HïÉLlTE CHBONIQUE

d'une perte de substanoe dont lee coatonra sont constitués pat' uu tissu de iioavetle formation à borde déchiquetéa ; ce tiseu est essenliellemeiit formé par des cellules araignées, des cellules de Deiters, et un véritable réseau de vaisseaux capillaires, très abondants et anastomosés entre eux.

Comme, d'autre part, il existe sur les mêmes coupes, et en d'autres points, mais toujours à peu près sur le trajet des branches perforantes, des nodules, constitués de la mâme façon, mais sans perte de substance, on est autorisé à penser que toutes ces masses représentent des tumeurs nodulaires, vraisemblablenient infectieuses, et dont l'origine syphilitique parait probable.

Comme on suit, en quelque sorte, le mode de formation de ces nodules, par accumulation de noyaux dans les gaines vasculaires, il parait vraisembluble que cas tumeurs sont des gommes anciennen, en voie de réparation.

Comme siège, ces gommes, en particulier les plus volumineuses, se rencontrent dans l'épaisseur du faisceau pyramidal, entre l'émergence du trijumeau et celle du facial ; mais ces productions n'atteignent, en réalité, que peu les faisceaux dissociés des pyramides, ai les deux nerfs, trijumeau et facial.

Elles dissocient, en quelque sorte, ces faisceaux, et paraissent surtout frapper les fibres commissurales et les fibres arquées.

D'ailleurs, dans toute l'étendue de la protubérance, au-dessous de la lésion, on n'observe pas de dégénérescence bien nette du faisceau pyramidalqui se trouve, certainement, légèrement dissocié par un peu de scie rose, ainsi que tout le reste de la partie antérieure de la protubérance, mais il n'y a rien de cette atrophie en masse des dégénérescences secondaires classiques.

Tonte la partie postérieure parait moins atteinte que les parties antérieures. Il existe la même vascularisation anormale , la même sclérose superficielle de l'épendyme, maie on ne constate pas d'atrophie nette des noyaux. Il y a plutôt dégénérescence diH'use de tons les éléments cellulaires, mais sans localisation évidente. Cependant, les parties les plus superficielles, les noyaux mixtes, sont plus atteints que les noyaux sensitifs ou les noyaux moteurs.

En résumé, dans la protubérance tout entière, il existe une sclérose diffuse plus marquée à la partie antérieure, paraissant avoir débuté par les méninges et avoir donné lieu, comme épisode local, à quelques productions nodulaires, limitées dans un rayon assez restreint.

Bulbe {6g. 2). — Dans le bulbe, les lésions sont absolument de même nature que dans la protubérance. On trouve la môme adôrose diffuse, la même bande de sclérose superflcielle, très irréguliè l'émeut distribuée, b mBme vascularisation anormale.

Les pyramides antérieures, au-dessous de la protubérance et au niveau des olives ne paraissent guère plus atteintes que les tutres

cordons blaDO» ; donc il n'y a pBB lieu de dire qu'il f'eêt produit une d^génoroscencB eeeondaire ayoc perte de subslunce protubéranllelle.

Les noyaux sensitifs ou moteurs paraissent à peu près sains, au du moins on trouve, dans tous, sans atrophie marquée d'un groupe quelconque, la pigmentation des cellules, la raréfaction de ces éléments et la déformalion du plus ^and nombre.

Le noyau du faoial ne paraît pas plus atteint que les autres. L'Intégrité des faieceaux pyramidaux se pouivult presque au-dessous du collet du bulbe ; mais un peu avant de parvenir à ce niveau, quand on tombe sur le noyau des cordons grêles, on Commence à apercevoir une sclérose très avancée du cordon de Goll, sclérose tellement marquée â oe niveau, qu'elle tranche, virement, sur les autres parties moins atteinies. Au niveau du collet du bulbe {6g. 3), on trouve encore j'épaississe ment des méninges, les tractns perforants épaissis, les capillaires dilatés et élargis, les vaisseaux à parois épaissies, et à gaine souvent remplie de noyaux réunis en amas, et non infiltrés. On constate aussi, à ce niveau, l'intégrité relative du faisceau pyramidal, qui contraste avec ta sclérose active, dont il est plus Las le siège.

Les cordons de Goll sont, au contraire, extrêmement sclérosés, et il n'existe pas, dans toute la zone qui leur correspond, presque uu seul lube nerveux.

Le noyau des eordons grêles est d'ailleurs très atrophié, et A presque disparu.

Moelle. — Quelque intéressantes à étudier que soient les lésions du bulbe et de la protubérance, il nous semble encore plus utile d'insister sur les lésions de la moelle dans toute sa hauteur.

Les lésions du bulbe et de la protubérance peuvent se résumer, comme nous l'avons vu, en une sclérose diffuse légère des cordons et des noyaux, méningo-myélite superSeieUe, et en quelques amas nodulaires intéressant les fibres arquées et les fibres commissurales de la protubérance, et respectant, presque entisrement, les fibres du faisceau moteur.

