INTRODUCTION

Si l'on consulte les traités classiques, on apprend que l'endocardite est une complication possible S mais rare, de la pneumonie. Dans les cas où elle parait, dit-on, elle est généralement précédée d'une péricardite, celle-ci d'une pleurésie. — Ainsi l'endocardite serait due à la propagation par contiguïté de la phlegmasie pulmonaire.

Les auteurs auxquels nous faisons allusion n'insistent guère sur les caractères anatomiques de cette variété d'endocardite. Ile se la figui;ent analogue à l'endocardite rhumatis> maie, capable comme celle-ci de devenir le point de départ de maladies organiques des orifices valvulaires, et, de &it, la clinique nous met assez souvent en présence de cardiaques ayant comme seul antécédent pathologique une ou plusieurs fluxions de poitrine.

Nous ne possédons aucune observation personnelle de cette

* Si BonillaudsILegroux acceptent l'endocardite poeumonlque, Grisolle déclare De l'avoir pas obaerrée.

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forme d'endocardite pnetimonlque bénigne, dont nous sommes tout disposé néanmoins à accepter l'existence. En revanche, nous avons plusieurs fois i^ncontré une autre forme plus sérieuse, endocardite maligne, ulcéreuse, végétante.

Les deux premiers cas de ce genre ont été observés par nous en 1882. Cette année noua en avons recueilli un certain nombre, grâce surtout à la complaisance des médecins et internes de l'hôpital de la Pitié.

Nous avons d'un autre côté fait une revue assee complète de la littérature médicale.

Ainsi nous pouvons rassembler 89 cas à l'aide desquels nous tentons de faire l'histoire de l'endocardite pneumonique.

On voit par ce chiffre qu'il ne s'agit pas d'une cotnplication exceptionnelle.

Le travail présent est consacré à l'endocardite végétanteulcéreuse pneumonique.

Nous y établissons d'une façon définitive la relation étroite entre les lésions pulmonaires et cardiaques. Elles sont toutes deux sous la dépendance du même micro-organisme.

Nous précisons, autant que possible, les époques d'apparition les plus habituelles, la marche clinique, les causes de la détermination cardiacjue.

Nous cherchons aussi si cette endocardite déterminée par des agents pathogênes spéciaux diffère par quelques particularités des autres endocardites microbiennes.

Ainsi le but visé est double. Notre étude, si elle établit ce que nous prétendons démontrer, sera également utile à l'histoire de la pneumonie fibrineUse et à celle des endocardites parasitaires.

HISTORIQUE

Le tableau que l'on trouvera à la fin de ce mémoire indique toutes les observations concluantes publiées, à nous connues. On y verra qu'un nombre relativement considérable d'auteurs ont eu l'occasion d'observer l'endocardite ulcéreuse après la pneumonie.

La plupart n'y ont vu qu'une coïncidence fortuite, sans impor-

tance. Nous ne signalerons ici que les médecins qui ont accepté une relation entre les deux désordres.

Par ceux-ci, l'endocardite a été regardée tantôt comme une complication; plus rarement comme une métastase, une manifestation extrapulmonaire de la pneumonie ' .

Ceux qui rangeaient la pneumonie au premier rang des inflammations locales ne pouvaient, quand survenait une endocardite, y voir qu'une complication.

L'avis de Boiiillaud, capital en pathologie cardiaque, nous arrêtera d'abord. Les inflammations de l'appareil respiratoire et au premier rang la pneumonie sont une cause d'endocardite qui vient comme fréquence après le rhumatisme. Cette endocardite ne lui paraît pas différer de l'endocardite rhumatismale. Elle peut comme celle-ci amener des affections organiques d'orifice. Trois au moins de ses observations ont trait à des endocardites végétantes. Bouillaud ne dit pas par quel mécanisme se produit l'endocardite. Il est frappé de l'étal couenneux, inflammatoire, du sang qui appartient à la pneumonie comme au rhumatisme. Legroux accepte la relation établie par Bouillaud. Mais la grande autorité de Grisolle s'interpose et semble avoir longtemps fait oublier, en France, l'endocardite pneumonique. Le consciencieux observateur a examiné avec le plus grand soin le cœur de ses pneuraoniques sans y rien trouver d'anormal.

