaissie, opaque, ridée ; la surface de la glande mamelonnée par de nombreuses granulations. Les bords libres sont amincis et festonnés. La consistance est ferme, la coloration est gris ardoisée avec une nuance rosée due à une fine hyperhémie de la capsule.
Le parenchyme crie. à la section et présente la résistance habituelle BU foie oirrhotique. La surface des coupes montre des granulations saillantes, sépcu^s par un tissu conjonotif opalin, d'une couleur ardoisée et rosée. Les granulations varient du volume d'une tète d'épingle a celui d'un petit pois; ellesont des .nuances très variables ; tantôt, et ce sont les plus nombreuses, brun,^ rouge ou brun grisâtre, tantôt d'un jaune brillant, tantôt vert'-bouteille ; ces dernières sont le plus ordinairement ramollies et transformées en une matière sirupeuse ou granuleuse qui est facilement désagrégée par la pointe dii couteau, et paraît enkystée dans une coque mince fournie par le tissu conjonotif de cirrhose.
La coloration générale de la coupe est la coloration grise mélanémique.
Les granulations ramollies ne sont pas très-nombreuses; on en voit une ou deux dans une surface d'un pouce carré.
La vésicule est petite et renferme une bile vert sombre, épaisse et filante. Les conduits cystique et hépatique ne présentent rien d'anormal.
La rate pèse S13 grammes, coloration noir de charbon, consistanoe assez ferme, surface de section sèche, uniforme.
Les reins pèsent 324 grammes ; normaux.
892 P.-L. KIENBR ST A. KBL&GH.
Vestomac et le gros iatesUn, ont une muqaeuse parfaitement saine; Je premier renferme de la bile, le deuxième des matières fécales grises et décolorées.