Nons avons vu que l'on pouvait rattacher les lésions de ces organes à une méninge -myélite diffuse, probablemefit syphilitique, sans systématisation nette.

NoDs allons voir, au contraire, dans la moelle, apparaître une systématisation relative qui peut nous faire dire qu'il y a, dans cette moelle, les lésions d'une sclérose combinée postéro-latérale.

Ces scléroses combinées ont été l'objet de nombreuses discussions, peUt-^lre parce que l'on se refuse à voir dans ces faits le fêaultat d'une méniigo-snyélite chronique, a'est-à-dire d'une méningite primitive, ayant enlrstné, dans la moelle, des lésions secondaires qui, par Bulle de lenr nature même, tendent toujours à la systématisation.

Dais le cas particulier, allant plus loin que Déjerino, et d rencontre ds >iVeBiphall| nous ne pouvons nous empêcher de penser qu'il s'agit,

DMz.d.ïGoog[e

UÉNINQO-HTULITE CHRONIQUE. 91

cheii notre raalade, tl'uae ménin^te oerriosle aytnt entraîné &econdairemenl la scIsroBft ien tidrdonB.

Poui' mieux suivre la topographie des lésions, noui allons tes décrira

par étages.

Portion cervicale {Rg. 4). — Daus toute ia portion cervicale de la moelle, la méningite est presque anaulaire ', il existe nne none de sclérose superficielle, prssque uniforme ■ atteignant, indistinctement, tous les faisoeaux ; mais, au niveau du faisceau pyramidal, cette aolérose s'enfonce en coin des deux côtés, et pénètre presque au. niveau de le substance grise.

Sur les coi'dons postéiieurs, on constate une sclérose assez nettemeni limitée aux cordons de Goll, mais d'autant mieux limitée à ceux' ci qu'on se rapproche davantage du bulbe.

La substance grise ôst également atteinte dans cette région. Les capillaires y sont énormément dilalés ; le canal central est domblé et entouré d'uhe lo&e de sclérosa acilVe ; la névroglie est plus densS | les cellules des cornes antérieures sont très rarétlées et en dé génère see ne e pigméniaire ; à peine dans le rsnnement cervical trouve-t-on deux ou trois oellules, à peu près saines, par corne.

En somme, dans cette portion cervicale, sclérose des cordons latéraux avec participation évidente du cordon cérébelleux ; sclérose des cordons de Goll, d'autant mieux systématisée qu'on s'élève davantage vers le bulbe, et par-dessus tout, méningite cervicale annulaire.

Portion dorsale {fig. 5). — Dans la région dorsale, comme déjà d'ailleurs dans la portion inférieure de la région cervicale, la sclérose Jes oordonâ latéraux se poursuit, niais elle est plus marquée d'un côté ; la sclérose des cordons postérieurs n'est plus aussi exactement limitée aux cordohs de Goll ; elle sttil manifeslemeni les ramiUcatlons vasoulaires, et empiète, indifféremment, sur les eocaoïia de Goll et Mur les zones radioulairesi

La substance grise présente les mêmes lésioiis que dahs la région cervicale; peut-être celles-ci sont-elles un peu moins accusées.

Notons ce point intéressant que, suivant les coupes, ou trouve tantôt l'aspect de ta sclérose, décrit par Déjerine, tantôt celui décrit par Westphall, et tantôt la sclérose latérale se prolonge, sans attéoaaiion, jusqu'à la périphérie ; tantôt, au contraire, elle paraît s'atténuer on peu péri ph é r iquement .

Ce sont là des différences qui tiennent, pensons-nous, à ce que la distribution de la méningite, quelle que soit sa nature, n'estjamais parfaitement diffuse et se fait toujours un peu par Ilots ; et, quand elle a duré un certain temps, les phénomènes de dégénérescence, qu'entraîne une sclérose totale du faisceau pyramidal, dans une certaine hauteur, s'accusent dans les portions inférieures où la méuiagile a été moine intense et n'a créé qu'une faible lésion superficielle.

Portion Jambaire {lîg. 6). — Dans la région lombaire, les cordons

latéraux sont moins prie, ainsi qne les cordons postérieurs ; ce qui domine, c'est la mèniogite qui se propage plus ou moine vers l'intérieur, s'élargit suivant ses points de prédilection ordinairea, cordons postérieurs et faisceaux latéraux.

La description de ces lésions, comparée aux symptômes observés pendant la vie, nous semble très instructive.

Tout d'abord, elle apporte un appoint de plus à la théorie soutenue par l'un de nous, que le tabès epasmodique est un syndrome sans caractéristique anatomique bien détlnie ; d'autre part, elle nous semble très importante au point de vue de l'évolution de certaines lésions médullaires.

L'existence d'une lésion bulbaire ne peut expliquer la dégénérescence do faisceau pyramidal, puisque ce faisceau est presque intact sur une portion de son étendue ; d'autre part cette lésion bulbaire n'a pas produit la sclérose postérieure.