C'est en Autriche que nous trouvons ensuite affirmée l'existence de l'endocardite pneumonique. HeschI, professeurà Cracovîe, rapporte en 1862 cinq observations d'endocardite ulcéreuse après pneumonie. Trois fois il y avait anévrysrae valvulaire. Le premier, il insiste sur la coïncidence de la méningite, présente dans les cinq cas. Il faut, dit-il, reconnaître la pneumonie comme une cause assez fréquente d'endocardite

' Noos ne mentionnons que pour mémoire une interprétation asseï sÂduisante a première vue cl assez souveni Tormulfe. L'endocardilnvépélnnleulcéreuse précéderait la pneumonie. Celle-ci serait «l'origine embolique Pareille intorp relation ne saurait être tentée que quand l'endocardite siège dans le cœur di'oit. Mais. dans le^ cas de ce genre rassemblés dans notre tableau l'état du poumon n'autorise nullement à accepter qu'il s'agit d'tm simple infarctus. Du reste, l'histoire clinique montre que la pneumonie a toujours été primitive.

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ulcéreuse. Cette endocardite occupe de préférence l'orifice âortique. La pneumonie abcédée expose surtout à cette complication. Heschl ne développe pas cette dernière proposition, de telle sorte que nous pouvons seulement supposer qu'à ses yeux cette endocardite pneumonique est une manifestation pyohémique. L'affirmation de Heschl ne reste pas perdue. Le mémoire de Biach, 1878, sur les anévrysmes valvulaires du cœur; celui de Laurand, 1882, sur le même sujet, font une part à la pneumonie dans l'étiologie de ces désordres, suites d'endocardite maligne, mais ils sont plus avares encore d'interprétation.

Mais peu à peu une conception nouvelle de la pneumonie s'établit dans le monde, médical. Elle n'est plus une phlegmasie; mais une pyrexie, une maladie infectieuse, une affec* tion parasitaire. Ce n'est pas ici le lieu de suivre cette évolution d'idées que préparent surtout les recherches de Jûrgensen, de Klebs, deFriedlaenderet de Talamon, et qu'ont si heureusement vulgarisée les articles de MM. Lépine et Germain Sée.

Cette nature infectieuse, parasitaire de la pneumonie acceptée, l'endocardite que l'on observe dans cette maladie doit être une manifestation aberrante, extrapulmonaire, de la cause même de la pneumonie. Et c'est en effet ainsi que l'endocardite pneumonique est comprise par les auteurs modernes.

Un travail de Klebs, en 1876, parait au premier abord bien démonstratif. L'endocardite végétante, la pneumonie, la néphrite seraient bien souvent associées. Le même agent parasitaire, monus pulmonule, présiderait à leur développement. Mais le travail de Klebs ne renferme et ne peut renfermer que des protocoles d'autopsie, sans histoires de malade. C'est dans le mucus bronchique qu'il cherche les monadines, et l'on sait que ce mucus renferme un grand nombre de microbes même à l'état sain.

Klebs ne se préoccupe que de la diffusion des altérations et non de leur nature. Endocardite végétante et lésion chronique d'oriftce, néphrite aiguë et maladie de Bright ancienne sont dans la même dépendance du monas pulmonale.

Ajoutons que Klebs parait ne pas voir de différence entre l'organisme qui produit la pneumonie et celui auquel il

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attribue le rhumatisme articulaire aigu et l'on sera obligé de convenir que le travail de Klebs n'ft pas fait accomplir de grands progrès à la connaissance de l'endocardite pneumonique.