11 faut donc conclure que le malade présentait avant toute chose, une sclérose combinée, postéro-latérale, du type Westphall-Déjerine, sclérose dont la lésion bulbaire n'a été qu'un épisode secondaire.

Quelle a été, dans ce cas particulier, l'origine de la sclérose combinée ? Comme il existe sur toute la hauteur de la moelle et du bulbe, un travail de sclérose diffuse, d'oi'igine évidemment méningée, il nous semble rationnel de faire decette méningite, l'origine de la sclérose.

C'est l'idée soutenue par Dégerine ; mais nous allons plus loin que lui; il nous parait évident, pour notre malade, que la sclérose lies cordons postérieurs, très probablement synchrone à celle des cordons latéraux, n'est pas la cause de la méningite, mais qu'elle en est le résultat.

Tout cela revient à dire que nous croyons devoir conclure à l'existence, chez notre malade, d'une méningo-rayélite chronique ^iiïuse o\i pseado-sj'slématiqiie, suivait le terme proposé par un de nos élèves, le D''Béhier iThèse de Paris, 1885).

NOUVEAU CAS D'AUENOMES SÉBACÉS DE LA FACE, Par MM, F. BALZER et eRAIVDHOHHE.

Ragot, Anna, domestique, âgée de 32 ans, est entrée, le 15 avril 1886, au a" 40 de la salle Aslruc {hôp. de Lourcine) dans le service de M. Baizer.

Son père est bien portant, sa mère est morte : aucun d'eux n'a porté de tumeurs analogues à celles que présente la malade.

Une de ses sœurs est morte d'une affection cardiaque, la seconde est en bonne santé.

Elle-même n'a pas eu d'affection sérieuse dans son enfance. Réglée à 16 ans, elle a eu cinq grossesses toutes régulières; un seul de ses enfants a survécu. Vers l'âge de 23 ans, elle a présenté un écoulement purulent de l'oreille, lequel a cessé il y a deux ans seulement; la suppuration était peu marquée dans les derniers temps. L'ouïe, tout d'aboi-d très affaiblie, a repris son acuité normale.

ha malade est actuellement enceinte de huit mois ; elle accuse un peu de leucorrhée qui a débuté en même temps que la grossesse. Elle présente sur le bras droit, au-dessous de répicondyIe,une plaque d'eczéma qui a débuté il y a un mois environ. Depuis la même époque, elle a de la conjonctivite et de la blépharite ciliaire plus marquées au niveau de l'œil droit.

Sur la face on trouve de petites tumeurs nombreuses qui, au dire de Is malade, ont toujours existé. Jamais leur volume ne s'est modiflé, ni leur coloration. Les époques menstruelles ne déterminent aucune modification dans leur aspect.

Ces tumeurs se présentent sous forme de saillies hémiphériques; les pkis petites offrent à peu près le volume d'une tète d'épingle ;

les iilus grosses, à peine celui d'une lentille. Si on enlève l'une d'elles, on observe une dépression cupuHforme au niveau du point d'implantation. Elles sont toutes sessiles ; quelques-unes offrent une base d'implantation assez larg;e; elles sont pour la plupart indépendantes les unes des autres.

Quelques-unes sont très voisines et superlioiellement lobées.

Leur couleur est celle de la peau voisine. On remarque quelques rares arborisations vasculaires sur quelques-unes. Sur un certaib nombre, on remarque deux ou trois petits points blanchâtres, arrondis, semblables à du milium, avec cette différence, cependant, que la teinte est plus jaunâtre; la limite, moins nettement apparente. Ce sont de petits kystes sébacés dont le volume ne dépasse pas celui d'un grain de millet : on ne remarque aucun orifice et la pression ne fait pas sourdre de matière sébacée. L'indolence est absolue.

Ces petites tumeurs s'observent àlafaceet surtoutau niveau des sillons naso-géniens, où elles sont très nombreuses, assez serrées les unes contre les autres. Il en existe également dans le pli mentonnier et plus spécialement à ses extrémités. Sur les paupières elles sont peu abondantes et très nettement isolées les unes des autres. Enfin des éléments plus rares existent ;s«r les joues, en arrière des oreilles, sur les parties latérales du cou, et à la nuque. Il n'en existe pas dans le cuir chevelu, ni dans les conduits auditifs. Celui du côté droit est très rétréci; la peau à ce niveau est irrégulière, bosselée, mais cet état est apparu consécutivement à la suppuration que nous avons signalée en ce point. Rien sur le reste du corps ', la santé générale est parfaite.

D'emblée, en examinant cette malade, nous avons songé à une affection semblable à celle qui a été décrite sous le nom d'adénomes sébacés dans les Archives de Physiologie de 1885 *. L'histoire clinique offre, en effet, les termes de rapprochement les plus évidents : même aspect extérieur des tumeurs, même conformation, mêmes petits kystes jaunâtres apparents à l'extérieur, môme indolence, même évolution, même siège. Les tumeurs dans ce nouveau cas sont seulement moins nombreuses et leur début remonte à une date tout à fait indéterminée.

La malade ayant consenti, non sans difficulté, à l'ablation d'une des petites tumeurs voisines du sourcil gauche, nous avons pro-

• Balzeb al MÉNÉTBiEB, Élads aur un cas d'ad^nomea sébacés de la face et du ouir chevelu {Arch. de Physiat., septembre 1885, n- 7).

8 SÉBACÉS DE LA l'ACi:. 95

cédé à l'exameu histologique, qui a cooUnné le diagnostic, en montrant une néoplatie semblable à celle qui est décrite dans la première observation.

On voit, en effet, sur les coupes colorées au picro-carminate d'ammoniaque que lanéoplasie apour siègsVappareil pilo-sébacé. Elle est formée de lobules épithéliaux qui partent exclusivement soit des follicules pileux, soit des culs-de-sao des glandes séba- «ées, Boit des parois de leurs conduits excréteurs.

Ces lobules épithéliaux sont formés comme dans le premier cas de boyaux de cellules petites, à noyau relativement volumineux, serrées et polyédriques par pression réciproque : comme dans le premier cas, ces boyaux do cellules semblent former dans la masse du lobule une sorte de reticulum, dans les mailles duquel se voit assez fréquemment un peu de tissu conjonctif délicatavec des cellules plates. En d'autres points, des cellules épithéliales plus nombreuses forment des couches épaisses et vont en s'aplatissant à la périphérie du lobule, au voisinage des lits de cellules plates et fusiformes du tissu conjonctif.

Dans l'intérieur des lobules on trouve, comme dans le premier cas, des kystes arrondis très petits, formés de cellules qui ont subi Vévolution sébacée, sans noyau, faiblement colorées par l'acide picrîque. Il existe aussi d'autres kystes plus nombreux et plus volumineux résultant de la dilatation des culs-de-sac ou des conduits des glandes sébacées et dans lesquels se sont accumulées les cellules kératinisées et desquamées.

Tous les appareils pilo-sébacés compris dans la petite pièce enlevée ne sont pas ainsi envahis par la néoplasie. Quelques follicules pileux sont complètement sains et réguhers : sur d'autres on voit des bourgeons épithéliaux peu volumineux. Enfin on voit aussi des culs-de-sac de glandes sébacées encore reconnaissables, mais dont les cellules non encore kératinisées ont plusieurs noyaux et sont en voie de prolifération manifeste.

Les autres éléments compris dans l'étendue des coupes ne présentent rien de particulier ; les glandes sudoripares, ainsi que leurs conduits, paraissent normales. L'épiderme est aminci, mais normal.

Enfm, le tissu conjonctif forme autour des lobules une capsule qui les enveloppe régulièrement et dans laquelle les lames conjonctives et les fibres élastiques sont tassées par suite du refoulement. Ce tissu conjonctif est vasculaire et présente des vaisseaux dilatés et des capillaires assez nombreux.

Noua pouvotis donc, en résumé, donner l'ensemble des caractères de la néoplasie dans les mêmes termes qui ont été employés pour le premier cas; elle est constituée par un tissu épithélial, distribué en lobules et partant des glandes sébacées de la région; elle est nettement circonscrite par du tissu fibreux ; elle parait évoluer en bon nombre de points vers la transformation sébacée. Comme dans le premier cas, en considérant tous les caractères anatomiques et cliniques et surtout en raison de la lenàancedeslumeuTskpvésenieTVLaeévoiationseaiblableàcelle du tissu glandulaire dans lequel ellespreanent naissance, nous croyons pouvoir les désigner du nom d'adénomes sébacés. De même que dans le fait observé avec M. Ménétrier, l'extrême bénignité, la tendance à rester dans l'état stationnaire pendant un temps considérable, et même indérmi, tout contribue, en un mot, à donner à cette affection une physionomie spéciale nécessitant une dénomination particulière et une place à pai't dans la classiScation des tumeurs de lu peau.

d'lui|>. t'iUL UUPONT (Ci.) T8.7.S6. U Cérant ; G. lUSSOH.

DE

NORMALE KT PATHOLOGIQllI':

MÉMOIRES ORIGINAUX

soit LE TRAJET ET U DISTRIBUTION PÉRIPHÉKIQOE DES NEUFS KÉGÉNÉEÉS,

Par C. VANLAIK, profeesear ï TUaiversité de l.iâge.