Osier de Montréal a été plus heureux et sans contestation a plus que tout autre observé et connu cetle altération. En février 1881, il eu rapporte cinq observations. La même année il en ajoute deux. En 1885, il peut disposer de neuf cas. La pneumonie serait une des cauees les plus activesd'endocardite maligne. Elle serait en jeu dans le quart des cas. Il relève la présence fréquente de la méningite. A son premier travail est joint un dessin qui représente une coupe de végétation. On voit des amas de microcoques englobés dans des gangues amorphes qu'il compare à des zooglées. Nous avons pu contrôler ses affirmations et retrouver les mêmes amas. Seulement la substance homogène qui entoure les microooquea n'est pas une gai^^ue dif^se; mais est formée par l'agglutination de capsules dont chacune est indépendante de la voisine et intimement liée aux microcoques qu'elle contient.

Oulliver, en 1863, rapporte deux cas d'endocardite ulcé* reuse consécutive à une pneumonie aiguë. Il n'a pas fait d'investigations microscopiques. Cependant Gulliver n'hésite pas à affirmer la subordination de l'endocardite à la pneumonie. ( Les observations récentes ont montré que l'endocardite ulcéreuse est parasitaire. Si des oi^;anismes inférieurs ont été la cause des végétations, ne peuvent- ils pas également avoir amené la pneumonie f » Le raisonnement de Gulliver, il ÎAul le reconnaître, n'est point scientifique. Viivhow, depuis bien des années, publie dans les Annales de h Charité des autopsies d'endocardites ulcéreuses parasitaires ohes des femmes mortes de cancer de l'utérus. S'ensuit-il que le cancer de l'utérus soit l'effet des mêmes micro-organismes, présents sur les valvules ? Chacun accepte, et c'est l'avis du savant professeur de Berlin, qu'au niveau des ulcérations cancéreuses de l'utérus, 11 y a pénétration de microbes qui, «rrivés au niveau des valvules, déterminent une endocardite II se pourrait que de la même façon se pruduislt une infection au

VâflËTUtTB-lILei

niveau d'un foyer pneumonique comme de toute altération banale pulmonaire. On verra dans le cours de ce mémoire qu'il n'y a pas là une simple hypothèse faite à plaisir. En laissant de côté ces critiques, il faut reconaaitre que la partie clinique du mémoire de Gulliver est des mieux observées.

En 1882, M. Barth publie une observation de pneumonie suivie de méningite et d'endocardite. Il pense qu'on peut voir dans ce cas une maladie infectieuse à déterminations multiples.

Bozzolo, professeur à Turin, publie la même année un mémoire ainsi intitulé : La pneumonie lobaire, la pleurésie, la péricardite, Vendocardite et la méningite cérébro-spinale considérées dans leurs rapports réciproques. Il se préoccupe surtout de la méningite cérébro-spinale, mais il rapporte une beHe observation d'endocardite après pneumonie gauche où l'examen des microbes a été pratiqué par Rattone. Il commente trois autres cas personnels, des observations de Mar^ chiafava, de Colomiatti. Il croit que l'endocardite est due au même agent pathogène.

L'analyse de ces travaux montre qu'il manque encore un travail d'ensemhle sur l'endocardite pneumonique ; que la relation avec la pneumonie est soupçonnée mais non prouvée ; que nul n'a tenté de rechercher si cette endocardite est différente, au point de vue anatomique ou clinique, des autres endocardites infectieuses.

Nous essaierons de répondre à ces desiderata.

Nous nous appuierons de préférence sur les cas que noua avons pu observer personnellement, soit à l'hôpital, soit à l'amphithéâtre ou au laboratoire. Ces cas sont au nombre de neuf. Un seul de ces cas a été publié par M. Barié.

Trois observations ont été recueillies par nous chez MM. Grancher et Jaccoud dont nous étions l'interne ou le chef de clinique. Les autres nous ont été communiquées par MM. Lancereaux, Marfan et Richardièi'c. Nous les remercions de l'obligeance avec laquelle ils nous ont permis d'examiner les pièces provenant de leurs malades.

MM. les professeurs Jaccoud et GomU nous ont ouvert libéralemeiit leurs laboratoires de la Pitié et de l'École pra^

tique de médecine. Qu'il nous soit permis de placer ce mémoire sous leurs auspices.