Dans une communication faite l'an dernier au congrès des chirurgiens allemands , Tillmanns ' a proposé une nouvelle méthode de suture nerveuse consistant à greffer les uns sur les autres les différents segments des nerfs lésés, dans le cas de division multiple avec écartement considérable des bouts. Comme en pareille occurrence les troncs nerveux sont généralement sectionnés à des niveaux différents, on pourrait, en usant de son procédé, arriver à en rétablir la continuité au moyen d'un segment intercalaire unique. Il suffirait pour cela

* TiLLHAKNB.Ueber die opéra kive Behandluog von Substanzverlusten an perU phereD Nerven. {VerhsadlungeB der dculxclien Gesellsebaft ffir Chirurgie, XIV CongresB, 1885 p. !^I3.)

de greffer latéralement le bout central d'un des deux nerfs — celui dont le niveau est le plus élevé — au bout central de l'autre; d'inosculer de la même façon, mais en sens inverse, le bout périphérique du second au bout périphérique du premier ; puis de réunir l'extrémité du segment périphérique du premier à l'extrémité du bout central du second, ainsi que le montre la figure ci-dessous empruntée à Tillmanns.

C, centre; P, périphérie; A, B, les deux nerfs divi ceolrale et périphérique du Derf A ; h, h', dQ baat périphérique du nerf B.

On voit que les deux nerfs, d'aberd séparés et parallèles, convergent après l'opération en un seul tronc à trajet sinueux, lequel se dédouble à nouveau un peu plus bas.

Après avoir décrit ce mode particulier de suture, l'auteur ajoute : « Si les données de Vanlair et d'autres sont exactes, c'est-à-dire si, dans le cas de pertes de substance survenues dans la continuité des nerfs périphériques, la régénération

s'effectue de telle manière que les fibres nerveuses issues du segment central franchissent l'intervalle qui sépare les deux bouts, puis se prolongent dans l'intérieur du bout périphérique pour se porter jusque dans les muscles et jusque dans la peau, le procédé que nous venons d'indiquer répondrai! complètement à son but. Cap les fibres nerveuses nouvelles émanées des deux bouts centraux pourraient, en se propageant à travers le segment intercalaire et à travers le bout périphérique, venir se répandre jusque dans les muscles et dans la peau.

« La guérison se ferait ici suivant un mode assurément compliqué; mais on fournirait, dans tous les cas, à la condactibilité nerveuse la possibilité de ae rétablir au moins en partie et d'atténuer par là la paralysie résultant de la section des deux nerfs. Seulement le malade aurait ultérieurement à apprendre — ce qui, du reste, ne serait pas long — à redresser les erreurs que pourrait occasionner l'arrangement insolite de ses nerfs. •

Par le fait, rien ne s'oppose au succès de l'ingénieuse opération de Tillmanna. J'ai démontré que les fibres diffuses du bout central pouvaient se prolonger, même quand elles se contentaient de côtoyer les névricules du bout périphérique, jusqu'à uœ distance de 5 centimètres au-dessous du point de section'. Or l'écartement des deux bouts, dans les cas cliniques, ne dépasse que bien rarement cette limite. Lorsque des névricules réellement nouveaux s'oi^anisent aux dépens du tissu névromateux, le tr^et de ces faisceaux peut même s'étendre bien au delà, toigours sans le secours des névricules périphériques anciens. Dans un de mes cas, après la section du sciatiquc, les névricules en question s'avançaient au loin-dans la substance épineuriale du poplité interne *.

J'ai fait voir en outre que, du moment où les fibres provenant du bout central ont réussi à s'engager dansTiRtéricar des névricules du bout périphérique, ceux-ci les conduisent directement et rapidement à la périphérie.

' Nouvelles recherches eipArimentales aur la râgénéralion des nerfs. (Arcbivm Je biologie de van Denbden «1 ven Bahbbiee, 188&, p. 155,) • Ibid., p. 18».

Il résulte, enfin de mes observations que le petit nombre des fibres nouvelles qui abordent le bout périphérique n'est pas un obstacle à la revivification complète doadits névricules. Il se produit en elTet en pareil cas, à l'intérieur même de ces derniers, une prolifération continue qui ne tarde pas à faire disparaître leur insuffisance initiale.

On pourrait néanmoins se demander si les fibres nouvelles parvenues dans les régions terminales affectent ou non la même distribution topographique que celles du nerf primitif; si, par exemple, elles ne se bornent pas à suivre la direction axiale du nerf pour animer exclusivement la zone centrale du domaine cutané du nerf. On sait en effet qu'à leur extrémité cutanée, les nerfs présentent un vaste épanouissement qui ne peut aller sans une divergence considérable de leurs fibres. La question ne saurait être tranchée par l'analyse histologique seule. Car en supposant qui! l'on retrouvât partout, c'est-à-dire dans l'étendue tout entière de l'extrémité opérée, des fibres vivantes, rien ne saurait indiquer si les fibres rencontrées dans les zones de contact appartiennent au nerf régénéré ou bien aux nerfs voisins. Force était de recourir à un autre procédé de démonstration, et je crois avoir résolu le problème en combinant suivant un mode particulier l'exploration de la sensibilité et l'examen anatomique des nerfs.

Voici les expériences entreprises en vue de cette recherche. La première a exigé un laps de plus de cinq mois ; la deuxième a duré dix mois ; la troisième, quatorze mois. La concordance parfaite des résultats donne aux conclusions qui en découlenl une valeur objective incontestable.

Expérience I. — Le 14 octobre 1886, le scialique popli'té externe est divisé à la cuisse. En dépit de la section, la sensibilité est maiiileime partout; elle est seulement atténuée dans les trois derniers orteils externes. Il faut attendre jusqu'au 15 janvier 18S6 pour voir la sensibilité de ces orteils revenir à peu près à sou degré normal. Le !^ mars de la même année, la restauration fonctionnelle est complète. Il y a donc tout lieu de présumer qu'à cette époque la régénération du nerf est aciievée.

Alors est pratiquée une seconde opération consistant dans une nou-

PÛRCPHKRIQUK DUS NERFS RÉGÉMÉBÉS. 101

velle section dapopUté externe au niveau du point où il contourne le péroné. A l'instant, la sensibilité se déprime derechef dans la zone externe de la région des odeils, tout en conservant son intensité normnle dans les autres parties de k jambe et du pied. C'est-à-dire que les suites de la section du nerf régénéré ont été exactement les mêmes que celles de la division du nerf primitif.

Pour plus de garantie, j'ai voulu m'assurer si la restauration du nerf avait eu lien en réalité. J'ai enlevé pour cela un tronçon du bout péripliérique du poplité, le jour même de lasection, et l'ai soumis à l'examen microscopique. Or, malgré la gracilité et la demi-lranslucidité des faisceaux, la revîviOcation était parfaite. Le nerf ne renfermait en eFTet que lies fibres vivantes presque toutes myélinisées; il ne différait du nerf normal que par une hypei'plasie marquée de la substance i;iidoneuriale.

ExpÉR. H. — I* 18 juillet 1885, le aeiatiqae interne, notablement plus volumineux que l'externe, est divisé au milieu de la cuisse.

Immédiatement après l'opération, on constate que la sensibilité n'est abolie nulle part, si ce n'est au coussinet tout entier du gms ortt-iL Elle est seulement un peu déprimée à la pulpe des autres orteil:^. L'animal continue d'ailleurs à marcher comme si de rien n'était.

Pendant les heures et les journées subséquentes, la sensibilité se déprime davantage. Elle devient même presque nulle dans la région des orteils, sauf à l'index dont la sensibilité reste intacte. Le 14 octobre seulement, on constate que cette anesthésie relative a disparu, c'est-à-dire que les parties en question sont redevenues aussi sensibles qu'immédiatement après l'opération. Le bourrelet du gros orteil est toujours oomplèlemenl inexcitable.

Le 1" décembre, le coussinet du gros orteil lui-même a récupéré sa sensibilité, mais la région plantaire des autres orteils reste toujours un peu en dessous de la normale.

Le 16 mni 1886, après s'être assuré que tout était resté dans l'état, on coupe le sciatique externe un peu au-dessus du point où il contourne le péroné. Celte opération n'amène aucune modiftcalion dans la sensibilité des parties; celle-ci reste tout aussi vive qu'avant la section du aciatique externe.

Puis, le même jour, le dernier nerf du membre, le saphène interne, est divisé à son tour à 1 centimètre environ au-dessus du genou. Encoi'e ici on n'observe nulle part de diminution appréciable de la sensibilité, pas même dans la région interne de la jambe et du pied.

Le sc/a^/^ue interne régénéré s'était donc répandu dans l'extrémité tout entière du membre. Dès lors, le district du nerf reviviflé ne pouvait être intérieur en surface à celui du nerf primitif. Mais il y avait lieu de se demander si^ peut-èlre, il ne dépassait pns les limites de ce dernier, si, en d'autres termes, la repioduction n'avait pas ici péché

par escès, car alors il n'y îiurait plus au identité parfaite entre les deux territoires.

Or, j'avaÎB eu l'occasion de coastatei-, au cours de mea recherches, oan seulement qu'il existait une symétrie complète ou à peu près complète d'un côté à l'autre ealre le volume respectif des troncs nerveux du membre postérieur, mais encore ([Ue les diverses circonscriptions cutanées de ces nerfs offraient aux deux membres la même configuration et la même étendue. Il était possible, en conséquence, d'arriver à circonscrire par une voie détournée te domaine du sciatlque interne primitif. Car ce domaine, il convient de ne pas l'oublier, avait dû nécessairement rester indéterminé. 11 eût fallu en effet, pour en établir la délimitation, non pas couper le sciatlque interne en laissant les auti^s nerfs intacts, maïs procéder en sens inverse, c'est-à-dire sectionner ces deux derniers en respectant le sciatique interne — opération qui n'a été pratiquée, ainsi qu'on l'a vu, qn'après la restauration du nerf. Pour obtenir la solution désirée, J'avais donc ft sectionner le sciatiqae externe et le aaphèoe interne sur l'autre membre, à fixer ensuite par l'exploration de la sensibilité restante le département cutané du sciatique interne; puis, cela fait, comparer la sensibilité des deux membres.

En exécution de ce programme, j'ai foit à la patte gauche — la droite étant celle que j'avais primitivement opérée — la section du sciatique externe d'abord, puis du grand sapbèna aux mêmes niveaux qu'A droite, et voici les résultats fournis par cette double section. La division du sciatique externe n'a eu d'autre conséquence que de déprimer très légèrement la sensibilité de la face dorsale du pied ; celle du saphène, effectuée aussitôt après, n'a produit aucun nouveau changement dans la sensibilité du membre; le cAté interne de la jambe et du pied est resté lui-même aussi sensible qu'auparavant. D'où il résulte qu'à la patte gauche le sciatique interne animait l'extrémité tout entière. Or, c'est exactement ce qui avait été constaté à la patte droite après la réyûaéraiioa du nerf.

Le domaine périphérique du sciatique interne régénéré était donc le même que celui du nerf primitif.

Une autre déduction de l'expérience faite sur la patte droite — déduction que l'on serait tenté de considérer comme paradoxale si le fait n'était là pour la justifier — c'est que l'on peut arriver, nonobstant la section suocessive des trois trônes nerveux du membre postérieur, à obtenir la conservation de la sensibilité dans toute l'étendue de sa surface cutanée.

ExpÉn. III, — Le 18 janvier 1885, le sciatique interne est coupé au milieu de la cuisse. Puis il est relevé et suturé au tronc dans une longueur de 2°,5. L'exploration de la sensibilité donne les résultats suivants. Seul le gros orteil a son bourrelet .incsthésié. A la plante du pied et aux coussinets des autres orteils, la sensibilité est légèrement déprimée. I^ reste du pied a conservé son excitabilité phy-

t titUrHBMQW DES NE

Biologique. La marctie est normale, comme ceia arrive chaque fois que l'on respecte le sciatique externe.

Le 2 octobre, on constate la réapparition de la setlBiblUtd dans le gros orteil ; mais elle y est encore tràs faible ; la plante dU pied et des orteils eux-mêmes est encot^ nn peu moins excitable que dans les conditions normales.

A. partir de cette époque, la sensibilité progresse d'une fbçon réguliAre, de telle sorte que, le 13 décambre 1885, l'extrémité toUt entière avait récupéré son impressionnabilUé physiologique, sauf dans la portion centrale iju coussinet du gros orteil oà elle se montre toujours un peu émoussée.

Le 35 mars 1886, la sensibilité est normale partout.

En présence de ce retour lent et progressif de la fonction, on ne pouvait guère douter de la réalité de la reproduction anatOffiique dnnerf. Il importail néanmoins de s'en assurer d'une façou positive.

Pour cela, et pour déterminer en mSme temps le domaine du nerf régénéré, j'ai pratiqué sur le m&me membre la section du seiatiqae externe. Or la division de ce dernier nerf n'a supprimé huile part la sensibilité. Partout elle a persisté, à ta face dorsale aussi bien tju'à la face plantaire, au côté externe comme au cdté interne du pied, tl existait seulement une légère atténuation A la face dorsale du pied et des orteils, au bord interne de l'index et aux coussinets des orteils. Étant douné que la section combinée des deux sctatiques produit toujours dans Jes conditions normales une anesthésie générale de l'extrémité sauf au bord interne de la jambe et du pied, il fallait bien adinettre ici la réalité de la reproduction.

Mais la reviviflcation portait-elle sur toutes les ramifications terminales du scia tique interne? Il y avait tout Heu de le supposer, eu égard à l'extension considérable du domaine desservi par le nerf régénéré. Toutefois la démonstration objective du fait restait enfcore à fournir. Pour obtenir cette preuve, j'ai sectionné au même niveau le eciatique externe de l'autre patte. Nulle part il ne s'est produit d'anesthésie complète. La face dorsale du pied et des orteils a seule un peu perdu de sa sensibilité, ainsi que la face plantaire des orteils. U'est-â-dire que la section du sciatique externe du côté sain a donné les mêmes résultats que celle du môme tronc nerveux sur le membre pourvu d'an sciatique interne régénéré.

En se basant sur le principe de la symétrie, on était donc en droit de conclure que ta distribution périphérique du sciatique Interne revivifié était identique à celle du nerf primitif.

On pouvait cependant objecter que la aaphène resté intact dans le membre primitivement opéré intervenait aussi dans la sensibilisation du membre et que celle-ci en conséquence n'était pas uniquement le fait du sciatique interne régénéré. Pour fixer la valeur de cette objection, il suffisait de couper à son tour le saphène. J'ai pratiqué cette

loïGoot^Ic

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section le il mai 1886, avant donc que l'on pût songer à une reproduction du sciatique externe, et j'ai pu m'aaaurer qu'à la suite de l'opération, aucun changement nouveau n'était survenu dans l'activité sensilive du membre, si ce n'est, cela se conçoit, une diminution à peine appréciable au côté interne du pied. Ici donc l'inlervenlion du Baphène était en réalité négligeable.

Remarquons en outre que cette fois encore un membre tout entier o pu conserver ea sensibilité grâce à la présence d'un seul nerf — et encore ne a'agissait-il pas d'un nerf normal mais d'un nerf régénéré.

Ne voulant pas m'en rapporter uniquement aux données fournies par l'exploration physiologique, j'ai fait immédiatement après lu section du saphëne l'examen hislologique des nerfa en expérience.

Le segment périphérique du saphène ne présenliiit naturellement rien d'anormal.

Oelui du sciatique externe sectionné depuis un peu moins de deux mois montrait une dégénérescence totale à forme granuleuse. Le tronçon examiné avait été prélevé sur le musculo-cutané un peu audessus du pied.

Enfin, le sciatique interne examiné à différents niveaux, notamment dans la longueur du plantaire interne, ne renfermait absolument que des libres vivantes magnifiques, presque toutes myélinisées, et offrant des étranglements parfaits et des incisures extrêmement nattes. I.a plupart de ces fibres étaient relativement grêles. Le nerf présentait d'ailleurs sur tout son trajet un volume assez considérable et la teinte blanc opaque dee nerfs physiologiques. La restauration nerveuse y était donc aussi complète que possible.

D'oà il suit que les conclusions précédemment émises sur la distribution cutanée des nerfs régénérés — conclusions fondées sur l'hypothèse d'une reproduction effective d'un des troncs nerveux du membi-e — reposent en réalité sur une base objective.

Puisque la section avait porté ici sur des nerfs mixtes, il est très vraisemblable que la distribution périphérique des Sbres motrices régénérées s'effectue d'après la même loi que celle des fibres sensitives. [..a preuve pourrait d'ailleurs en être fournie par des procédés expérimentaux analogues. Seulement il faudrait attendre plus longtemps encore, le retour de la fonction motrice retardant toujours sur celui de l'excitabilité sensitive.

Des expériences qui précèdent on est en droit d'insérer que les nerfs régénérés parcourent le même trajet et offrent le même épanouissement périphérique que les nerfs primitifs : ce qui ne peut guère se concevoir sans admettre que les fibres nouvelles suivent exactement, et jusqu'au bout, la voie qui leur est tracée par les fibres anciennes. Ceci doit être consi-

fl PERIPHERIQUE DES NF

déré comme un argument de plus en faveur des idées de Ranvier, qui, le premier, a signalé l'influence prépondérante exercée par les conditions mécaniques sur la distribution des fibres nerveuses régénérées.

Les résultats qui viennent d'être exposés ne sont pas toujours — qu'il me soit permis de le dire en terminant — très faciles à obtenir. Ils exigent en effet un ensemble de conditions qui se trouvent rarement réunies.

Tout d'abord il est indispensable que l'anima) en expérience régénère son nerf sectionné, cequi' demande non seulement un temps relativement long — souvent plus d'un an — mais encore une évolution favorable du processus local jointe au maintien d'une santé générale assez satisfaisante. De ces deux dernières conditions, la première peut être réalisée au moyen de l'asepsie, de l'hémostase et de sutures bien choisies et soigneusement appliquées. Mais il arrive très fréquemment qu'à la suite de la division du sciatique ou de ses branches, l'animal cesse de s'alimenter et se mette à maigrir ; son train de derrière passe à l'état squelettique ; il tombe peu à peu dans le marasme et succombe. Souvent aussi il gagne des kératites, des iritis, des adénites, des plaies causées par le frottement du pied paralysé. Il n'est pas rare enfin qu'un chien, opéré d'une façon irréprochable, à santé générale parfaite, donnant en un mot les plus belles espérances, s'avise tout à coup de dévorer ses orteils et même une partie de son pied, ce qui vient couper court à toute recherche ultérieure.

Le choix de l'animal n'est pas non plus indifférent. Et même quand on a réussi à metti'e la main sur un chien très sensible, il se fait souvent que l'animal, une fois débilité par l'opératioa qu'il a subie, ne réagit plus que faiblement aux piqûres et aux excitations faradiques.

Enfin, pour obtenir des résultats suffisamment démonstratifs, le sujet en expérience doit présenter — et c'est là une affaire de hasard — une diffusion périphérique très étendue de l'un de ses nerfs ; il faut de plus que ce nerf soit précisément celui dont on a fait choix. Que l'une ou l'autre de ces conditions vienne à manquer, et l'on aura perdu sa peine ; le but de l'expérience ne pourra plus être atteint.

DE L'ËNDOGARDITB VââBTANTB-ULaÉftBUSE D'OÏUGINE PNBUMONIQUB,

par le D> FfSTTBlI,

Chef de cIlDique ntédIcBtfl à la Pttiâi MMallle d'or des bOpilaux.